Manual de Procedimientos Ortiz Flores Claudio Enrique
Manual de Procedimientos Ortiz Flores Claudio Enrique
Manual de Procedimientos Ortiz Flores Claudio Enrique
Lesiones cutáneas o sépticas en los posibles puntos de punción. Infusión rápida de fluidos: Cuando la vía venosa periférica no es suficiente para lograr una velocidad
Estado séptico no controlado. de infusión mayor de 500 ml/min, se requiere un dilatador de grueso calibre.
Historia previa de acceso vascular con producción de neumotórax, trombosis venosa profunda o infección de Infusión de fármacos flebotóxicos: Como el cloruro de potasio (ClK) o antibióticos.
la vía. Infusión de vasoactivos.
Paciente no colaborador. Solutos hiperosmolares: Por ejemplo, en la Nutrición Parenteral Total.
Traumatismo en el que se sospeche lesión de subclavia, innominada o cava superior, o fractura de escápula Monitorización de presión venosa central (PVC).
o clavícula.
V
Obtención frecuente de muestras sanguíneas para análisis de laboratorio.
Anomalías anatómicas óseas, adenopatías cervicales o mediastínicas, tumores de tejidos blandos, cirugía Ausencia de red periférica accesible: En situaciones como shock, trombosis o obesidad.
torácica previa, trayecto venoso anómalo conocido o cirugía reconstructiva del cuello. Acceso a técnicas radiológicas dirigidas al diagnóstico o terapéutica.
Neoplasia pulmonar o neumonía homolateral1.catéteres de larga duración, como fiebre inexplicable o Acceso vascular rápido para implantación de marcapasos provisional.
e
neutropenia absoluta Canulación arterial para monitorización de tensión arterial y análisis de gases sanguíneos.
Cateterización de arteria pulmonar para monitorización hemodinámica y cálculo de gasto cardíaco.
Materiales
n
1.- Dispositivo de acceso vascular 6.- Cinta no alergénica 10.- Dispositivo de estabilización del catéter
2.- Campo o toalla desechable 7.- Anestesia local (opcional) 11.- Guantes limpios
3.- Torniquete 8.- Tubo de extensión corto con conector sin aguja 12.- Equipo de protección
o
4.- Hisopos antisépticos 9.- Jeringa con 1-3 ml de SSF al 0.9% 13.- Bata del paciente (opcional)
5.- Apósito transparente 10.- Dispositivo de estabilización del cateter 14.- Bote rojo y Tripeé
Procedimiento
c
1.- Realiza higiene de manos
2.- Organizar el equipo en mesas de puente
3.- Abrir los materiales estériles con técnica estéril
4.- Preparar la extensión de tubo corta con conector sin aguja
5.- Utilizar guantes limpios. Usar protección ocular y máscara por si son posibles salpicaduras o rocío de sangre.
li
6.- Aplicar el torniquete para comenzar la selección de la vena en el brazo por encima de la fosa antecubital o de 10 a 15 cm por encima del sitio de inserción propuesto. No aplicar el torniquete con demasiada fuerza para evitar lesiones,
hematomas en la piel o la oclusión del flujo arterial. Comprobar la existencia de pulso radial.
7.- Seleccionar una vena para la inserción. Las venas en las superficies dorsales y ventrales de las extremidades superiores (p. ej., venas cefálica, basílica y mediana) son las preferidas en los adultos
8.- Soltar el torniquete de forma temporal y con cuidado.
9.- Colocar el extremo distal del tubo de perfusión corto o en el extremo del adaptador de bloqueo de solución salina cercano sobre gasa estéril, evitando la contaminación por contacto.
s
10.- Si el área de la inserción parece necesitar limpieza, usar agua y jabón primero y secar. Utilizar un hisopo o aplicador antiséptico para limpiar el sitio de inserción, usando fricción en un plano horizontal con el primer hisopo, en un plano
vertical con el segundo hisopo y en un movimiento circular hacia el exterior con el tercer hisopo. Permitir que seque por completo. Evitar tocar el sitio limpio a menos que se use una técnica estéril.
11.- Volver a aplicar el torniquete o manguito de PA de 10 a 12 cm sobre el sitio de inserción previsto o mantener el manguito de PA a <50 mmHg hasta completar la venopunción. Verificar la presencia de pulso distal.letar la venopunción.
Verificar la presencia de pulso distal..- Volver a aplicar el torn
i
12.- Ejecutar la venopunción. Anclar la vena colocando el pulgar sobre ésta y estirando la piel contra el sentido de inserción unos 4 o 5 cm distal a la zona. Aquí tenemos que advertir al paciente de un piquete agudo y rápido.
13.- Observar si hay retorno de sangre en la cámara de retorno del catéter, lo que indica que la aguja ha entrado en la vena. Bajar el catéter hasta que esté casi al ras de la piel. Hacer avanzar el catéter aproximadamente 0,60 cm en la vena
y afloje el estilete. Seguir manteniendo la piel tensa y avanzar el catéter en la vena hasta que el conector esté cerca del sitio de venopunción. No volver a insertar el estilete una vez que se afloje. Hacer avanzar el catéter mientras el
dispositivo de seguridad retrae automáticamente el estilete.
