Instructivo de

Asistencia Médica y Vida

Con el respaldo de:

¡Queremos estar contigo
en todo momento!

Seguro de Vida 1
Exclusiones Seguro de Vida 2
Seguro de Asistencia Médica 8
Seguro de Gastos Médicos Mayores 10
Atenciones Ambulatorias 11
Atenciones Hospitalarias 13
Preautorización de Cirugías 14
Cobertura en caso de Emergencia 16
¿Cómo presentar un reembolso? 17
Beneficios Adicionales 18
Inclusión de dependientes 24
Límites de edad 25
Exclusiones Seguro de Asistencia Médica 26
Herramientas Tecnológicas 29

Vigencia de la póliza: 01 noviembre 2023 hasta el 31 octubre 2024

 SEGURO DE VIDA
COBERTURAS INDEMNIZACIÓN
Muerte por cualquier causa $75.000
Muerte y desmembración accidental $75.000
Incapacidad total y permanente $75.000
Renta Diaria por hospitalización: $83.33 $ 2.500
diarios por 30 días - 1 día de deducible hasta:
Anticipo enfermedad terminal $37.500
Enfermedades Graves $37.500
Renta Mensual por Alimentación: $208,33 $2.500
mensuales por 12 meses hasta:
Cobertura amplia de vuelo SI APLICA
Gastos por educación $2.000

IMPORTANTE
En el Formulario de Enrolamiento del seguro usted ha designado que personas de
su familia podrán cobrar la indemnización. Usted puede actualizar esta
información en cualquier momento que lo desee.

La cobertura es única y exclusivamente para siniestros que le ocurran a usted como

colaborador. En caso de salir de la empresa pierde automáticamente el beneficio.
EXCLUSIONES SEGURO DE VIDA
MUERTE POR CUALQUIER CAUSA
1. Ninguna.
MUERTE Y DESMEMBRACIÓN ACCIDENTAL
a) Homicidio o su tentativa.
b) Lesiones a consecuencia del uso o consumo de alcohol, drogas y/o estupefaci-
entes, estando o no en uso de sus facultades mentales.
c) Participación en delitos o infracciones a las leyes o reglamentos públicos
relacionados con la seguridad de las personas.
d) Guerra, invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones
bélicas (haya guerra declarada o no), amotinamiento, motín, sublevación, huelga,
conmoción civil, guerra civil, actos terroristas, rebelión, revolución, insurrección,
conspiración, sedición, asonada, poder militar o usurpado, ley marcial o estado de
sitio o cualquiera de los sucesos o causas que determinen la proclamación o
mantenimiento de la ley marcial o estado de sitio, comiso, cuarentena dispuesta
1
por cualquier gobierno o autoridad pública o local o por orden de dicho gobierno o
autoridad, o cualquier arma o instrumento que emplee fisión o fusión nuclear o
contaminación radiactiva provocada directa o indirectamente, ya sea en tiempo de
paz o de guerra.
e) Servicio activo en las Fuerzas Armadas, policía, empresas de seguridad o cuerpo
de bomberos.
f) Participación del Titular Asegurado en competencias deportivas profesionales o
práctica de los siguientes deportes: carreras de automóviles, boxeo, motos, karting,
paracaidismo, parapentismo, alas delta, bungee jumping, ultralivianos, deportes
submarinos o subacuáticos o escalamiento de montaña.
g) Intervención en cualquier tipo de competencia y/o deporte riesgoso, a nivel
profesional.
h) Suicidio, tentativa de suicidio o lesión autoinfligida o accidente deliberado, esté
o no en uso de sus facultades mentales.
i) Participación en peleas salvo que se establezca legalmente que actuó en defensa
propia.
INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE
a) Suicidio, tentativa de suicidio o lesión autoinfligida o accidente deliberado, esté
o no en uso de sus facultades mentales.
b) Homicidio o su tentativa.
c) Enfermedad mental de cualquier tipo.
d) Lesiones a consecuencia del uso o consumo de alcohol, drogas y/o estupefacien-
tes, estando o no en uso de sus facultades mentales.
e) Participación en delitos o infracciones a las leyes o reglamentos públicos
relacionados con la seguridad de las personas.
f) Guerra, invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas (haya
guerra declarada o no), amotinamiento, motín, sublevación, huelga, conmoción civil,
guerra civil, actos terroristas, rebelión, revolución, insurrección, conspiración, sedición,
asonada, poder militar o usurpado, ley marcial o estado de sitio o cualquiera de los
sucesos o causas que determinen la proclamación o mantenimiento de la ley marcial o
estado de sitio, comiso, cuarentena dispuesta por cualquier gobierno o autoridad pública
o local o por orden de dicho gobierno o autoridad, o cualquier arma o instrumento que
emplee fisión o fusión nuclear o contaminación radiactiva provocada directa o indirecta-
mente, ya sea en tiempo de paz o de guerra. Esta exclusión no resultará afectada por
cualquier endoso que no haga alusión específica a la misma, en parte o en todo.
2
g) Servicio activo en las Fuerzas Armadas, policía, empresas de seguridad o
cuerpos de bomberos.
h) Accidentes en que el Titular Asegurado se encuentre viajando como conductor
o pasajero de motocicletas o motonetas.
i) Participación del Titular Asegurado en competencias deportivas profesionales o
práctica de los siguientes deportes: carreras de automóviles, boxeo, motos,
karting, paracaidismo, parapentismo, alas delta, bungee jumping, ultralivianos,
deportes submarinos o subacuáticos o escalamiento de montaña.
j) Intervención en cualquier tipo de competencia y/o deporte riesgoso, a nivel
profesional.
k) Participación en peleas salvo que se establezca legalmente que actuó en
defensa propia.
l) Accidentes sufridos por el Titular Asegurado durante intervenciones quirúrgicas
o como consecuencia de ellas o los causados por tratamientos médicos de rayos
"x", o choques eléctricos etc., salvo que obedezcan a la curación de lesiones
producidas por un accidente amparado por el presente endoso.
RENTA MENSUAL POR ALIMENTACIÓN
1. Suicidio, estando o no el Titular Asegurado en el uso de sus facultades mentales;
salvo que este endoso haya estado en vigor ininterrumpidamente durante dos (2)
años como mínimo.
RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACION
Este endoso no cubre la incapacidad resultante de o causada directa o indirecta-
mente, completa o parcialmente por:

