Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 9 vistas

    Valoracion Inicial Afiliados

    Cargado por

    Lina Maria Enciso Garnica

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Valoracion Inicial Afiliados

    Cargado por

    Lina Maria Enciso Garnica
    9 vistas5 páginas

    Título original

    VALORACION INICIAL AFILIADOS

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    9 vistas5 páginas

    Valoracion Inicial Afiliados

    Cargado por

    Lina Maria Enciso Garnica

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    de 5

    VALORACION INICIAL – AFILIADOS

    CIUDAD: Tunja

    FECHA: _____________________

    INFORMACION PERSONAL

    Nombres y apellidos: ________________________________________________

    Genero: _________________________

    Edad: ________________

    Número de identificación: ________________________

    Numero de contacto: _______________________

    Eps: __________________________

    ESTADO DE SALUD

    1. Cuando fue su ultimo control médico: _________________

    2. ¿Actualmente tiene alguna contradicción médica o enfermedad?

    Si ____

    No ____

    3. ¿Algún familiar ha sufrido de ataques al corazón?

    Si ____

    No ____

    4. ¿Has tenido alguna operación?

    Si ____

    No ____
    Cual _______________________________

    5. ¿Tienes dolores frecuentes?

    Si ____

    No ____

    Donde __________________________________

    6. ¿Tomas algún medicamento actualmente?

    Si ____

    No ____

    Cual __________________________

    7. ¿Es alérgico algún medicamento?

    Si ____

    No ____

    Cual ____________________________

    8. ¿Fumas?

    Si ____

    No ____

    9. ¿Consume licor?

    Si ____

    No ____
    10. En caso de ser mujer: ¿Qué fecha aproximadamente es la fecha de inicio del periodo
    menstrual?

    _______________________________________________

    ESTILO DE VIDA

    1. ¿Cuál es tu profesión?

    ________________________________________________

    2. ¿Practica algún deporte?

    Si ____

    No ____

    Cual ____________________________

    3. ¿Está vinculado con algún centro de recreación?

    Si ____

    No ____

    4. ¿Consideras que tienes una alimentación balanceada?

    Si ____

    No ____

    OBJETIVOS

    ¿Cuál es tu objetivo principal? marca máximo 3 opciones

    o Aumentar la masa muscular


    o Disminuir el tejido adiposo (grasa)
    o Mejorar el rendimiento en X actividad
    o Sentirte o verte mejor
    o Tonificar
    o Mejorar los valores medicos
    COMPOSICION CORPORAL

    Peso (Kg) ______

    Talla (Cm) ______

    PERIMETROS

    LADO MEDIDAS MEDIO MEDIDAS LADO MEDIDAS


    DERECHO IZQUIERDO
    Brazo Hombros Brazo
    Brazo con Pecho Brazo con
    flexión flexión
    Muslo medio Abdomen Muslo medio
    Pantorrilla Cintura Pantorrilla
    Espalda Cadera

    CLASIFICACION:

    Grasa esencial _____ Atletas _____ Fitness _____ Aceptable _____

    Sobre graso moderado _____ Sobre graso en riesgo _____

    Obeso _____ Obeso en riesgo _____ Obeso mórbido _____

    OBSERVACIONES:
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    ___________________________________________________

    VALORACION REALIZADA POR:

    Nombres y apellidos: ________________________________________________

    Número de identificación: ________________________

    Cargo: _______________________

    ADULTO RESPONSABLE:
    Nombres y apellidos: ________________________________________________

    Número de identificación: ________________________

    Numero de contacto: _______________________

    Parentesco: __________________________

    También podría gustarte