Formato de Entrega Caso Clínico

FORMATO PARA ENTREGA DE CASO CLÍNICO
Estudiantes: Javiera Avilez, Belén Lobos _________________________________________________________
Docente: Alexandra Muñoz Vera ___________________________________
Fecha: 24-03-2024 _________________________
Puntaje obtenido: ________________________________ Nota final: _______________________
Datos del usuario:
Nombre (o iniciales): Joel Brito Molina
Rut:
Edad: 68 años
Dirección:
Género: Masculino
Previsión:
Anamnesis próxima y remota

A.Remota
Motivo de consulta: Paciente de 68 años Joel Brito M., ingresa al servicio de urgencia con disnea, donde se
detecta NAC, con episodios de disnea desde hace tres días, tos y dolor torácico.
Antecedentes mórbidos: en el año 2008 presentó un IAM, el cual fue tratado con terapia fibrinolítica.
Antecedentes familiares: Paciente vive con su hija de 32 años con la cual tiene una buena relación.
Fármacos de uso previo: -
Alergias: -
Hábitos: -
A.Próxima
Al momento de tomar control de signos vitales al paciente se encuentra con taquicardia, polipnea, hipertenso
etapa 1, fiebre, con hipoxia y al EVA no colabora.
Diagnóstico: NAC bilateral ATS III, insuficiencia cardiaca descompensada.
Tratamiento actual: Paciente se encuentra con reposo absoluto, régimen hiposódico, fraccionado.
Ceftriaxona a 2 g cada 24 hrs
Bromuro de ipratropio 2 pura cada 6 hrs
Hidrocortisona 50 mg cada 8 hrs
Oxígeno por mascarilla-venturi
Furosemida 20 mg cada 24 hrs
Aspirina 100mg 1 al día
carvedilol 12,5 mg al día
Omeprazol 40 mg cada 12 hrs
Fragmin 2500 UI al día
Enfermería Médico Quirúrgico - TEMQ01

1
Paracetamol 1g Ev cada 6 hrs en caso de temperatura > 37,8
Redes de apoyo: Vive con una de sus hijas (32 años).
Manifestaciones clínicas
Dolor torácico que puede durar más de 30 minutos y no ceder, falta de aire o disnea, sibilancias.
Fiebre acompañado de escalofríos, dolor torácico constante o al momento de toser, congestión nasal, dolor de
garganta, mialgias, broncofonias, exantema, astenia, cianosis.
Factores de riesgo y protectores
Factores de riesgo: Protectores:
➢ Obesidad Tomar líquido (agua)- Realizar actividad física- Alimentación

saludable
➢ Hipertensión Disminución de sodio- Realizar actividad física- Dieta alta en frutas y
verduras.
➢ Tabaquismo Realizar actividad física- Evitar factores desencadenantes.
➢ Sedentarismo Ejercicio físico: encontrar un deporte que te guste, caminar, andar
en bicicleta, etc…
➢ Mala alimentación No saltarse las comidas, esto es esencial para una buena
alimentación, comer más fruta y verduras, tomar líquido (agua), dejar de lado bebidas con azúcar.
Descripción de la patología
NAC bilateral ATS III : La NAC ATS III es una infección aguda respiratoria, la cual inflama los sacos aéreos
(pulmones), en este caso es bilateral ya que la infección ataca ambos pulmones.
Insuficiencia cardíaca descompensada : Es una afección crónica o cuadro clínico que afecta al corazón,
haciendo que este deje de bombear la sangre necesaria.
Epidemiología
Definición: La NAC es una infección del parénquima pulmonar, de origen infeccioso, que se adquiere fuera del ambiente
hospitalario en personas no inmunocomprometidas.
Importancia:
Causa importante de morbilidad y mortalidad en adultos.
Elevada tasa de hospitalización y uso de recursos sanitarios, especialmente en adultos mayores con enfermedades
preexistentes.
Incidencia: 1,07-1,2 casos por cada 1.000 personas-año en adultos.
Aumenta a 12,7-15,3 casos por cada 1.000 personas-año en adultos mayores de 65 años.
Carga global de enfermedades: Cuarta causa de muerte en el mundo.

