Remision de Cristina

ESE HOSPITAL EDUARDO SANTOS DE ISTMINA
Codigo de habilitacion 273610007701 nit: 891680064-0
Dir. BARRIO EDUARDO SANTOS Tel. 6702020.
FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.
Folio No: 823674 Admision No: 892155

PACIENTE: RIVAS LOPEZ CRISTINA E.CIVIL: Otro FECHA ATENCION: 15/04/2024 04:13 p. m.
IDENTIFICACION: CC1076322138 EDAD: 25 Años 4 Meses
No HISTORIA: 1076322138 SEXO:Femenino TELEFONO:Sin Informacion
EMPRESA: NUEVA EPS. FEC. NAC:05/12/1998 MUNICIPIO:ISTMINA
REGIMEN: Subsidiado DIRECCION:ISTMINA
DX: R252-CALAMBRES Y ESPASMOS
ENFOQUE DIFERENCIAL:
BARRIO:. . . . . Istmina ZONA: URBANA DIRECCION: ISTMINA
NIVEL EDUCATIVO: No definido VIC CONFLICTO ARMADO:.No DESEMPLEADO:. . . . No
ORIENT SEXUAL. . No Refiere DESPLAZADO:. . . . . .No CARCELARIO: . . . . No
RELIGION:. . . . Catolica VIC.MALTRATO:. . . . .No MIGRANTE: . . . . . No
CONSUMO DE SPA. No ABANDONO SOCIAL: . . .No TRABAJADORA SEXUAL: No
GESTACION: . . . No DESESCOLARIZADO: . . .No POBLACION LGTBI:. . No
MINAS ANTI PERSONAS: . . . . .
MUSE-MUNICION SIN EXPLOTAR:. .
RUV-REGISTRO UNICO VICTIMA:. .
HABITANTE DE CALLE:. . . . . . No
ORIENT SEXUAL: . . . No Refiere
OCUPACION: . . . . .
ETNIA: . . . . . . . Negro(a) Mulato(a) Afrocolombiano(a)
RESGUARDO INDIGENA . No refiere
ACOMPAÑANTE: . . . . NO TIENE
INFORMACION GENERAL:
INSTITUCION : ESE HOSPITAL EDUARDO SANTOS- COMFACHOCO : QUIBDÓ
CODIGO : 273610007103 TIPO REMISION : Prioritaria
ESPECIALIDAD : GINECOOBSTETRICIA NIVEL : Nivel 2
ACOMPAÑANTE :
IDENTIFICAION : TIPO DOCUMENTO:
MUNICIPIO : DIRECCION :
PARENTESCO : TELEFONO :
SERVICIO QUE SOLICITA MEDICINA GENERAL
SERVICIO PARA EL CUAL SOLICITA REFERENCIA:GINECOOBSTETRICIA
DIAGNOSTICO PAL.: R252 CALAMBRES Y ESPASMOS
DIAGNOSTICO REL : O439 TRASTORNO DE LA PLACENTA. NO ESPECIFICADO
DIAGNOSTICO:
R252: CALAMBRES Y ESPASMOS
O439: TRASTORNO DE LA PLACENTA. NO ESPECIFICADO
Z359: SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO. SIN OTRA ESPECIFICACION
TIPO DE DIAGNOSTICO: Confirmado Nuevo

IMPRESION DIAGNOSTICA:
- PLACENTA SENESCENTE CON PRESENCIA DE MULTIPLES CALCIFICACIONES, SIN VALORACION DE FLUJO FETO PLACENTARIO
- ARO: POBRES CONTROLES PRENATALES, SIN PARACLINICOS INFECCIOSOS
CAUSA DE LA REMISION:
EN EL MOMENTO CLINICA Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, NO SIRS, NO DIFICULTAD REPSIRATORIA, AL EXAMEN FISICO
SIN HALLAZGOS PATOLOGICOS, SIN CAMBISO CERVICALES, SIN DINAMICA UTERINA. PACIENTE CON ALTO RIESGO OBSTETRICO DADO
POBRES CONTROLES PRENATALES, SIN PARACLINICOS DE INFECCIOSOS DURANTE EL EMBARAZO, CON ECOGRAFIA QUE REPORTA
PALCENTA SENECESNTE CON CALCIFICACIONES, SE DESCONOCE SI HAY COMPROMISO FLUJO FETOPLACENTARIO. PACIENTE QUIEN
REQUIERE VALORACION URGENTE POR GINECOOBSTETRICIA. SE INICIA PROCESO DE REMISION.
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA:
------------------------------------------------------
15/04/2024
------------------------------------------------------
MOTIVO DE CONSULTA:
"ME MANDARON DE LA ECOGRAFIA POR ALGO MALO"
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS, NEIGA ALERGIAS, HEMOCLASIFICACION O +, G2P1C0V1A0,
RESIDENTE SAN JUAN BAJO, # 1 CONTROL PRENATAL, CON EMBARAZO DE 39 SEMANAS + 0 DIAS POR ECOGRAFIA DEL 02/11/23 PARA
EMB 15 SEMANAS + 3 DIAS. CONSULTA POR CUADRO CLINICO DE 1 MES DE EVOLUCION CONSISTENTE EN PARESTESIAS EN MIEMBROS
SUEPRIORES E INFERIORES Y DOLOR EN REGION DE HIPOCONDRIO DERECHA, SIN IRRADIACION DE INTENSIDAD. NIEGA SINTOMAS
PREMONITORIOS DE PREECLAMPSIA, NIEGA AMNIORREA, NIEGA SANGRADOS. REFIERE PERCEPCION DE MOVIMIENTOS FETALES.
REPORTE DE PARACLINICOS
- 03/11/23: HEMOGRAMA: LEUCOS: 11.000 HB 10.3 HTO 33.7 PLAQ 213
pagina no: 1 Fec Impresion: 29/05/2024 04:18:07 p. m. Usuario: DIANAM Infosalud Net

