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Hiperpotasemia en la enfermedad renal crónica

Renato Watanabe1

1.Hospital do Rim, São Paulo, SP, Brasil

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.66.S1.31

RESUMEN
La hiperpotasemia es un hallazgo frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Este aumento de los niveles séricos de potasio se asocia con una
disminución de la excreción renal de iones, así como con el uso de medicamentos para reducir la progresión de la ERC o para controlar enfermedades asociadas como la
diabetes mellitus y la insuficiencia cardíaca. La hiperpotasemia aumenta el riesgo de episodios de arritmia cardíaca y muerte súbita. Por tanto, el control de la elevación
de potasio es fundamental para reducir la tasa de mortalidad en esta población. Inicialmente, el tratamiento de la hiperpotasemia incluye orientación sobre dietas bajas
en potasio y seguimiento del cumplimiento de este procedimiento por parte de los pacientes. También es importante conocer los medicamentos en uso y la presencia de
comorbilidades para orientar la reducción de la dosis o incluso la retirada temporal de cualquiera de los fármacos relacionados con la retención de potasio. Y por último,
el uso de quelantes de potasio está indicado tanto en episodios agudos como en hiperpotasemia crónica.

Palabras clave: Enfermedad renal crónica. Hiperpotasemia. Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Poliestireno sulfonato de calcio.
Partomer. Ciclosilicato de sodio y circonio.

INTRODUCCIÓN

El potasio es el ion más presente en los fluidos La hiperpotasemia es una de las complicaciones
corporales y aproximadamente el 98% de su metabólicas más importantes porque puede provocar
concentración es intracelular. Las principales funciones trastornos electrofisiológicos con graves repercusiones
fisiológicas del ion son ajustar el metabolismo celular, clínicas que pueden provocar la muerte.3.4. Este cambio
como la síntesis de proteínas y glucógeno, y el equilibrio electrolítico se define como la elevación del nivel sérico
ácido básico. Además, la diferencia en la concentración de de potasio por encima del rango de normalidad. Los
potasio intra y extracelular crea un potencial mecanismos que conducen a la hiperpotasemia suelen
transmembrana que es responsable de la función implicar una combinación de factores, como el aumento
neuromuscular.1. El nivel sérico de potasio se mantiene de la ingesta de alimentos ricos en potasio, la distribución
mediante la excreción diaria de una cantidad cercana a la desordenada entre los compartimentos intra y
ingerida, aproximadamente 100 mEq/día. La eliminación extracelular y anomalías en la excreción de potasio. La
del ion se produce a través de la piel, el tracto enfermedad renal crónica (ERC) es la condición que
gastrointestinal y los riñones. Normalmente, la excreción predispone más común a un nivel elevado de potasio.4.5.
de potasio a través del sudor es de aproximadamente 5 La incidencia de hiperpotasemia varía entre el 2-35%
mEq/día, en las heces entre 5 y 10 mEq/día y en la orina de los pacientes con ERC, dependiendo de la tasa de
alrededor de 92 mEq/día. El principal mecanismo por el filtración glomerular (TFG) de la población estudiada, el
cual el riñón mantiene la homeostasis del potasio es nivel de potasio considerado alto por los investigadores
secretando el ion a través del túbulo contorneado distal y en diferentes estudios, el uso de inhibidores del sistema
el conducto colector proximal.1.2. renina-angiotensina -sistema de aldosterona (SRAA) y de

AUTOR CORRESPONDIENTE:Renato Watanabe

Correo electrónico: [email protected]