a) Suicidio, tentativa de suicidio o lesión intencionalmente causada por el

Titular Asegurado a sí mismo, estando o no en uso de sus facultades mentales.
b) Uso o consumo de alcohol, drogas y/o estupefacientes, estando o no en uso
de sus facultades mentales.
c) Maternidad, parto, cesárea, aborto o intento del mismo, o enfermedades de
los órganos reproductivos de la mujer.
d) Exámenes físicos o de rutina o cualquier otro, donde no haya indicaciones
objetivas de deterioro en la salud normal y diagnósticos de laboratorios o
exámenes de rayos x.
e) Lesiones ocurridas al encontrarse el Titular Asegurado bajo la influencia de
3
bebidas alcohólicas, drogas y/o estupefacientes, así como las originadas en
delitos o faltas a la ley.
f) Cirugía electiva, estética, ortopédica o plástica, a menos que sea necesaria a
consecuencia de accidente ocurrido durante la vigencia de este endoso.
g) Curas de reposo, enfermedades nerviosas, psiquiátricas, psicológicas y/o
trastornos de enajenación mental, estados de depresión psíquica o nerviosa,
histeria, neurosis o psicosis, cualesquiera que fuesen sus manifestaciones
clínicas, así como tratamientos para corregir trastornos de la conducta y el
aprendizaje.
h) Terapia ambiental de descanso y/o para observación, servicios o tratamien-
tos en instituciones asistenciales, hidroclínicas, baños termales, sanatorios,
clínicas de reposo.
i) Síndrome inmunológico de deficiencia adquirida (SIDA), el síndrome complejo
relativo al SIDA (SCRS) y todas las enfermedades causadas por o relacionadas
con el virus HIV positivo.
j) Participación del Titular Asegurado en competencias deportivas profesio-
nales o práctica de los siguientes deportes: carreras de automóviles, boxeo.
Motos, karting, paracaidismo, parapentismo, alas delta, bungee jumping,
ultralivianos, deportes submarinos o subacuáticos o escalamiento de montaña.
k) Accidentes que sufra el Titular Asegurado como consecuencia de cualquier
clase de participación en aviación, salvo que viaje como pasajero de una
aerolínea comercial legalmente establecida y autorizada para el transporte
regular de pasajeros.
l) Accidentes en que el Titular Asegurado se encuentre viajando como conduc-
tor o pasajero de motocicletas.
m) Catástrofes y/o desastres naturales.
n) La guerra, ya sea declarada o no, la participación voluntaria en motines o
desórdenes civiles, huelga, acciones de movimientos subversivos, actos
terroristas o, en general, conmociones de cualquier clase
o) Servicio activo en las Fuerzas Armadas, policía, empresas de seguridad o
cuerpo de bomberos.
p) Fisión o fusión nuclear y los efectos que produzca la contaminación radioactiva
q) Anomalías congénitas y las causas que sobrevengan o resulten con relación
a las mismas.
4
 r) Tratamientos relacionados con delgadez, sobrepeso talla corta; así como lo
relacionado a fertilización, esterilización, inseminación artificial e impotencia.
s) Enfermedades que sean declaradas como epidemias por el Ministerio de
Salud Pública o por autoridad competente.
t) Lesiones o enfermedades como consecuencia de la aplicación de rayos x,
radioterapia, radium e isótopos.
ENFERMEDADES CRÍTICAS
1.- Respecto del Cáncer:
a. Los cánceres no invasores in-situ.
b. Tumores que muestran los cambios malignos del carcinoma in situ (incluyen-
do displasia cervical NIC-1, NIC-2 y NIC-3) o aquellos que son descritos
histológicamente como pre-malignos.
c. Los tumores en presencia de un virus de inmunodeficiencia adquirida, SIDA.
d. Los cánceres a la piel, a menos que haya evidencia de metástasis o el tumor
es un melanoma maligno mayor de 1.5 mm de espesor, determinado por el
examen histológico utilizando el método Breslox.
e. Los cánceres que no ponen la vida en peligro, como el cáncer de próstata
histológicamente descritos en la clasificación TNM T1(a) o T2 (b) o con alguna
otra clasificación equivalente o menor.
f. Micro-carcinoma papilar de la tiroides.
g. Cáncer papilar no invasor de la vejiga histológicamente descrito como
TaN0M0 o con una clasificación menor.
h. Leucemia linfocítica crónica en etapa anterior a Estadio I de RAI o Estadio
A-1 de Bidet -I
2.-Respecto de las enfermedades de las coronarias que requieren cirugía:
A. La angioplastía de globo.
B. Otras técnicas invasivas que no requieren cirugía.
Además de lo anterior, BMI no pagará el monto contratado bajo este endoso, si
la enfermedad cubierta es resultante de, o causada directa o indirectamente,
completa o parcialmente por:
a. Suicidio, tentativa de suicidio; lesiones, padecimientos o enfermedades
intencionalmente causadas o auto infligidas, estando o no en uso de sus
facultades mentales.
b. Uso o abuso de drogas o alcohol.
5
c. Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida (HIV), SIDA.
d. Radiación, reacción atómica o contaminación radioactiva.
e. Veneno, inhalación de gases o vapores venenosos.
f. Riñas o alborotos populares en los que hubiere intervenido el Titular
Asegurado.
g. Guerra, ya sea declarada o no, la participación voluntaria en motines o
desórdenes civiles, huelga, acciones de movimientos subversivos, actos
terroristas o, en general, conmociones de cualquier clase.
h. Actos calificados como delito, así como la participación activa en rebelión,
revolución, sublevación, asonadas, motín, conmoción civil, subversión y
terrorismo.
i. Servicio activo en las Fuerzas Armadas, Policía o empresas de seguridad.
j. Participación en carreras, apuestas, competencias y desafíos que sean
remunerados o sean la ocupación principal del Titular Asegurado.
k. Accidentes que sufra el Titular Asegurado como consecuencia de cualquier
clase de participación en aviación, salvo que viaje como pasajero de una
aerolínea comercial legalmente establecida y autorizada para el transporte
regular de pasajeros.
l. Catástrofes y/o desastres naturales.
m. Anomalías congénitas, y los trastornos que sobrevengan por tales anomalías
o se relacionen con ellas.
n. Hernias y sus consecuencias, sea cual fuere la causa de que provengan.
o. Tratamientos médicos o quirúrgicos distintos de los necesarios a consecuen-
cia de lesiones o enfermedad cubiertas por este endoso.
p. Los tratamientos estéticos, plásticos, dentales, ortopédicos y otros
tratamientos que sean para fines de embellecimiento o para corregir malforma-
ciones producidas por enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de
vigencia de la Póliza.
q. Tratamientos por adicción a drogas o alcoholismo, lesión, enfermedad o
tratamiento causado por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos,
drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares.
r. Participación del Titular Asegurado en competencias deportivas profesionales

