GUIA DE VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

Fecha: HC:
1. DATOS GENERALES
Nombre:
Como le gusta ser llamado:
Edad: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Genero: Estado civil: Religión:
Escolaridad: Dirección: Teléfono:
Ocupación actual:
Informante: Paciente: Otro: Confiabilidad: %
Servicio:

2. MOTIVO DE CONSULTA:
_________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________

DESCRIPCION DEL PROBLEMA ACTUAL:

(Iniciación cronológica del síntoma y revisión por sistema comprometido)
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3. ANTECEDENTES DE SALUD PERSONALES:

PATOLÓGICOS_____________________________________________________________
QUIRURGICOS_____________________________________________________________
TRAUMATICOS_____________________________________________________________
ALERGICOS________________________________________________________________
FARMACOLOGICOS__________________________________________________________
HOSPITALARIOS____________________________________________________________
OTROS___________________________________________________________________

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
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5. VALORACION INDIVIDUO ADULTO – PATRONES FUNCIONALES
1. PERCEPCION Y MANEJO DEL ESTADO DE SALUD
ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS
 Que espera de esta hospitalización?  Ha sido hospitalizado para:
____________________________________________ DX______ Tratamiento QX_____ Otros______
 Su estado de salud es: EXAMEN FÍSICO
Bueno ______ Regular______ Malo_____  INSPECCION
 Que conocimiento tiene de su enfermedad actual? APARIENCIA GENERAL:
____________________________________________ Edad aparente:______ Edad cronológica_____
____________________________________________ Estado de conciencia_____________________
____________________________________________ Orientado en: Tiempo _____ Lugar_____ Persona_____
 Se siente usted ante su enfermedad: ESTADO GENERAL:
Pesimista _____ Optimista_____ Indiferente____ Saludable____ Caquexia____ Obesidad____ Atlético____
 El estar hospitalizado le implica un problema a nivel: ACTITUD:
Económico____ Emocional____ Familiar____ Laboral____ Colaborador____ Ansioso____ Eufórico____ Apático____
 La actitud de su familia ante su enfermedad es: Tranquilo _____
Apoyo _____ Sobreprotección____ Indiferencia____ CONDICIONES HIGIENICAS ___________________________________
 Que actividad realiza para mantener la salud: _____________________________________________________
Control medico____ Ejercicio____ Dieta____ Otro____ _____________________________________________________
Ninguno _____
 Cuando usted esta enfermo acude a: SIGNOS VITALES:
Hospital____ Medico particular____ Medicina no tradicional____ T°____________
Automedicación____ Otro____ FR____________
FC____________
TA____________
PESO__________
TALLA_________
 2. PATRON NUTRICION Y METABOLISMO
ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS
Que alimento generalmente come en su casa Dieta actual: Normal____ Hiperproteica____ Hiposodica____ Hipocalórica___
Desayuno __________________________________________ Consistencia: Liquida______ Blanda_____
Almuerzo___________________________________________ Vía de ingesta: Oral____ SNG____ Gastrostomia____Cateter____Otra____
Comida ____________________________________________ Estado de la mucosa__________________ Reflejo nauseoso____________
Otros ______________________________________________ Gusto____________ Turgencia de la piel_____________________
Ha perdido o ganado peso en los últimos meses ___________________  ABDOMEN
Cuanto________ kg. Ha perdido apetito______ Siente sed_____ Piel________________ Forma____________ Simetría______________
Vomito____ Movimientos______Distension_____ Drenes____Succion______
Nauseas ______ Matica fácil_____ Sabe que es una dieta T de T______ Peristaltismo_____________ Blando_______ Depresible______
balanceada_____ Hernias________ Dolor_________
Intolerancia a algún alimento_____  BALANCE HIDRICO
Suministrados: Ingesta VO en 24 horas_________ Infusiones 24 horas______
Hiperalimentacion 24 horas______ Sangre_______
 ELIMINACIÓN
Sangre_______ Perdidas insensibles_____ T de T_____ Fistulas_____ Diuresis_______
Balance total_____________