14.- Estabilizar el catéter con la mano no dominante y liberar el torniquete o manguito de PA con la otra. Aplicar presión suave pero firme con el dedo medio de la mano no dominante 3 cm por encima del sitio de inserción. Mantenga el
s
catéter estable con el dedo índice.
15.- Conectar rápidamente el extremo distal del tubo de extensión corto cebado o el extremo de un bloqueo de solución salina preparada al catéter. No tocar el punto de entrada de la conexión. Asegurar la conexión
16.- Enjuagar suavemente el catéter usando una jeringa de solución salina adjunta para asegurar que el sitio sea permeable (v. ilustración). Observar si hay hinchazón en el lugar mientras se enjuaga
17.- Retirar la jeringa. Para la perfusión continua, conectar el extremo distal del tubo i.v. al conector sin aguja en el tubo de extensión corto que se acopla al catéter (v. ilustración). Encender el EID, programarlo y empezar la perfusión a una
velocidad correcta. Si se utiliza flujo por gravedad en lugar de EID, empezar la perfusión abriendo lentamente la abrazadera de rodillo para regular el caudal.
18.- Observar si hay hinchazón en el sitio de inserción.
19.- Asegurar el catéter y aplicar un apósito estéril sobre el sitio.
20.- Hacer un bucle de tubo a lo largo del brazo y colocar un segundo trozo de cinta directamente sobre el tubo para asegurarlo.
21.- Para la administración de líquidos i.v. por flujo por gravedad, volver a comprobar el caudal para corregir gotas por minuto.
22.- Etiquetar el apósito según la política de la institución. Incluir fecha y hora de inserción i.v., calibre y longitud del VAD y sus iniciales.
23.- Eliminar el estilete utilizado u otros objetos punzantes en un contenedor de objetos punzantes apropiado, si no se ha hecho previamente. Desechar los suministros. Quitarse los guantes y lavarse las manos.
24.- Enseñar al paciente cómo moverse o girarse sin desalojar el VAD
Infiltración o extravasación: Líquido i.v. que entra en el tejido subcutáneo alrededor del sitio de la venopunción
Complicaciones Extravasación: término técnico utilizado cuando un medicamento vesicante (que daña tejidos) se introduce en los tejidos.
Flebitis: Inflamación de la capa interior de una vena.
Infección local: Infección en el punto de entrada del catéter a la piel, durante la perfusión o después de retirar el catéter i.v.
Sangrado en el sitio de la venopunción: Exudación o filtración lenta y continua de sangre del sitio de venopunción.
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Control de la temperatura del agua para asegurarse de que esté dentro de los rangos cómodos y Si tenemos una piel muy sensible, delicada o con tendencia atópica, no es recomendable el uso
seguros para el paciente. de esponjas ya que este tipo de dermis son muy irritables y tienen gran dificultad para
Respeto a la tolerancia al calor de cada individuo. defenderse de los agentes externos.
B
Realizar movimientos suaves, largos y ascendentes por los brazos y piernas al asear las Utilizar de forma continuada una esponja puede provocar problemas en este órgano e incluso
extremidades. enfermedades.
No dejar mucho tiempo el jabón sobre la piel. Las esponjas de baño son un caldo de cultivo para todo tipo de microorganismos, y su uso no
Cambiar de agua cuantas veces sea necesario. solo fomenta la proliferación de estos, también infecciones en la piel.
a
Aunque su uso no está contraindicado, se recomienda no hacer demasiada presión ni
friccionar demasiado la piel.
Materiales
ñ
• Paños y toallas de baño (opcionalmente • Pañuelos de papel o toallitas. •• Bolsa para la ropa sucia.
pueden ser desechables). • Agua caliente. • Guantes limpios (cuando haya riesgo de
• Toalla de baño. • Camisón limpio de hospital o el mismo entrar en contacto con fluidos corporales).
o
• Jabonera con jabón o jabón líquido (opcionalmente puede ser solución seca). pijama o camisón del paciente. • Palangana.
• Productos de aseo (desodorante, talco, loción, colonia)
PROCEDIMIENTO
Quitar el camisón o el pijama al paciente.
d
(1) En caso de estar disponible, utilizar un camisón con lazos o broches en las mangas para pacientes con vías I.V., lesiones en las
extremidades superiores o con AMA limitada.
(2) Empezar a quitar el camisón primero por la parte no afectada si no se utiliza un camisón con broches o lazos en los brazos y si el paciente tiene vías i.v. o limitada en las extremidades superiores.
(3) Quitar el camisón primero del brazo sin vía intravenosa, y luego quitarlo del brazo que sí la tiene (v. ilustraciones). Descolgar el equipo de infusión intravenoso del soporte de suero y deslizar el contenedor y el sistema a través de una manga. Volver a colgar el equipo de infusión en el soporte y comprobar el ritmo
de flujo. Se debe regular en caso de que sea necesario.
•Subir la barandilla lateral. Colocar la cama temporalmente en la posición más baja y elevarla hasta una altura cómoda para trabajar cuando se haya vuelto de llenar con agua caliente dos tercios de una palangana. Colocar la palangana y los útiles de aseo en una mesa de cama. Comprobar la temperatura del agua e
e
indicar al paciente que meta los dedos para comprobar su tolerancia a la temperatura. Si se desea, colocar el tarro de gel de baño en el agua para calentarlo un poco.