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o práctica de los siguientes deportes: carreras de automóviles, boxeo, motos,
karting, paracaidismo, parapentismo, alas delta, bungee jumping, ultralivianos,
deportes submarinos o subacuáticos o escalamiento de montaña, alpinismo, artes
marciales, lucha, rodeo, rugby, equitación, polo.
En ningún caso la Aseguradora pagará una enfermedad que sea consecuencia,
complicación o secuela de una condición Preexistente (aplica para nuevos
empleados).
ANTICIPO DE ENFERMEDAD TERMINAL
a) Intento de suicidio o autolesión intencionada por parte del Titular Asegurado o
sus beneficiarios.
b) Alcoholismo y/o drogadicción
c) Síndrome de inmundo deficiencia adquirida SIDA o infección por HIV
d) En Cáncer, excepto si existen evidencias inequívocas de metástasis del tumor
original: Cáncer no invasivo in situ en cualquier órgano, Cáncer de piel, con
excepción de melanoma maligno, Tumores debido a la presencia del virus de
deficiencia adquirida (SIDA).
e) En derrame cerebral, el ataque isquémico transitorio.
f) En cirugía de bypass arteriocoronaria: Angioplastia de Globo. Tratamientos por
láser y todas las otras técnicas que no requieran la apertura quirúrgica del tórax,
así como operaciones de válvulas o por tumoración intracardíaca o alteración
congénita.
g) Cualquier enfermedad preexistente a la contratación de la Póliza o su ingreso a
la misma.
h) Cualquier accidente que sufra el Titular Asegurado.
i) Neoplasmas malignos incluyendo el Sarcoma de Kaposi.
GASTOS POR EDUCACIÓN
Este endoso no cubre ninguna pérdida resultante de, o causada directa o
indirectamente, completa o parcialmente por: Suicidio, estando o no el Titular
Asegurado en el uso de sus facultades mentales; salvo que este endoso haya
estado en vigor ininterrumpidamente durante dos años como mínimo.
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SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA
RESUMEN DE COBERTURAS
COBERTURAS GENERALES MONTO
Monto máximo por incapacidad por persona $ 70.000
Límite de copago $5.000
Deducible anual por persona vigencia del contrato $130
Período de Incapacidad Vigencia Contrato
Tabla de honorarios médicos Metrohumana
Período de Presentación de Reclamos 90 días

COBERTURAS AMBULATORIAS MONTO

Cobertura ambulatoria modalidad abierta, con aplicación de 80%
deducible
Cobertura ambulatoria modalidad cerrada, con aplicación de 80%
deducible
Cobertura ambulatoria en centros médicos de la REDCAM sin 90%
deducible
Valor copago de consulta centros de la REDCAM $7
Valor copago de consulta Red USFQ $ 10
Valor copago de consulta Red Veris $15
Valor copago de consulta Metrored $4,50
Valor copago Red Zamora Yantzaza $9
Consultas médicas preautorizadas con los especialistas de la RED
$ 15
PREFERIDA NACIONAL sin deducible
Tope de consulta médica ambulatoria (Quito y Resto de Provincias) $65
Tope de consulta médica ambulatoria (Guayaquil y Cuenca) $90

COBERTURAS MEDICINAS MONTO

Cobertura de medicinas por reembolso, con aplicación de 80%
deducible.
Cobertura de medicinas en Farmacias de la red sin Genéricos 90%
deducible con tope anual de crédito $1.500 De marca 70%

COBERTURAS HOSPITALARIAS MONTO

Hospitalización modalidad abierta, con aplicación de
80%
deducible
Hospitalización modalidad cerrada, con aplicación de
80%
deducible
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 Hospitalización en red direccionada de modalidad cerrada
100%
con aplicación de deducible
Cuarto y alimento diario al 100% $230
Terapia Intensiva sin límite de días sin aplicación de
80%
deducible.
Cama de acompañante $90

EMERGENCIA POR ACCIDENTE MONTO

Cobertura de emergencia por accidente al 100% sin
$1.500
deducible
MATERNIDAD MONTO
Cobertura de maternidad como cualquier incapacidad sin
$ 3.500
deducible
Cobertura adicional para complicaciones del parto siempre y cuando $ 3.500
la maternidad este cubierta, sin deducible y aplicando copago

BENEFICIO DENTAL
COBERTURAS MONTO
Monto máximo al año por grupo familiar $600
Monto máximo para ortodoncia al año por grupo familiar $225
Coparticipación Preventivo y restaurativo. 80%
Deducible anual familiar. $25
Coparticipación general consulta exámenes de imagen como
radiografías, tomografías, etc. Procedimientos como blanquea- 80%
miento, carillas etc. Medicinas

COBERTURA PARA EMPLEADOS NUEVOS

Enfermedades preexistentes: Son las enfermedades que haya tenido antes de su
ingreso a la póliza de asistencia médica. La cobertura empezará después de 90 días
contados desde su ingreso a la póliza.

Nuevos diagnósticos: Son las enfermedades que le diagnostiquen desde su ingreso

a la póliza en adelante. Se cubren con normalidad desde el primer día que ingresa
a la póliza.

9
Para nuevas inclusiones no se cubren maternidades en curso, deberán superar un
periodo de carencia de 30 días para el inicio de la maternidad.

