INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS 4-30-128/72

NOTAS MEDICAS
Y PRESCRIPCION

CAMA No. HOJA No.

FECHA Y HORA NOTAS

PLANTA DE REPRODUCCIONES GRAFI

2445 ANV.
320 001

HOJA No.

NOTAS MEDICAS CAMA No. HOJA No.

FECHA Y HORA NOTAS

2445 ANV.
320 001
 NSS: 6015724741 A. MED.:
6E996OR
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
NOMBRE DEL PACIENTE
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
ARTURO SANLUIS CARCAÑO

DELEGACION: PUEBLA
REFERENCIA - CONTRARREFERENCIA
UNIDAD. QUE ENVIA: HGZ20 LA MARGARITA
REFERENCIA: PUEBLA

ORDINARIO URGENTE X
ENVIO A LA ESPECIALIDAD DE
MEDICINA INTERNA, GASTROENTEROLOGIA, HEMATOLOGIA DIAGNOSTICO(S) DE ENVIO:
UNIDAD A LA QUE SE ENVIA: DELEGACION:
HGZ 01 LA LOMA TLAXCALA
REACCIÓN TRANSFUSIONAL HEMOLÍTICA
UNIDAD QUE ENVIA: DELEGACION:
HGZ 20 LA MARGARITA CANCER EN PULMON
PUEBLA
FECHA DE LA SOLICITUD: 0 1 1 0 2 0 2 4 FECHA DE CITA DE PRIMERA VEZ: 1 6 0 8 2 0 2 4
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
RESUMEN CLINICO

MEDICINA INTERNA: SE SOLICITA LA VALORACION URGENTE, PACIENTE MASCULINO DE 64 AÑOS, QUIEN SE

INGRESO A URGENCIAS EL DIA DE AYER CON MOTIVO APARENTE DE DE REACCION A TRANSFUSION DE
SANGRE SE ESTABILIZO Y PASO DIA Y NOCHE EN LA UNIDAD, POR LA MAÑANA REGRESO NUEVAMENTE LA
HEMORRAGIA MOSTRANDO, HEMORRAGIA NASAL Y BUCAL 0.45MMM SXMIN.

____________________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico: TRASTORNO DE COAGULACION PROBABLE ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND.

Otros Dx

CANCER EN PULMON DERECHO EXTENDIDO

____________________________________________________________________________________________________________
PRONOSTICO RESERVADO PARA LA FUNCION…………….

CONCIENTE, desorientados, COLORACION BLANQUESINA, DESHIDRATADO PREOCUPADO NO ESTERTORES NI

SILIBANCIASABDOMEN NORMOPERISTALTICO BLANCO NO DOLOROSO LIGERO DOLOR EN PARTE INFERIOR DE
CEREBELO

Alergias

Motivo de envió Complementación Diagnostica, Realización de estudios confirmativos, Hospitalización, Intervención Quirúrgica
________________________________________________________________________________________________________-___
Información adicional: De ser necesario realizar intervención Qx urgente, edema localizado protuberante con prov. de
complicación

Nombre y firma del médico Cedula profesional Matricula

ESPINO PLUMA MARTIN 7845915 88035688
 INCAPACIDAD:

No. DE FOLIO POR DIAS RAMO DE SEGURO:

FECHA DE INICIO ENFERMEDAD GENERAL

DIA MES AÑO RIESGO DE TRABAJO

INICIAL SUBSECUENTE No. DE DIAS ACUMULADOS MATERNIDAD

MEDICO RESPONSABLE MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

DRA SANCHEZ HERNANDEZ VIRIDIANA

97154112

.
NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA
NOMBRE MATRICULA FIRMA
320 001 8335 ANV
DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DA EL ALTA (TEMPORAL O DEFINITIVA) DFPJA*M.I. ELY**
CONTRARREFERENCIA:
NOMBRE: DELEGACION
FECHA DE LA PRIMERA CONSULTA FECHA DE ALTA DEL SERVICIO
DIA MES AÑO DIA MES AÑO

DIAGNOSTICO(S) INICIAL(ES) DIAGNOSTICO(S) FINAL(ES)

TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS CODIGO SIE

RESMEN CLINICO

4.-
Medicamentos

NOMBRE GENERICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACION REQUERIMIENTO MENSUAL

INCAPACIDAD

NO AMERITA INCAPACIDAD

DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD SI NO TIEMPO PROBABLE

REQUIERE DE NUEVA VALORACION SI NO CUANDO

ULTIMA INCAPACIDAD OTORGADA NUMERO DE DIAS QUE AMPARA

DIA MES AÑO

RAMA DEL SEGURO: MATERNIDAD:

