Diagnostico y Tratamiento de Chagas 2010

LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
Faustino Torrico, MD, PhD
ENFERMEDAD DE CHAGAS
- El agente causal de la enfermedad
de Chagas es un protozoario
flagelado, el Trypanosoma cruzi
- La infeccin es endmica en
Latinoamrica donde 12 a 18
millones de personas estn
actualmente infectadas. La
enfermedad de Chagas causa 13.000
a 50.000 muertes cada ao
- La transmisin del parasito se
realiza esencialmente a travs de
vector(triatominos) transfusiones o
transmisin
vertical
- Clnicamente la enfermedad
presenta dos fases: (aguda y
crnica) ; la fase crnica tiene tres
formas: indeterminada, cardiaca y
digestiva.
Faustino Torrico, MsC, PhD
DIAGNOSTICO DE LA
ASPECTOS
EPIDEMIOLOGICOS
CLINICA
LABORATORIO
ESPECIFICO
PRUEBAS
PARASITOLOGICAS
PRUEBAS
SEROLOGICAS
Dx DE LABORATORIO
Dx Parasitolgico Dx Inmunolgico
Ciclo del T. Cruzi en el huesped (I)
Chagas
agudo:
buscar
parsitos
Chagas
crnico:
buscar
anticuerpos
DIAGNSTICO
PARASITOLGICO
DIAGNSTICO PARASITOLGICO
ES EL DIAGNSTICO DE CERTEZA , BASADO EN LA DEMOSTRACIN
DEL PARSITO CAUSANTE DE LA ENFERMEDAD (EN GENERAL EN LA
SANGRE) YA SEA POR MTODOS DE DIAGNSTICOS
PARASITOLGICOS DIRECTOS O INDIRECTOS.
En la practica su utilidad se limita al Chagas
agudo y las formas de reactivacin de la
enfermedad en los pacientes inmunodeprimidos
y algunas pruebas pueden ser tiles como
criterio de falla teraputica
MTODOS PARASITOLGICOS
DIRECTOS
EXMEN EN FRESCO
GOTA GRUESA
TCNICA DE STROUT
MICROHEMATOCRITO O
TCNICA DEL TUBO
CAPILAR (TCC)
MTODOS
PARASITOLGICOS
INDIRECTOS
XENODIAGNSTICO
HEMOCULTIVO
PCR
TUBO CAPILAR
TUBO CAPILAR
TUBO CAPILAR
TUBO CAPILAR
TUBO CAPILAR
Tcnica de concentracin
40X
TUBO CAPILAR
TUBO CAPILAR
VENTAJAS (TTC)
Volumen pequeo de sangre (400 ul)
Elevada sensibilidad en Chagas agudo(90-
95%)
Simple y rpido (15 min.)
Bajo costo
TCNICA DE STROUT
TCNICA DE STROUT
INMUNOLOGA
EL STROUT
5 ml de sangre
Elevada sensibilidad en Chagas agudo(90-
95%)
Toma 3 a 4 horas el proceso
Bajo costo
Gota gruesa y extendido
Dx PARASITOLGICO
MTODOS INDIRECTOS
HEMOCULTIVO
XENODIAGNSTICO
P.C.R.
- Alta sensibilidad y especificidad en el diagnostico de Chagas agudo
-Tcnicas complejas con equipamiento complejos, no siempre
accesibles en terreno
- Elevado costo
- Destinada a laboratorios centrales
- PCR protocolos aun no estandarizados
HEMOCULTIVO
HEMOCULTIVO
HEMOCULTIVO
XENODIAGNSTICO
XENODIAGNSTICO
XENODIAGNSTICO
XENODIAGNSTICO
XENODIAGNSTICO
USO DE PCR EN EL DX DE LA
PCR CHAGAS
Utilidad indiscutible en el diagnostico de
Chagas agudo (por cualquier mecanismo de
transmisin) si otras tcnicas directas no dan
resultados positivos
Utilidad limitada en el Chagas crnico, pero
util en casos de discordancia serolgica
Util para probar efecto teraputico, si
efectuada en paralelo con varias muestras
Util para fracaso teraputico
PCR CHAGAS
PROBLEMAS DE LA PCR:
No existencia de kits comerciales
Problemas de estandarizacin y evaluacin de
las pruebas existentes
Costo elevado
PERSPECTIVAS.
