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    HISTORIA CLÍNICA

    ORIENTADA AL PROBLEMA

    MR1 Lozada Ruiz, Luis

    1
    HISTORIA CLINICA

     Documento medico legal el que se registran


    los datos de identificación y de los procesos
    relacionados con la atención del paciente en
    forma ordenada, integrada, secuencial e
    inmediata del medico u otros profesionales
    de la salud brindan al paciente.
    Problemas del Registro
    HC ambulatoria
    Características de la Historia
    Clínica Tradicional
     Suele estar desjerarquizada (suele registrarse
    en hojas ).
     Para no obviar información relevante es
    necesario leer toda la HC.
     Muchos problemas no se registran
     Es difícil realizar un correcto cuidado preventivo
    del paciente.
     Se suele encontrar una HC por paciente y por
    especialidad
    No se registran problemas, algunos se obvian.
    Los interconsultores repiten estudios.
    Es complicado seguir la evolución de un
    problema.
    Es difícil realizar un estudio de la eficacia,
    tanto individual como poblacional. La
    información no se encuentra sistematizada.
    Es difícil realizar el cuidado preventivo del
    paciente.
    Es poco útil para la educación y la
    investigación.
    Características de una Historia
    Clínica Eficiente
    Disponible cada vez que se necesite.
    Exponga eficientemente los datos del interrogatorio,
    el examen físico y exámenes auxiliares.
    De fácil comprensión, legibles y que los datos se
    hallen rápida y fácilmente.
    Informe adecuadamente la evolución del paciente a
    los otros prestadores del sistema de salud
    Ofrezca información exacta o confiable a los
    auditores, en situaciones legales y para funciones
    de docencia e investigación
    Una HC debe hacer posible:

    1-La continuidad de la atención.


    2- La integralidad de la atención.
    3- La integración de actividades preventivas.
    4- La toma de decisiones según problemas.
    5- La evaluación de calidad del servicio, la
    docencia y la investigación.
    6- Ser instrumento único del equipo de salud.
    Lawrence Weed (1968) desarrolló un modelo
    de historia clínica que permita:

     Registro dinámico de la información.


     Favorezca la comunicación, la docencia y la
    investigación
     Consignar eventos relacionados con el cuidado del
    paciente, no tomados en cuenta por no ser Dx médicos.
    A dichos eventos los definió como

    “ problemas”

    A esta historia la denominó

    historia clínica orientada al

    problema” (HCOP)
    ¿QUE ES
    PROBLEMA?
    ¿ Qué es un problema ?

    Weed (1966):
    “ Problema es todo aquello que
    requiera diagnóstico, manejo
    posterior o interfiera con la calidad
    de vida, de acuerdo con la
    percepción del paciente”
    ¿ Qué es un problema ?
    Aquello que requiere o puede requerir una
    acción por el médico o el personal de salud

    Queja, observación, necesidad de salud o


    condición individual-familiar-social o hecho
    que el paciente o el médico perciben como
    una desviación de la normalidad, que ha
    afectado, puede afectar o afecta la
    capacidad funcional del paciente
    Ejemplos de problemas
    Ejemplos de problemas
    El seguimiento de un paciente de riesgo:
    paciente HIV positivo,
    falta de adherencia al tratamiento.
    Una situación no patológica que puede
    determinar una acción:
    control o mantenimiento de salud, embarazo,
    anticoncepción.
    Clasificación de Problemas
    Según su Nuevos
    aparición Conocidos

    Según su Agudos
    duración Crónicos

    Estudiados

    Principales
    Activo
    Asociados
    Según su registro Inactivo
    Listados

    Catalogados
     A=ANATOMICO
     P=(PH)FISIOLOGICO
     P=PATOLOGICO
     S=SIGNO/SINTOMA
     S=SOCIAL
     E=ECONOMICO
     ECC=EMOCIONAL/COMPORTAM/CONDUCTA
     D=DISCAPACIDAD
     DX=DIAGNOSTICO (ENFERMEDAD)
     FX=FACTORES DE RIESGO ESPECIALES
    No es problema
    Un término vago o no concreto:
    hemopatía,
    proceso respiratorio,
    incomodidad
    Algo a descartar:
    D/C hipotiroidismo
    Una sospecha o diagnóstico probable:
    probable hepatitis
    síndrome
    QUE ES
    UNA HCOP
    Estructura de la HCOP

