SINDROME ASCÍTICO EDEMATOSO

Introducción
La ascitis es una complicación común en la cirrosis hepática y marca un
significativo empeoramiento en el pronóstico de la enfermedad. Muchos de estos
pacientes desarrollan peritonitis bacteriana espontánea (PBE) o síndrome hepato-
renal (SHR), complicaciones ambas que conllevan un alto grado de mortalidad. La
tasa de supervivencia al año de los pacientes que se internan por desarrollo de
ascitis ha sido estimada en el 56%.
Existe un 10% de los pacientes cirróticos con ascitis que no responden al
tratamiento a pesar de un adecuado manejo dietético y diurético.

La producción de ascitis se vincula, en orden de frecuencia y en primer lugar

con las hepatopatías crónicas, fundamentalmente cirrosis, en segundo lugar con
enfermedad neoplásica hepática o extrahepática y en tercer lugar con procesos
mixtos, como la asociación de cirrosis con neoplasia.

Los siguientes apartados se referirán a la ascitis secundaria a cirrosis.

Fisiopatología:
La formación de la ascitis es el resultado de una vasodilatación arterial de la
circulación esplácnica que produce dos tipos de efectos. El primero es el aumento
en el volumen de la microcirculación esplácnica que aumenta la presión en los
capilares, la permeabilidad y la formación de linfa. El segundo es la relativa
disminución de la presión arterial que activa el sistema renina-angiostensina, la
hormona antidiurética, el sistema simpático y la retención de sodio y agua en el
riñón, produciéndose vasoconstricción en el riñón, cerebro, músculo y piel. El óxido
nítrico se cree que sería el principal vasodilatador arterial de la circulación
esplácnica.
Retención de sodio y agua e hiponatremia dilucional: la cirrosis es la enfermedad
con mayor retención de sodio por parte del riñón. La mayoría de los pacientes con
cirrosis y ascitis tienen un sodio urinario menor a 5 mEq-día y en algunos este valor
es cercano a cero. Aunque algunos cirróticos con ascitis pueden tener un índice de
filtrado glomerular disminuido, el mecanismo predominante es el aumento de la
reabsorción de sodio tubular. Esto último mediado por el sistema renina-
angiostensina-aldosterona y el sistema nervioso autónomo simpático (SNS). La
aldosterona estimula la absorción en el túbulo distal y el SNS en el proximal, asa de
Henle y distal. Sin embargo en algunos pacientes cirróticos existe retención de
sodio con valores de aldosterona, norepinefrina y renina plasmáticas normales, lo
cual haría suponer que existe concomitantemente una inhibición de factores
natriuréticos endógenos. A medida que aumenta la vasodilatación arterial
esplácnica se suceden una serie de eventos que en orden temporal serían:
circulación hiperdinámica, retención de sodio, activación del SNS y del sistema
renina-angiostensina-aldosterona, aumento de la hormona antidiurética (ADH) e
hiponatremia, sindrome hepatorrenal tipo 2 y finalmente tipo 1.

Evaluación diagnóstica de la ascitis

El gradiente de albúmina (plasma - líquido ascítico) es en la

actualidad el parámetro de elección para clasificar la ascitis. Un gradiente
de albúmina de > de 1,1 gr% indica que la hipertensión portal es el
mecanismo productor de la ascitis con una especificidad superior al 95%.
 Valores menores al 1,1gr% están asociados a neoplasias, tuberculosis, pancreatitis

o ruptura de víscera hueca e indican la necesidad de efectuar estudios adicionales

que pueden incluir amilasa, citología y cultivo para micobacterias.
Definiciones:

- Ascitis no complicada: Es aquella ascitis que no está infectada y no está

asociada al desarrollo de Síndrome Hepato-renal (SHR).

Grado 1 ó leve es aquella sólo detectable por ecografía.

Grado 2 ó moderada es aquella con una moderada distensión del abdomen
(entre 3 y 6 litros de líquido ascítico).
Grado 3 ó severa es aquella con marcada distensión abdominal ( entre 6 y
15 litros o más).

- Ascitis Refractaria: Es aquella ascitis que no puede ser movilizada ó que una
vez eliminada recurre en forma temprana a pesar del tratamiento médico
adecuado.

- Existen 2 tipos, ascitis resistente a diuréticos (falta de respuesta a pesar de

dosis totales de diuréticos) ó ascitis intratable con diuréticos (por la presencia de
efectos adversos asociados

- Criterios diagnósticos revisados de ascitis refractaria:

- Duración del tratamiento: Los pacientes deben estar con tratamiento diurético
intensivo (dosis máximas) durante al menos 1 semana, con una restricción de sal
de menos de 5.2 g/d.

- Falta de respuesta: Pérdida de peso menor a 0.8 kg en 4 días con balance

positivo de sodio.

