Diarreas Agudas en Pediátricos

Emiliano Enríquez

Es una alteración en el movimiento característico del intestino con un

incremento del contenido de agua, volumen o frecuencia de las evacuaciones.
Una disminución de las consistencia líquida o blanda y un incremento de la
frecuencia de los movimientos intestinales con ≥ 3 evacuaciones/día.

- ≥ 3 evacuaciones/24hrs disminuidas en consistencia.

- >200grs de heces disminuidas de consistencia/24hrs.

- Pediatría  Aumento en la frecuencia de las evacuaciones y la

disminución de la consistencia, por un incremento en el contenido
acuoso de esta, respecto a las habituales para el px.
o Puede estar acompañada de vómitos, dolor abdominal y/o
fiebre, con una duración <7-14días.

Epidemiología
- 2º causa de morbimortalidad infantil en el mundo.
- +++ <5a
- 2º causa de consulta en urgencias pediatría.
- Duración 2.3-7.4 días, con mejoría del 60% al 5ª en 60% de los
casos.

Fx de Riesgo
- Consumo de H2O y alimentos (++ Mariscos y carnes) contaminados con heces.
- Medidas de higiene deficiendte
- Hacinamiento
- Asistencia a guarderías
- Contacto c/ animales
- Esquema de vacunación incompleto vs rotavirus
- Ausencia de lactancia materna
- Viajes recientes al extranjero
- Hospitalizaciones recientes
- Uso de ATB de amplio espectro
- Bajo nivel socioeconómico
- Bajo peso al nacer
- Inmunocompromiso
- Desnutrición (Hipovitaminosis A y Zn)
- Automedicación
Etiología
Mod.
Jesús Emiliano López Enríquez NUA: 795316
UGTO [email protected]
 - Las infecciones GI causan diarrea aguda. Las diarreas pueden ser
debidas a virus, bacterias y parásitos.
o Se asocian con síntomas de nausea, vómito y cólico
abdominal.
o Varia según la geografía, edad y condiciones inmunológicas.

- Por lo regular, se trata de microorganismos trasmitidos de:

o Persona-persona por via fecal-oral
o Consumo de alimentos o agua contaminados

Países c/ alto ingreso Países c/ bajo ingreso

Virus Bacterias Parásitos
- 80% de las diarreas agudas
Salmonella spp - Diarreas subagudas
- +++ Rotavirus Shigella - Aunque en los
- Norovirus Campylobacter spp inmunocomprometidos se
- Adenovirus E. Coli enterotoxigénica presentan como agudas.
- Coronavirus E. Coli enteropatógena - Giardia lamblia
- Astrovirus C. Difficile - Entamoeba histolytica
- Sapovirus Yersenia enterocolitica - Cryptosporidum
Vibrio cholerae
Bacilus cereus
Listeria
- Hongos  Px Inmunocomprometidos
o Candida Albicans

Fisiopatología

Mod.
Jesús Emiliano López Enríquez NUA: 795316
UGTO [email protected]
 La diarrea es e resultado de un aumento del volumen de H2O y E´s en la
luz intestinal, llegando a niveles que excede la absorción y provocando su
eliminación en las heces.
- Existen 3 mecanismos fisiopatológicos,
aunque en la mayoría de los casos son el Del contenido liquido del intestino…
- 90% se absorbe en delgado.
resultado de mas de un mecanismo - 9% en colón
involucrado. Por lo tanto, una pequeña cantidad se
o Diarrea Osmótica excreta en heces
 Aumento de la liquido intraluminal
por ósmosis.
o Diarrea Secretora
 Aumento en la secreción del liquido del enterocito hacia la
luz intestinal
o Diarrea Exudativa
 Suele ser un proceso infeccioso que genera inflamación
que conduce a una ruptura de la función de la barrera
intestinal, resultando en exudación de moco, proteínas y
sangre hacia la luz intestinal.

Tipo de Mecanismo Características

Diarrea
Osmótica Pérdida de la absorción de nutrientes debido a daño o pérdida Diarrea ÁCIDA
del transportador requerido o por la presencia de un agente Eritema Perianal
osmóticamente activo, provocando la pérdida de H2O y E´s. Disminuye con el
- Ej. La infección del enterocito bloquea la producción de ayuno
enzimas (Ej. Lactasa), por lo que se bloquea la
absorción de CHO que se fermentan en el colón.
Secretora Alteraciones en el transporte de iones en el epitelio celular, Heces acuosas,
ocasionando la pérdida de líquidos hacia la luz intestinal. abundantes
- Salmonella Eritema Perianal
- Shigella NO disminuye con
- E. Coli enterotoxigenica el ayuno
- Vibrio Ocurren en
- Ej. En el caso de la toxina termolábil de E. Coli (Mismo delgado
que Cólera), se eleva la concentración intracelular de
cGMP, lo que genera la expulsión de iones de Cl, Na y
H2O hacia la luz intestinal.
- Ej. En el caso de la toxina termoestable de E. Coli, se
eleva la producción intracelular de cGMP, lo que
Mod.
Jesús Emiliano López Enríquez NUA: 795316
UGTO [email protected]
 genera la expulsión de iones de Cl hacia la luz
intestinal.
- Ej. Inhibición del cotransportador Na-Cl