Para los embarazos que se den en periodo de carencia tienen cobertura de

controles prenatales que incluyen consultas y exámenes de diagnóstico hasta $400
con aplicación de deducible y copago según el prestador (revisar los porcentajes de
cobertura ambulatoria).

COBERTURAS GASTOS MÉDICOS MAYORES

COBERTURAS GENERALES MONTO
Límite máximo por incapacidad $ 500.000
Límite máximo para preexistencias $1.000
Deducible por incapacidad por afiliado $ 20.000 (cubiertos en
Asistencia Médica)
Período de incapacidad 365 días
Período de presentación de reclamos 90 días
Cobertura ambulatoria 100%
Cobertura hospitalaria 100%
Cobertura de trasplante de órganos $ 250.000

COBERTURA PARA EMPLEADOS NUEVOS en Gastos Médicos Mayores:

La cobertura para atenciones hospitalarias empezará después de 90 días contados
desde su ingreso a la póliza.

La cobertura para atenciones ambulatorias empezará después de 30 días contados

desde su ingreso a la póliza.

La cobertura aplica desde el primer día que ingresa a la póliza para:

Enfermedades
Accidentes Infecciosas

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 ATENCIONES AMBULATORIAS
Consultas Exámenes
de Laboratorio Sesiones de Compra de
Médicas Fisioterapia Medicación
o imagen
Modalidad abierta: Atenciones en proveedores que no tienen convenio con la
aseguradora.

Debe presentar los gastos a reembolso y la aseguradora devolverá el 80% después

de que haya cubierto su deducible del año póliza.

IMPORTANTE: Las consultas médicas se cubren hasta:

Tope de consulta médica en Quito y resto del país $ 65,00
Tope de consulta médica en Guayaquil y Cuenca $ 90,00

Modalidad cerrada: Atenciones ambulatorias que tenga el asegurado dentro de las

clínicas u hospitales que tienen convenio con HUMANA. La cobertura es bajo
reembolso del 80% con aplicación de deducible.

RED CAM: Humana tiene convenio con centros médicos ambulatorios específicos en los
cuáles accede a crédito ambulatorio, sin aplicación de deducible, de la siguiente forma:
PASOS PARA TENER UNA ATENCIÓN AMBULATORIA DENTRO DE LA RED
1. Puedes consultar la red de prestadores a nivel nacional en el siguiente link:
https://red.humana.med.ec/RedHumana.
2. Llamar al proveedor y agendar su cita.
3. Acudir puntualmente a la cita médica llevando su cédula.
4. Recibir todas las atenciones médicas dentro del mismo prestador y pagar
únicamente el copago que corresponde de cada atención.
Consultas médicas
• Consultas médicas dentro de la RED CAM, Valor copago $7,00.
• Consultas médicas dentro de Veris, Valor copago $15,00.
• Consultas médicas dentro de USFQ, Valor copago $10,00.
• Consultas médicas dentro de Metrored, Valor copago $4,50.
• Consultas médicas dentro de la red Yantzaza, Valor copago $9,00.
Exámenes de imagen, de laboratorio y fisioterapia
• El centro médico valida el pedido médico con la aseguradora y procede a emitir el
crédito, es decir que usted paga el 10% del costo.
11
 RED ZAMORA - YANTZAZA
1.- PROCESO DE ATENCIÓN
• Consulta médica (copago de $9,00).
PASOS A SEGUIR:
• Agendar la cita en el centro de su preferencia.
• El día de la cita, debe presentar los siguientes documentos.
- Formulario de Reembolso.
- Cédula de identidad del paciente.
Medicinas:
Usted puede adquirir su medicación en Fybeca, Medicity, Pharmacys, Farmacias
Económicas y Sana Sana presentando su receta médica e identificándose como
asegurado de Humana. Aplica de la siguiente manera:
• Vademecum A (medicamentos genéricos) paga el 10% de los medicamentos que
tienen cobertura.
• Vademecum B (medicamentos de marca) paga el 30% de los medicamentos que
tienen cobertura.
• Tiene un tope de crédito de $1.500 al año póliza. En caso de que consuma el total
del cupo el resto de los medicamentos tendrá que presentarlos a reembolso con
aplicación de deducible.

IMPORTANTE: En oftalmología y dermatología no aplica la cobertura dentro de la

red. Tiene que pagar el total de los valores y presentar los gastos a reembolso.

12
 ATENCIONES HOSPITALARIAS
Hospitalizaciones Cirugías Procedimientos
por más 24 horas Programadas quirúrgicos

Cobertura a libre elección: Hospitalizaciones en clínicas y hospitales que no tienen

convenio con la aseguradora.
Debe presentar los gastos a reembolso y la aseguradora devolverá el 80% después
de que haya cubierto su deducible del año póliza.

PASOS PARA TENER UNA ATENCIÓN HOSPITALARIA DENTRO DE LA RED

1. Puedes consultar la red de prestadores a nivel nacional en el siguiente link:
https://red.humana.med.ec/RedHumana.
Modalidad cerrada (resto de clínicas y hospitales en convenio): Cobertura del 80% con
deducible.
Red direccionada: Cobertura del 100% con deducible.
- Quito: Hospital Vozandes, Clínica Integral, Clínica Tumbaco, Clínica de Especialidades del
Sur, Novaclínica del Valle.
- Gye: Clínica Alborada, Hospital Clínica San Francisco, Hospital Luis Vernaza.
- Loja: Hospital UTPL y Medihospital.
2. En caso de cirugías programadas se debe realizar el proceso de pre autorización
de la cirugía con mínimo 72 horas de anticipación a la cirugía. En caso de hospital-
izaciones de emergencia no es necesario realizar el proceso de pre autorización.
3. Acudir a la clínica u hospital seleccionado llevando su cédula y mencionar que
tiene el seguro médico con Humana.
4. Se activa el crédito hospitalario al 100%: la clínica u hospital en convenio realiza
su ingreso, le asigna una habitación, le realizan el procedimiento médico respectivo
y al momento del alta de la hospitalización usted no tiene que pagar ningún valor.
5. Aproximadamente en Cuarenta y Cinco (45) días después de su hospitalización le
llegará una nota de cobranza por deducible (si no lo ha cubierto aun en el año),
copago y gastos no cubiertos; el mismo que será descontado de su rol de pagos.

