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    UNIVERSIDAD ESTATAL PENÍNSULA DE SANTA ELENA

    FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES Y DE LA SALUD


    CARRERA DE ENFERMERÍA
    PERIODO ACADÉMICO 2024-1

    ESTUDIANTES GRUPO 6:
    APELLIDOS Y NOMBRES:
     MENOSCAL PRADO MARTHA ELIZABETH
     MADRID ALBÁN REYNALDO ALEXANDER
     PANCHANA YAGUAL NICOLE ARELIS
     LIMÓN MAGALLÁN MARÍA LORENA
     TUMBACO YAGUAL ERIKA JAZMIN

    CURSO:
    ENFERMERÍA 5/2

    DOCENTE:
    LIC. NAHIN CISNEROS MSC

    MATERIA:
    ENFERMERÍA CLÍNICA DEL ADULTO Y EL ADULTO MAYOR
    TEMA:
    CASO CLINICO Y SUS PROCEDIMIENTOS
    FECHA:
    14 DE JUNIO 2024
    TALLER EN CLASE

    Asignatura: Enfermería Clínica del Adulto y Adulto Mayor

    Docente: Lcdo. Nahin Cisneros Zumba Mgtr.

    Nota: La explicación del siguiente caso clínico se realizará en las horas de tutoría programadas en la
    semana, después de las horas de clase o en horas que el estudiante solicite al docente en otro
    horario. Ya se ha realizado la explicación presencial a un grupo de estudiantes del contenido que
    solicita el docente en el presente caso.

    Caso clínico

    Nombres José Mauro Edad: 59 años


    completos: Gavilanes Holguín

    Sexo: Masculino ÁREA: Emergencia

    Unidad de Salud: Hospital Monte Nro. HC: 0912135052


    Sinaí

    Nro. HC: 0912135052 Fecha de ingreso: 01/05/2024

    Signos vitales y medidas antropométricas

    Fecha: 01/05/2024 FC: 89 lpm

    FR: 20 rpm Temp: 37.6 °c

    Sat. O2: 98 % PA: 150/ 90 mmHg

    Peso: 85 kg Talla: 164 cm

    Antecedente patológico personal:

    ➢ Enfermedades crónicas: Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 5 años, no


    controlada. Hipertensión arterial desde hace 7 años, tratada con losartan. No
    refiere otro antecedente de importancia.
    ➢ Antecedente quirúrgico: Cirugía de osteosíntesis de fémur izquierdo hace
    10 años.
    ➢ Alergia: Tramadol (opiaceos).
    ➢ Antecedente de infecciones o enfermedad mental: No refiere
    ➢ Antecedente de cáncer: No refiere
    ➢ Antecedente de uso de medicamentos: losartan de 50 mg vo cada día,
    insulina NPH 16 UI mañana (08H00) y 22 UI noche (20H00). Metformina de
    500 mg vo QD.

    Examen físico fecha 01/05/2024

    ★ Cabeza: normocéfalo, refiere cefalea en región occipital de características


    pulsátil, eva 9/10, de duración continua desde hace un día junto con tinnitus
    positivo bilateral duración intermitente, pupilas isocóricas normoreactivas a la
    luz, sin evidencia de nistagmo, conjuntivas normocrómicas, escleras
    anictericas, narinas con adecuada entrada de aire, de configuración normal,
    mucosa oral semi húmeda, parcialmente hidratada, orofaringe sin
    alteraciones.

    ★ Cuello: móvil no doloroso a la palpación ni movilización, no se palpan


    adenomegalias ni masas. Presencia de acantosis nigricans.

    ★ Tórax: simétrico, expansible, sin uso de musculatura accesoria, pulmones


    con adecuada entrada de aire bilateral, ruidos respiratorios bilaterales, sin
    agregados patológicos.

    ★ Cardiaco: ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad, sin soplos ni


    agregados, llenado capilar distal inmediato.

    ★ Abdomen: distendido, peristalsis positiva, efectiva (canalización de flatos),


    blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio, sin
    evidencia de signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni megalias.

    ★ Genitourinario: puño, percusión renal bilateral negativa.

    ★ Extremidades: simétricas y eutróficas con llenado capilar distal inmediato.