• Bajar la barandilla lateral, quitar la almohada en caso de que el paciente lo tolere y elevar el cabecero de la cama entre 30 y 45 grados en caso de que el estado del paciente lo permita. Colocar una toalla de baño bajo la cabeza del paciente. Colocar otra toalla de baño sobre el pecho del paciente.
• Lavar la cara.
(1) Preguntar al paciente si lleva lentes de contacto.
(2) Doblar la toalla alrededor de los dedos de la mano haciendo una manopla, Sumergir la manopla en el agua y escurrirla concienzudamente.
(3) Lavar los ojos al paciente con agua caliente simplemente. Utilizar las diferentes partes de la manopla para cada ojo. Mover la manopla des- del interior hacia el exterior, desde el lagrimal hacia el rabillo del ojo. Remojar cualquier residuo adherido al párpado durante 2 o 3 minutos con
E
un paño húmedo antes de intentar quitarlo. Secar los ojos con suavidad, pero a conciencia.
(4) Preguntar al paciente si prefiere utilizar jabón para la cara. Si no, lavar, enjuagar y secar la frente, las mejillas, la nariz, el cuello y las orejas sin utilizar jabón. (Los hombres pueden desear afeitarse en este momento o esperar a después del baño.)
•Lavar el torso y las extremidades superiores.
(1) Empezar quitando la toalla grande para el baño del brazo que esté más cerca del que realiza el procedimiento. Colocar la toalla a lo largo
bajo el brazo. Lavar el brazo con jabón y agua con largas y firmes pasadas desde las partes distales hacia las proximales (de los dedos a la axila).
(2) Elevar y aguantar el brazo del paciente sobre su cabeza (en caso de que sea posible) para efectuar el lavado, aclarado y secado de la axila a conciencia. Aplicar desodorante o polvos de talco en las axilas en caso de que el paciente lo desee o lo necesite. Ir al otro lado de la cama y repetir los pasos (1) y (2) con el
s
otro brazo.
(4) Colocar la toalla de baño sobre el tórax del paciente hasta cubrirle el pecho y los brazos y doblar la toalla de baño por debajo del ombligo.
Mientras se mantiene levantado con una mano el extremo de la toalla del pecho, lavar el pecho con la manopla utilizando la otra mano
mantener levantado el pecho para lavarlo por debajo. Mantener cubierto el pecho de la paciente entre el lavado y el aclarado. Se debe enjuagar
y secar bien.
• Lavar el abdomen.
p
(1) Colocar la toalla de baño a lo largo del pecho y el abdomen. (Puede que se necesiten dos toallas.) Doblar la toalla de baño hasta justo
encima de la zona púbica. Levantar la toalla de baño con una mano. Con la manopla de la otra mano, lavar y enjuagar el abdomen, prestando especial atención al ombligo y los pliegues el abdomen y las inglés. Ir dando pasadas de lado a lado. Mantener el abdomen cubierto entre el lavado y el enjuagado. Asegurarse
de enjuagar y secar bien.
•Lavar las extremidades inferiores.
(1) Cubrir el pecho y el abdomen con la parte superior de la toalla de baño. Cubrir las piernas con la parte inferior de la toalla. Descubrir la pierna más cercana doblando la toalla por la mitad. Asegurarse de mantener cubiertos el periné y la otra pierna.
(2) Colocar la toalla de baño debajo de la pierna, aguantando la pierna, la rodilla y el tobillo. Si se cree apropiado, poner en remojo el pie del paciente en la palangana mientras se esté lavándolo y enjuagándolo. (Doblar la pierna del paciente por la rodilla; y, mientras se sujeta el talón, elevar la pierna del colchón
o
suavemente y colocar la palangana sobre la toalla.) Si el paciente no es capaz de sostener la pierna, se le puede lavar el pie a conciencia con una toallita.
•Lavar la pierna con pasadas largas y firmes desde el tobillo hasta la rodilla y desde la rodilla hacia el muslo (v. ilustración). No frotar ni masajear las pantorrillas. Enjuagar y secar bien. Limpiar el pie, asegurándose de lavar bien entre los dedos. Enjuagar y secar por completo los pies y los dedos. Limpiar y cortar las
uñas si es necesario. Apartar y echar a lavar la toalla.
(4) Levantar la barandilla lateral. Colocarse al otro lado de la cama, bajar la barandilla lateral y repetir los pasos (2) y (3) con la otra pierna y el pie. Si la piel está seca, se debe aplicar una hidratante. Cuando se haya terminado, cubrir al paciente con la toalla de baño.
•Cubrir al paciente con la toalla de baño, subir la barandilla lateral para mantener la seguridad del paciente, quitarse los guantes en caso de que estén sucios y lavarse las manos. Cambiar el agua del baño. Llevar a cabo el cuidado perineal.
(1) Si el paciente puede manejar con soltura la toalla, permitir que se limpie el periné por sí mismo.
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• Lavar la espalda. (Debe realizarse tras el cuidado de la zona perineal femenina o masculina.)
(1) Llevar a cabo el lavado de manos y ponerse un par de guantes limpios en caso de que sea necesario. Bajar la barandilla lateral. Ayudar al paciente a colocarse en decúbito prono o lateral (como sea conveniente). Colocar la toalla a lo largo del costado del paciente y mantenerlo cubierto con la toalla de baño.
