A

M in is t e r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO

23 00019653
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS INTRAMURAL AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
FLEXIBLE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización
TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.

CONTROL GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA.
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 P D R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
Huella Digital
Asegu
del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
rado

/
Usuari
o/
Apode
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20 mg/mL
00091 ACIDO ACETILSALICILICO TAB 100 mg 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5 mg+25 mg/0.5 mL
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug + 60 mg Fe 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL BLIS 30 ug + 150 ug
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg de Fe/5 mL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUS 400 + 400 mg/5 mL 03576 FITOMENADIONA INY 10 mg/mL
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO) INY 500 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600 mg
00830 AMPICILINA SODICA INY 1g 03747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) INY 80 mg/mL
00904 ATORVASTATINA (COMO SAL CALCICA) TAB 40 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5 mg
00903 ATORVASTATINA (COMO SAL CALCICA) TAB 20 mg 28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50 mg/mL 20 mL
00910 ATROPINA SULFATO INY 1 mg/mL 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg
01029 BENCILPENICILINA PROCAINICA INY 1000000 UI 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 1200000 UI 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY 20 mg + 10 ug/mL
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2 g/100 mL (2 %)
01205 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) CRM 50 mg/100 g 04585 MEBENDAZOL TAB 100 mg
20635 CALCIO CARBONATO TAB 1.25 g 04582 MEBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150 mg/mL
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04677 METAMIZOL SODICO INY 1g
01684 CEFTRIAXONA SODICA INY 1g 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850 mg
01846 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg
01841 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) SOL_OFT 3 mg/mL (0.3 %) 04803 METRONIDAZOL OVU 500 mg
01964 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg 04794 METRONIDAZOL (COMO BENZOATO) SUS 250 mg/5 mL
01958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) INY 600 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg
02052 CLORANFENICOL (COMO PALMITATO) SUS 250 mg/5 mL 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL 05096 NITROFURANTOINA SUS 25 mg/5 mL
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 40 mg
02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 10 mg/mL 05253 OXITOCINA INY 10 UI
02319 CLOTRIMAZOL CRM 1 g/100 g (1 %) 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug (0.5 mg) 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL
02642 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INY 4 mg/2 mL 05551 POTASIO CLORURO INY 20 g/100 mL x 10 mL
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg
03789 DEXTROSA INY 5 g/100 mL (5 %) 05661 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg
03787 DEXTROSA INY 333 mg/mL (33 %) 05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25 mg/mL
02752 DIAZEPAM INY 5 mg/mL 05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100 ug/DOSIS
02754 DIAZEPAM TAB 10 mg 19723 SALBUTAMOL SULFATO SOL 5 mg x 10 mL
02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV
02836 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 500 mg 05873 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL (0.9%)
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) SUS 250 mg/5 mL 05964 SULFADIAZINA DE PLATA CRM 1 g/100 g (1 %)
02884 DIMENHIDRINATO INY 50 mg 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS 200 mg + 40 mg/5 mL
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg
03097 EPINEFRINA (COMO CLORHIDRATO O TARTRATO) INY 1 mg/mL 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg
03139 ERGOMETRINA MALEATO INY 200 ug/Ml S0001 SUPLEMENTACION CON MICRONUTIENTES (CHISPITAS) SB1
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1 g/100 g (1 %)
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