    1. Base de Datos del Paciente

    2. Lista de Problemas

    3. Plan Inicial

    4. Notas de Evolución
    Estructura de la HCOP

    1. Base de Datos del Paciente

    2. Lista de Problemas

    3. Plan Inicial

    4. Notas de Evolución
    Base de Datos
    Información de rutina:
    – Antecedentes personales, familiares
    – Antecedentes patológicos, enf. concomitantes
    – Hábitos, perfil social y familiar del paciente
    – Familiograma
    – Datos de rutina del examen físico, resultados de
    exámenes auxiliares

    Información específica del problema:


    – Aspectos relacionados al motivo de consulta
    – Problemas identificados en la información de rutina
    – Desarrollo de problemas
    Base de Datos
    Base de Datos
    Estructura de la HCOP

    1. Base de Datos del Paciente

    2. Lista de Problemas

    3. Plan Inicial

    4. Notas de Evolución
    Lista de problemas
     Es la parte más importante de la HCOP.
     Se ubica en la primera página y es el índice de los
    problemas del paciente.
     Es una enumeración de los problemas más significativos
    de la vida de un paciente y orienta sobre los factores que
    pueden afectar su manejo
     Más que un registro estático, es un reflejo de la situación
    dinámica de la clínica de los pacientes
     Se puede organizar de diferentes maneras
     Se elabora a partir de la base de datos y de las notas de
    evolución
    Lista de problemas
    PROBLEMAS CRÓNICOS
    FECHA DE FECHA DE
    Nº PROBLEMA FECHA DE FIN COMENTARIOS
    INICIO REGISTRO
    1 Mantenimiento de salud

    PROBLEMAS AGUDOS
    Nº PROBLEMA FECHA FECHA FECHA FECHA COMENTARIOS

    A
    Lista de problemas
     José de 52 años consulta por un cuadro de
    dolor lumbar de 2 días de evolución, refiere
    fumar una cajetilla por día y su padre tiene
    cáncer de colon.

     En el examen físico tiene un registro alto de


    presión arterial, un IMC de 30 y dolor a la
    digitopresión en región lumbar.
    Lista de problemas

     José de 52 años consulta por un cuadro de


    dolor lumbar de 2 días de evolución, refiere
    fumar una cajetilla por día y su padre tiene
    cáncer de colon.

     En el examen físico tiene un registro alto de


    presión arterial, un IMC de 30 y dolor a la
    digitopresión en región lumbar.
    LISTA DE PROBLEMAS

    Nombre: Nº HC:

    PROBLEMAS CRÓNICOS
    FECHA DE FECHA DE
    Nº PROBLEMA FECHA DE FIN COMENTARIOS
    INICIO REGISTRO

    1 Mantenimiento de salud 21/03/2005


    2 Tabaquismo 1995 21/03/2005
    3 Obesidad 1998 21/03/2005
    4 Hipertensión Arterial 10/04/2005 10/04/2005
    5
    6
    PROBLEMA INACTIVO
    a Padre con cáncer de colón 21/03/2005 Factores de Riesgo

    PROBLEMAS AGUDOS
    Nº PROBLEMA FECHA FECHA FECHA FECHA COMENTARIOS

    A Lumbalgia aguda
    B Registro alto de PA 01/04/2005 10/04/2005 Pasa a 4
    C
    D 21/03/2005 //
    21/03/2005 //
    Estructura de la HCOP

    1. Base de Datos del Paciente

    2. Lista de Problemas

    3. Plan Inicial

    4. Notas de Evolución
    Plan Inicial
     Para cada problema identificado en la
    primera consulta es necesario establecer un
    plan inicial de manejo.
     Cada plan consta de las siguientes partes:

    Plan diagnóstico
    Plan terapéutico
    Plan de seguimiento
    Plan de educación
    Plan Inicial
    Mayor información diagnóstica para aclarar un
    Plan Diagnóstico problema; por interrogatorio, exámenes,
    imágenes, etc.