La

diarrea de causas infecciosas se puede

dividir en inflamatoria y NO inflamatoria.
Inflamatoria No Inflamatoria
- Evacuaciones Causada por Causada por el efecto - Mas leve en general
mucosanguinolentas de bacterias o de: - Virus o toxinas que
pequeño volumen y parásitos que - Enterotoxinas afectan el intetsino
frecuentes (Disenteria) invaden la mucosa bacterianas delgado y modifican el
- Fiebre >38ºC,
intestinal o que - Destrucción de equilibrio de sales y agua,
Taquicardia, bradicardia,
hipotensión.
desencadenan la las vellosidades con evacuaciones acuosas
- Cólicos abdominales liberación de intestinales por de gran volumen.
fuertes. citocinas que los virus - Nausea
- Tenesmo provocan el flujo - Adherencia de - Vómito
- Urgencia fecal de H2O, proteínas los parásitos - Cólicos
- Leucocitos en heces y células - Adherencia / - Causas:
- Lactoferrina (PMN inflamatorias Translocación o Virus (Rotavirus,
detecta) dentro de la luz bacteriana novovirus,
- Calprotectina (Trastorno intestinal que Mucho vómito es por adenovirus)
funcional) pueden causar causa de las o Vibriones (V.
- Dx: Coprocultivo
cambios en el neurotoxinas Cholerae, V,
- Causas: epitelio y Parahaemolyticus)
Mod.
Jesús Emiliano López Enríquez NUA: 795316
UGTO [email protected]
 o Shigella destrucción de la PI de Intoxicación: o E. Coli
o Salmonella mucosa, <4hrs Enterotóxica
o Campilobacter o Giardia lamblia
o Yersinia PI de Infección por o Criptosporidum
o E. Coli rotavirus: 8hrs o S. Areus
enterohemorragic o B. Cereus
a Autolimitada <3 días
o E. Histolytica
o C. Difficile

Otras Causas de Diarrea: Las enterotoxinas bacterianas y la proteína NSP4 de los

- Intolerancia a lactosa rotavirus activan señales de transducción intracelulares
- Ingesta de ATB en los enterocitos y pueden ocasionar cambios en el
- Uso de procineticos, c/ Mg, laxantes citoesqueleto de las células intestinales modificando el
- Diarrea crónica (+++ Funcional) flujo de líquidos y E´s en la luz intestinal y originando
una mayor secreción de agua intraluminal.
Diarrea p/ Rotavirus:
- Viremia = Destrucción de los enterocitos y
vellosidades
- Alteración en integridad intestinal
- < Disacaridasas
- Alteración en mecanismos de absorción y
secreción

- ¿Por qué las diarreas son del alto interés en la infancia?

o < Reservas hídricas = Evolución mas rápida a deshidratación.

Clasificación según la duración

Aguda Sub-Aguda Crónica

<2 Sem 2-4 Sem >4 Sem

Mod.
Jesús Emiliano López Enríquez NUA: 795316
UGTO [email protected]
 Cuadro Clínico
- Dependerá de tipo de germen y el tipo de diarrea.
o Nausea, Vómito, Dolor abdominal, Fiebre, Cefalea, Malestar general.
o Anorexia
o Síntomas respiratorios y vómitos  VIRUS
o Afección del SNC
o Fiebre, Sangre en heces, dolor abdominal, SNC  BACTERIAS
- DATO CLÍNICO FUNDAMENTAL  DESHIDRATACIÓN
o Su severidad definirá el pronostico y tx del px.
Patógeno Clínica
Rotavirus - 50% de las diarreas agudas en <5a
- Evacuaciones abundantes y liquídas (>10/24hrs)
- Vómitos frecuentes, fiebre y malestar general
- Deshidratación moderada-severa
Novovirus - Px de todas las edades
- Brotes en ambientes semi-cerrados (Casas hogar, hospitales, escuelas, cruceros)
- Nauseas, vómito, diarrea acuosa y dolor abdominal
- Los síntomas se resuelven en 38-72hs
Salmonella NO - Se relaciona c/ reptiles (tortugas) y aves de corral o al consumo de huevos
Tifoidea crudos
- Disenteria de 3-7 días
- Fiebre elevada, mialgias, dolor abdominal, vómitos y malestar general
Shigella - Disenteria bacilar
- ALTAMENTE CONTAGIOSA
- 2-7 días de duración
- Fiebre elevada (CC)
- Tenesmo y dolor abdominal
Campylobacter - Disenteria < 7 días de duración
- Fiebre elevada y dolor abdominal
- Fx de riesgo p/ Sx de GB o Artritis reactiva
E. Coli - Diarrea del viajero
Enterotoxigénica - Diarrea acuosa con dolor abdominal
- Deshidratación leve-moderada
V. Cholerae - Consumo de mariscos crudos
- Evacuaciones liquidas, abundantes y frecuentes
- Diarrea en agua de arroz  Deshidratación
C. Difficile - Colitis Pseduomembranosa
- Diarrea acuosa, asociada a fiebre, dolor abdominal y deshidratación.
- Se asocia al uso reciente de ATB de amplio espectro.
Entamoeba - Protozoario que ocasiona diarrea subaguda c/ disentería
Hystolitica - Dolor abdominal, dolor al defecar, tenesmo, pérdida de peso, anorexia.
- Abscesos hepáticos amebianos