24072 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI 27 G X 1 5/8" 16570 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL PAR 7
10246 ALGODON HIDROFILO UNI 25 g 16656 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA UNI 25 G X 5/8"
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI 18 G X 1 1/4 11368 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA UNI 21G X 1 1/2"
10477 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI 22 G X 1 11369 JERINGA DESCARTABLE 20 mL CON AGUJA UNI 21 G X 1 1/2"
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA UNI 21 G X 1 1/2"
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNI 11370 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA UNI 21 G X 1 1/2"
23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UNI 26594 PASTA DENTIFRICA LIMPIEZA DIENTES PARA NIÑO UNI
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR TBO 90 G
08068 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE UNI 08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNI
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN 86900 GRUPO SANGUINEO
81005 ANÁLISIS DE ORINA, CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO 86901 EXAMEN DE FACTOR RH
86701 ANTICUERPOS; HIV-1 D7176 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE
D1206 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA
D1204 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR 82947 GLUCOSA BASAL
D1310 ASESORÍA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENFERM. DENTALES 87207 GOTA GRUESA
59409 ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL SOLAMENTE (CON O SIN EPISIOTOMÍA) 83718 HDL COLESTEROL
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL 85018 HEMOGLOBINA
99460 ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
99382 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED DE 1 A 4 AÑOS 90780 INFUSIÓN INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNÓSTICO
99383 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED DE 5 A 11 AÑOS 8814101 INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO (IVAA)
99381 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED MENOR DE 1 AÑO D1330 INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA 90782 INYEC.TERAPÉUTICA O DIAGNÓST. SUBUCUT. O INTRAMUSCULAR
59401 ATENCIÓN PRENATAL 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE
87115 BACILOSCOPIA: BK 88141 PAPANICOLAOU
9940209 CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL 80061 PERFIL LIPÍDICO
9940107 CONSEJERÍA EN INMUNIZACIONES 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO) ALL IN
9940103 CONSEJERÍA EN LACTANCIA MATERNA EXCL. HASTA LOS 06 MESES 99173 PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL
99402 CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 86592 PRUEBA DE SÍFILIS CUALITATIVA (VDRL, RPR, ART)
99404 CONSEJERÍA ESPECIAL (VIH/SALUD MENTAL) 9941202 PSICOPROFILAXIS OBSTÉTRICA
99401 CONSEJERÍA INTEGRAL 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
99252 CONSEJERÍA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO 99411 SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA
9940208 CONSEJERÍA PREV. EN FACTORES DE RIESGO PARA EL CÁNCER 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, DE 2.5 CM O MENOS
9940205 CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN PREV. DE ITS, VIH, HEPATITIS B 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, DE 2.6 CM A 10 CM
9940203 CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 9949901 TELECONSULTA EN LÍNEA
99384 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE 12 A 17 AÑOS 9949910 TELEMONITOREO
15854 CURACIÓN DE HERIDA PRIMARIA 9949908 TELEORIENTACIÓN SÍNCRONA
15880 CURACIÓN DE HERIDAS GRANDES, MÁS DE 10.0 CM 87172 TEST DE GRAHAM
82465 DOSAJE DE COLESTEROL TOTAL EN SANGRE D2391 TRATAMIENTOS RESTAURADORES (CON AMALGAMA, SILICATO, OTRO
82565 DOSAJE DE CREATININA EN SANGRE 84478 TRIGLICÉRIDOS
76805 ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 99344 VISITA DOMICILIARIA
D0150 EVALUACIÓN ORAL COMPLETA 9949911 TELEINTERCONSULTA SÍNCRONA
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
 VALES SALIENTES POR FECHAS
Nº VALE FECHAS SALIDA Nº REF. PORFESIONAL
001106 1/2/2023 001 MERCY LEON INGA
001107 1/4/2023 002 CONSUELO RAMOS DIAZ
001108 1/7/2023 003 CONSUELO RAMOS DIAZ
000109 1/8/2023 004 LIC. JOHANA TAFUR
0001110 1/11/2023 006
0001111 1/16/2023 005 MERCY LEON INGA
0001112 1/17/2023 ANULADO
0001113 1/17/2023 007 JULLIESY ATOCHE GUEVARA
NO 008 lic hilda neonatal
NO 009 neonatal
NO 0010 neonatal
0001114 1/23/2023 0011 LIC. JULLIESY ATOCHE GUEVARA
0001115 1/31/2023 012 LOURDES CHANAME
NO 013 NEONATAL
NO 014 NEONATAL
0001116 2/5/2023 015 LIC CONSUELO
NO 2/6/2023 016 LIC JOVANY CHU ALQUILER
NO 2/7/2023 017 LIC XIMENA PS. PÁIMAS
2/9/2023 018 NEONATAL
0001117 2/8/2023 019 LIC YOHANA TAFUR
001118 2/9/2023 020 LIC SAYURI
001119 11/02/20223 021 LIC CONSUELO
001120 14/02/20223 022 RAMOS XCONSUELO
001121 2/16/2023 023 MERCY LEON INGA
0001122 2/20/2023 025 MERCY LEON INGA
0001124 2/27/2023 028 JOVANI GARCIA
0001125 2/28/2023 029 CEILA GARCIA
0001126 ANULADO
0001127 3/3/2023 030 CONSUELO RAMOS DIAZ
3/9/2023 031 TAMIZAJE NEONATAL
3/9/2023 032 XIMENA NOVOA devolucion de combustible