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diuréticos ahorradores de potasio, además de la Además, la diabetes mellitus se asocia con hiponatremia,
presencia de comorbilidades, como diabetes e hipoaldosteronismo y la consiguiente incapacidad para
insuficiencia cardíaca6. Estudios han demostrado que los regular la secreción tubular de potasio.4.10.
pacientes con ERC asociada a diabetes mellitus y/o Las enfermedades cardiovasculares, como la
insuficiencia cardíaca tienen mayor riesgo de desarrollar hipertensión, el infarto agudo de miocardio, la hipertrofia del
esta alteración metabólica. Una disminución en la ventrículo izquierdo y la insuficiencia cardíaca congestiva,
excreción renal de potasio en combinación con uno o más requieren medicamentos que pueden provocar
factores exacerbantes, como hiperglucemia, deficiencia hiperpotasemia. Estos fármacos, como los glucósidos
de insulina, hipoaldosteronismo hiporreninémico y el uso cardíacos, contribuyen al aumento del potasio sérico debido
de inhibidores del SRAA, puede inducir episodios a la inhibición de la bomba Na+/K+ ATPasa, que intercambia
recurrentes de hiperpotasemia.7.8. sodio intracelular por potasio extracelular. La heparina
Un nivel elevado de este ion se ha asociado con un también se ha asociado con hiperpotasemia y su mecanismo
aumento de la mortalidad en la población general y en implica una disminución en la producción de aldosterona.
pacientes con ERC, en sus diferentes estadios, lo que Los fármacos más relevantes asociados al aumento de
resalta la importancia de mantener los niveles séricos de potasio son los bloqueadores de los receptores β2-
potasio en el rango normal.7-9. Esta revisión resume los adrenérgicos y los inhibidores del SRAA, que impiden la
mecanismos que conducen a la hiperpotasemia, sus producción de renina y reducen la capacidad de
consecuencias clínicas y tratamientos, con un enfoque en redistribución del potasio en el espacio intracelular.10. Entre
los pacientes con ERC. la población sin ERC, la incidencia de hiperpotasemia
asociada al uso de estos fármacos es muy variable,
dependiendo del diseño del estudio y del nivel sérico de
MECANISMOS DE HIPERCALEMIA EN ERC
potasio considerado alto.11. El aumento del ion potasio tiene
Con la progresión de la ERC, la excreción de potasio consecuencias graves, como arritmia, muerte y suspensión
disminuye y, en esta condición, la ingesta de alimentos ricos de medicamentos relacionados con su elevación, lo que
en potasio contribuye significativamente a la dificultad de podría conducir al empeoramiento de la enfermedad.11.12. Un
mantener el ion en el rango normal. La acidosis metabólica, estudio retrospectivo reciente demostró que los pacientes
que se encuentra comúnmente en esta población, hace que con niveles séricos de potasio >6,0 mmol/L tenían tasas más
el ión salga del espacio intracelular hacia el extracelular, lo altas de hospitalización y muerte en comparación con
que provoca un aumento del potasio sérico. En pacientes con personas con niveles séricos de potasio ≤5 mmol/L. Además,
trasplante renal, la acidosis, así como el uso de inhibidores demostró que el desarrollo de hiperpotasemia estaba
de la calcineurina, se asocian con la aparición de relacionado con el uso de inhibidores del SRAA y la TFG inicial
hiperpotasemia.10. de los pacientes.12.
Algunas comorbilidades, que a menudo se encuentran en En la práctica clínica, los inhibidores del SRAA se utilizan
pacientes con ERC, pueden provocar un aumento de los niveles ampliamente en el tratamiento de pacientes con ERC debido
séricos del ion. La lesión renal aguda produce una rápida a su efecto protector cardíaco y renal. En una revisión y
disminución de la TFG y del flujo tubular y, por lo general, se metanálisis reciente, el uso de inhibidores del SRAA mostró
acompaña de un estado hipercatabólico, lesión tisular y niveles un efecto protector renal en pacientes con ERC y proteinuria;
elevados de potasio (por ejemplo, secundarios a hemorragia). esta es la primera clase de fármacos antihipertensivos para
Además, la elevación aguda del ion también puede ocurrir pacientes con este perfil. Sin embargo, los autores señalaron
después de una transfusión de sangre. Estas condiciones el riesgo de hiperpotasemia.13. Varios estudios clínicos han
contribuyen a la elevación del nivel sérico de potasio, lo que demostrado la asociación de los inhibidores del SRAA con
puede presentar un riesgo para la vida del paciente y es una de niveles elevados de potasio en pacientes con ERC. En un
las indicaciones más comunes de tratamiento de diálisis de estudio observacional, el uso de esta clase de medicamento
emergencia.10. La diabetes mellitus y la enfermedad se asoció con un aumento del 41% en la aparición de
cardiovascular son dos de las comorbilidades más comunes en hiperpotasemia. Además, los autores demostraron que los
los pacientes con ERC, y ambas se relacionan con el desarrollo de individuos con ERC tenían un mayor riesgo de aumento de
hiperpotasemia a través de diferentes mecanismos. La potasio en comparación con los pacientes sin lesión renal.14.
deficiencia de insulina y la hipertonicidad causada por la El estudio Renaal siguió a pacientes con enfermedad renal
hiperglucemia en pacientes con diabetes contribuyen a la diabética que usaron Losartán o un placebo. En este ensayo
reducción del transporte de potasio al espacio intracelular. En clínico, el