Mod.
Jesús Emiliano López Enríquez NUA: 795316
UGTO [email protected]
Mod.
Jesús Emiliano López Enríquez NUA: 795316
UGTO [email protected]
 EF
- Se debe de descartar en primera instancia la deshidratación.
o VALORAR LA GRAVEDAD POR PÉRDIDA DE PESO.

Mod.
Jesús Emiliano López Enríquez NUA: 795316
UGTO [email protected]
Mod.
Jesús Emiliano López Enríquez NUA: 795316
UGTO [email protected]
 Dx
- El dx es clínico, depende las características de la diarrea, el cuadro
clínico del px, tiempo de evolución, epidemiología y antecedente de
contacto con fx infecciosos.
- En algunos de los casos se deben de solicitar estudios;
o Laboratorios:
 BH
 Leucocitosis c/ Neutrofilia y bandas
 QS, E´s, Urea, Cr, HCO3
 No se recomienda de forma rutinaria, solo en px
c/:
o Deshidratación grave con compromiso
circulatorio.
o Deshidratación moderada con sospecha de
hipernatremia:
 Irritabilidad.
 Aumento del tono muscular.
 Hiperreflexia, convulsiones.
 Somnolencia o coma.
o Niños con deshidratación moderada, con
antecedentes o hallazgos físicos que son
incompatibles con episodios sencillos de
diarrea
o Niños con deshidratación moderada, con dx
poco claro o con otros factores de
comorbilidad.
o Niños con deshidratación clínica, sin
choque que requieran rehidratación IV o
por gastroclisis.
o Cuando hay anuria / oliguria ≥12 h.
 Gasometría
o Desequilibrio acido base en caso de choques
 Coprocultivo
 Se indica en caso de:
o Incertidumbre en el dx
o Presencia de disentería y/o enfermedad
grave:

Mod.
Jesús Emiliano López Enríquez NUA: 795316
UGTO [email protected]
  Enfermedades intestinales
inflamatorias no infecciosas
 Enfermedades qx
 Infección por E. Coli
enterohemorragica con alto grado de
desarrollar Sx Urémico Hemolítico
 Diarrea c/ sangre asociada a colitis
pseudomembranosa relacionada a
ATB
 Diarrea persistente (> 7 días)
 Sospecha de septicemia
 Inmunocomprometidos
 Antecedentes de viajes
 Giardia lamblia
 Shigella
 Salmonella
o Protocolos de estudio
o >10 deposiciones/24 hrs, fiebre elevada,
disentería, dolor abdominal importante,
sospecha de parasitosis, uso reciente de
ATB.
 Citología en moco fecal
 Determina la presencia de células sanguíneas e
inflamatorias en heces en caso de disentería.
 PMN  BACTERIAS
 Linfocitos  VIRUS

Pronóstico
- El riesgo de deshidratación es niños, pero mas en lactantes menores
y es grande debido a:
o > Superficie corporal = > Incremento en pérdidas sensibles
o Alimentados c/ leche = > Carga osmótica = > Diarrea
osmótica = > Solutos = > Carga renal
o Tendencia inherente a vómitos y diarrea mas graves que
niños mas grandes