(2) Mantener al paciente cubierto desplazando la toalla de baño sobre los hombros y muslos durante el baño. Lavar, enjuagar y secar la espalda desde el cuello hasta las nalgas con pasadas largas y firmes. Comenzar lavando la espalda y después las nalgas y el ano. Prestar especial atención a los pliegues de las
nalgas y el ano.
(3) Llevar a cabo el lavado de manos y ponerse un par de guantes limpios. Bajar la barandilla lateral. Ayudar al paciente a colocarse en decúbito prono o lateral (como sea conveniente). Colocar la toalla a lo largo del costado del paciente y mantenerlo cubierto con la toalla de baño.
(4) En caso de que haya materia fecal, rodearla en un pliegue del empapador o con un pañuelo de papel y quitarla con toallas desechables.
j
(5) Limpiar las nalgas y el ano, lavando desde delante hacia atrás Lavar, enjuagar y secar la zona minuciosamente. En caso de que sea necesario, colocar un empapador absorbente limpio bajo las nalgas del paciente. Desechar los guantes contaminados. Subir la barandilla lateral y lavarse las manos.
(6) Regresar a la cama y bajar la barandilla lateral; dar un masaje en la espalda.
• Aplicar loción o aceite corporal adicional sobre la piel del paciente en caso de que sea necesario.
. Retirar la ropa de cama sucia y ponerla en la bolsa de la colada. Limpiar y volver a colocar los útiles para el baño. Lavarse las manos, Ayudar al paciente a vestirse. Peinar el cabello del paciente. Las mujeres pueden desear maquillarse en este momento. Ayudarlas en caso de que sea necesario.
Hacer la cama del paciente
Comprobar el funcionamiento y la posición de los dispositivos externos (p. ej., sondas uretrales, sondas nasogástricas, vías intravenosas),
a
Colocar la cama en la posición más baja posible, Recolocar el timbre de llamada y las pertenencias
Complicaciones
1.aparecen zonas con excesiva sequedad, erupciones o úlceras por presión en la piel:
• Completar la valoración de úlceras por presión (v. cap. 48).
• Aplicar lociones hidratantes u otras cremas tópicas según la política de la institución.
• Limitar la frecuencia de los baños completos.
• Conseguir una superficie especial para la cama si el paciente tiene riesgo de sufrir grietas en la piel.
S
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Control de la diuresis. Prostatitis o uretritis.
Presencia de sangre en la orina. Próstata de gran tamaño.
o
Situaciones de inmovilización prolongada. Traumatismos uretrales.
Tratamiento de retención urinaria u obstrucción de las vías urinarias. Lesiones uretrales (abscesos, estenosis uretral, etcétera).
Tratamiento intra y posoperatorio de algunas intervenciones quirúrgicas. Como primera opción para el tratamiento de la incontinencia urinaria, ya que primero se valorarán otras
Administración de medicación, como ocurre en la quimioterapia vesical. opciones no invasivas, como la reeducación vesical o el uso de pañales.
Afecciones tales como demencia, esclerosis múltiple o lesiones en la médula espinal. Como primera opción para la recogida de muestras de orina, ya que como primera opción se pedirá al
n
Recogida de muestras de orina de forma estéril o cuando no se pueda hacer de forma voluntaria. paciente hacerlo de forma voluntaria.
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Bolsa colectora •Guantes estériles y no estériles, •Gasas estériles
Lubricante hidrosoluble. •Sondas vesicales tipo Foley de los nº 12, 18 ó 22 •Empapador
1. PROCEDIMIENTO •Jeringa de 10 ml y Ampolla con 10 ml de suero fisiológico o agua bidestilada,
2. 1.Preparación del paciente El paciente debe saber que el procedimiento es molesto y en ocasiones doloroso. No se harán movimientos bruscos; la sonda se introducirá con suavidad y lentamente, con la finalidad de disminuir las molestias que causa. Se le pide al paciente
su cooperación para hacer el procedimiento menos traumático. La aprensión y desconfianza por parte del paciente pueden hacer imposible el paso de la sonda por espasmos en el esfínter externo.
3. 2.Posición del paciente Al hombre se le coloca en posición supina y a la mujer con las rodillas flexionadas y las piernas separadas o también flexionar ambas rodillas y se colocan las plantas de los pies juntas, tan próximas al periné como sea posible, respete siempre la
a
intimidad y pudor del paciente
4. 4.Todo el material deberá estar listo antes de iniciar el procedimiento.
5. 5.En un campo estéril el médico coloca el material estéril.
6. 6.Se debe abrir el material estéril con técnica aséptica
7. 7.El médico se coloca los dos pares de guantes (uno es para realizar el lavado y el otro para la colocación de la sonda).
8. 8.Colocar los campos estériles sobre el paciente.
9. 9.Comprobar la integridad del globo; a través del extremo distal de la sonda insertar con la jeringa 5 cc de agua destilada o aire. Una vez comprobada su integridad aspirar el contenido.
F
10. A continuación se especifican los pasos a seguir de acuerdo al sexo del paciente.
11. Técnica en el hombre. Antisepsia:
12. 1. Vierta agua tibia sobre la región.
CALIDAD RELACIÓN
13. 2. Con gasas enjabonadas lave el pubis, pliegues inguinales, pene y escroto. Posteriormente con agua limpie la zona.