Importante: En caso de cirugías programadas no olvide llevar la autorización de la

aseguradora.

13
 PREAUTORIZACIÓN DE CIRUGIAS

Para cirugías programadas, las cuáles no son de urgencia y no corre peligro la

vida del paciente, se debe realizar el siguiente procedimiento:

1. Completar en conjunto con su médico tratante el Formulario SOLICITUD DE

PREAUTORIZACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN.
2. Solicitar una copia de la historia clínica completa y adjuntar resultados de
exámenes que se haya realizado que justifiquen el diagnóstico. Si es posible
también puede adjuntar una cotización de la clínica u hospital donde tendrá su
cirugía.
3. Enviar los documentos mencionados a la Asesora de Servicio al Cliente con
mínimo 72 horas de anticipación a la fecha y hora programada de la cirugía.

Una vez que la aseguradora recibe la documentación sigue el siguiente proceso:

1. Se revisa la documentación y determina si el procedimiento tiene cobertura y

cuál es el monto cubierto.
2. Se emite una preliquidación en la cual consta la autorización de la cirugía y
adicionalmente un detalle preliminar estimado de cómo sería la liquidación de
sus gastos.

- Usted deberá llevar dicha autorización al momento de la cirugía.

- Aproximadamente 45 días después de la cirugía realizará la liquidación real de
la atención, estos valores pueden variar con relación en la pre-liquidación debido
que puede darse alguna situación en la cirugía que requiera un procedimiento
incurrir en gastos no cubiertos.

IMPORTANTE: El proceso de pre autorización de cirugías programadas lo debe

realizar para cirugías dentro o fuera de la red.

14
COBERTURA EN CASO DE EMERGENCIA
¿Cuándo es una emergencia?
• Cuando tiene síntomas o lesiones que ponen en riesgo su vida por lo que
requiere atención médica inmediata.
• Aplica únicamente cuando acuda a una sala de emergencias de una clínica u hospital.
• No aplica para atenciones en centros médicos ambulatorios o consultorios
médicos privados.

URGENCIA POR ENFERMEDAD

Los síntomas son provocados por una afectación que está teniendo
internamente su organismo.

Convulsiones Paro respiratorio Fiebre alta continua Deshidratación

Vomito o diarrea Desmayos Infarto al corazón Estado de shock

severas

Cobertura: Vía reembolso con aplicación de deducible y copago.

EMERGENCIA POR ACCIDENTE

Lesiones físicas causadas por factores externos, fortuitos y ajenos a la voluntad
de la persona.

Golpes Contusiones Fracturas Torcerduras Cortaduras Quemaduras

Cobertura: Al 100% sin deducible hasta $1.500 siempre y cuando acuda a la sala
de emergencias dentro de las primeras 24 horas desde que ocurrió el accidente.
• En emergencia por accidente: Si los gastos generados en la sala de emergencias
superan los $1.500, el excedente se cubre como cualquier incapacidad hasta
$70.000 con aplicación de deducible y copago.

15
ACCIDENTES DE TRÁNSITO

Lesiones físicas causadas por un automotor siendo conductor,

copiloto o peatón.
Cobertura: Según lo establecido en la ley ecuatoriana aplica
primero el seguro SPATT para cubrir las atenciones médicas hasta
$3.000. Una vez superado este monto podrá acceder a la
cobertura del seguro médico privado.

IMPORTANTE
• Si requiere hospitalización y la clínica u hospital es parte de la red, se activa
el crédito hospitalario y pasa a ser una atención hospitalaria.

AMBULANCIA

En caso de necesitar una ambulancia las coberturas son las

siguientes:

Ambulancia terrestre modalidad cerrada, mediante crédito

llamando al 1800 486262 hasta $400.

Ambulancia terrestre modalidad abierta hasta $400 vía reembolso.

Ambulancia Aérea o Fluvial, por reembolso, sin aplicación de

deducible hasta $3.500.

16
CÓMO PRESENTAR UN REEMBOLSO
Debe presentar:
Formulario de Reclamación debidamente completado y firmado por el médico
tratante y el titular.

A este formulario debe adjuntar:

EN CASO DE EMERGENCIA
CONSULTA MÉDICA
Factura original desglosada.
Factura original del
Copia de la hoja de
médico tratante.
emergencia o historia clínica.

MEDICINAS FISIOTERAPIA
Factura original Copia del pedido del médico.
desglosada. Factura original desglosada.
Copia de la receta Informe con fechas de
médica. asistencia.

EXÁMENES HOSPITALIZACIÓN
Copia del pedido del Factura original de la clínica u
médico. hospital.
Factura original Factura original del médico
desglosada. cirujano.
Copia de resultados. Factura original del
anastesiólogo.
Copia de historia clínica.
Copia del protocolo operatorio.

IMPORTANTE
Las facturas deben ser originales y cumplir con los requisitos de la Ley de
Facturación.
Todo gasto realizado con excepción de la consulta médica, debe ser ordenado o
solicitado por el médico tratante y por escrito.
Se aceptan únicamente facturas electrónicas en formato PDF.
Tienes 90 días para presentar un reembolso, contados a partir de la fecha que
constan en las facturas. Pasado este tiempo ya no tiene cobertura.

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BENEFICIOS ADICIONALES

MATERNIDAD
La cobertura de maternidad incluye el período de gestación, el
evento del parto y las complicaciones que se presenten en el
embarazo o parto. Se cubrirá únicamente a la titular, cónyuge o
conviviente que tenga con el titular una unión de hecho legalmente
reconocida, siempre y cuando el beneficiario se encuentre cancelan-
do la tarifa correspondiente (de titular más uno o titular más familia).
La cobertura es como cualquier incapacidad sin deducible hasta:
Cesárea $3.500
Parto normal $3.500
Aborto no provocado $3.500

Complicaciones del parto como monto adicional (siempre y cuando el

evento del parto este cubierto) hasta $3.500.

Es importante reportar la maternidad dentro de los 120 días de

iniciado el embarazo, caso contrario no tendrá cobertura.