2
Segunda causa de años de vida potencial perdidos.
Etiología: bacterias (principalmente Streptococcus pneumoniae), virus, hongos y parásitos.
Factores de riesgo: edad avanzada, enfermedades crónicas, tabaquismo, inmunodeficiencia.
Manifestaciones clínicas: fiebre, tos, expectoración, disnea, dolor torácico.
Diagnóstico: radiografía de tórax, análisis de laboratorio, hemocultivos.
Tratamiento: antibióticos, oxígeno, medidas de soporte.
Prevención: vacunación, medidas higiénicas, tratamiento de enfermedades crónicas.
Mortalidad por enfermedades respiratorias en Chile
En Chile, las enfermedades respiratorias son un problema grave de salud pública:
● 1 de cada 10 muertes se debe a enfermedades respiratorias.

● Tercera causa general de muerte en el país.
● Tasas de mortalidad más altas que la mayoría de los países de la OCDE.
● Mayores afectados: adultos mayores de 65 años.
Posibles razones:
● Contaminación atmosférica
● Tabaquismo
● Falta de acceso a atención médica
● Envejecimiento de la población
Medidas para reducir la mortalidad:
● Reducir la contaminación atmosférica

● Combatir el tabaquismo
● Mejorar el acceso a la atención médica
● Promover estilos de vida saludables
Signos vitales Valores Interpretación
Frecuencia Cardiaca 124 LPM Taquicardia
Frecuencia Respiratoria 35 RPM Polipnea
Presión arterial 155/98 mmhg Hipertensión etapa 1
Temperatura 38.9°C Fiebre
Saturación 93% Hipoxia
Nivel de dolor (EVA) No colabora

Análisis de necesidades según Maslow
Necesidad Manifestación de alteración (justificación)
3
1. Respirar normalmente
Usuario presenta episodios de disnea.
2. Comer y beber
adecuadamente Usuario tiene dificultad para la actividad alimentaria, ya que se cansa al
comer y no se alimenta adecuadamente.
3. Eliminar desechos corporales

Alterada, dado al uso de pañal no se cumple esta necesidad.
4.
5.
6.
7. Mantener la temperatura
corporal.
Usuario no mantiene la temperatura interna en un rango óptimo.
8. Mantener la higiene corporal

Alterada, ya que su piel se encuentra delgada y seca.
y la integridad de la piel.
9.
10. Comunicarse con los otros.

Se encuentra desorientado en tiempo y espacio lo que dificulta una
comunicación efectiva.
11. Vivir de acuerdo con las

propias creencias y valores. Usuario está desorientado lo que causa una dificultad para expresar
coherentemente lo que es importante para él.
12.

4
13.
14.
Necesidad más alterada
la más alterada sería la respirar normalmente ya que por eso tiene alterada la saturación, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y la presión arterial.
Objetivo medible
El objetivo medible al cual queremos llegar como equipo y poder ver al paciente estable dentro para que pueda
tener una mejor frecuencia respiratoria normal dentro de los parámetros adecuados que sería saturación al
95% sin oxígeno, así el paciente puede ser independiente, además mantenerlo en posición semi fowler, así
también evitamos el malestar en el paciente y sus factores alterados de la tabla de virginia henderson como lo
son por ejemplo: comer y beber adecuadamente, mantener la temperatura corporal, etc.
Actividades del rol para satisfacer la necesidad (describa si es rol activo, colaboración u observación)
Frecuencia respiratoria observación
frecuencia cardiaca rol activo
saturometro rol activo
temperatura rol activo

5
oxigenoterapia observación
aseo de cavidades colaboración
medicamento según información médica rol activo
Mantenerlo en posición fowler o semifowler rol activo
Auscultar colaboración
Vigilar si presenta cianosis distal observación
Llene capilar rol activo
Evaluación de objetivos
Se puede medir a través de la observación también viendo al paciente que no esté con disnea, cianótico, y
medir su frecuencia cardíaca.
Medicamentos
Reacción adversa más Cuidados de administración
Medicamento y familia Acción farmacológica
importante relevantes