. RT- PCR
- PRUEBAS RAPIDAS DE PCR
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
CHAGAS AGUDO
PRUEBAS PARASITOLOGICAS
PRUEBA SENSIBILID
AD
ESPECIFICIDAD RECURSOS DE
LAB
OBSERVACION
ES
Tcnica del tubo
capilar o
microhematocrito
95 % Prxima a 100% Microscopio
centrifuga de
tubo capilar
Strout 95% Prxima a 100% Microscopio
Centrifuga
Necesita 5 ml
sangre
Gota fresca 70- 80 % Prxima a 100% Microscopio
Gota gruesa 50-60 % Prxima a 100% Microscopio
Colorantes
Xeno diagnostico 95 a 100 % 100% Microscopio
,Criadero de
Vinchucas y gall
Util en
investigacion no
en el Dx
Reaccin en cadena
de la polimerasa
(PCR)
95 a 100 % Proxima al 100% Cen Refri
Termocicla equi
de electrofo
equip de revelado
Util en
investigacion no
en el Dx
DIAGNOSTICO LABORATORIAL DE LA
INFECCION CHAGASICA AGUDA
(hasta 3 meses despus de la probable infeccin)
DETECCION DE LOS
PARASITOS EN
SANGRE:
Examen en fresco
seriado (34%)
Extendido seriado
(40%)
Gota gruesa seriada
(40-50%)
Micromtodo seriado
(90-95%)
Strout (95%)
Xenodiagnstico
(100%)
Hemocultivo seriado
DETECCION DE
ANTICUERPOS:
Serologa IgM
especifica
Seroconversin IgG - a
IgG+
DIAGNSTICO INMUNOLGICO
Das Aos
Semanas
Evolucin de la parasitemia y Ac
especficos en Chagas
Parasitemia
IgG
IgM
F A S E A G U D A F A S E C R O N I C A
Anlisis serolgicos para el diagnstico de
la infeccin por T. cruzi
Fijacin del
complemento*
Hemaglutinacin
Indirecta**
Inmunofluorescncia
Indirecta. ***
Inmunoensayo
Enzimtico#
Aglutinacin Directa
Inmuno Precipitacin
Aglutinacin de partculas
de Latex
Floculacin
Radioinmunoprecipitacin
Lisis mediada por el
complemento
Inmunocromatografia
Western Blot
(*) 1913 (**) 1962 (***) 1966 (#) 1972
Exmenes serolgicos para dx de la infeccin por
T. cruzi ms utilizados
Pruebas convencionales
Inmunofluorescncia Indirecta (IFI)
Hemaglutinacin indirecta (HAI)
ELISA
Evaluacin de las tcnicas
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
98 - 100 %
98 - 99,7 %
96 - 100 % 98 %
98 - 100 % 99 %
ELISA TIF HAI
Mtodos Indirectos
Dx Serologico
Inmunofluorescencia indirecta
Tcnica de ELISA
Tcnica de Hemaglutinacin
indirecta (HAI)
Inmunocromatografa (Pruebas rpidas)
Permite procesar diferentes tipos de muestras
sanguneas (Plasma, suero, sangre total, Sangre de
cordn)
puede ser utilizada, por personal bien entrenado, en
el terreno.
DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CRNICA
DIAGNOSTICO DE LE ENFERMEDAD DE CHAGAS CRONICA
Inmunocromatografia (prueba rpida)
- Permite procesar diferentes tipos de muestras
sanguneas ( Suero, plasma, sangre total, sangre de
cordn)
- Puede ser utilizada en terreno por personal
capacitado.
- Resultado rpido
- Necesidad de confirmacin de los positivos por una
segunda prueba
PRUEBA DE INMUNOCROMATOGRAFIA
CHAGAS CRONICO RECIENTE
CHAGAS CRONICO
DIAGNOSTICO SEROLOGICO
Se considera que un individuo esta en la fase
crnica de infeccin cuando presenta anticuerpos
anti T. cruzi de la clase IgG detectados por medio
de DOS pruebas serolgicas de principios distintos
o con diferentes preparaciones antignicas
PRUEBAS SEROLOGICAS: ELISA convencional,
ELISA recombinante, HAI, IFI, IC, WB, Aglutinacin de
partculas
MUESTRA DE SUERO, PLASMA O SANGRE TOTAL:
pruebas ELISA, HAI, IFI, IC
2 pruebas serologica
Ambas reactivas Discordantes Ambas no reactivas
POSITIVO NEGATIVO
INDETERMINADO
Repetir las
pruebas
Si permanece
indeterminado
Hacer otras pruebas:
PCR, WB, etc
CONSIDERACIONES TCNICAS
El diagnostico serolgico por medio de dos pruebas permite
discriminar un 99 a 100 % de los casos DE Chagas crnico
Siempre existir un pequeo porcentaje (1 a 2 %) de
casos que presenten dificultades diagnsticas
Los laboratorios especializados, como laboratorios de
referencia, permiten dilucidar estos casos difciles
El control de calidad es fundamental en el diagnstico
serolgico
NO ES NECESARIO HACER OTRAS PRUEBAS PARA
DIAGNOSTICAR INFECCION CRONICA POR T. CRUZI
CHAGAS CRONICO RECIENTE
PRUEBAS SEROLOGICAS
PRUEBA SENSIBI
LIDAD
ESPECIF
ICIDAD
OBSERVACIONES
Hemoaglutinacin
indirecta
96-98 % 98-99 Personal bien entrenado lectura
subjetiva
Inmunoflorescencia
indirecta
99 % 97-98 Personal muy bien entrenado
capacitado lectura subjetiva
Elisa 99 % 98-99 Personal muy bien entrenado
capacitado lectura objetiva
Elisa recombinante 98 % 99-100 Personal muy bien entrenado
capacitado lectura objetiva
Inmunocromatograf
a
98 % 99-100 Posibilidad de procesar en el
terreno , se puede conservar el
taco como prueba
DIAGNOSTICO LABORATORIAL DE LA INFECCION
CHAGASICA INDETERMINADA Y CRONICA
(Despus de los 3 meses de la probable infeccin)
DETECCION DE LOS PARASITOS
EN SANGRE:
En general son pruebas poco
tiles , con sensibilidad inferior
al 50 por ciento.