3. PATRON DE ELIMINACION
ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS
Ha presentado dificultades al orinar______ Cuales____________________ Calibre del chorro: Normal_____ Disminuido____ Usa sonda vesical permanente______
Cuantas veces orina al día______ Orina sin darse cuenta_______ Calibre____ Fecha de inserción_____ Cateterismo intermitente______ cuanto_____ Ejercicios
Ha tenido dolor abdominal______ En algún lugar especifico_______ vesicales______ Cuanto_____
Flatulencia_____ Vomito______ Diarrea______ Sangrado______ Ruidos intestinales Normales_____ Disminuidos_____ Ausentes______
Constipación______ Controla esfínter anal______ Hemorroides_____ Dolor al evacuar______

4. PATRON CIRCULATORIO
ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS
Que trabajo realiza Dolor precordial_____ Palpitaciones_____Ortopnea____Disnea
usted_________________________________________ Paroxística____ Edema MsIs____ Varices____ Claudicación intermitente____
Se fatiga al realizarlo_______ Se fatiga al acostarse______ Que Hematomas_____ Petequias____ Soplos____ Ingurgitación yugular____
actividades recreativas realiza Llenado capilar_____sg Cianosis_____ Ruidos cardiacos regulares______
______________________________________________ Pulsos: Derecho Izquierdo
Practica algún deporte__________ Pertenece algún grupo para Carotideo:
recrearse____ Braquial:
Ha presentado dolor en el pecho________ Con actividad______ Sin Radial:
actividad____ Cede con el reposo______ Ha sentido Femoral:
palpitaciones________ Poplíteo:
Pedio:
 5. PATRON RESPIRATORIO
ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS
Fuma ____ Fumó____ Cuantos cigarrillos____ Durante cuanto Expansión______ Sibilancias_____ Roncus_____ Estertores_____
tiempo______ Presencia de soporte respiratorio Oxigenoterapia_____ a ____ lts x min
Siente dolor al respirar______ Donde se localiza el dolor_____ Siente Traqueostomia_____ Respira por nariz____ Boca_____ Fosa obstruida_____
dificultad al respirar_____ Constante_____ Ocasional_____ Ha tenido o Senos paranasales______ Dolor____ Uso de músculos accesorios_____ Heridas en
tiene tos____ Seca____ Con expectoración_____ Mucoide____ Con tórax__________ Forma del tórax Normal_____ Asimétrico_____
sangre____ Barril_____
Purulenta _____ Ha sufrido golpes en el tórax_____
Alergias_____________
 6. PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO
ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS
Puede caminar____ Pararse____ Apoyarse____ Permanecer sentado_____ Elevarse  EXTREMIDADES
luego de estar sentado____ Subir escaleras____ Pellizcar____ Apretar____ Color uñas_______ Llenado capilar____ sg. Marcha estable____ Inestable___
Peinarse____ Cepillarse los dientes____ Alimentarse____ Bañarse y vestirse____ Amputaciones____ Deformidades____ Simetría____ Edemas____ Hematomas____
Dar vuelta a una pagina____ Dificultad para caminar____ Mueve sus cuatro Equilibrio____ Uso de prótesis____ Movilidad en cama____ Traslado en silla____
extremidades_____ Ambidiestro_____ Diestro____ Zurdo____ Dolor en los Traslado al baño____ Deambulacion____
huesos____ Cuales_____ Sensibilidad____ Coordinación____ Fracturas____  NEUROMUSCULAR
Lesiones de columna____ Función motora espontanea____ Asistida____
0= total independencia
1= ayudado por aparato
2= ayudado por persona
3= ayudado por persona y aparato
4= dependencia total
Pie péndulo____ Otras deformidades_____
 MUSCULOS
Constitución general Flacidez____ Espasticidad____ Paresia____ Plejía____
Coordinación____
PRUEBAS CEREBRALES
Simetría Fuerza Movilidad Dolor
Hombro
Codo
Muñeca
Dedos
Columna
Cadera
Rodilla
Tobillo
REFLEJOS
Derecho Izquierdo
Bíceps
Tríceps
Abdominal
Rotuliano
SENSIBILIDAD
Derecho Izquierdo
Tronco
Antebrazo
Muslo
Pierna
Manos
Pies
Tobillos
Dolor
COLUMNA VERTEBRAL (curvatura)
Cervical_______________ Torácica______________ Lumbar___________
Dolor________________ Espasmo______________
 7. PATRON DE SUEÑO Y DESCANSO
ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS
Generalmente se encuentra descansado y preparado para las actividades de la vida Duerme Día____ Noche____ Se despierta durante la noche____ Tiene patrones de
diaria, después de dormir_______ Problemas para conciliar el sueño____ Usa sueño invertido____ Cambios en el comportamiento asociados a la falta de descanso
medicamentos para dormir____ Tiene pesadillas____ Se despierta temprano____ y sueño Irritable____ Apático____ Falta de atención____
Descansa durante el día____