- Recurrencia temprana: Reaparición de ascitis grado 2 ó 3 dentro de las 4

semanas de la movilización inicial.

Tratamiento

1. Reposo en cama y dieta hiposódica: En pacientes con cirrosis y ascitis, la

posición supina está asociada con una marcada activación del sistema renina-
angiostensina-aldosterona y del SNS, reducción del índice de filtrado glomerular y
la excreción de sodio y una disminución de la respuesta a los diuréticos del asa. Sin
embargo ningún estudio ha demostrado que el reposo en cama mejore la eficacia
del tratamiento médico.

El objetivo del tratamiento médico es movilizar el líquido intrabdominal

creando un balance negativo de sodio. Este se puede lograr con una menor ingesta de
sodio o aumentando su eliminación. Actualmente lo recomendado es una dieta
moderadamente restringida de sodio que es 5.2gr/d ó 90 mmol de sodio por día.
Aquellos pacientes en los que es más factible que obtengamos una respuesta favorable
con este tratamiento, sin necesidad de diuréticos, son los que presentan:

Ascitis y edemas de reciente comienzo.

Excreción urinaria de sodio superior a 10 mEq/L.
Filtrado glomerular normal.
 Ascitis de desarrollo agudo.
Ascitis producida por ingesta excesiva de sal.

El aporte nutricional es muy importante; un aporte de 1500 a 2000 calorías,

con aproximadamente 70 grs de proteínas.

Aspectos prácticos:
El paciente debe ser pesado diariamente y a la misma hora.
El volumen diario de orina y el peso corporal proveen una guía.

Sospechar inadecuada restricción de sodio cuando el peso y la ascitis no

disminuyen a pesar de una adecuada natriuresis.

2. Diuréticos
El objetivo del tratamiento diurético es el bloqueo de los mecanismos
renales de retención de sodio con el consiguiente aumento del volumen urinario y la
natriuresis. Una gran variedad de diuréticos han sido empleados en el tratamiento
de los pacientes cirróticos con ascitis. Aquellos que actúan a nivel del túbulo distal,
como la espironolactona y los diuréticos de asa, en particular la furosemida, son las
drogas más utilizadas.
Espironolactona: pertenece al grupo de diuréticos ahorradores de potasio,
con un poder natriurético pobre, pero altamente efectivo para aumentar la
natriuresis en pacientes con hiperaldosteronismo primario o secundario. La vida
media es de alrededor de 10 a 35 horas, pero en los pacientes cirróticos se
encuentra alargada. Los metabolitos de la espironolactona actúan por inhibición
competitiva de la unión de la aldosterona a su proteina receptora específica en el
citoplasma de las células tubulares de la nefrona distal. Estas características
farmacológicas explican el retardo de 2 a 4 días entre el inicio del
tratamiento con espironolactona y el comienzo de su efecto natriurético.
La dosis de espironolactona requerida para inducir diuresis en un paciente cirrótico
depende de la concentración plasmática de aldosterona. Pacientes con
concentración normal o moderadamente incrementada de aldosterona requieren
dosis bajas de la droga (100mg), dosis más altas son requeridas en casos con
marcado hiperaldosteronismo. Una forma práctica para decidir la dosis inicial es de
acuerdo al ionograma urinario. Si la relación sodio-potasio urinarios es > a 1 suelen
responder a dosis bajas, en cambio si dicha relación es < 1 la dosis requeridas
serán más altas (dosis máxima 400 mg-día).

Diuréticos de asa: furosemida. La principal acción de este grupo de diuréticos se

desarrolla en el asa de Henle. Su principal mecanismo de acción consiste en la
inhibición de un sistema de cotransporte específico, la bomba de sodio-cloro-
potasio ubicada en la membrana celular que da a la luz tubular. Otra acción
importante de los diuréticos de asa consiste en el incremento de la síntesis renal de
prostraglandinas. El comienzo de acción es de 30 minutos después de su
administración vía oral, con efecto pico entre 1 a 2 horas después. Sin embargo la
administración de dosis standard de furosemida provoca natriuresis satisfactoria en
un 50% de los pacientes cirróticos. Esta resistencia al efecto natriurético de la
furosemida, es más marcada en los pacientes con mayor hiperaldosteronismo. Es
importante tener en cuenta que la espironolactona produce disminución del flujo
sanguíneo renal, por lo que se aconseja no utilizarla cuando el clearance de
creatinina en menor a 30 ml/min.
 El objetivo del tratamiento diurético es producir una pérdida de peso diaria de
0,5 a 1 kilo en el paciente con ascitis y edemas, mientras que se buscará un
descenso de alrededor de 0.5 kg. en el paciente con ascitis sin edemas.
El tratamiento de la ascitis debe realizarse de manera gradual, ya que la
ascitis per se rara vez representa un riesgo vital.
Complicaciones del tratamiento diurético:

§ Insuficiencia renal: de causa prerrenal, ocurre por disminución del volumen

plasmático intravascular que se produce cuando el volumen urinario excede la
capacidad de movilización de los edemas y la ascitis. Generalmente es moderada y
revierte al suspender el tratamiento.

