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PERÚ
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Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO

6207 24 3
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00006207 Hospital Nacional Arzobispo Loayza

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
N° HOJA DE
DE LA IPRESS CÓDIGO DE AISPED INTRAMURAL AMBULATORIA CÓD. RENIPRESS NOMBRE DE LA IPRESS
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

AISPED EMERGENCIA

DEL ASEGURADO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS CÓD. PRESTA.

HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
ATENCIÓN
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO CORTE
CONTRA
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO ADMINIS
EMERGENCIA RREFERIDO
EXTERNA DIAGNÓSTICO .
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENIPRESS DE LA
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
IPRESS

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

P.AB ANTIAMARILI
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) IMC (Kg/m2) BCG INFLUENZA
(cm) CA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN ANTITETANIC
CPN (N°) CRED N° APO RUBEOLA
(SEM) INTEGRAL A
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA EDAD
(410)
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL
NOR.
HVB PENTAVAL
TAMIZAJE DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS ____________
HB. DOSAJE DE DEPURACIÓN DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GLICOSILADA ALBUMINA EN CREATININA
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
(mg/dL) ORINA (ug,mL) (mL/min) DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
P D R CIE - 10 D R CIE - 10

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
REPRESENTANTE

REPRESENTANTE DEL ASEGURADO:

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL REPRESENTANTE:

 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

6207 24 3

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO PRE CÓDIGO ENT
NOMBRE FF CONCENTR ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES DX
SISMED S SISMED R

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

PRE ENT
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES DX
S R

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA

ASEGURADO
REPRESENTANTE

REPRESENTANTE:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE UPSS DE APOYO AL

DIAGNÓSTICO (Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio o el que DNI o CE DEL REPRESENTANTE:
corresponda)