En estas fases de la infeccin
una prueba parasitolgica
negativa, no excluye , en
ningn caso una infeccin y
una prueba parasitolgica
positiva no indica un riesgo o
un dao mayor
Lo indicado para el diagnostico
laboratorial en estas fases de la
infeccin son las pruebas
serolgicas que son
establemente POSITIVAS (
deteccin de IgG).
Se recomiendo al menos dos y si
posible tres pruebas serolgicas
que den un resultado
concordante.
La sensibilidad del
serodiagnstico, utilizado as
tiene una sensibilidad del 98 a 99
%.
TRATAMIENTO
ESPECIFICO DEL
PACIENTE ADULTO
CON CHAGAS
CRONICO
Indicaciones del tratamiento especfico contra la
infeccin chagsica
Forma aguda de cualquier naturaleza (incluye
exacerbaciones en inmunocomprometidos)
Forma indeterminada en nios y adolecentes
Forma indeterminada en adultos y Formas con
lesiones incipiente asintomtica
Accidentes de laboratorio o quirurgicos
Transplantes de rganos
CONDICIONES PARA INICIAR EL TRATAMIENTO DEL CHAGAS
CRONICO RECIENTE INFANTIL
UN CORRECTO DIAGNOSTICO: Serologa positiva, cumpliendo
las recomendaciones de la OPS ( dos pruebas serolgicas con
resultados concordantes positivos)
Ausencia de riesgo de re-infeccin
Evaluacin clnica correcta ( el paciente se encuentra con
Chagas crnico en fase indeterminada o cardiaca leve
Posibilidad de cumplir con los 60 das del tratamiento y de
ubicar al paciente si no retorna a la consulta
Accesibilidad a los Servicios de Salud
Firma de CONSENTIMIENTO Y COMPROMISO
precauciones del tratamiento
Es fundamental la supervisin mdica durante el perodo de tratamiento
(consulta mdica cada 7 a 15 das durante el tratamiento)
Abstencin de bebidas alcohlicas, an en cantidades mnimas, y la toma
de otros medicamentos
En ningn caso se debe exceder la dosis prescrita y si el paciente olvid
tomar una dosis NO debe, en ningn caso, tomar una dosis doble para
recuperar la olvidada
En caso de presentacin de manifestaciones de intolerancia (exantema,
fiebre, neurotoxicidad, etc.) se recomienda la suspensin inmediata del
medicamento y tratamiento sintomtico e higinico-diettico de acuerdo
al cuadro clnico
Solicitar controles de laboratorio (Hemograma - Uremia _ Transaminasas)
si hay sospecha de dao renal, heptico o hematolgico)
Contraindicaciones del tratamiento
Imposibilidad de un seguimiento mdico !!!
Mujer embarazada o lactante !!!
Antecedentes de convulsiones , epilepsia ?
Tuberculosis
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
En lo posible evitar la administracin de otros
medicamentos durante el tratamiento con benznidazol
CUANDO NO INICIAR TRATAMIENTO?
No se debe iniciar tratamiento si el personal de
salud no esta capacitado para el mismo
No se debe iniciar tratamiento si los padres de los
nios no adhieren al mismo
No se debe iniciar tratamiento si la supervisin
del mismo por personal de salud capacitado no
esta garantizada
No se debe iniciar tratamiento si no se sigue
estrictamente un protocolo
No se debe iniciar tratamiento en una comunidad
si la accesibilidad a un tercer nivel no esta
previamente acordada
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
DEL TRATAMIENTO
dadas las realidades epidemiolgicas de cada
pas, se ha establecido el consenso que las
personas con enfermedad de Chagas Crnica
(individuos con serologa positiva para Chagas)
deben ser tratadas con medicamentos
especficos.