    ★ Piel: integra sin lesiones, no se observa tinte ictérico.

    ★ SNC: somnolencia, consciente, refiere malestar general, esfera mental sin


    alteraciones, fuerza muscular 5/5, sensibilidad simétrica sin alteraciones,
    pares craneales normales, lenguaje sin alteraciones, sin signos meníngeos.

    Motivo de consulta:

    Paciente refiere: “me duele mucho mi cabeza y siento zumbido en mis oídos”
    Enfermedad actual:

    Paciente ingresa al área de emergencia en compañía de familiares, relata dolor


    intenso de hace un día de evolución en región occipital, acompañado con zumbidos
    en ambos oídos, refiere haber interrumpido su tratamiento para la diabetes hace un
    día. Se observa somnolencia moderada. Escala de eva de 9/10. Además, indica que
    no sigue su régimen dietético nutricional.

    Diagnóstico médico:
    Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101.
    Hipertensión secundaria no especificada I159.

    Prescripción médica fecha 01/05/2024

    ● Canalización de vía venosa periférica


    ● Cuidados de enfermería
    ● Comunicar novedades
    ● Colocación de sonda vesical
    ● Control de ingresos y egresos
    ● Control de signos vitales
    ● Control de glucemias capilares cada hora por 5 horas. Luego cada 2 horas.
    Control de glucemia capilar cada día en mañana antes del desayuno.
    ● Exámenes de laboratorio
    ● Interconsulta con nutrición.
    ● Dieta diabética.

    Tratamiento médico fecha 01/05/2024

    ● Pasar 1000 cc de cloruro de sodio en 1 hora stat. Luego 1 L en 2 horas y


    después 1000 ml en 4 horas. Dosis mantenimiento 40 gotas x min.
    ● Pasar insulina rápida 8.5 UI en la primera hora. Luego insulina NPH 29.8 UI
    mañana (08H00) y noche 12.7 UI (20H00).
    ● Losartan de 50 mg VO QD mañana.
    ● Amlodipino 5 mg VO CD por la noche.
    ● Omeprazol 40 mg IV cada día.

    Datos adicionales de ingresos y egresos de líquidos:

    08H00, ingiere vaso de agua pequeño, una tostada y losartan 50 mg. Diuresis 150
    ml.
    09H00 vómito 200 ml.
    10H00 orina 1000 ml, medio vaso de agua pequeño.
    11H00 no refiere. orina 1500 cc.
    12H00 almuerzo, un plato de sopa pequeño, un vaso de agua grande. Orina 900 cc
    13H00 diuresis 500 ml.
    14H00 heces 250 ml.
    15H00 orina 200 ml
    16H00 vómito 230 cc.
    17H00 vaso de agua pequeño, ensalada con pollo asado.
    18H00 diuresis 250 ml.
    19H00 medio vaso de agua pequeño.
    20H00 orina 500 cc.

    Medidas hospitalarias de recipientes para alimentación del paciente:

    1 vaso agua pequeño 200 cc

    1 vaso gua grande 250 cc

    1 plato sopero pequeño 380 cc

    Qué hacer:
    ● Registre los datos completos en el formulario de signos vitales y de
    administración de medicamentos (2 puntos si está correcto todo).
    REYNALDO MADRID
    ● Realice el balance hídrico del turno de 08H00 a 20H00, en el formulario
    correspondiente, e indique si el balance es positivo o negativo (2 puntos si
    está correcto todo).
    MARTHA MENOSCAL
    ● Registre los datos completos del paciente en la hoja de censo diario y
    también en el formulario de consentimiento informado (2 puntos si está
    correcto todo).
    ERIKA TUMBACO
    ● Realice el reporte de enfermería completo en su turno de 08H00 a 20H00 (2
    puntos si está correcto todo).
    NICOL PANCHANA
    ● Además, en una hoja en blanco deberá realizar el cálculo de medicación de
    los siguientes medicamentos, realizar las fórmulas completas de regla de 3 y
    de conversión. Usted busca la presentación del medicamento: ceftriaxona 0.7
    g (diluido en 10 cc), hidrocortisona 300 mg, cefazolina 450.000 mcg, fenitoina
    750 mg y diazepam 2.5 mg (2 puntos si está correcto todo).
    LORENA LIMON

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