14. 3. Retraiga el prepucio para la limpieza del glande y el surco balanoprepucial, comenzando en el meato y terminando en el surco (recuerde emplear una gasa para cada zona y desecharla
15. posteriormente).
16. 4. Limpie la zona con abundante agua con el prepucio retraído y seque el glande.
o
17. Colocación de la sonda vesical:
18. 1. Coloque el riñón lateral a las piernas del paciente, para drenar la orina que se obtenga al momento de introducir la sonda.
19. 2. Retire un par de guantes (evitar contaminar los que se encuentras debajo).
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20. 3. Tome la sonda vesical (previa verificación de la integridad del globo) Lorem ipsum dolor sit amet, Lorem ipsum dolor sit amet,
21. 4. Con la mano no dominante sujete el pene. Empleando una gasa retraiga el prepucio. Rectifique la uretra sosteniendo y traccionando suavemente el pene con la mano no dominante en un ángulo de
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22. 5. Lubrique la sonda con gel hidrosoluble. consectetur adipiscing elit, sed
23. 6. Tome la sonda con la mano dominante e introdúzcala cuidadosamente por el meato urinario, hasta la aparición de orina.
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24. 7. Al obtener orina, continúe introduciendo la sonda 5cm aproximadamente, para asegurar que el globo será inflado en vejiga y no en la uretra.
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l
25. 8. Infle el globo de la sonda con solución salina o agua inyectable. 1. Traccione la sonda suavemente hasta sentir resistencia, de esta manera se asegura que el globo esta
26. adecuadamente inflado y la sonda no se saldrá.
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27. 9. Conecte la sonda a la bolsa colectora y sujétela en un nivel más bajo que la vejiga (por ejemplo, en el barandal de la camilla si el paciente está hospitalizado). 10. Fije la sonda en la cara interna del
28. muslo empleando tela adhesiva.
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29. 11. En caso de haber retraído el prepucio regresarlo nuevamente para evitar parafimosis.
30. • Técnica en la mujer. Antisepsia:
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31. 1. Vierta agua tibia sobre la región.
veniam. veniam. veniam.
e
32. 2. Enjabone las gasas y limpie la región púbica, la parte externa de los labios mayores y los pliegues inguinales. Separe los labios con la mano no domínate y con la otra realice la antisepsia, pase una gasa por el pliegue entre los labios mayores y los menores y otra
gasa por la cara interna de los labios menores. Utilice una gasa para cada pasada y deséchela.
33. 3.Limpie la zona con una gasa con agua y seque. Colocación de la sonda vesical:
34. 4.Coloque el riñón lateral a las piernas del paciente, para drenar la orina que se obtenga al momento de introducir la sonda.
35. 5.Retire un par de guantes (evitar contaminar los que se encuentras debajo).
36. 6.Tome la sonda vesical (previa verificación de la integridad del globo)
37. 7.Lubrique la sonda con gel hidrosoluble.
y
38. 6.Con la mano no dominante separe los labios mayores e identifique el meato urinario, con la mano dominante tome la sonda e introdúzcala cuidadosamente
39. por el meato urinario, hasta que comience a drenar orina y continúe introduciéndola de 2-2.5cm.
40. 9. Infle el globo de la sonda con solución salina o agua inyectable.
41. 10.Traccione la sonda suavemente hasta sentir resistencia, de esta manera se asegura que el globo esta adecuadamente inflado y la sonda no se saldrá.
42. 11.Conecte la sonda a la bolsa colectora y sujétela en un nivel más bajo que la vejiga (por ejemplo, en el barandal de la camilla si el paciente está hospitalizado).
43. 12.Fije la sonda en la cara interna del muslo empleando tela adhesiva
Complicaciones
Alergia o sensibilidad al látex
Cálculos vesicales
Infecciones de la sangre (septicemia)
Sangre en la orina (hematuria)
Daño renal (por lo regular solo con el uso de sondas permanentes por mucho tiempo)
Lesión uretral
Infecciones de las vías urinarias o renales
Cáncer vesical (solo después del uso prolongado de sondas permanentes)
Cuidados en
pacientes con
MARERIAL MATERIAL
l o
•Una bolsa o dispositivo recortado a la medida del estoma •Polvo para el estoma.
•Agua tibia •Pasta para el estoma o un adhesivo del aro.
•Una nueva bolsa (un sistema de 1 pieza o el sistema de 2 piezas que tiene una oblea)
e
•Un espejo
l
•Jabón de ph neutro •Una pinza para la bols
•Pañuelos desinfectantes para la piel.
VALORACIÓN
o
•Una plantilla medidora y un bolígrafo.
o
1. Protección de la piel alrededor del estoma. VALORACIÓN
2. El desecho que sale de la ostomía puede causar hipersensibilidad o
dolor en esta área.
3. Vaciado y cambio del sistema de bolsa recolectora.
s s
4. Manchas de sangre en el estoma. Afeitado debajo de la bolsa. 1. Proporcionar la información sobre los autocuidados de su ostomía, dieta y
5. Puede ocasionar que la barrera dérmica no se adhiera bien y ejercicio indicado para el paciente.
causarle dolor cuando se la quite. 2. Relacionar si sigue una dieta diabética e hiposodica.
3. La ingesta de líquidos es escasa.
t
6. Salud actualmente.
t
7. Ingesta de líquidos al día. 4. Valorar si presenta ulceración anal sangrante y la piel periestomal, si se
8. Tipo de dieta que maneja el paciente y si es actualmente. encuentra ulcerada por problemas de adaptación del dispositivo.