Cobertura para prevención dental en periodo de maternidad; este

valor está dentro del monto de maternidad sin aplicación de
deducible y de acuerdo al coaseguro que se aplica en la cobertura
principal de maternidad 2 consultas durante el embarazo.

COBERTURAS DEL NIÑO

Gastos neonatológicos al 100% sin deducible $1.500.

Los dependientes neonatos estarán incluidos desde el primer día de

nacidos sin que necesariamente la maternidad haya sido cubierta por
el contrato, para lo cual el titular deberá reportar dentro de los
primeros 30 días luego del nacimiento la inclusión de dicho dependi-
ente, presentando el certificado de nacido vivo o partida de nacimien-
to. Para los recién nacidos cuya maternidad no esté cubierta, deberán
superar los periodos de carencia para la cobertura de preexistencias.

Cobertura de control del niño sano sin períodos de carencia de

acuerdo a la siguiente tabla:
18
 • Una consulta mensual hasta los 12 meses;
• Una consulta trimestral hasta los 36 meses;
• Una consulta semestral hasta los 60 meses.

El valor de la consulta a reconocer será de acuerdo al plan contratado

al 100% en modalidad cerrada y al 100% en modalidad abierta sin
aplicación de deducible.

Vacunas bajo control del niño sano al 100% sin aplicación de deducible
hasta los 5 años de edad, hasta $80 por dosis.

APARATOS ORTOPÉDICOS

Zapatos y plantillas ortopédicas: Cobertura de zapatos y plantillas

ortopédicos, medicamente justificados al 100% sin deducible, máximo
2 pares al año.

Medias elásticas: Medias elásticas para titulares y dependientes

cónyuges medicamente requeridas, al 100% sin aplicación de
deducible hasta $210.

Aparatos: Alquiler y/o compra de aparatos ortopédicos y órtesis para

titulares y dependientes medicamente necesarios al 100% sin
aplicación de deducible hasta $2.000.

Alquiler y/o compra y/o reemplazo de muletas y silla de ruedas, para

restablecer la funcionalidad por una lesión a consecuencia de un
diagnóstico cubierto por este contrato al 100% sin aplicación de
deducible hasta $360.

MÉDICO A DOMICILIO
Visitas médicas a domicilio por parte de médicos dentro de los
límites establecidos, con un costo de $10.00 (No reembolsables) para
los asegurados:

CENTRAL OPERATIVA
1800 486262
Aplica solo para Quito y Guayaquil

19
 PRÓTESIS
Cobertura de prótesis no dental, incluye, pero no limitado a:
miembros superiores e inferiores, testicular, ocular. Cobertura para
titulares y dependientes, al 80%. Hasta el monto máximo por
incapacidad.

Prótesis quirúrgicamente necesarias, cobertura para titulares y

dependientes, monto tope por una o varias prótesis, acorde al
porcentaje hospitalario.
EXTRACCIÓN DE TERCEROS MOLARES

Extracción de terceros molares al 100% sin aplicación de deducible,

una vez al año contrato, sólo cobertura de procedimiento de
extracción, hasta monto tope $200 (por cada molar).

TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Cobertura de trasplante de órganos, como cualquier incapacidad
aplicando copago y deducible según la red. Los gastos del donante se
cubren hasta el 50% del monto total contratado. No se cubre la
compra de órganos ni transporte. El valor bonificado por este
beneficio se descontará del monto máximo por enfermedad.

CUIDADOS PALIATIVOS
Cuidados paliativos y/o de largo plazo domiciliarios o no domiciliarios,
como cualquier incapacidad, límite máximo anual hasta $3.000 al año
o $100 diarios.

SALUD MENTAL
Atención psiquiátrica, de base orgánica, apoyo psicológico en
hospitalización incluye curas de reposo, según el caso límite máximo
de cobertura anual hasta $100.

CIRUGIAS ESPECIALES
Cirugía robótica siempre y cuando sea aprobada por el MSP hasta
$4.000.
20
 Cirugía reconstructiva y rehabilitación en caso de enfermedades
oncológicas, incluye implantes, con aplicación de deducible, se aplican
porcentajes de cobertura de atención hospitalaria profesional, de
modalidad abierta o cerrada, según sea el caso límite máximo hasta
$6.000.

Cobertura desviación del tabique nasal como cualquier incapacidad.

siempre y cuando sea por accidentes ocurridos durante la vigencia del
Contrato y (no por razones estéticas) que tengan cobertura de HUMANA,
o por problema funcional aprobado por Auditoria Médica de HUMANA (el
beneficiario deberá presentar placa e informe). Las Cirugías Nasales no
pre-autorizadas serán cubiertas como libre elección.

Cirugía de venas varicosas como cualquier incapacidad, se cubrirá

previa presentación de Eco Doppler. Se dará cobertura de esclerotera-
pia hasta $500.
VITAMINAS, ALÉRGENOS Y VACUNAS
Cobertura de Vitaminas para titulares y dependientes siempre y
cuando sean parte del tratamiento de una incapacidad cubierta por
este contrato, pagaderos como cualquier incapacidad, vía
reembolso. No se cubren multivitamínicos.

Cobertura de alérgenos, para titulares y dependientes, cuando sean

parte del tratamiento de una incapacidad cubierta por este contrato
y cuando sean prescritas por un médico. No se cubre medicina
inmunoestimulante o inmunomoduladora.

Pruebas de sensibilidad y tratamientos inmunológicos. Cobertura de

test de sensibilidad (pruebas de alergia) y/o alérgenos, y tratamien-
tos inmunológicos relacionadas a alergias o similares para titulares
y dependientes, cuando sean parte del tratamiento de una incapaci-
dad cubierta por este contrato, siempre que sean prescritas por un
médico conforme.
EXÍMER LÁSER
Se cubre cirugía de Exímer Láser como cualquier incapacidad para
titulares y dependientes a partir de las 4,5 dioptrías por cada ojo
donde Humana lo indique, con previa autorización.
21
AYUDA VISUAL

Ayuda visual para titulares y dependientes al 100% sin deducible

hasta $200.