§ Encefalopatía hepática: el tratamiento diurético es considerado un factor

desencadenante de encefalopatía. Los diuréticos aumentan la producción de amonio
por un mecanismo no del todo aclarado. La alcalosis metabólica e hipokalemia
conllevan a un aumento de la producción de proteínas con aminoácidos de cadena
ramificadas, tóxicos para el Sistema Nervioso Central.

§ Calambres: En general relacionados a hipovoleia. Los diuréticos deben ser

disminuídos ó interrumpidos en aquellos pacientes con calambres incapacitantes. La
quinina ha demostrado ser efectiva como terapia.

§ La espironolactona puede producir hiperkalemia, acidosis metabólica, ginecomastia,

disminución de la líbido e impotencia sexual.

§ La furosemida puede producir hipokalemia y alcalosis metabólica.

Paracentesis evacuadora:

Constituye una alternativa terapéutica en pacientes con ascitis grado 3 o

refractaria al tratamiento médico. Cinco estudios controlados y randomizados han
demostrado que es más efectiva que los diuréticos en eliminar la ascitis y acortar el
tiempo de hospitalización. La paracentesis total es más efectiva que aquellas
parciales y repetidas. Sin embargo la paracentesis total no elimina la necesidad de
diuréticos posteriormente.
Las contraindicaciones relativas para su realización son: tiempo de
protombina menor a 40%, plaquetas menor de 40000/mm3 .

Un 18% de los pacientes, luego de la paracentesis, presentan una disfunción

circulatoria, caracterizada por un aumento marcado de la actividad de la renina
plasmática; se asocia a una recidiva más importante y rápida de la ascitis y a un
acortamiento de la sobrevida. Esta disfunción circulatoria puede prevenirse con la
infusión de albúmina. Se deben reponer 6 a 8 gr de albúmina por cada litro
de ascitis extraída, o alternativamente 125ml de Haemaccel por cada litro
extraído. El 50% de la reposición se hace durante la paracentesis y el resto luego.

Shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS)

Se trata de la colocación de un catéter autoexpansible que crea un shunt

entre la vena hepática (baja presión) y la vena porta (alta presión) mejorando la
función renal y favoreciendo la resolución de la ascitis. Un 30 % de los pacientes
desarrollan encefalopatía y está contraindicado en pacientes Child C.
 Hay 4 estudios randomizados y controlados comparando TIPS vs.
paracentesis evacuadora en pacientes con ascitis refractaria, ninguno de los cuales
ha demostrado una diferencia en la sobreviva de los pacientes.

Transplante Hepático.
Cualquier paciente con cirrosis que desarrolla ascitis debe ser considerado
potencial candidato a transplante hepático, dado el pobre pronóstico de los mismos.
Tratamiento de la ascitis no complicada.

Ascitis grado 1: No hay consenso acerca de tratamiento específico en estos

pacientes con la excepción de la disminución en la ingesta de sal.

Ascitis grado 2: Reposo en cama: Puede ser beneficioso sólo en aquellos

pacientes con una pobre respuesta el tratamiento diurético. Restricción de sodio en
la dieta: Esta debe ser moderada (5.2 g/d ó 90 mmol) y contínua.

Diuréticos: El diurético inicial de elección es la espironolactona, administrado una

vez al día con las comidas. La dosis inicial es 100-200 mg diarios. La respuesta
diurética deberá ser monitoreada con el peso diario del paciente y la tasa de
pérdida de peso no deberá exceder de 0.5 kg/d en aquellos pacientes sin edemas
periféricos y de 1 kg/d en los pacientes con edemas. Un diurético de asa (fursemida
20-40 mg/d) puede ser agregado si no hay respuesta a 200 mg de espironolactona
en las primeras 2 a 3 semanas. La dosis de ambos fármacos puede ser doblada al
máximo (400 o 160 mg/d) en aquellos pacientes sin respuesta. Amiloride es una
alternativa en aquellos pacientes que desarrollan ginecomastia con el uso de
espironolactona.

Ascitis grado 3: Paracentesis: Es el tratameiento de elección en estos pacientes y

debe ser seguido de tratamiento diurético y restricción de sodio en la dieta.

Ascitis refractaria:

Paracentesis: El tratamiento de primera línea es realizar paracentesis evacuadora

en repetidas ocasiones con el tratamiento diurético acompañante.

TIPS: La principal indicación de colocación de un TIPS es la frecuencia de

paracentesis repetidas, habitualmente cuando son más de 3 veces al mes. Esta
decisión debe ser consensuada con el paciente el cual debe estar al tanto de los
riesgos de desarrollar encefalopatía y dependerá también de la experiencia del
centro en este tipo de procedimientos.