- 03/11/23: UROANALISIS PATOLOGICO, FROTIS VAGINAL: VAGINOSIS BACTERIANA, CREATININA 0.7
REPORTE DE ECOGRAFIA
- 15/04/24: EMBARAZO DE 39 SEMANAS, FETO LONGITUDINAL CEFALICO, NO MALFORMACIONES, PLACENTA POSTERIOR ALTA GRADO
III/III DE MADURACION, PRESENTA CALCIFICACIONES, NO DESPRENDIMIENTOS, LIQUIDO NOMRLA, PFE 3390 P 20%
- 02/11/23: EMBARAZO DE 15 SEMANAS +3 DIAS CON VITALIDAD FETAL CONSERVADA - PALCENTA SENESCENTE, REQUIERE
VALORACION PRIORITARIA POR GINECOOBSTETRICIA PARA EVALUAR FLUJO FETOPLACENTARIO
ANTECEDENTES PERSONALES:
------------------------------------------------------
FECHA: 15/04/2024
------------------------------------------------------
ANTECEDENTES PERSONALES:
FACTOR RH: No refiere

HTA:. . . . . . . No refiere
OBESIDAD: . . . . No refiere
DIABETES: . . . . No refiere
DISCAPACIDAD: . . No refiere
Consumo de SPA: . No refiere
Enf. Mental:. . . No refiere
Fumador:. . . . . No refiere
Exp. al Humo. . . No refiere
Alcoholismo:. . . No refiere
Aler. Medicamento No refiere
E.Cardiovascular. No refiere
ICC ICT . . . . . No refiere
Angina. . . . . . No refiere
IAM . . . . . . . No refiere
ICR . . . . . . . No refiere
Enf. Endocrina. . No refiere
Enf. Renal. . . . No refiere
Enf. Vascular . . No refiere
Dislipidemia. . . No refiere
Retinopatia . . . No refiere
Epoc. . . . . . . No refiere
Asma. . . . . . . No refiere
Tbc . . . . . . . No refiere
Traumas . . . . . No refiere
Ca Gastrico . . . No refiere
Cardiopatias: . . No refiere
Epilepsia:. . . . No refiere
Osteoporosis: . . No refiere
Hipotiroidismo: . No refiere
Poliposis Adenomatosa: No refiere
------------------------------------------------------
FECHA: 15/04/2024
------------------------------------------------------
ANTECEDENTES GINECOLOG:
PATOLOGIA CERVICAL/VPH: . . No refiere

REVISION POR SISTEMA
------------------------------------------------------
FECHA: 15/04/2024
------------------------------------------------------
manifiesta buenas condiciones generales de salud.

CABEZA:. . . . . . . NO REFIERE
OJOS:. . . . . . . . NO REFIERE
NARIZ: . . . . . . . NO REFIERE
OIDOS::. . . . . . . NO REFIERE
OROFAFINGE:. . . . . NO REFIERE

CUELLO:NARIZ:. . . . NO REFIERE
ORG. DE LOS SENTIDOS: NORMAL
RESPIRATORIO:. . . . NO REFIERE
NEUROLOGICO: . . . . NO REFIERE
ENDOCRINO: . . . . . NO REFIERE
MUSCULO(ESQUELETICO: NO REFIERE
HEMATOPOYETICO:. . . NO REFIERE
LINFORRETICULAR: . . NO REFIERE
PSIQUIATRICOS: . . . NO REFIERE
PIEL Y FANERAS:. . . NO REFIERE
ARTICULAR: . . . . . NO REFIERE
CARDIOVASCULAR:. . . NO REFIERE
GASTRO - INTESTINAL: NO REFIERE
GINECOLOGICO:. . . . NO REFIERE
UROLOGICO: . . . . . NO REFIERE
OTROS: . . . . . . . NO REFIERE
SIGNOS VITALES
------------------------------------------------------
FECHA: 15/04/2024
------------------------------------------------------
FREC CARDIACA: . . .107 Latidos por Min.