6
Rotar los sitios de punción para
Ceftriaxona Antibiótico Anafilaxia
evitar dolor y lesiones.
Seguir las indicaciones exactas de

Bromuro de ipratropio broncodilatador Dificultad para respirar
dosis.
Monitorización continua durante la

Hidrocortisona corticoide Supresión suprarrenal
administración del medicamento.
Evitar exponerse al sol mientras

Pérdida excesiva de se encuentra en tratamiento ya
Furosemida Diurético que aumenta la sensibilidad de
potasio
su piel al sol.
Administrar con alimentos para

Aspirina Antiinflamatorio Sangrado intestinal
evitar riesgos.
Monitorear presión arterial y

Carvedilol Betabloqueante Hipotensión
frecuencia cardiaca regularmente.
Bibliografía
file:///C:/Users/Javiera%20Avilez/AppData/Local/Microsoft/Windows/INetCache/IE/431U84L9/4o-MEDIO-Guia-5-Classroo
m-Tecnicas-basicas-de-enfermeria-y-del-programa-de-inmunizaciones[1].pdf
https://diprece.minsal.cl/le-informamos/auge/acceso-guias-clinicas/guias-clinicas-desarrolladas-utilizando-manual-metod
ologico/neumonia-adquirida-en-la-comunidad-de-manejo-ambulatorio-en-mayores-de-65-anos-y-mas/descripcion-y-epide
miologia/
https://www.laboratoriochile.cl/

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Puntaje obtenido: ________________________________ Nota final: _______________________

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Factores de riesgo y protectores

Factores de riesgo: Protectores:

➢ Obesidad Tomar líquido (agua)- Realizar actividad física- Alimentación

Causa importante de morbilidad y mortalidad en adultos.

Incidencia: 1,07-1,2 casos por cada 1.000 personas-año en adultos.

Carga global de enfermedades: Cuarta causa de muerte en el mundo.

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Etiología: bacterias (principalmente Streptococcus pneumoniae), virus, hongos y parásitos.

Factores de riesgo: edad avanzada, enfermedades crónicas, tabaquismo, inmunodeficiencia.

Manifestaciones clínicas: fiebre, tos, expectoración, disnea, dolor torácico.

Diagnóstico: radiografía de tórax, análisis de laboratorio, hemocultivos.

Tratamiento: antibióticos, oxígeno, medidas de soporte.

Prevención: vacunación, medidas higiénicas, tratamiento de enfermedades crónicas.

Mortalidad por enfermedades respiratorias en Chile

En Chile, las enfermedades respiratorias son un problema grave de salud pública:

● 1 de cada 10 muertes se debe a enfermedades respiratorias.

Medidas para reducir la mortalidad:

● Reducir la contaminación atmosférica

Signos vitales Valores Interpretación

Frecuencia Cardiaca 124 LPM Taquicardia

Frecuencia Respiratoria 35 RPM Polipnea

Presión arterial 155/98 mmhg Hipertensión etapa 1

Temperatura 38.9°C Fiebre

Saturación 93% Hipoxia

Nivel de dolor (EVA) No colabora

3. Eliminar desechos corporales

8. Mantener la higiene corporal

10. Comunicarse con los otros.

11. Vivir de acuerdo con las

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Necesidad más alterada

Frecuencia respiratoria observación

frecuencia cardiaca rol activo

saturometro rol activo

temperatura rol activo

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aseo de cavidades colaboración

medicamento según información médica rol activo

Mantenerlo en posición fowler o semifowler rol activo

Vigilar si presenta cianosis distal observación

Llene capilar rol activo

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Seguir las indicaciones exactas de

Monitorización continua durante la

Evitar exponerse al sol mientras

Administrar con alimentos para

Monitorear presión arterial y

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