9. Los apósitos colindantes al drenaje. Las heces. (Generalmente son de color marrón y con una consistencia semi-
líquida, pastosa o formada)
o
10. Patrón urinario.
o
Si el paciente presenta sonda foley CUIDADOS
CUIDADOS Desenganche con cuidado la bolsa del abdomen, con una mano sujete la piel
m
y con la otra retire la bolsa de arriba abajo.
m
Un buen sistema de bolsa debe proporcionar los siguientes: Limpie bien el estoma de los restos de heces con papel, no utilice gasas.
• Seguridad con un buen sello contra goteo que dure de 3-7 días Limpie bien el estoma y la piel de alrededor con agua tibia y jabón neutro. No
• Ser discreto y no perceptible bajo la ropa frote con fuerza y emplee una esponja natural.
• Sistema libre de olores
i
Seque suavemente la piel con pañuelos de papel o una toalla suave. No
i
•Protección de la piel utilice cremas, alcohol, etc. porque puede dificultar la adhesión de la bolsa.
• Facilidad de aplicar y retirar Drenando la bolsa Drenar la bolsa cuando esté 1/3 La mucosa del estoma puede sangrar con facilidad, no se asuste si observa
llena evitará el abultamiento y la posibilidad de goteo. una pequeña cantidad de sangre, ya que es normal.
Para drenar, siga estos pasos:
a
Antes de enganchar la bolsa, compruebe que la piel esté bien seca, prepare
a
1. Siéntate en el excusado la nueva bolsa de ostomía y coloque las manos encima de la bolsa durante un
2. Coloca un pequeño pedazo de papel de baño en el excusado para no par de minutos para calentarla y facilitar su adhesión.
salpicar. Es conveniente al enganchar la bolsa tener en cuenta las actividades que va
3. Coloca la porción inferior de la bolsa hacia arriba y retira la pinza. a realizar. Si va a estar de pie o sentado, coloque la bolsa en posición
4. Lentamente desenrolla la cola de la bolsa hacia el excusado. vertical. Si está encamado, es mejor colocarla inclinada.
5. Con cuidado vacía el contenido de la bolsa.
6. Limpia la cola de bolsa por dentro y fuera con papel de baño.
7. Recoloca la pinza
Cuidados al paciente
Observar si hay enrojecimiento de la piel principalmente en las zonas óseas
Enrojecimiento de las zonas con dispositivos médicos que generen puntos de presió
Durante el baño evite ficción a la piel
Después del baño sé que muy bien la piel principalmente en pliegues de mamas axilas ingles genitales y región perineal
Evite dar masaje en zonas enrojecidas
verifique que la persona beneficiada ingiera sus alimentos y o suplementos
Pdp Procedimiento
Realiza cambios posturales al paciente cada hora o máximo cada dos horas de la siguiente manera
Paciente acostado boca arriba debe de liberar la presión de los talones colocando una almohada en piernas dejándola dos
eL r
Posición lateral derecha
Deslice al paciente hacia el lateral izquierdo
de la cama Posición sentada en silla o sillón
Estire el brazo derecho hacia el lado que se Sentar a la persona con la espalda recta con una
esr
que esta quedará encima de la derecha presión
Parese del lado derecho de la cama Verifique que el cojín de aire esté correctamente
Coloque una mano en el hombro izquierdo inflado coloque la mano entre el paciente y el cojín
nie
del paciente y en la cadera cuando el paciente se encuentre sentado
Gire al paciente en bloque para darle la Posicionar al paciente cada 15 minutos o mínimo
postura lateral derecha cada hora
cos
Recuerde dejar el hombro derecho del Si su paciente tiene una lesión por presión en zona
paciente con movimiento este no debe sacra puede estar sentado solo en periodos de
quedar debajo del paciente tiempos cortos
Coloque una almohada debajo de la cabeza
óeó
ligera flexión los pies en un ángulo recto de
la pierna
nsn Recomendaciones
Utilice apoyos como en malas recojines elaborado de microesferas de unicel unicel
No utilice donas o flotantes para liberar la presión
Le dijiste los tiempos de los cambios posturales
Mantener la correcta alineación corporal
Evite colocar al paciente sobre las lesiones por presión
No utilice dispositivos de apoyo rellenos de semillas
Tipo 1 sin pérdida de la piel: Desgarro lineal o colgado de piel que puede reposicionarse para cubrir el hecho de la herida
Tipo 2 pérdida parcial del colgajo de piel: Pérdida parcial del colgajo de piel que puede reposicionarse para cubrir en su totalidad el hecho
Tipo 3 pérdida total del colgajo de la piel: Pérdida total del colgajo de la piel que expone completamente el lecho de la herida
Materiales
Agua estéril
Guante limpio
desgarros
Apósito no adherente
Vaselina sódica
cutáneas y Procedimiento
Lávese las manos con agua y jabón antes de iniciar la curación
Preparé el material para la curación sobre una superficie limpia y plana
adhesivo de
Coloque guantes limpios
Retire la curación anterior de la herida
Retire guantes limpios
Lesiones
Material para curación de herida
cutáneas
Agua
jabón neutro
asociadas a
estropajo
toalla
la
barrera protectora que se le indique
humedad RECOMENDACIONES
(LESCAH) 1.Realice el aseo con agua jabón enjuague y seque la zona afectada.
