TALLER

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y MEDIDAS

DE CONTROL

ACTIVIDADES NO RUTINARIAS
Son actividades que no son realizadas
ACTIVIDADES RUTINARIAS comúnmente por PAKIM S.A.C., que no tienen
Son actividades que ya tienen mapeados sus riesgos mapeados y que por lo tanto no cuenta con
riesgos y cuenta con IPERC-Línea Base y IPERC-Línea Base ni Procedimiento Escrito de
Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS). Trabajo Seguro (PETS).

PETAR

Es un documento firmado para cada turno por el

ingeniero supervisor y jefe de Área donde se realiza
IPERC
el trabajo mediante el cual se autoriza a efectuar
trabajos en zonas o ubicaciones que son peligrosas o Proceso sistemático utilizado para identificar los peligros, evaluar los
consideradas de alto riesgo valorados en la Matriz riesgos y sus impactos y para implementar los controles adecuados, con
IPERC Línea base. Trabajo a realizar:
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO
BLOQUEO Y ETIQUETADO
Código: PKM-FOR-SSO-064
Versión: 4
Fecha: 30.06.2024

Guardia:
el propósito de reducir los riesgos a niveles establecidos según las
normas legales vigentes (Fuente: Definición de Términos – Sub
Lugar de trabajo: Equipo a bloquear:
Fecha de inicio: Fecha de término: Jefatura:
BREVE DESCRIPCIÓN DEL OBJETIVO DEL TRABAJO A REALIZAR

1.-
2.-
3.-
EVALUACIÓN DE LOS DOCUMENTOS
¿Los colaboradores cuentan con capacitación vigente en el estándar EST-SSO-004 bloqueo y etiquetado?
¿Se realizó el IPERC de línea base para este trabajo y se encuentra debidamente aprobado?
¿El trabajo a realizar es rutinario? (actividad planificada y estandarizada).
SI (ⱱ )/ NO (x) / N.A.

capitulo II – Capítulo I – D.S. 024-2016-EM). NOMBRE LA ACTIVIDAD

IPERC CONTINUO
ÁREA: FECHA:
Código: PKM-FOR-SSO-046
Versión: 1.2
Página 1 de 2

……. / ……. / ……………

4.- ¿El trabajo a realizar es no rutinario? (actividad no planificado ni mapeado se desarrolla en casos de emergencia). dd/mm/aaaa

¿QUÉ TAREA VA A LLEVAR A CABO? RUTINARIA Indicar el PETS:

5.- ¿De ser un trabajo rutinario cuenta con un Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS), autorizado? CLASIFICAR Elaborar ATS e IPERC Continuo
6.- ¿Los trabajadores fueron instruidos en el desarrollo del PETS para realizar el trabajo? ORDEN DE TRABAJO: LA TAREA NO RUTINARIA
CRITICA Además del PETS requiere PETAR:
7.- ¿De ser un trabajo no rutinario se desarrolló un ATS y esta se encuentra autorizado? (Si cuenta con OT digital adjuntarla)
¿SE REVISO LA MATRIZ IPERC? SI NO
8.- ¿Se realizó el IPERC continuo y se encuentra debidamente llenado y firmado por todos los colaboradores?
EVALUACIÓN DEL AISLAMIENTO Y BLOQUEO SI (ⱱ )/ NO (x) / N.A. SUPERVISOR RESPONSABLE: FIRMA: LUGAR:
1.- ¿El líder de bloqueo o supervisor, evaluó los puntos de aislamiento del equipo o sistema?
2.- ¿El tipo de bloqueo a emplear es bloqueo personal? ENCARGADO RESPONSABLE: FIRMA: Hora de Inicio: Hora de Termino:
hh:mm hh:mm
3.- ¿El personal colaborador cuenta con los dispositivos de bloqueo, candado y tarjeta personal? ………. : ………. ………. : ……….
EQUIPOS: HERRAMIENTAS MANUALES/ELÉCTRICAS: MATERIALES/PRODUCTOS QUÍMICOS:
4.- ¿El tipo de bloqueo a emplear es grupal y se cuenta con la caja de bloqueo grupal?
5.- ¿Se cuenta con candado y tarjeta de bloqueo grupal del equipo o sistema debidamente identificado? Código: PKM-FOR-SSO-046