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El grupo de individuos que usaron Losartán tuvo un mayor Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular. Se
riesgo de aumento de potasio sérico que el grupo de sugieren pruebas de laboratorio adicionales, como
placebo.15. En otro estudio, los pacientes que usaron mediciones de glucosa, sodio, gases en sangre,
irbesartán tuvieron una incidencia de hiperpotasemia del renina, aldosterona y cortisol, además de un
18,6%, mientras que entre los pacientes que usaron placebo, electrocardiograma para ayudar en la elección de la
fue solo del 6%.dieciséis. Al igual que en la población general sin mejor opción terapéutica.22.
ERC, la hiperpotasemia se asocia con una mayor incidencia
de eventos cardiovasculares y muerte en pacientes con lesión
TRATAMIENTO
renal17. Cabe señalar que estudios previos han demostrado
que el bloqueo dual con IECA y ARAII aumentó la incidencia El tratamiento de la hiperpotasemia se divide en
de episodios de hiperpotasemia, además de la aparición de tratamiento de eventos agudos y control crónico del
lesión renal aguda.18.19. Debido al riesgo de aumento de los potasio sérico.
niveles séricos de potasio y, en consecuencia, a los resultados El tratamiento de las elevaciones agudas de potasio
desfavorables relacionados con este evento, la reducción o tiene como objetivo antagonizar la acción del ion en la
suspensión de los inhibidores del SRAA es una práctica membrana celular y aumentar el aporte de potasio al
común.20. Sin embargo, esta práctica también puede espacio intracelular. Estas medidas proporcionan una
provocar eventos indeseables para los pacientes. Epstein y reducción o eliminación temporal del potasio sérico. Para
cols. demostraron que los pacientes que recibieron una dosis ello, las opciones terapéuticas son gluconato cálcico,
menor o cuyo uso de inhibidores del SRAA fue suspendido insulina, bicarbonato sódico, antagonistas b-
luego de la aparición de hiperpotasemia presentaron un adrenérgicos, diuréticos y/o inicio o intensificación de
mayor número de eventos adversos relacionados con la diálisis.22. El objetivo de esta revisión no es proporcionar
progresión de la ERC, inicio del tratamiento de diálisis, una descripción detallada del tratamiento para la
eventos cardiovasculares o muerte en comparación con los hiperpotasemia aguda.
pacientes que mantuvo la dosis máxima tolerada de estos En el tratamiento de la hiperpotasemia no grave, en
medicamentos21. El equilibrio entre el riesgo de pacientes con ERC, la orientación dietética debe ser
hiperpotasemia y la protección cardiorrenal que presenta realizada por un equipo de nutricionistas para identificar
esta clase de medicamentos hace necesario evaluar otras y sustituir los alimentos ricos en potasio y mejorar la
opciones terapéuticas para controlar el nivel de potasio. adherencia al plan dietético. Cabe mencionar que en
pacientes con ERC, la restricción inadecuada de la ingesta
de verduras, frutas y líquidos puede causar o agravar el
estreñimiento intestinal, lo que resulta en una mayor
CONSECUENCIAS CLÍNICAS
absorción intestinal de potasio.6.23.
La hiperpotasemia se puede clasificar según el nivel Los fármacos asociados con aumento de los niveles séricos
de potasio sérico en: leve (5,5 a 6,0 mmol/L), moderada de potasio, como los betabloqueantes, los antagonistas de los
(6,0 a 6,5 mmol/L) y grave (>6,5 mmol/L). A menudo, las receptores de mineralocorticoides, la calcineurina, los
manifestaciones clínicas se presentan como debilidad antiinflamatorios no esteroides, la trimetoprima y la heparina
muscular, parestesia, parálisis, náuseas, disnea, deben ajustarse o reemplazarse en caso de esta complicación.10.
hipotensión, arritmia cardíaca o paro cardíaco. Un estudio Se debe prestar especial atención a los inhibidores del SRAA.
demostró que un nivel sérico de potasio Como se describió anteriormente, estas clases de fármacos
> 6,0 mmol/L se asoció con un aumento de 30 veces en el tienen un papel fundamental en la protección cardio-renal, y su
riesgo de mortalidad en un día; sin embargo, un nivel suspensión debe tener en cuenta los beneficios de su uso y los
>5,0 mmol/L se asoció con eventos adversos a largo plazo resultados desfavorables que pueden ocurrir tras su suspensión
22 . Thomsen et al. demostraron que los pacientes con ERC o reducción.21.
que no estaban en diálisis y presentaron un episodio de Algunos pacientes, después de las medidas iniciales,
hiperpotasemia durante el período de estudio tenían aún mantienen un nivel elevado de potasio. Para estos
mayor riesgo de hospitalización por arritmia ventricular, está indicado asociar abordajes farmacológicos, como el
paro cardíaco u otros eventos cardíacos.8. Los cambios uso de bicarbonato de sodio y la introducción o aumento
electrocardiográficos que se pueden observar son ondas de diuréticos. La dosis de bicarbonato de sodio varía
T puntiagudas, intervalo PR prolongado, intervalo QT más entre 3-5 gramos por día y está indicada únicamente en
corto, complejo QRS más ancho, ausencia de onda P, pacientes con acidosis metabólica. Él