2.apliqué una capa ligera de algún producto de barrera que le indicó el profesional de salud.
3.si se le dificulta retirar el óxido de zinc puede colocar vaselina en un apósito para realizar el
retiro.
4.la frecuencia de aplicación puede variar según las indicaciones.
El cuidado de este tipo de lesiones tiene como objetivo el control de la
humedad y regeneración de la piel a través del uso de productos de Barrera
como son:
S
CONTRAINDICACIONES
Atresia esofágica.
INDICACIONES Algunos defectos orofaríngeos.
Alimentación a recién nacidos prematuros con inmadurez en la succión- deglución o Atresia de coanas (sondaje nasogástrico).
aquellos en periodo de transición en el que aporte por vía oral no es suficiente. Ingestión de sustancias cáusticas (ácidas o básicas), a menos que se intube bajo visión directa (endoscopia).
O
Recién nacidos con trastornos respiratorios, anatómicos o neurológicos que le Traumatismo facial masivo o fractura de la base del cráneo.
impidan la alimentación por vía oral (succión) Recién nacido con cirugía gástrica o esofágica reciente, ya que puede perforar la línea de sutura realizada.
Nutrición enteral asistida. Cirugía de bucofaringe o nasal reciente, por encontrarse edematizados los tejidos.
Vaciamiento de residuo o aire en la cavidad gástrica (descomprensión gástrica). Estenosis esofágica secundaria a tumor o esofagitis grave, lo que podría producir perforación esofágica al intentar el paso forzado de la sonda.
N
Administración de medicamentos. Divertículo de Zenker, ya que la sonda podría caer en la cavidad del divertículo y, al insistir en su paso al estómago, llegar a perforarlo.
Descomprimir el aire o líquido del estómago mediante un sistema de drenaje o Pacientes comatosos, sobre todo en enfermos no intubados, debido a que la falta de cooperación del paciente dificulta la maniobra, pudiendo
aspiración. introducir la sonda en la tráquea.
Efectuar estudios radiológicos de contraste. Persistencia de vómitos persistentes.
D
Toma de muestras del contenido gástrico con fines diagnósticos. Varices esofágicas.
Lavado gástrico: por hemorragia o sustancia toxicas. Coagulopatia severa no controlada.
A
Materiales
Guantes jeringa de cono ancho que se adapte a la sonda
Gasas recipiente o bolsa colectora
sonda gástrica de tipo Levin (una sola luz) o Salem (dos luces) esparadrapo
lubricante hidrosoluble fonendoscopio
equipo de aspiración
O
solución salina.
PROCEDIMMIENTO Verificar la situación de la punta de la sonda:
1. Verificar la indicación médica e identificación cruzada del paciente
R
Verificar presencia de jugo gástrico en la sonda mientras se está introduciendo o aspirar con la
2. Brindar información al familiar o tutor del paciente y al niño y/o adolescente jeringa 10ml ( o 50 ml según la edad) con suavidad hasta que se obtenga contenido gástrico.
sobre el procedimiento a realizar y solicitar su colaboración siempre que sea Introducir la parte proximal de la sonda en un vaso con agua para descartar la presencia de
necesario. burbujeo, Si hay burbujas retirar de inmediato. Insufle aire x la sonda (la cantidad variara de acuerdo
O
3. Elija sonda de calibre y tipo adecuado según el procedimiento a realizar. a la edad del niño) y auscultar con el estetoscopio en el epigastrio (cuadrante superior izquierdo
Inserción:
Colocación de mascarilla, Realizar lavado clínico de manos según técnica , abdominal) para oír la entrada de aire.
La ausencia de ruido indica mala colocación.
G
Preparar materiales, mantener técnica aséptica
Colocar al paciente en posición semifowler con cuello en hiperextensión (con elevación de la cabeza 30 – La técnica más precisa para la localización es la radiografía de tórax, pero no se realiza por la
45°) y con ayuda de un operador o con la madre, brindar contención para disminuir el estrés. radiación y el costo, pero si el paciente se le toma una RX por otra razón hay que aprovechar a ver la
Examinar mucosa bucal y orificios nasales. posición de la sonda.
A
Elegir orificio nasal con mayor permeabilidad Una vez comprobada la ubicación (estómago) se procede a fijar la sonda dependiendo de la edad
Colocación de guantes estériles. del paciente y de la zona de introducción: Limpiar el dorso de la nariz o mejilla para retirar el exceso
Medir la longitud de la sonda de acuerdo al sitio de elección para su colocación de grasa.
S
marcar con tela adhesiva: Colocar protector cutáneo sobre la zona elegida a fijar la sonda.
Orogástrica: Comisura labial- lóbulo de la oreja- apéndice xifoides.