6.- ¿Se coordinó con el personal de MCP responsable, el bloqueo del equipo o sistema? IPERC CONTINUO Versión: 1.2
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EVALUACIÓN IPERC
EVALUACIÓN DE LA ENEGÍA PELIGROSA A BLOQUEAR DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO (Riesgo Inicial)
MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR FECHA: Riesgo Residual
NOMBRE LA ACTIVIDAD ÁREA:
dd/mm/aaaa ……. / ……. / ……………
Eléctrica Mecánica Neumática Hidráulica Nuclear Térmica Química ¿QUÉ TAREA VA A LLEVAR A CABO? RUTINARIA Indicar el PETS:
B CLASIFICAR
M A B M A
Elaborar ATS e IPERC Continuo
LISTA DE VERIFICACIÓN DE LOS PUNTOS DE AISLAMIENTO, BLOQUEO Y ETIQUETADO ORDEN DE TRABAJO: B
LA TAREA
M A
NO RUTINARIA
B M A
CRITICA Además del PETS requiere PETAR:
N° Equipo / maquinaria / sistema Identificación Punto de Bloqueo Instrucción de Aislamiento Verificación (Si cuenta con OT digital adjuntarla)
B M A SI NO B M A
¿SE REVISO LA MATRIZ IPERC?
1.- B M A B M A
SUPERVISOR RESPONSABLE: FIRMA: LUGAR:
B M A B M A
2.-
ENCARGADO RESPONSABLE: B FIRMA:
M A
Hora de Inicio: Hora de Termino: B M A
hh:mm hh:mm
3.- ………. : ………. ………. : ……….
EQUIPOS: B M A
HERRAMIENTAS MANUALES/ELÉCTRICAS: MATERIALES/PRODUCTOS QUÍMICOS: B M A

4.- B M A B M A

B M A B M A
5.-
EVALUACIÓN IPERC
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO
B M A (Riesgo Inicial)
MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR B M A Riesgo Residual
6.-
B M A B M A
B M A B M A
7.- B M A B M A B M AB M A

B M A B M A B M AB M A
8.-
B M A
B M A B M AB M A

9.- B M A B M A
B M A B M A
B M A B M A
10 B M A B M A
B M A B M A

CINCO PASOS DE BLOQUEO Y ETIQUETADO SI (ⱱ )/ NO (x) / N.A. B M A B M A B M AB M A

1.- INFORMAR: Se comunicó al responsable del equipo o sistema del aislamiento y bloqueo. B M A B M A B M AB M A

SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL NIVEL DE RIESGO B M A B M A

2.- AISLAR: Se identificaron todos los puntos de aislamiento y se anotaron en la lista de verificación. B M A B M A
1.-
3.- BLOQUEAR Y ETIQUETAR: Se verificó que todo el personal, bloqueo y etiquetó correctamente en cada punto. B M A B M A
2.-
4.- DISIPAR: Se realizó la liberación de energía remanente en el equipo o sistema. (Drenar, Puesta a tierra, Temperatura, ETC) B M A B M A

3.- B M A B M A
5.- VERIFICAR: Se accionó el equipo y este no produjo movimiento alguno. (dejar en modo apagado el equipo o sistema.)
B M A B M A
4.-
Líder de bloqueo: Cargo: Firma: B M A B M A

B M A B M A
NIVEL DE
DESCRIPCIÓN PROBABILIDAD
INDIQUE EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL A UTILIZAR SI (ⱱ )/ NO (x) / N.A. RIESGO B M A
Ha Podría Raro que Prácticame
B M A
Común
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL NIVEL DE RIESGO
1.- Casco. 7.- Traje tipo C 13.-Respirador Full Face B BAJO Riesgo Tolerable sucedid suceder suceda nte
1.- A B C D E
2.- Lentes. 8.- Ropa anti flama 14.-Zapatos de seguridad Catastrófico 1 1 2 4 7 11