8. PATRON COGNOSCITIVO - PERCEPTUAL

ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS
Cual es su nombre_____________________________________________ Conciencia Alerta___ Somnoliento____ Estuporoso____ Coma superficial____ Coma
Diga mes, día año__________________ Sabe donde se encuentra_________ profundo____ Orientación____ Percepción normal_______ Alucinaciones____Estado
Tiene dificultad para hablar_____ Tiene facilidad para aprender nuevas cosas____ de animo apropiado___ Deprimido____ Ansioso____ Eufórico____ Lenguaje
Quien fue el presidente anterior___________________________ Normal____ Afasia____ Disartria_____
Señale partes de la habitación o prendas que tenga el paciente________ Pida que  CABEZA
señale los objetos que usted le nombra. Que haría usted si perdiera su trabajo____ Cefalea____ Mareos____ Convulsiones____ Perdida de conocimiento____
Como se siente usted________ Como ve su futuro____ Usted ve bien_____ Forma____
Escucha____ Usa lentes____ CX en los ojos____ Traumas oculares____  CARA
Facies_____ Forma____ Sensibilidad____ Simetría____ Piel y mucosas______
Reflejo palpebral____ Motilidad maxilar____
 OJOS
Discriminación color____ Reflejo luminoso____ Pupilas redondas____
Regulares_____ Iguales____ Reactivas____ Acomodación_____ Parpados
simetría_____ Conjuntiva transparente____ Esclera color______ Cornea
trasparente_____ Reflejos________
 OIDOS
Perdida de audición_____ Audífonos____ Secreciones____ Vértigo____
Tinnitus____ Pabellón auricular Simetría____ Intacto____ Limpio____
 NARIZ
Epistaxis____ Dolor____ Obstrucciona____ Discrimina olfato_____ Fosas
permeables____ Tabique integro____ Mucosas integras_____
 OROFARINGE
Mucosas rosadas____ Húmedas____ Integras___ Encías rosadas____ Dientes
superiores____ Inferiores____ Estado de las piezas dentales____ Oclusión___
Higiene____ Lengua rosada___ Húmeda____ Centrada____ Motilidad y fuerza____
Discriminación de sabores____ Paladar simétrico____ Reflejo nauseoso____ Faringe
rosada____ Limpia____ Dificultad al habla____ Dificultad en la deglución____
Disfonía____ Dolor____
 CUELLO
Simetría____ Tráquea línea media___ Palpable____ Tiroides____ Pulsos
carotideos___ Movimientos voluntarios de la cabeza y cuello____ Dolor____
 9. PATRON DE AUTOPERCEPCION Y AUTOCONCEPTO
ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS
Como se describe a si mismo______________________________________ Puede seguir realizando actividades diarias_________ Las sudas sobre la
Se siente a gusto consigo mismo______________ Que cosas le hacen enfadar, enfermedad se las ha preguntado al medico_________ Contacto visual atento____
aburrir, sentir miedo, ansiedad, depresión______________________ Distraído____ Muestra interés en la conversación____ Indiferente____ Nervioso____
_____________________________Como se siente estando enfermo_______ Relajado____
______________ A quien acude cuando esta enfermo___________________
En que consiste su trabajo____________________________ Cree que puede volver
a trabajar luego de esta hospitalización_________________________
Cuales son sus responsabilidades en el hogar________________________
Ha hablado de la enfermedad con su familia_______________ Alguna vez a perdido
la esperanza____________________________________________

10. PATRON ROL, INTERACCIONES Y LOGROS

ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS
Vive solo____ Con su familia____ Cual es la estructura de su familia Se observa satisfecho con su rol familiar____ Laboral____ Estudiante____
Social____
Se observa responsable con su rol familiar____ Laboral____ Estudiante____
Social____