Nasogástrica: Desde el orificio nasal- lóbulo de la oreja-apéndice xifoides Cortar cinta adhesiva en forma de T (o forma de H o de pantalón), fijar la porción no dividida de la tela
Lubricar la punta de la sonda unos 20 cm con una gasa con agua estéril o un ubricante hidrosoluble. adhesiva en la parte superior del labio superior cuando se introduce por boca o sobre el cuerpo nasal
T
Enrollar la parte final de la sonda alrededor de la mano. Tomar la cabeza del bebé, lubricar la sonda con cuando se coloca por la nariz y la parte dividida se fija alrededor de la sonda.
agua destilada. Cuando se fija en la mejilla se utiliza apósito adhesivo transparente (la fijación en la mejilla es más
Luego, se introduce suavemente esta sonda a través de la boca (introducir hacia la pared posterior de la utilizada en pacientes pediátricos)
RI
faringe) o nariz (por narinas hacia la parte posterior) hasta la medida, observando en todo momento la Conectar al extremo de la sonda el sistema de drenaje, equipo de alimentación o pinzar la sonda
tolerancia del paciente al procedimiento. Introducir la sonda con suavidad a través de la boca hacia la con la pinza o colocar tapón de la sonda, según prescripción médica.
pared posterior de la faringe y si es por fosa nasal será en dirección al hueso occipital hasta la medida Dejar cómodo al paciente.
marcada, monitorizando continuamente la tolerancia del procedimiento (color, frecuencia cardiaca,
C
Retírese los guantes y deseche todos los elementos utilizados en el procedimiento de acuerdo al
saturación de oxígeno ya que pueden presentar apnea, hipoxia y bradicardia) y si el paciente puede protocolo de bioseguridad de la institución
colaborar pedirle que degluta saliva.
Si durante el procedimiento el paciente tiene náuseas y vómitos y no avanza la sonda, puede que exista Colocar la fecha y hora de instalación en el extremo de la sonda.
A
un acodamiento o que la sonda esté doblada en la boca o garganta, para ello inspeccionar la boca Lavar sus manos de acuerdo a técnica.
ayudándose con un bajalengua y si fuese necesario retirar la sonda . Registrar el procedimiento en las notas de Enfermería. como también la calidad y cantidad de
contenido extraído; y las dificultades si es que las hubo.
S INDICACIONES
Para descomprimir el estómago y el tubo digestivo.
CONTRAINDICACIONES
Fractura de cráneo
O
Para vaciar el estómago: esto es frecuente en los casos de hemorragia digestiva Fractura de nariz
(vaciaremos el estómago de sangre) o en pacientes intubados (vaciaremos el Esófago obstruido o perforación esofágica
estómago de cualquier contenido para evitar aspiraciones). Varices esofágicas con riesgo de sangrado.
N
Para obtener una muestra del contenido del estómago. Por ingesta de sustancias causticas, alcalinas,
Para administrar antídotos: por ejemplo, en los casos de ingesta de tóxicos que ácidas.
precisen de carbón activado. Problemas de coagulación
D
Para administrar contrastes radioopacos.
Para eliminar toxinas ingeridas (poco frecuente).
Para alimentar al paciente: en estos casos la alimentación puede administrarse en
A
el propio estómago o en casos especiales en el intestino delgado (para estos últimos
se precisa de una sonda especial, más larga y delgada).
Material
Sonda nasogástrica de tamaño adecuado.
Lubricante hidrosoluble. Vaso con agua.
N
Tapón par la sonda. Gasas.
Esparadrapo hipoalergénico o apósitos para fijación Fonendoscopio.
de SNG. Empapadora.
A
Guantes no estériles. Bolsa colectora si fuese necesario.
Jeringa de 50 ml o de alimentación. Batea para transportar el material.
S
PROCEDIMIENTO
1. Preparación material.
2. Explicar al paciente el procedimiento que vamos a realizar para colocarle la sonda nasogástrica y que además es necesario que colabore durante
O
la técnica.
3. Colocación del paciente en posición Fowler, y si no es posible por alguna patología la posición será lateral.
4. Retirar las prótesis dentarias si las hubiere.
G
5. Lavado de manos y usar guantes limpios (no estériles).
6. Cubrir el pecho del paciente con un empapador o toalla y colocar cerca una batea (por si se produce algún vómito al introducir la sonda), así como
el material que hemos preparado para realizar el sondaje.
A
7. Limpiar y comprobar la permeabilidad de las fosas nasales. El enfermo tendrá que sonarse y posteriormente le diremos que respire
alternativamente por cada uno de los orificios mientras bloqueamos el contralateral. Escogemos el orificio más permeable, por el que mejor respire.
8. Medir la longitud de la sonda a introducir: se mide desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja, y del lóbulo hasta el apéndice xifoides del
S
esternón. Tras determinar la cantidad necesaria a introducir haremos una señal, además, nos fijaremos en las marcas de la sonda nasogástrica, lo
que nos va a permitir orientarnos hasta donde introducir dicha sonda.
9. Lubricar el extremo distal de la sonda con solución hidrosoluble, ya que facilita la inserción.
T
10. Iniciar inserción de la sonda por el orificio nasal seleccionado, dirigiéndola hacia abajo y hacia la oreja del mismo lado, con movimientos rotatorios
suaves, mantendremos la cabeza del paciente ligeramente hacia atrás ya que nos ayudara al paso de la sonda hasta la orofaringe, previamente
pasando por la resistencia de los cornetes.
RI COMPLICACIONES
C
Traumatismos nasofaríngeos con o sin hemorragia
Sinusitis y odinofagia
Aspiración pulmonar
A
Hemorragia o perforación traumática esofágica o gástrica
Penetración intracraneal o mediastínica (muy rara)
Rúbrica de evaluación
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