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Cabe señalar que esta medida es mal tolerada en pacientes potasio por calcio. Es un nuevo medicamento para el
con ERC en estadios avanzados debido al riesgo de aumento tratamiento de la hiperpotasemia crónica en pacientes con
de la presión arterial y retención de líquidos.23. La ERC y los estudios han demostrado una buena respuesta al
prescripción de diuréticos debe realizarse con precaución y tratamiento. Al igual que otras resinas de intercambio iónico,
control estricto para prevenir la hipovolemia, la hipotensión, el principal efecto secundario descrito es el estreñimiento.
la disminución del FG y, en consecuencia, la recurrencia de la Además de eso, también ha habido informes de
hiperpotasemia.24. Además, se pueden utilizar resinas de hipomagnesemia leve.5. El estudio Amethyst-DN evaluó a 306
intercambio (poliestireno sulfonato de calcio; poliestireno pacientes diabéticos con ERC en estadios 3 y 4, que utilizaron
sulfonato de sodio; patirómero; ciclosilicato de sodio y inhibidores del SRAA durante 52 semanas. Los pacientes
circonio). fueron estratificados en hiperpotasemia leve y moderada
El poliestireno sulfonato de sodio es una resina que según el nivel sérico de potasio al inicio del estudio. La dosis
intercambia sodio por potasio, calcio y amoníaco y actúa osciló entre 4,2 y 16,8 gramos dos veces al día, según el nivel
sobre la porción distal del colon. La administración es por vía inicial de potasio. En el grupo clasificado como leve, la
oral o rectal, mediante laxantes y enemas, respectivamente. reducción del nivel sérico de potasio osciló entre 0,35-0,55
Los ensayos clínicos muestran que esta resina es eficaz en el mEq/L. En los pacientes del grupo moderado, la reducción
tratamiento de la hiperpotasemia leve en pacientes con CDK fue de 0,87-0,92 mEq/L. La reducción en ambos grupos fue
en las primeras etapas. Dosis entre 60 y 80 gramos provocan dosis dependiente. En este estudio, encontraron una tasa del
una caída de los niveles séricos de potasio de 0,9 a 1,7 mmol/ 9,2% de empeoramiento de la ERC entre los pacientes
l; sin embargo, el medicamento tarda mucho en actuar. tratados con el medicamento. Los autores no pueden decir si
Además de este retraso del efecto terapéutico, el este evento adverso fue secundario al efecto de los fármacos,
medicamento tiene frecuentes efectos secundarios, como a una progresión inherente de la ERC o al aumento de las
intolerancia gastrointestinal, hipocalcemia y deficiencia de dosis de los fármacos inhibidores del SRAA utilizados en el
magnesio. Además, en menor incidencia, puede producirse grupo de tratamiento.28. Otro estudio grande evaluó
necrosis intestinal. Un estudio reciente demostró que los pacientes con ERC, TFG entre 15-60 ml/min/1,73 m2, niveles
