Análisis de Caso-Grupo 1.

Caso clínico
Datos del paciente

 Sexo: Femenino
 Edad: 81 años
 Lugar de residencia: Loja
 Lugar de procedencia: Saraguro
 Acompañante: Hija
 Motivo del ingreso: Cefalea intensa
 Alergias: Ninguna
 Antecedentes patológicos personales: Diabetes mellitus 2,
 hipertensión arterial, obesidad morbida
 Fármacos que recibe habitualmente: Paracetamol, medicamentos para dormir
(zoplicona 7,5mg).
Señora de 81 años ingresa al servicio de clínica con diagnóstico médico: Diabetes
mellitus 2, Hipertensión arterial esencial, Neumonía a descartar. Signos vitales T°
38°C, TA 140/90 mmHg, FC 73 latidos por minuto, y FR 20 por minuto. A la entrevista
paciente refiere cefalea intensa y dificultad para respirar. Al examen físico presenta piel
seca y descamativa, presencia de estertores en ambos campos pulmonares, se
observa edema en los miembros inferiores, dificultad para la deambulación a
consecuencia de su obesidad. Los exámenes de laboratorio: Biometría hemática
refleja leucocitosis, glucosa de 200mg/dl, Rx de tórax en espera de resultados. Se
administra medicamentos: furosemida 20mg IV, paracetamol 1 gramo IV,
medicamentos para la presión arterial.
La hija manifiesta que la madre no puede dormir desde que se encuentra

hospitalizada. Además, necesita de ayuda para movilizarse, porque no puede realizar
actividades autónomas y cotidianas por su peso.
1. Enumere los posibles patrones funcionales a utilizar para la valoración

 Patrón 2: Nutricional-metabólico.
 Patrón 3: Eliminación.
 Patrón 4: Actividad-ejercicio.
 Patrón 5: Sueño-descanso.
2. Priorice los patrones funcionales a valorar y justifique su elección
explicando por qué se debe valorar cada uno de ellos.
El patrón de eliminación es crítico dada la dificultad para respirar, la presencia de
edema en miembros inferiores y la necesidad de administrar furosemida para abordar
estos problemas. La obesidad morbida de la paciente también puede afectar
significativamente este patrón. Es vital evaluar este patrón para asegurar un
funcionamiento adecuado de los sistemas respiratorio y renal, así como para prevenir
complicaciones como la deshidratación y la retención de líquidos.
3. Organice la información del paciente en los patrones funcionales
priorizados.
Patrón de Eliminación
 Presión Arterial TA 140/90 mmHg (Por lo cual causa la cefalea intensa)
 Temperatura T° 38°T
 Tratamiento Tx furosemida 20mg IV, paracetamol 1 gramo IV, medicamentos
para la presión arterial.
 Edema en miembros Inferiores.
 Leucocitosis
Patrón 2: Nutricional-metabólico.
 Obesidad morbida
 Diabetes mellitus 2 Glucosa de 200mg/dl
Patrón 5: Sueño-descanso.
 Piel seca y descamativa
4. Proponga aspectos a valorar (examen físico, entrevista) en los patrone

priorizados para profundizar la valoración de enfermería, justifique su
selección.
Entrevista
Buenos días, Sra. María, Soy…………………, su enfermera a cargo el día de hoy,
estoy aquí para conocer más sobre su salud y cómo se siente actualmente. Su
información me ayudará a brindarle el mejor cuidado posible durante su estancia en el
hospital.
También por informarle que todo lo que me diga ahora será de total confidencialidad
¿Con qué frecuencia orina al día?
¿En una escala de 1 a 10 cuánto es el dolor?
¿Siente alguna molestia al respirar?
¿Ha tenido exposiciones recientes a toxinas irritantes?
Examen físico
Técnica 1: Inspección
 Signos vitales: Evaluar la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la frecuencia
respiratoria y la temperatura corporal. La taquicardia, la hipertensión arterial y
la taquipnea pueden ser indicadores de ansiedad o estrés.
 Piel y mucosas: Observar si la piel está seca, descamativa o sudorosa. La
sequedad de la piel puede ser un signo de deshidratación o de estrés crónico.
La sudoración excesiva puede ser un indicador de ansiedad o de un trastorno
hormonal.
 Ojos: Observar la presencia de ojeras, bolsas en los ojos o enrojecimiento
ocular. Estos signos pueden ser indicadores de fatiga, falta de sueño o
irritación ocular por el estrés.
Técnica 2: Palpación:
 Pulsos: Palpar los pulsos radial y carotídeo para evaluar la frecuencia cardíaca
y la regularidad del ritmo cardíaco.
 Tensión muscular: Palpar los músculos de la espalda, el cuello y los hombros
para evaluar la presencia de tensión muscular. La tensión muscular puede
indicar estrés o fatiga muscular.
Técnica 3: Auscultación:
 Ruidos cardíacos: Auscultar los ruidos cardíacos para detectar soplos o
arritmias. Los soplos cardíacos pueden ser un indicador de una enfermedad
cardíaca valvular. Las arritmias pueden ser un signo de ansiedad o de un
trastorno cardíaco.
 Ruidos respiratorios: Auscultar los ruidos respiratorios para detectar sibilancias,
crepitantes y roncus. Las sibilancias pueden indicar asma u otra enfermedad
pulmonar obstructiva. Las crepitaciones pueden ser un signo de neumonía u
otra enfermedad pulmonar inflamatoria. Los roncus pueden indicar congestión
nasal o sinusal.
Técnica 4: Percusión:
 Tórax: Percutir el tórax para evaluar la sonoridad pulmonar. El hipo sonoridad
pulmonar puede ser un signo de neumonía u otra enfermedad pulmonar
inflamatoria.
Justificación
La selección de estos aspectos a valorar se basa en la necesidad de profundizar en la
comprensión de la perspectiva de la paciente sobre su salud, su capacidad para
manejar su condición y los factores que afectan su bienestar integral.
 Los signos vitales proporcionan información básica sobre el estado fisiológico
de la paciente y pueden ayudar a identificar posibles complicaciones de sus
enfermedades crónicas.
 La evaluación de la piel y del aparato respiratorio es crucial para confirmar o
descartar la presencia de neumonía.
 La entrevista permite explorar en profundidad las preocupaciones,
expectativas, estrategias de afrontamiento y necesidades de la paciente, lo que
es fundamental para desarrollar un plan de cuidado individualizado y centrado
en sus necesidades.

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