AUDÍFONOS
Audífonos para titulares y dependientes al 100% sin deducible
hasta $200.

NUTRICIÓN
Cobertura de Nutricionista por factores de riesgo de salud en
prestadores de la Red Cam, al 100% sin deducible con fee adminis-
trativo hasta 4 consultas al año vigencia del contrato.

DIÁLISIS
Diálisis y hemodiálisis domiciliaria y no domiciliaria, ambulatoria
y hospitalaria, con aplicación de deducible, en modalidad abierta
o cerrada, según sea el caso hasta el monto máximo de $6.000.

TERAPIAS
Cobertura de terapias (lenguaje, físicas, respiratorias, cardíacas,
neurológicas, cognitivas, de choque y terapias del dolor) medica-
mente necesarias de acuerdo con la pertinencia medica hasta un
monto de $35 por cada terapia.

TIRILLAS
Cobertura de 60 tirillas reactivas mensuales como cualquier
incapacidad.

MEDICINA ALTERNATIVA

Sesiones con homeópatas, acupunturistas, moxibustión, medicina

alternativa siempre y cuando sean médicos aceptados por la ASN. Se
cubre medicamentos homeopáticos siempre y cuando sean
prescritos por médicos acreditados por la Autoridad Sanitaria

22
 Nacional con registro sanitario y que sean comercializados por
establecimientos (farmacias o laboratorios) autorizados como
cualquier incapacidad. No se cubren tratamientos.

COBERTURA DERMATOLÓGICA
Cobertura de consulta médica y medicamentos vía reembolso como
cualquier incapacidad al 80% con aplicación de deducible; no se
cubre soluciones, preparados, shampoos, jabones, gel, protector
solar, cremas y/o tratamientos de conformidad con el presente
contrato.

Cobertura de enfermedades dermatológicas incluidas Acné, Vitiligo

y Rosácea. Se cubre las consultas, tratamientos y medicamentos que
tienen fines curativos. No se cubre tratamiento láser, fototerapia,
terapias de repigmentación y productos repigmentantes, terapias de
despigmentación y productos despigmentantes, micropigmentación,
preparados dermatológicos no medicados, emolientes, humectantes,
bloqueadores solares, aclaradores de piel, productos de aseo
general, entre otros similares.
LECHE MEDICADA
Cobertura leche medicada bajo prescripción médica, para menores
de 15 años al 80% con deducible hasta un monto de $1.200.

EMERGENCIA EN EL EXTERIOR
Emergencia médica comprobada por enfermedad o accidente en el
exterior con un monto máximo global de $100.000.
Para tener el servicio es necesario comunicarse con 48 horas
laborales de anticipación al 1800 HUMANA (48 62 62) para la
emisión del "voucher de asistencia" del viaje, misma que le enviarán
a su correo electrónico. En el voucher se colocarán los teléfonos de
contacto del proveedor al cual llamar al tener la emergencia fuera
del país.

Todo gasto incurrido por fuera de la coordinación del proveedor se

podrá presentar vía reembolso y la cobertura será a costos del
medio ecuatoriano.
23
 EXEQUIAL
Servicio exequial para titulares y dependientes a través de
Jardines del Valle a nivel nacional llamando al 1800 244 766
accediendo a un paquete integral el cual contempla todos los
servicios requeridos para el sepelio. Para conocer cuáles son estos
debe comunicarse directamente con Jardines del Valle.

Sepelio titulares y dependientes con pre autorización como

beneficio adicional a la asistencia exequial / o como beneficio
independiente a la asistencia exequial hasta $3.000.

EXÁMENES PREVENTIVOS

Examen Pap Test – Papanicolaou (incluye consulta), para titulares

y cónyuges, una vez al año como chequeo sin diagnóstico, al 100%,
sin aplicación de deducible hasta $90.

Mamografía bilateral de control, para titulares y cónyuges, una

vez al año, a partir de los 40 años de edad, como chequeo sin
diagnóstico, al 100% sin aplicación de deducible hasta $90.

Examen Antígeno Prostático (incluye consulta médica de control),

para titulares y cónyuges, una vez al año, a partir de los 40 años
de edad, como chequeo sin diagnóstico, al 100% sin aplicación de
deducible, hasta $90.

LIGADURA Y VASECTOMIA
Cobertura de Ligaduras y Vasectomías para titulares y
dependientes cónyuges, al 100% sin aplicación deducible hasta,
$1.500.

INCLUSIÓN DE DEPENDIENTES
En el seguro médico los únicos familiares que pueden ser dependientes son los
cónyuges e hijos. Para reportar la inclusión de un nuevo dependiente deberá
seguir el siguiente proceso:

24
 CÓNYUGES
Para la inclusión de su cónyuge o conviviente legal, entregue una
copia del certificado de Matrimonio o Acta de Unión de Hecho
legalizada en el registro civil.

HIJOS
Usted deberá enviar una copia del certificado de Nacido Vivo (INEC)
o Partida de Nacimiento junto con el formulario de actualización de
datos.

Plazo máximo de 30 días para incluir a al nuevo dependiente,

transcurrido dicho plazo (+ 31 días) tendrá que esperar su ingreso
hasta la próxima renovación.

LÍMITES DE EDAD

Titular: Cobertura desde los 18 años hasta los 70 años al 100%, desde los 71 años
al 50%.

Hijos: Hasta el día en que cumplan los 25 años de edad si son solteros, dependien-
tes económicamente de los padres y estudiantes a tiempo completo. Deberán
presentar semestralmente: Certificado de estudios, certificado de no aportación al
IESS y copia de cédula de identidad.