ENFERMEDAD GENERAL RIESGO DE TRABAJO ENLACE POSTNATAL

MEDICO RESPONSABLE MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

NOMBRE MATRICULA FIRMA NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA SCMV**M.I.*ELY**

320 001 8335 REV
Vale al Archivo Clìnico por el (los) expediente (s) de IMSS FORMA 4-30-9

Número de Afiliaciòn Nombre

Para el Médico

Recibí Recibí

RECEPCIONISTA DE PISO AUXILIAR

Recibí

ENLACE DE ARCHIVO CLINICO

Vale al Archivo Clìnico por el (los) expediente (s) de IMSS FORMA 4-30-9

Número de Afiliaciòn Nombre

Para el Médico

Recibí Recibí

RECEPCIONISTA DE PISO AUXILIAR

Recibí

ENLACE DE ARCHIVO CLINICO

 FORMA 4-105-2001
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO NOMBRE DEL PACIENTE:

SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES

CEDULA DE AFILIACION:
MEDICAS

NOMBRE DEL MEDICO:

SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO
FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO

NUM. DE MATRICULA:

HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE

FIRMA:
MEDICINA INTERNA
DIAGNOSTICO DE PRESUNCION

EXAMENES SOLICITADOS:

320 001 2593 01

FORMA 4-105-2001
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO NOMBRE DEL PACIENTE:

SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES

CEDULA DE AFILIACION:
MEDICAS

NOMBRE DEL MEDICO:

SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO
FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO
NUM. DE MATRICULA:

HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE

MEDICINA INTERNA FIRMA:

DIAGNOSTICO DE PRESUNCION

EXAMENES SOLICITADOS:

320 001 2593 01

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL MF-4-30-2/200
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS NOMBRE DEL PACIENTE

ORDINARIA URGENTE CURP

FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx UNIDAD DE ADSCRIPCION

HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

No. CONSULTORIO TURNO

PROXIMA CONSULTA NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
HORA DIA MES AÑO SE BUSCA AL PACIENTE EN
CAMA SALA DE
No. ESPERA

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE

SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y
EL ESTUDIO SOLICITADO LA
REGION ANATOMICA INTERESADA
CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES
320 001 3369 01 01 ANV.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL MF-4-30-2/200

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS NOMBRE DEL PACIENTE

ORDINARIA URGENTE CURP

FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx UNIDAD DE ADSCRIPCION
HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
No. CONSULTORIO TURNO
PROXIMA CONSULTA NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
HORA DIA MES AÑO SE BUSCA AL PACIENTE EN
CAMA SALA DE
No. ESPERA

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE

SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y
EL ESTUDIO SOLICITADO LA
REGION ANATOMICA INTERESADA
CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA

TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES
0

0
 MF-4-30-53/2000

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

NOMBRE DEL PÀCIENTE

ESTUDIO SOCIAL MEDICO PATERNO MATERNO NOMBRE(S)

CURP
UNIDAD DE ADSCRIPCION

EDAD ( ) SEXO Masculino ( ) Femenino ( No. CONSULTORIO TURNO

)D
A ESTADO CIVIL OCUPACION
T
O DOMICILIO
S CALLE No. INTERIOR COLONIA C.P.

G
E
CIUDAD ESTADO TELEFONO
N
E
R MEDICO FAMILIAR
A NOMBRE MATRICULA
L
E
FECHA DE REALIZACION DEL
ESTUDIO S
DIA MES AÑO

ESTUDIO SOLICITADO POR

OBJETIVO DEL ESTUDIO

D DATOS DEL PACIENTE

A
T
O
S

D
E

E
X
P
L
O
R
A
C
DATOS AUXILIARES
I
O
N

E
L

C
A
S DATOS ECONOMICOS
O

001 0985
D
A
T
CONDICIONES DEL HOGAR
O
S

D
E

E
X
P
L
O
R
A
C
I
O
N

E
L

C DATOS COMPLEMENTARIOS
A
S
O

DEL PACIENTE
D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
O

S
O
C
I DE LA FAMILIA
A
L

E
D
I
C
O

PLAN DE TRATAMIENTO SOCIAL

P
L
A
N

D
E

T
R
A
ACCIONES REALIZADAS
T
A
M
I
E
N
T
O

S
O
C
I FECHA DE TERMINACION DEL
ESTUDIO
A DIA MES AÑO
L
TRABAJADORA SOCIAL
NOMBRE FIRMA MATRICULA
REVERSO 001 0985