Es usted el que mantiene la familia____

Como están afrontando ellos esta situación___________________________
Que piensa su familia en cuanto a su enfermedad y tratamiento___________
____________________________________________________________
Como es la relación con su familia_________________________________
Tiene dificultades en sus relaciones con vecinos, amigos, autoridades_____
____________________________________________________________

11. PATRON REPRODUCTIVO Y SEXUAL

ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS
Siente que se han producido cambios respecto a sus relaciones con el otro Dolor en genitales___ Secreción___ Lesiones en piel___ ITS___ Tratamiento
genero___________________ Atribuye esos cambios a sus problemas de hormonal___ Anticonceptivos___ Menarquía____ FUM____ Frecuencia_____
salud________________ Usted y su pareja planifican___________________ Duración____ G___P___A___C___ CCU_______ Vello pubiano___ Globo
Tiene problemas por esto_________ Cuales__________________________ vesical___ Piel y mucosa___ Meato Urinario___ Sonda vesical___ Tiempo____
Ha recibido educación sexual_________ Cada cuanto se realiza el examen de seno / MAMAS Tamaño______ Simetría___ Masas___ Vagina____ Dolor____ Región anal
testículo______________________ Ha observado cambios________ lesión___ Fisuras____ Piel___ Descenso testicular___ Simetría____ Sensibilidad___
Cuales_______________________________________________________ Masa____ Edema____ Lesión en piel____ Hernias____ Traumas____ Examen
próstata sangre____ Tacto___
 12. PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRESS
ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS
Ha tenido situaciones difíciles últimamente___________________________
Quiere referirse a ellas__________________________________________
Quien le resulta de mas ayuda para entablar una conversación_____________
____________________________
Esta tenso o relajado la mayor parte del tiempo________________________
Como esta enfrentando esta situación_______________________________
Cree que su estado de salud actual le va a producir alteraciones___________
Se siente preocupado o temeroso__________________________________
Para relajarse toma droga___ Alcohol___ Medicinas___ Es de mal genio____

13. PATRON DE VALORES Y CREENCIAS

ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS
Que es importante para usted en su vida_____________________________ Solicita ayuda espiritual__________ Posee libros o imágenes reconfortantes
Que tiene planeado para el futuro__________________________________ espiritualmente________________
Hay aspectos de sus creencias sobre a vida o su religión que le ayuden a enfrentar la
situación actual_______________________________________
Quiere referirse a ellos___________________________________________
Que opina de la situación actual de la sociedad________________________
____________________________________________________________

14. PATRON DE DEFENSA ORGANICA

ASPECTOS SUBJETIVOS ASPECTOS OBJETIVOS
Ha estado expuesto mucho tiempo al sol_____ Siente resequedad en la piel____ Ha Adenopatías____ Cambios de temperatura___ Palidez____ Prurito____ Cambios en
notado cambios en la coloración___ Han aparecido lunares____ Han aparecidos la pigmentación____ Lesiones primarias____
masa en alguna parte del cuerpo____ Se realiza examen mensual de mama /  PIEL
testículo____ Le han diagnosticado enfermedades como Cáncer___ Leucemia___ Color______ Turgencia____ Humedad____ Consistencia____ Zonas de
SIDA___ Diabetes___ Artritis____ Esclerosis___ LUPUS____ Hepatitis___ presión_____ Cicatrices____ Hx Qx _____ Hx traumáticas_______________
Cirrosis____ Glaucomas___ Cataratas___ Disminución del campo visual___ Uñas__________ Vello piel_______________
Imposibilidad en la marcha___ Imposibilidad para levantarse____ Pérdida del
equilibrio___ Toma licor frecuentemente____ Consume drogas alucinógenas___

Este instrumento de valoración del individuo adulto es una guía para la recolección de datos.
De acuerdo a la situación del individuo se harán las preguntas y se buscaran los datos mas pertinentes y serán unos patrones mas relevantes que otros.
Es iniciativa del estudiante complementar y anexar observaciones e interrogantes que considere importantes para la valoración y atención del individuo

Elaborado y Modificado por las Docentes de enfermería Básica II

Marcela Adarve, Fabiola Camargo R., e Isabel Fonseca