WHO Technical Report
Series
905
CONTROL OF CHAGAS
DISEASE
A Second report of the
WHO Expert Committee
(2002)
Tratamiento especifico de la enfermedad de
Chagas (OMS, Ginebra 2002)
Los beneficios generales aportados por el
benznidazol en las fases aguda y crnica de la
enfermedad de Chagas indican que se debe
recomendar el tratamiento con este frmaco en
todo paciente con serologa positiva
Recientemente se ha consensuado que los pacientes con
enfermedad de Chagas crnica deben ser tratados con
medicamentos parasiticidas
Esto se basa en al observacion que el parasito
puede ser encontrado en las lesiones cronicas
cardiacas
WHO Technical Report
Series
905
CONTROL OF CHAGAS
DISEASE
A
Second report of the
WHO Expert Committee
(2002)
TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA
BENZNIDAZOL
Este medicamento, hasta hace poco, era el nico
disponible en el mercado.
Existe una mayor experiencia en la utilizacin del
Benznidazol en el tratamiento de Chagas.
EL MEDICAMENTO (BENZNIDAZOL)
Duracin del tratamiento:
60 das en total
Forma de toma del medicamento:
Repartir en dos tomas diarias (la mitad por la
maana y la otra mitad por la noche de
preferencia despus de las comidas )
ATENCIN: SI EN ALGUN CASO SE OLVIDA DE TOMAR
EL MEDICAMENTO ESTA ESTRICTAMENTE PROHIBIDO
DAR EL DOBLE O EL TRIPLE DE LA CANTIDAD
INDICADA PARA RECUPERAR LO OLVIDADO
TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA INFECCION POR
TRYPANOSOMA CRUZI:
MEDICAMENTO:
Benznidazol (MR Radanil, Rochagan, Ragonil): Se
presenta comercialmente en comprimidos de
100 mg.
DOSIS:
5 mg/kg/da, va oral en dos tomas, (cada 12
horas, durante 60 das
TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA INFECCION POR
TRYPANOSOMA CRUZI:
MEDICAMENTO:
Nifurtimox (MR Lampit): Se presenta
comercialmente en comprimidos de 120 mg.
DOSIS:
10 mg/kg/da, va oral en dos tomas, (cada 12
horas), durante 60 das
VIGILANCIA DE LAS
REACCIONES
ADVERSAS
CUAL ES EL RIESGO DEL
TRATAMIENTO?
LA REACCION ADVERSA:
LEVE ( 94 %),
MODERADA (5%)
GRAVE (< 1 %)
EFECTOS ADVERSOS DEL
BENZNIDAZOL
EFECTOS ADVERSOS AL BENZNIDAZOL
Aproximadamente un 25 % a 40 % de los adultos)
desarrollarn un efecto adverso durante el
tratamiento
Los efectos adversos son ms frecuentes y ms
severos a medida que avanza la edad.
Menos del 5 % de los adultos tratados deben
suspender el tratamiento definitivamente debido a
un efecto adverso
SIGNOS Y SNTOMAS DE INTOLERANCIA AL
BENZNIDAZOL
Exantema de diverso tipo.
Fiebre
Hipoplasia o aplasia medular (granulocitopenia).
Fenmeno neurotxico perifricos y/o centrales
(anorexia, irritabilidad, insomnio, temblores,
prdida de equilibrio y la memoria, convulsiones,
mialgias, alteraciones de la sensibilidad,
parestesias).
Transtornos digestivos: nuseas, vmitos, diarrea,
epigastralgia
Si la intolerancia persiste, se debe suspender definitivamente la
administracin del benznidazoly reiniciar el tratamiento con
nifurtimox, luego de treinta (30) das de suspensin.
El problema de Stenven Jhonson
Se han observado, en Bolivia, reacciones cutneas
adversas severas, tipo Steven Jhonson,, que pueden
llevar a la muerte del paciente:
Inicio con fiebre (39 40 C), malestar general,
cefalea, dolor de garganta, dolores articulares
Sobre todo en niAs mayores de 10 aos
SE DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO DE
FORMA INMEDIATA SI EL NO PRESENTA:
Fiebre
Adenopatas dolorosas
Erupcin cutnea
Dolores articulares
CRITERIO DE CURA:
El nico criterio de cura, a la fecha existente es
la negativizacin de la serologa, sin embargo
el mdico debe saber e informar al paciente
que esta puede tardar varios aos despus del
tratamiento en negativizarse, por lo que no se
debe dar falsas esperanza al paciente en este
tema.
gracias

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