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    EPICRISIS

    Nombre: Pablo Esteban Cuadra Navia


    Rut: 16.723.839-4
    Edad: 36 años
    Sexo: Masculino
    Hospital De Origen: Hospital Barros Luco
    Fecha de Nacimiento: 04/07/1987
    Fecha De Ingreso Hospital Base: 08/06/2024
    Fecha Ingreso Clínica Ensenada: 09/06/2024
    Fecha de Egreso Clínica Ensenada: 10/06/2024
    Cama: UCI - 29

    Antecedentes Mórbidos: Niega.


    Farmacológico: Niega.
    Antecedentes Quirúrgicos: Niega.
    Alergias: Niega.
    Hábitos: Tabaquismo Negativo – Drogas negativo – OH media botella diario desde hace
    tres meses.
    Social: PACIENTE RECHAZA HEMODERIVADOS

    Anamnesis Próxima Datos obtenidos por documento de traslado de hospital de base

    Refiere ingesta diaria de bebidas etílicas de aproximadamente media botella, presenta para
    el viernes 07/06/24 vómitos en borras de café asociado a deposiciones melenicas #1;
    paciente para el día sábado evoluciona con hematemesis con nuevas deposiciones
    melenicas por lo cual consulta a servicio de urgencias, ingresa a reanimador en donde se
    describe Al examen físico: vigil, cooperador, orientado en 3 esferas. Piel y mucosas pálidas
    e hidratadas. Llene capilar 4 seg. Yugulares planas. Cardiaco: RR2T no ausculto soplos.
    Pulmonar: normoexpansible. Uso musculatura accesoria (-), MP+ sin ruidos agregados.
    Abdominal: RHA+, blando depresible, doloroso en epigastrio, sin signos de irritación
    peritoneal, no palpo masas. EEIl sin edema, sin signos de TVP. Mottling score 0 puntos.
    Durante estadía en reanimador, presenta vomito de contenido hemático con coágulos de
    700 cc aproximadamente. Se solicitan 2 unidades de glóbulos rojos y paciente rechaza por
    ser de religión Testigo de Jehová. Por lo que se solicita traslado para Endoscopia Digestiva
    Alta de Urgencia. Paciente con necesidad de unidad cerrada y por falta de disponibilidad en
    hospital de base es presentada y aceptada en clínica ensenada.
    Exámenes de Hospital de Base:

    08/06/24: Hto 34% Hb 11.5 Leucos 9.3 PLT 151 Fibrinogeno 211 INR 1.21 TTPK 29 BUN
    20 Creatinina 1.27 NA 137 K 3.8Cl 105 Bili total 1.66 Bli directa 0.92 GOT 108 GPT 37
    GGT 508pH 7.44 pCO2 42 pO2 26 HCO3 33.8 Sat 84%

    Examen físico de ingreso en Clínica Ensenada

    Signos Vitales: FC: 113 PA 109/71 PAM: 83 FR: 18 SAT02: 100% Fio2 21% TEMP:
    36.0 HGT 106
    Normocefalo, mucosas secas, cuello móvil no ingurgitación yugular. Tórax
    normoexpansible MP (+) sin sobre agregados, ruidos cardiacos rítmicos no ausculto soplos.
    ABD sin signos de irritación peritoneal, RHA (+), EEII simétricas hipotroficas, sin edema,
    CRT 2 segundos, Mottling score 0, tibio a distal. SNC sin sedación logra estado de alerta
    sin focalización aguda.

    EKG: Taquicardia sinusal – Eje conservado – Sin ondas de isquemia o lesión miocárdica.

    Diagnósticos de ingreso a Clínica Ensenada:

    1. Shock hipovolémico en tratamiento


    2. Hemorragia de vías digestivas altas
    3. THE: Hipokalemia
    4. Antecedentes: Etilismo.

    Evolución en nuestro centro:

    1. Cardiovascular/Hemodinámico: Paciente ingresa sin deterioro de perfusión


    clínica distal, VEC normal, sin DVA. Continúa vigilancia de perfusión.
    Posteriormente presenta hematemesis franca aproximadamente 800ml según lo
    descrito en hoja de enfermería, paciente evoluciona hipotenso , taquicardico ,
    diaforetico , llene capilar 3 segundos con signos de mala perfusión, frio a distal
    por lo que analizo hto y hb, paciente previamente había manifestado su deseo de
    no aceptar transfusión de sangre ni hemoderivados se optimiza escenario con
    volumen de cristaloides 4.500cc de lactato de Ringer, bic de noradrenalina de
    0.32 se logro bajar a 0.12g/kg/m. Ultimo Hto 15.7, Hb 5.5.

    2. Respiratorio: Paciente llego con adecuada mecánica ventilatoria, adecuado


    intercambio de gases, sin necesidad de O2 suplementario. Posterior a
    hematemesis presento mala mecánica respiratoria y se procede a IOT al primer
    intento sin conflicto previa administración de atracurio + etomidato + fentanilo,
    se paso tubo 8.5 sin incidentes al primer intento se conecta a vmi parametros
    protectivos.

    3. Gastroenterologia: Se realiza EDA post hematemesis informa


    Varice esofágica grado I según paquet.
    Varice gástrica VGA 1 según SARIN activa
    Hemorragia Digestiva variceal
    Pangastropatia nodular
    Indicaciones: Amerita terapéutica con CIANOCRILATO
    Mantener Terlipresina
    Mantener Antibioticoterapia.

    4. Inflamatorio/Infeccioso: Sin evidencia clinica o exámenes que surgieron


    cuadro infeccioso agudo, por sospecha de posible broncoaspiración indico
    Ceftriaxona + Clindamicina.

    5. Renal/ELP: Sin deterioro de función renal previamente, sin urgencia de TRR.


    ELP Hipokalemia se indica corrección.

    6. Endocrino/Metabólico: Se indica continuar Nada via oral. HGT en rangos+ IC


    correccional según protocolo.

    7. Neurológico: Paciente bajo sedación y analgesia con bic de Midazolam y


    Fentanyl.

    Indicaciones:

    1. Reposo absoluto. Monitoreo HDN. Cabecera 30 grados


    2. VMI protectiva
    3. Omeprazol 40 mg EV cada 6 horas
    4. Domperidona 10 mg EV cada 8 horas
    5. Ácido tranexámico 1 gr EV cada 8 horas
    6. Terlipresina 2mg c/4hrs EV
    7. Ceftriaxona 2g c/dia EV
    8. Clindamicina 600mg c/8hrs EV
    9. Hierro 200mg Ev c/dia
    10. Eritropoyetina 4.000UI L – M - V

    Se solicita derivación a centro con capacidad de endoscopía avanzada, resolución


    quirúrgica y radiología intervencional.

    Dr. Andrés Pereira Reinosa


    Rut: 26.004.164-9
    Médico Residente - Clínica Ensenada

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