25
EXCLUSIONES SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA
1. Patologías médicas, enfermedades o afecciones preexistentes no declaradas al
momento de la inclusión de un beneficiario al contrato. Cuando la patología
principal sea preexistente no declarada, quedan excluidas todas aquellas otras
patologías relacionadas con ella.
2. Servicios, prestaciones, procedimientos de diagnóstico y tratamientos que no
cuenten con evidencia científica internacional suficiente o medicina basada en
evidencia.
3. Maternidades en curso de nuevas inclusiones.
4. Lesiones o afecciones causadas directa o indirectamente por acciones
catastróficas de la naturaleza, tales como pero no limitado a: terremoto, temblor
de tierra, erupciones volcánicas, tifón, huracán o desastres colectivos tales como:
energía atómica, fumigación global o indiscriminada, exposición o radiación
nociva o envenenamiento, radiación ionizada, polución o contaminación, radioac-
tividad proveniente de cualquier material nuclear, desecho nuclear, o la quema de
combustible nuclear o artefactos nucleares.
5. Lesiones o enfermedades sufridas en casos de guerra declarada o no, conmoción
civil, revolución, participación en huelgas y motines, actos de terrorismo.
6. Prestaciones de salud dental, extracciones, obturaciones y/o tratamientos
dentales y/o maxilofaciales en general, así como afecciones alveolares o gingiva-
les, salvo que se originen en accidentes ocurridos durante la vigencia de este
contrato y siempre que exista, dentro de las veinticuatro (24) horas de ocurrido el
accidente, una valoración médica por un centro de salud acreditado por la
Autoridad Sanitaria Nacional.
7. Gastos por servicios médicos prestados, no inherentes a, o no necesarios para
el diagnóstico de una enfermedad, de acuerdo con la Guía Práctica Clínica.
8. Transporte de enfermos en vehículos que no sean los de servicio de ambulancia
legalmente autorizada para el efecto.
9. Las consultas y tratamientos para curaciones psiquiátricas o psicológicas de
carácter no orgánico, cuidado o períodos de cuarentena o aislamiento, curas de
reposo
10. Consulta y tratamiento de enfermedades mentales, nerviosas y/o estrés.
Terapia ambiental de descanso y/o para observación, servicios o tratamientos en
instituciones asistenciales, hidroclínicas, baños termales, sanatorios, clínicas de
reposo o clínicas de ancianos y otros similares.
26
11. Tratamiento de lesiones o enfermedades ocurridas o desencadenadas al
encontrarse el beneficiario en estado de enajenación mental, o bajo el efecto de
estupefacientes, substancias psicotrópicas, alcohol o drogas, o sufridas como
producto de la participación activa en actos calificados como delitos. Daños
causados a sí mismo estando o no en uso de sus facultades mentales.
12. Ingesta o uso en atención ambulatoria de: vitaminas, minerales, alérgenos,
tranquilizantes, sedantes, neurolépticos, estimulantes del apetito, anoréxicos,
jabones, filtros solares, champús, alimentos para bebés, medicamentos
homeopáticos, medicamentos bioenergéticos, medicamentos sin registro sanitario
y otros similares.
13. Consultas, terapias, medicamentos y tratamientos de medicina ancestral,
quiroprácticos y bioenergéticos.
14. Pruebas de sensibilidad y tratamientos inmunológicos en general.
15. Consultas, tratamientos o terapias dermatológicas, incluidas todas las formas
de acné.
16. Consultas, tratamientos y procedimientos estéticos y sus secuelas o complica-
ciones
17. Consultas y tratamientos de o por infertilidad en general, al igual que
prestaciones realizadas en centros especializados de infertilidad, sus secuelas o
complicaciones.
18. Abortos y sus consecuencias que se hayan realizado de manera ilegal.
19. Consulta y tratamiento de rehabilitación por alcoholismo, drogadicción y otras
adicciones.
20. Exámenes rutinarios de la vista y de los oídos.
21. Cirugía correctiva y/o láser y terapia de agudeza visual como tratamientos de
miopía, astigmatismo e hipermetropía u otros sin pertinencia médica y evidencia
científica.
22. Compra de muletas, aparatos ortopédicos, bastón, andador y órtesis,
plantillas, suspensorios, cabestrillos, zapatos ortopédicos; como también de
equipos médicos duraderos como sillas de ruedas, camas de hospitales, equipos
requeridos para terapia física y respiratoria; así también, costos de adaptación de
vehículos, cuartos de baños y residencias; prótesis y dispositivos de corrección
que no sean quirúrgicamente necesarios o médicamente pertinentes.
23. Cirugía plástica de carácter estético.
24. Consultas, exámenes, tratamientos ambulatorios u hospitalizaciones
27
relacionados con delgadez, obesidad, sobrepeso, talla corta, retardo de crecimien-
to, enanismo, alopecia, rinoplastia o rinoseptoplastia, terapia láser dermatológica
que no tengan evidencia científica.
25. Gastos adicionales de acompañantes en clínicas y hospitales.
26. Atención particular de enfermería siempre que no forme parte de cuidados
paliativos.
27. Tratamiento médico realizado por parte de un familiar del CONTRATANTE o
beneficiario hasta segundo grado de consanguinidad y de afinidad, y cualquier
autoterapia, incluyendo auto prescripción de medicamentos, sus secuelas y
complicaciones derivadas del mismo. HUMANA no restituirá los valores de
facturas propias de beneficiarios que sean propietarios de farmacias y casas de
asistencia médica, así como facturas correspondientes a gastos no especificados
en este contrato.
28. Lesiones derivadas de u ocurridas en la práctica profesional de deportes de
alto riesgo como, pero no limitado a: acrobacia, alpinismo, andinismo, boxeo,
equitación, bungee jumping, motociclismo, hockey (césped, hielo, ruedas), carreras
de automóviles, artes marciales, levantamiento de pesas, esquí (acuático y en
nieve), motonáutica, paracaidismo y parapente, karting, rapel, surf, lucha, vela,
rafting y ciclismo de competencia.
29. Complicaciones relacionadas con cirugías estéticas y tratamientos dentales no
cubiertos bajo este contrato.
30. Trasplantes experimentales y gastos del donante.
31. Enfermedades que no causen incapacidad funcional tales como hiperhidrosis
y/o similares.
32. Cualquier gasto de diagnóstico y tratamiento de reversión de una
esterilización, cambio o transformación de género, control de la natalidad,
inseminación artificial, disfunción o inadecuación sexual.
33. Almacenamiento y tratamiento de médula ósea, células madre, sangre de
cordón umbilical u otro tipo de tejido o célula.
34. Enfermedades preexistentes conocidas y no declaradas por el beneficiario a
la fecha de su inclusión al seguro.
35. Insumos hospitalarios como mantas.

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