Tratamiento de la hiponatremia dilucional:

No hay consenso acerca del tratamiento de la hiponatremia
dilucional dado que no existen estudios controlados al momento.
Actualmente hay acuerdo en que la restricción de agua es inefectiva y
puede causar mayor deterioro en la función renal utilizándose por el
contrario la expansión de volumen con coloides para mejorar esta función
renal deteriorada.
Sindrome hepatorrenal (SHR): es la expresión extrema de las alteraciones
circulatorias sistémicas en la cirrosis. Se producen cambios en la hemodinamia
renal, con un aumento de la resistencia vascular preglomerular, originando una
disminución del filtrado glomerular.
 Además del SHR, otras dos grandes causas de insuficiencia renal deben ser
consideradas en la cirrosis: el estado pre-renal y la necrosis tubular aguda (NTA).
El estado prerrenal se produce por depleción de volumen secundario a una
hemorragia digestiva, vómitos, paracentesis sin infusión concomitante de volumen
o administración de diuréticos. Estos pacientes se diferencian de los que padecen
SHR por tener buena respuesta a la expansión, la cual debe efectuarse en todos
los pacientes cirróticos con insuficiencia renal sin evidencia de NTA. El diagnóstico
diferencial con la NTA se realiza por la ausencia de causa desencadenante clara,
sedimento urinario normal y sodio urinario bajo.

Criterios para el diagnóstico del SHR (Club Internacional de la Ascitis):

Los criterios mayores deben estar presentes; los adicionales no son necesarios para
el diagnóstico pero aportan evidencia a su favor.

CRITERIOS MAYORES:

1. Disminución del filtrado glomerular, indicado por una creatinina mayor a 1.5mg-
dl o clearance de creatinina menor a 40ml-min.

2. Ausencia de shock, infección bacteriana, pérdida de fluidos o tratamiento con

drogas nefrotóxicas.

3. Ausencia de mejoría en la función renal luego del tratamiento diurético o expansión

con 1.5 litro de plasma.

4. Proteinuria menor a 500mg/dl, sin evidencia ecográfica de uropatía obstructiva o

enfermedad parenquimatosa renal.

CRITERIOS ADICIONALES:

1. Volumen urinario menor a 500ml/día

2. Sodio urinario menor a 10 mEq/día

3. Osmolaridad urinaria mayor a la plasmática

4. Glóbulos rojos en orina menos a 50 por campo

5. Sodio plasmático menor a 130 mEq/L.

Hay muchos estudios realizados sobre la regulación del flujo renal en los
pacientes con cirrosis. Actualmente está establecido que en pacientes
cirróticos el flujo plasmático renal se encuentra dentro de los límites
normales debido a varios sistemas vasodilatadores que antagonizan el
efecto renal a los vasoconstrictores endógenos. Los vasodilatadores renales
más importantes que permiten el mantenimiento de un flujo sanguíneo
normal en el paciente cirrótico son: prostraglandinas, óxido nítrico y
péptidos natriuréticos.
El SHR tipo 1 es la falla renal rápidamente progresiva y el tipo 2 es una moderada
falla renal que cursa por meses. La principal causa de SHR tipo 1 es la peritonitis
bacteriana espontánea (PBE). Aproximadamente el 30% de los pacientes que sufren
una PBE evolucionan hacia un SHR. El mecanismo por el cual un paciente cirrótico
con PBE desarrolla un SHR, es el deterioro hemodinámico en un paciente con
compromiso previo de la función circulatoria, debido a su enfermedad hepática
avanzada.
El evento inicial sería la mayor vasodilatación esplácnica que produciría una
disminución en el flujo plasmático arterial efectivo, vasoconstricción renal y en
otros sitios no esplácnicos y finalmente falla en la función renal. Un tratamiento
exitoso del SHR sería la administración de vasoconstrictores (análogos de la
vasopresina: terlipresina) en asociación a la expansión con volumen (especialmente
con albúmina) y el otro tratamiento propuesto es la colocación de un TIPS. Los
vasoconstrictores disminuirían la vasodilatación esplácnica y con ello todos los
mecanismos vasoconstrictores desencadenados, por lo que aumentaría el fllujo
plasmático renal efectivo y el filtrado glomerular.
El uso de AINES debe ser evitado en pacientes cirróticos con ascitis ya que
la disminución de la síntesis de prostraglandinas puede provocar deterioro en la
función renal y además disminuir la actividad de la furosemida.

El uso de antibióticos aminoglucósidos no es recomendable tampoco debido

a que la incidencia de nefrotoxicidad por ellos provocada es mucho mayor que en
sujetos normales (30% en cirróticos vs 5 a 10% en sujetos normales).

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