pacientes con ERC y TFG <30 ml/min que usaban poliestireno séricos de potasio entre 5,1 y 6,6 mmol/L y que tomaban
sulfonato de sodio tenían un mayor riesgo de eventos dosis estables de todos los medicamentos, incluidos
gastrointestinales, incluido sangrado digestivo. Por lo tanto, inhibidores del SRAA y diuréticos. Todos los pacientes
el uso de este medicamento en pacientes con ERC es utilizaron patirómero durante cuatro semanas, con dosis que
cuestionable debido a su eficacia incierta, efecto retardado y oscilaron entre 4,2 y 8,4 gramos dos veces al día, según el
uso restringido a hiperpotasemia leve.25. nivel inicial de potasio. Luego de esta etapa, los pacientes
fueron divididos en dos grupos, placebo y medicación,
El poliestireno sulfonato de calcio es otra resina que durante 8 semanas más de seguimiento. En el grupo de
intercambia calcio por potasio. También actúa en el intestino patirómero, hubo una reducción en los niveles séricos de
y se administra por vía oral. El prospecto del medicamento potasio y un mayor número de pacientes que pudieron
hace referencia a un uso rectal diluyéndolo en sorbitol o continuar el uso de inhibidores del SRAA durante el período
metilcelulosa. Su principal efecto secundario es el de estudio. En el grupo de placebo, el 60% de los individuos
estreñimiento, pero también se han informado casos de tuvo al menos un episodio de hiperpotasemia durante la
hipercalcemia e hipercalciuria.25. Un grupo coreano siguió a segunda etapa del estudio.29. Un pequeño estudio con
247 pacientes con TFG de 3015 ± ml/min/1,73 m2, durante un pacientes en hemodiálisis demostró que el uso de
período de 5 a 6 meses y encontraron una reducción en los patirómero disminuyó los niveles séricos de potasio y fósforo
niveles séricos de potasio (≥ 0,3 mmol/L) en más del 70% de y aumentó el potasio en las heces. Informaron que no se
los participantes que usaron el medicamento en una dosis de observaron efectos adversos durante el período de estudio.30.
2,5 a 15 gramos al día.26. Wang y cols. evaluaron 58 pacientes
en hemodiálisis que presentaron hiperpotasemia (³5,5 mmol/
L) durante tres semanas. En el 61% de los pacientes que El ciclosilicato de sodio y circonio es un compuesto no
utilizaron poliestireno sulfonato de calcio, hubo una absorbible de silicato de circonio que actúa como un
disminución en el nivel sérico de potasio (<5,5 mmol/L)27. intercambiador selectivo de potasio y sodio por amoníaco
e hidrógeno en el tracto gastrointestinal, aumentando así
Similar al poliestireno sulfonato de calcio, el patirómero la excreción de potasio en las heces. La dosis inicial
es una resina que actúa en el colon, intercambiando recomendada es de 10 gramos, tres veces al día.