SEVERIDAD
M MEDIO Riesgo Tolerable;2.-Iniciar medidas para eliminar o reducir el riesgo, evaluar si la acción se puede ejecutar de manera inmediata.
3.- Tapones de oído interno 9.- Guantes de cuero 15.-Candado para bloqueo Fatalidad 2 3 5 8 12 16
3.- Permanente 3 6 9 13 17 20
4.- Tapones de oído externo 10.-Guantes para químicos 16.-Tarjeta de bloqueo A ALTO Riesgo Intolerable, requiere controles inmediatos. Si no se puede controlar el PELIGRO se paraliza los trabajos. Temporal 4 10 14 18 21 23
4.-
5.- Careta 11.-Guantes dieléctricos 17.- Menor 5 15 19 22 24 25
NIVEL DE
DESCRIPCIÓN PROBABILIDAD
6.- Chaleco reflectivo 12.-Respirador media cara 18.- RIESGO
Ha Podría Raro que Prácticame
Común
B BAJO Riesgo Tolerable sucedid suceder suceda nte
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES A B C D E
Catastrófico 1 1 2 4 7 11

SEVERIDAD
M MEDIO Riesgo Tolerable; Iniciar medidas para eliminar o reducir el riesgo, evaluar si la acción se puede ejecutar de manera inmediata.
Fatalidad 2 3 5 8 12 16
Permanente 3 6 9 13 17 20
A ALTO Riesgo Intolerable, requiere controles inmediatos. Si no se puede controlar el PELIGRO se paraliza los trabajos. Temporal 4 10 14 18 21 23
Menor 5 15 19 22 24 25

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Supervisor responsable del trabajo Superintendente o Jefe del área de MCP V°.B°. Ingeniero de Seguridad
 TALLER
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y MEDIDAS
DE CONTROL
Probabilidad
Prácticamente
Raro que
Común Ha sucedido Podría suceder imposible que
suceda
suceda
A B C D E
Catastrófico 1 1 2 4 7 11
Mortalidad 2 3 5 8 12 16
Severidad Permanente 3 6 9 13 17 20
Temporal 4 10 14 18 21 23
Menor 5 15 19 22 24 25
Código: PKM-FOR-SSO-064
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO
Versión: 4
BLOQUEO Y ETIQUETADO

PETAR
Fecha: 30.06.2024

Trabajo a realizar: Guardia:

Lugar de trabajo: Equipo a bloquear:
Fecha de inicio: Fecha de término: Jefatura:
BREVE DESCRIPCIÓN DEL OBJETIVO DEL TRABAJO A REALIZAR

EVALUACIÓN DE LOS DOCUMENTOS SI (ⱱ )/ NO (x) / N.A.

1.- ¿Los colaboradores cuentan con capacitación vigente en el estándar EST-SSO-004 bloqueo y etiquetado?
2.- ¿Se realizó el IPERC de línea base para este trabajo y se encuentra debidamente aprobado?
3.- ¿El trabajo a realizar es rutinario? (actividad planificada y estandarizada).
4.- ¿El trabajo a realizar es no rutinario? (actividad no planificado ni mapeado se desarrolla en casos de emergencia).
5.- ¿De ser un trabajo rutinario cuenta con un Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS), autorizado?
6.- ¿Los trabajadores fueron instruidos en el desarrollo del PETS para realizar el trabajo?
7.- ¿De ser un trabajo no rutinario se desarrolló un ATS y esta se encuentra autorizado?
8.- ¿Se realizó el IPERC continuo y se encuentra debidamente llenado y firmado por todos los colaboradores?
EVALUACIÓN DEL AISLAMIENTO Y BLOQUEO SI (ⱱ )/ NO (x) / N.A.
1.- ¿El líder de bloqueo o supervisor, evaluó los puntos de aislamiento del equipo o sistema?
2.- ¿El tipo de bloqueo a emplear es bloqueo personal?
3.- ¿El personal colaborador cuenta con los dispositivos de bloqueo, candado y tarjeta personal?
4.- ¿El tipo de bloqueo a emplear es grupal y se cuenta con la caja de bloqueo grupal?
5.- ¿Se cuenta con candado y tarjeta de bloqueo grupal del equipo o sistema debidamente identificado?
6.- ¿Se coordinó con el personal de MCP responsable, el bloqueo del equipo o sistema?
EVALUACIÓN DE LA ENEGÍA PELIGROSA A BLOQUEAR
Eléctrica Mecánica Neumática Hidráulica Nuclear Térmica Química
LISTA DE VERIFICACIÓN DE LOS PUNTOS DE AISLAMIENTO, BLOQUEO Y ETIQUETADO
N° Equipo / maquinaria / sistema Identificación Punto de Bloqueo Instrucción de Aislamiento Verificación
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-
Código: PKM-FOR-SSO-046