    Se registran las indicaciones terapéuticas


    planteadas para la resolución de los
    problemas que presenta el paciente:
    Plan Terapéutico medicamentos, dietas, cambios de hábitos.
    Recuperación y rehabilitación

    Se exponen los planes ideados para controlar


    Plan de Seguimiento la evolución de cada problema.

    Breve descripción de la información que se da


    Plan de Educación al paciente acerca de su enfermedad, manejo
    y pronóstico.
    Modelo de Plan
    PLAN
    PROBLEMA PLAN DIAGNÓSTICO PLAN TERAPÉUTICO PLAN EDUCACIÓN
    PLAN

    NR PROBLEMA PLAN DX PLAN TERAPEUTICO PLAN DE PLAN EDUCATIVO


    O SEGUIMIENTO

    Mantenimien PSA Vacuna Estilo de vida


    to de la antitetánica saludable
    salud
    Lumbalgia Rx columna Analgésicos
    aguda lumbar Medios físicos
    Hábitos
    posturales
    Obesidad Perfil lipidico Dieta Control Educación en
    glucosa hipocalórica mensual enfermedades
    Ejercicio de peso cardiovasculare
    programado s
    Registro alto Control
    de PA ambulatorio
    de PA
    Tabaquismo Consejería Consecuencias
    del tabaquismo
    Padre con Sangre oculta Riesgo
    ca de colon en heces
    Estructura de la HCOP

    1. Base de Datos del Paciente

    2. Lista de Problemas

    3. Plan Inicial

    4. Notas de Evolución
    Notas de Evolución
     Deben ser claras, breves y bien organizadas
     Considerar los problemas revisados en la consulta
     Estructura: SOAP
     Centrado en los problemas activos, considerando a los
    inactivos como fuente de referencia

    S Subjetivo
    O Objetivo
    A Apreciación
    P Plan
    Notas de Evolución
    SUBJETIVO OBJETIVO
     Registra síntomas del  Registra los signos del
    paciente paciente
     Impresiones subjetivas del  Datos positivos del examen
    médico y del paciente físico y exámenes
     Cambios en los síntomas auxiliares
     Datos negativos
    importantes
    Notas de Evolución

    APRECIACIÓN PLAN

     Interpretación y  Plan de seguimiento


    reevaluación del problema  Se estructuran como los
    en función de las secciones planes iniciales en sus 4
    previas secciones.
    HOJA 6
    FICHA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO
    HOJA DE SEGUIMIENTO
    PROBLEMAS PRIORIZADOS
    FECHA SUBJETIVO APRECIACIÓN

    HORA

    Próxima Cita:OBJETIVO PLAN

    Atendido por: Firma y sello:


    Colegio Profesional:
    Observación:

    PROBLEMAS PRIORIZADOS
    FECHA SUBJETIVO APRECIACIÓN

    HORA

    Próxima Cita:OBJETIVO PLAN

    Atendido por: Firma y sello:


    Colegio Profesional:
    Observación:

    APELLIDOS Y NOMBRES: N°
    FICHA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO
    Hojas de Flujo
    Parte de la HCOP donde se registran los resultados de
    exámenes complementarios, registros de crecimiento
    (percentiles), medicación prescrita, etc.
    Hojas de Flujo
    Hojas de Flujo
    HISTORIAS CLINICAS POR ETAPAS DE VIDA

     NIÑO
     ADOLESCENTE
     ADULTO
     ADULTO MAYOR
    HCOP NIÑO
    HCOP ADOLESCENTE
    ADULTO MAYOR
    CONCLUSIONES
     La suma de los problemas que tiene un
    paciente es lo que lo hace único.
     Los problemas son una guía para el manejo
    integral y no fragmentado del paciente.
     Nos recuerda del cuidado del paciente
    como un TODO, y no solo del problema
    actual
     Nos asegura considerar una visión más
    amplia del motivo de consulta y otros
    problemas
    GRACIAS

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