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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 38534982
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EP 30/07/2024 09:41:33 811007832 - URGENCIAS SURA PASO ANCHO - 760010253406 -

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Fecha IPS Atiende
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CALI

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Afiliado CC - 1105364871 ZAIRA STEFANNY LLANOS IPS Afiliado 900517017 - IPS SURA VIVIR - 760010866201
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VIERA
Diagnóstico principal R10.0 Diagnóstico
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relacionado
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Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL

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GENERAL
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Fecha Inicio MARTES 30 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin MARTES 30 DE
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JULIO DE 2024 JULIO DE 2024
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
CC - 1065823887 DIANA MARCELA MENDEZ PINTO
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Profesional
Responsable
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Registro Médico 1065823887 - MEDICO GENERAL

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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