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día. La normopotasemia se alcanza en un periodo de sesiones con estas concentraciones. Los estudios
24-48 horas, y se recomienda reducir la dosis para sugieren que estos eventos podrían estar relacionados
mantener un nivel sérico óptimo de potasio.25. Un estudio con la rápida caída de la concentración extracelular del
de etapa 3 incluyó a 753 pacientes que tenían niveles de ion22.34. Vale la pena mencionar que todos estos estudios
potasio entre 5,0 y 6,5 mmol/L y los dividió en grupos de son observacionales y no se han realizado ensayos
placebo y medicación. Después de 48 horas, hubo una clínicos formales. Las posibles soluciones a este problema
disminución en el nivel de potasio en el grupo que usó incluyen prolongar la duración de la sesión de diálisis,
ciclosilicato de sodio y circonio, y la tasa de disminución aumentar la frecuencia de las sesiones de diálisis, utilizar
dependió de la dosis. En la etapa de mantenimiento, el nuevas modalidades de hemodiálisis y/o resinas fijadoras
nivel de potasio se mantuvo dentro del rango de de potasio.22.34. Otro obstáculo para el control de la
normalidad en los pacientes del grupo de medicación. La hiperpotasemia en pacientes con ERC sometidos a diálisis
diarrea fue la complicación más común informada por los son las fluctuaciones en el nivel sérico de potasio. Estas
autores.31. Kosiborod et al. evaluaron pacientes con ERC, fluctuaciones pueden no detectarse, ya que normalmente
insuficiencia cardíaca y diabetes que presentaban el potasio sérico se mide mensualmente, lo que llevaría al
hiperpotasemia. Los autores demostraron que el uso de dializado con una concentración inadecuada de
ciclosilicato de circonio fue eficaz tanto en la reducción potasio en la infusión de diálisis.34.
rápida, con un tiempo promedio de dos horas para
disminuir el nivel de potasio, como en el mantenimiento
CONCLUSIÓN
de la normopotasemia durante hasta cuatro semanas en
pacientes con diversos grados de hiperpotasemia. La La hiperpotasemia es una complicación metabólica que se
normopotasemia se alcanzó en el 84% de los pacientes encuentra a menudo en pacientes con ERC y se asocia con
después de 24 horas y en el 98% después de 48 horas del resultados graves. El aumento del potasio sérico se relaciona
inicio del tratamiento.32. En el reciente estudio Dialize, el principalmente con la disminución de la TFG y los medicamentos
uso de ciclosilicato de sodio y circonio en pacientes utilizados para frenar la progresión de la ERC y controlar las
sometidos a tratamiento de hemodiálisis logró mantener enfermedades asociadas. El tratamiento de la hiperpotasemia
el nivel sérico de potasio entre 4,0-5,0 mmol/L en el incluye asesoramiento y control dietético, reducción o
período entre diálisis, con pocos registros de eventos suspensión temporal de medicamentos, así como el control de
adversos.33. los niveles de glucosa en sangre en pacientes diabéticos.
Finalmente, en pacientes con ERC prediálisis, la Además, se pueden utilizar bicarbonato de sodio, diuréticos y
hiperpotasemia resistente a abordajes farmacológicos resinas fijadoras de potasio. El poliestireno sulfonato de calcio es
tiene indicación para iniciar terapia de reemplazo la única resina utilizada en Brasil y ha demostrado ser eficaz en la
renal.6.22. Para pacientes en diálisis y con niveles de reducción del potasio, pero es poco tolerada. Estudios recientes
potasio constantemente elevados, el uso de dializado con resinas aún no disponibles en Brasil, como patirómero y
con baja concentración (0 o 1 mmol/L) de potasio es ciclosilicato de sodio y circonio, muestran resultados
controvertido ya que se han reportado arritmias y prometedores para reducir el potasio sérico en pacientes con
muerte súbita después de la hemodiálisis. CDK en todas sus etapas.

RESUMEN

La hiperpotasemia es un dolor frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica (RDC). Esta elevación del nivel sérico de potasio está
asociada a la disminución de la excreción renal, así como al uso de medicamentos para retardar el progreso de la República Democrática del
Congo o para controlar enfermedades asociadas, como diabetes mellitus e insuficiencia cardíaca. La hiperpotasemia aumenta el riesgo de
episodios de arritmia cardíaca y muerte súbita. Así mismo, el control de la elevación del potasio es esencial para disminuir los taxones de
mortalidad de la población. El manejo de la hiperpotasemia incluye, inicialmente, orientación de dietas con bajo contenido de potasio y
acompañamiento de la atención de dos pacientes a ese procedimiento. También es importante conocer los medicamentos en uso y la presencia
de comorbidades, para orientar la reducción de dosis o la suspensión temporal de algunas drogas relacionadas con la retención de potasio. Y,
finalmente, el uso de quelantes de potasio está indicado tanto en episodios agudos como en los casos de hiperpotasemia crónica.

PALAVRAS-CHAVE:Doencia renal crónica. Hiperpotasemia. Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Poliestireno sulfonato de calcio.
Patirómero. Ciclosilicato de circonio sódico.

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