IPERC CONTINUO Versión: 1.2

Página 1 de 2
8.-

FECHA: 9.-
NOMBRE LA ACTIVIDAD ÁREA:
dd/mm/aaaa ……. / ……. / ……………
¿QUÉ TAREA VA A LLEVAR A CABO? Indicar el PETS: 10
RUTINARIA
CLASIFICAR Elaborar ATS e IPERC Continuo CINCO PASOS DE BLOQUEO Y ETIQUETADO SI (ⱱ )/ NO (x) / N.A.
LA TAREA NO RUTINARIA
ORDEN DE TRABAJO:
(Si cuenta con OT digital adjuntarla) CRITICA Además del PETS requiere PETAR: 1.- INFORMAR: Se comunicó al responsable del equipo o sistema del aislamiento y bloqueo.
¿SE REVISO LA MATRIZ IPERC? SI NO 2.- AISLAR: Se identificaron todos los puntos de aislamiento y se anotaron en la lista de verificación.
3.- BLOQUEAR Y ETIQUETAR: Se verificó que todo el personal, bloqueo y etiquetó correctamente en cada punto.
SUPERVISOR RESPONSABLE: FIRMA: LUGAR:
4.- DISIPAR: Se realizó la liberación de energía remanente en el equipo o sistema. (Drenar, Puesta a tierra, Temperatura, ETC)
Hora de Inicio: Hora de Termino:
5.- VERIFICAR: Se accionó el equipo y este no produjo movimiento alguno. (dejar en modo apagado el equipo o sistema.)
ENCARGADO RESPONSABLE: FIRMA:
hh:mm hh:mm
………. : ………. Líder
………. : ………. de bloqueo: Cargo: Firma:
EQUIPOS: HERRAMIENTAS MANUALES/ELÉCTRICAS: MATERIALES/PRODUCTOS QUÍMICOS:
INDIQUE EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL A UTILIZAR SI (ⱱ )/ NO (x) / N.A.
1.- Casco. 7.- Traje tipo C 13.-Respirador Full Face
EVALUACIÓN IPERC
2.- Lentes. 8.- Ropa anti flama 14.-Zapatos de seguridad
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO (Riesgo Inicial)
MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
3.- Tapones de oído interno
Riesgo Residual 9.- Guantes de cuero 15.-Candado para bloqueo
4.- Tapones de oído externo 10.-Guantes para químicos 16.-Tarjeta de bloqueo
B M A B M A
5.- Careta 11.-Guantes dieléctricos 17.-
B M A B M A
6.- Chaleco reflectivo 12.-Respirador media cara 18.-
B M A B M A

B M A B M A OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES
B M A B M A

B M A B M A

B M A B M A

B M A B M A
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
B M A B M A

B M A B M A

B M A BNombre
M yAApellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
B M A B M Supervisor
A responsable del trabajo Superintendente o Jefe del área de MCP V°.B°. Ingeniero de Seguridad
B M A B M A

B M A B M A

IPERC
B M A B M A

B M A B M A

B M A B M A

B M A B M A
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL NIVEL DE RIESGO
1.-

2.-

3.-

CONTINUO
4.-

NIVEL DE
DESCRIPCIÓN PROBABILIDAD
RIESGO
Ha Podría Raro que Prácticame
Común
B BAJO Riesgo Tolerable sucedid suceder suceda nte
A B C D E
Catastrófico 1 1 2 4 7 11

SEVERIDAD
M MEDIO Riesgo Tolerable; Iniciar medidas para eliminar o reducir el riesgo, evaluar si la acción se puede ejecutar de manera inmediata.
Fatalidad 2 3 5 8 12 16
Permanente 3 6 9 13 17 20
A ALTO Riesgo Intolerable, requiere controles inmediatos. Si no se puede controlar el PELIGRO se paraliza los trabajos. Temporal 4 10 14 18 21 23
Menor 5 15 19 22 24 25