FREC RESPIRATORIA: .20 Resp. por Min.
TEMPERATURA: . . . .36.6 C.
TENSION ART: . . . .118/75 mmHg
PRESION ART. MEDIA:.89
SAT. DE OXIGENO: . .98 %
PESO:. . . . . . . .80 Klg.
EXAMEN FISICO
------------------------------------------------------
FECHA: 15/04/2024
------------------------------------------------------
BUENAS CONDICIONES GENERALES

SINTOMATICO DE PIEL:. . . . No
SINTOMATICO RESPIRATORIO: . No
SINDROME FEBRIL:. . . . . . No
SINTOMATICO NERV. PERIF:. . NO
CABEZA: . . . . . . . . . . NORMOCEFALICO, SIN DOLOR A LA PALPACION, SIN CREPITOS NI DEFORMIDADES
OJOS: . . . . . . . . . . . NORMOCONFIGURADOS NORMO IMPLAMTADIOS MOVIMIENTOS OCULARES PRESENTES PUPILAS REACTIVAS
OIDOS:. . . . . . . . . . . NORMOCONFIGURADOS NO LESIONES
NARIZ:. . . . . . . . . . . NORMOCONFIGURADOS PERMEABLES
BOCA: . . . . . . . . . . . MUCOSAS HUMEDAS, ROSADAS
OTORRINOLARINGOLOGIA: . . . AMIGALAS ROSADAS, NO SIGNOS DE INFLAMACION
CUELLO: . . . . . . . . . . MOVIL, NO ADENOPATIAS
TORAX: . . . . . . . . . . NORMOEXPANSIBLE, SIN DEFORMIDADES
PULMONAR: . . . . . . . . . MURMULLO VESICULAR LIMPIO, NO SOBREAGREGADOS
CARDIOVASCULAR: . . . . . . RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE ADECUDA INTENSIDAD, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
ABDOMEN:. . . . . . . . . . ABDOMEN CO0N UTERO GRAVIDO, AU 33 CM, FETO LONGITUDINAL CEFALICO DORSO DERECHO, FCF
145 148 LPM, SIN DINAMICA UTERINA
EXTREMIDADES: . . . . . . . SIMETRICAS , NO EDEMAS, NO DOLOR A LA PALPACION NI MOVILIZACION, PULSOS PRESENTES,
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL . SIN DEFICIT APARENTE ACORDE CON EDAD
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: . ARCOS DE MOVILIDAD CONSERVADOS, EXTREMIDADES CON TONO SIMETRICO Y FUERZA CONSERVADA
GENITOURINARIO. . . . . . . CUELLO POSTERIOR: LARGO, SEMIBLANDO, OCE PERMEABLE UN PULPEJO
NEUROLOGICO:. . . . . . . . ALERTA, ORIENTADO, GLASGOW 15/15, PARES CRANEALES CONSERVADOS, FUERZA 5/5 EN TODAS
PIEL: . . . . . . . . . . . HIDRATADA NO LESIONES NO CAMBIOS DE COLORACION QUE INDIQUEN SIGNOS DE INSUFICIENCIA
VENOSA U ARTERIAL
TRATAMIENTO
------------------------------------------------------
FECHA: 15/04/2024
------------------------------------------------------
1. HOSPITALIZAR

2. PROCESO DE REMISION PARA VALORACION PRIORITARIO POR GINECOOBSTETRICIA
3. DIETA CORRIENTE
4. MEDICAMENTOS:
- LEV SSN 0.9% 500 CC IV
5. SS/ VALORACION POR GINECOOBTETRICIA Y PARACLINICOS INFECCIOSOS
6. CONTROL DE SIGNOS VITALES
7. MONITOREO DE FCF
AVISAR CAMBIOS, GRACIAS
DATOS DE LA ENTIDAD QUE RECIBE AL PACIENTE O USUARIO:
IPS: _____________________________________________ CIUDAD: _____________________________________
FECHA: ___________________________________________ SERVICIO: ___________________________________
PROFESIONAL QUE RECIBE: __________________________ PROFESION__________________________ TP:______
CONDICIONES DEL PACIENTE:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
PROFESIONAL: LOPEZ PINEDA NATALIA

ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
REGISTRO: 1093229815

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Codigo de habilitacion 273610007701 nit: 891680064-0

Dir. BARRIO EDUARDO SANTOS Tel. 6702020.

FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.

Folio No: 823674 Admision No: 892155

TIPO DE DIAGNOSTICO: Confirmado Nuevo

Dir. BARRIO EDUARDO SANTOS Tel. 6702020.

FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.

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FACTOR RH: No refiere

PATOLOGIA CERVICAL/VPH: . . No refiere

manifiesta buenas condiciones generales de salud.

Dir. BARRIO EDUARDO SANTOS Tel. 6702020.

FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.

Folio No: 823674 Admision No: 892155

FREC CARDIACA: . . .107 Latidos por Min.

BUENAS CONDICIONES GENERALES

Dir. BARRIO EDUARDO SANTOS Tel. 6702020.

FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.

Folio No: 823674 Admision No: 892155

IPS: _____________________________________________ CIUDAD: _____________________________________

FECHA: ___________________________________________ SERVICIO: ___________________________________

PROFESIONAL QUE RECIBE: __________________________ PROFESION__________________________ TP:______

CONDICIONES DEL PACIENTE:_______________________________________________________________________

PROFESIONAL: LOPEZ PINEDA NATALIA

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