INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 4-30-128/72

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

NOTAS MEDICAS
Y PRESCRIPCION

CAMA No. HOJA No.

FECHA Y HORA NOTAS

PLANTA DE REPRODUCCIONES GRAFI

320 001 2445 ANV.
 CCIONES GRAFI
320 001 2445 ANV.

HOJA No.

NOTAS MEDICAS CAMA No. HOJA No.

FECHA Y HORA NOTAS

320 001 2445 ANV.
320 001 2445 ANV.
 4-30-8/98
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SERGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

REFERENCIA - CONTRARREFERENCIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
REFERENCIA:

ORDINARIO URGENTE C.U.R.P.

ENVIO A LA ESPECIALIDAD DE:

DIAGNOSTICO(S) DE ENVIO:
UNIDAD A LA QUE SE ENVIA: DELEGACION:

UNIDAD QUE ENVIA: DELEGACION:

FECHA DE LA SOLICITUD: FECHA DE CITA DE PRIMERA VEZ:

DIA MES AÑO DIA MES AÑO
RESUMEN CLINICO

MOTIVO DEL ENVIO: 7.- PROTECCION ANTICONCEPTIVA

1.- FALTA DE RESPUESTA FABORABLE AL TRATAMIENTO METODO ANTICONCEPTIVO

2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES
3.- REQUIERE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIIAGNOSTICO
ESPECIALES
4.- RIESGO DE SECUELAS FIRMA DE ACEPTACION DEL PACIENTE
5.- COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA 8.- OTRO(S) (ESPECIFIQUE)

6.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

INCAPACIDAD:
No. DE FOLIO POR DIAS RAMO DE SEGURO:
FECHA DE INICIO ENFERMEDAD GENERAL

DIA MES AÑO RIESGO DE TRABAJO

INICIAL SUBSECUENTE No. DE DIAS ACUMULADOS MATERNIDAD

MEDICO RESPONSABLE MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

DRA SANCHEZ HERNANDEZ VIRIDIANA 97154112

.
NOMBRE MATRICULA FIRMA NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA
320 001 8335 ANV
DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DA EL ALTA (TEMPORAL O DEFINITIVA) DFPJA*M.I. ELY**
CONTRARREFERENCIA:
NOMBRE: DELEGACION
FECHA DE LA PRIMERA CONSULTA FECHA DE ALTA DEL SERVICIO
DIA MES AÑO DIA MES AÑO

DIAGNOSTICO(S) INICIAL(ES) DIAGNOSTICO(S) FINAL(ES)

TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS CODIGO SIE

RESMEN CLINICO

4.- Medicamentos

NOMBRE GENERICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACION REQUERIMIENTO MENSUAL

INCAPACIDAD

NO AMERITA INCAPACIDAD

DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD SI NO TIEMPO PROBABLE

REQUIERE DE NUEVA VALORACION SI NO CUANDO

ULTIMA INCAPACIDAD OTORGADA NUMERO DE DIAS QUE AMPARA

DIA MES AÑO

RAMA DEL SEGURO: MATERNIDAD:

ENFERMEDAD GENERAL RIESGO DE TRABAJO ENLACE POSTNATAL

MEDICO RESPONSABLE MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

NOMBRE MATRICULA FIRMA NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA SCMV**M.I.*ELY**

320 001 8335 REV
Vale al Archivo Clìnico por el (los) expediente (s) de IMSS FORMA 4-30-9

Número de Afiliaciòn Nombre

Para el Médico

Recibí Recibí

RECEPCIONISTA DE PISO AUXILIAR

Recibí

ENLACE DE ARCHIVO CLINICO

Vale al Archivo Clìnico por el (los) expediente (s) de IMSS FORMA 4-30-9

Número de Afiliaciòn Nombre

Para el Médico

Recibí Recibí

RECEPCIONISTA DE PISO AUXILIAR

Recibí

ENLACE DE ARCHIVO CLINICO

 FORMA 4-105-2001
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE:

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

CEDULA DE AFILIACION:

SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO

NOMBRE DEL MEDICO:

FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO

NUM. DE MATRICULA:
HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE

MEDICINA INTERNA FIRMA:

DIAGNOSTICO DE PRESUNCION

EXAMENES SOLICITADOS:

320 001 2593 01

FORMA 4-105-2001
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE:

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

CEDULA DE AFILIACION:

SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO

NOMBRE DEL MEDICO:

FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO

NUM. DE MATRICULA:

HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE

MEDICINA INTERNA FIRMA:

DIAGNOSTICO DE PRESUNCION

EXAMENES SOLICITADOS:

320 001 2593 01

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL MF-4-30-2/2000
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS NOMBRE DEL PACIENTE

ORDINARIA URGENTE CURP

FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx UNIDAD DE ADSCRIPCION

HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
No. CONSULTORIO TURNO
PROXIMA CONSULTA NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
HORA DIA MES AÑO SE BUSCA AL PACIENTE EN
CAMA SALA DE
No. ESPERA

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE

SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA
EL ESTUDIO SOLICITADO REGION ANATOMICA INTERESADA
CRANEO

SENOS PARANASALES

ABDOMEN SIMPLE

ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO

COLECISTOGRAFIA

COLON POR ENEMA

TORAX P.A.

UROGRAFIA EXCRETORA

COLUMNA VERTEBRAL

HUESOS

OTROS EXAMENES
320 001 3369 01 01 ANV.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL MF-4-30-2/2000

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS NOMBRE DEL PACIENTE

ORDINARIA URGENTE CURP

FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx UNIDAD DE ADSCRIPCION

HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
No. CONSULTORIO TURNO

PROXIMA CONSULTA NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO

HORA DIA MES AÑO SE BUSCA AL PACIENTE EN
CAMA SALA DE
No. ESPERA

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE

SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA
EL ESTUDIO SOLICITADO REGION ANATOMICA INTERESADA
CRANEO

SENOS PARANASALES

ABDOMEN SIMPLE

ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO

COLECISTOGRAFIA

COLON POR ENEMA

TORAX P.A.

UROGRAFIA EXCRETORA

COLUMNA VERTEBRAL

HUESOS

OTROS EXAMENES
MF-4-30-2/2000

MF-4-30-2/2000
 MF-4-30-53/2000
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

NOMBRE DEL PÀCIENTE

ESTUDIO SOCIAL MEDICO PATERNO MATERNO NOMBRE(S)

CURP
UNIDAD DE ADSCRIPCION

No. CONSULTORIO TURNO

EDAD ( ) SEXO Masculino ( ) Femenino ( )

D
A ESTADO CIVIL OCUPACION
T
O DOMICILIO
S CALLE No. INTERIOR COLONIA C.P.

G
E
CIUDAD ESTADO TELEFONO
N
E
R MEDICO FAMILIAR
A NOMBRE MATRICULA
L
E FECHA DE REALIZACION DEL ESTUDIO
S
DIA MES AÑO

ESTUDIO SOLICITADO POR

OBJETIVO DEL ESTUDIO

D DATOS DEL PACIENTE

A
T
O
S

D
E

E
X
P
L
O
R
A
C
DATOS AUXILIARES
I
O
N

D
E
L

C
A
S DATOS ECONOMICOS
O

001 0985
D
A
T
CONDICIONES DEL HOGAR
O
S

D
E

E
X
P
L
O
R
A
C
I
O
N

D
E
L

C DATOS COMPLEMENTARIOS
A
S
O

DEL PACIENTE
D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
O

S
O
C
I DE LA FAMILIA
A
L

M
E
D
I
C
O

PLAN DE TRATAMIENTO SOCIAL

P
L
A
N

D
E

T
R
A
ACCIONES REALIZADAS
T
A
M
I
E
N
T
O

S
O
C
I FECHA DE TERMINACION DEL ESTUDIO
A
DIA MES AÑO
L

TRABAJADORA SOCIAL
NOMBRE FIRMA MATRICULA
REVERSO 001 0985