Mod.
Jesús Emiliano López Enríquez NUA: 795316
UGTO [email protected]
 Dx Diferencial
Se recomienda buscar otras causas asociadas a diarrea aguda con o sin
vomito si hay:
- Dolor abdominal con (híper) sensibilidad con o sin defensa (rebote).
- Palidez, ictericia, oligo/anuria, diarrea sanguinolenta.
- Sistemáticamente en desproporción con el nivel de deshidratación
- Choque.
Primeros meses Niños mayores
Enfermedad de Hirshsprung Uso de ATB
APLV Apendicitis
Enterocolitis necrotizante QT
Alteraciones en el transporte de Cl EII
y HCO3 Tóxicos
Deficiencia congénita de lactasa
Malabsorción de glucosa-galactosa
Deficiencias enzimáticas
Infección NO Entérica
- Neumonía.
- IVU
- Meningitis.
- OMA
- Sx de Shock Toxico.
Alteraciones GI NO Infecciosas
- Obstrucción Intestinal.
- Intususcepción.
- Isquemia Intestinal.
- Apendicitis.
- Sx de Intestino Corto.
Diarrea relacionada a medicamentos
- ATB
- Colitis Pseudomembranosa
Enfermedades Sistémicas
- Diabetes.
- Hipertiroidismo.
- Hiperplasia Adrenal Congénita.
- Enfermedad de Addison.
- Hipoparatiroidismo.
Mod.
Jesús Emiliano López Enríquez NUA: 795316
UGTO [email protected]
 - Inmunodeficiencia.
Alteraciones Dietéticas
- Alergia Alimentaria.
- Intolerancia a la Lactosa.
- Alergia a las Proteínas de la Leche
- Evacuaciones por Inanición.
Mal Absorción
- FQ
- Enfermedad Celiaca
Inflamación
- Colitis Ulcerativa
- Enfermedad de Crohn.
- Enterocolitis de Hirschsprung.
Idiopática / Psicógena
- Sx Inttestino Irritable
Miscelánea
- Constipación con Rebosamiento.
- Toxinas
- Síndrome Urémico Hemolítico.
- Diarrea del lactante.
- Abuso Infantil:
o Munchausen por Poder.
o Abuso Sexual.

Tx – Terapia de Rehidratación Oral

- Actúa mediante transportadores Na-Glucosa del enterocito
promoviendo la absorción de agua de forma pasiva por un
gradiente osmótico, por lo que el daño a las vellosidades no afecta a
la absorción de líquidos.
o Correcta absorción = Adecuada relación Na:Glu 1:1 o 1:2
o Se deben de utilizar SRO c/ Na (75mEq) y Glu (75mmol/L)
 < Gasto fecal
 < Vómito
 < Tx IV
 < Hiponatremia (<Osm = > Hiponatremia)

- Planes de RHO  Pilar del tx

Mod.
Jesús Emiliano López Enríquez NUA: 795316
UGTO [email protected]
 o A – Prevención de la Deshidratación
 Reemplazo de las pérdidas: Después de cada
evacuación diarreica o vómito.
 <10kg = 75ml/kg / >10kg = 150ml/kg
 Continuer con seno materno o dieta + educación de los
padres sobre los signso de deshidratación.

o B – Deshidratación leve – moderada

 10ml de SRO por cada 1% de peso pérdido para
administrarse en 4hrs.
 50-100ml en 8 tomas, en 4hr, c/ 30min. 10 toma y 20
descanso. Taza, jeringa, gotero, cuchara.
o C – IV
 Requerimentos basales de liqudos y E´s + déficit de
liquidos.
 60ml/kg/hr (Dividido en 3 cargas
 25ml/kg – 2º hr
 25ml/kg – 3hr

Suplemento de Zn
- El Zn reduce la duración del cuadro diarreico, al igual que la
persistencia >7 días y el volumen fecal.

<6 Meses < 5a

10mg 20mg

Probióticos
- Mantienen la barrera intestinal, compiten con los patogenos por los
sitios de anclaje, nutrientes y su metabolismo, acidos biliares.
o Ayudan a la maduración y regulación de la inmunidad
intestinal.
o Probioticos = < Duración y frecuencia de diarrea.
o Estimula RI y producción de IgA
o PROBIOTICO C/ EVIDENCIA  LACTOBACILO

Mod.
Jesús Emiliano López Enríquez NUA: 795316
UGTO [email protected]
 LACTOBACILO - L. Rhamnosus
- L. Acidophilus
- L. Casei
BIFIDOBACTERIAS - B. Bifidum
- B. Breve
ESTREPTOCOCO - S. Termophilus
- Saccharomyces boulardi

Antidiarreicos
- Racecadotrilo
o Es un inhibidor de encefalinasas, por lo que causa inhibición
de la secreción intestinal.
o <50% de gasto fecal en 24hrs y <70% gasto fecal en 48hrs
o < Diarrea, <Duración, < Sintomatología
o 1.5mg/kg c/ 8hrs
o NO EN DIARREA INVASIVA Y NO EN DIARREA 2º A
ATB.
- Subsalicilato de Bismuto
o Modifican la secreción intestinal
o <Gasto fecal, <Duración, < Estancia hospitalaria
- Colestiramina
o Se une a las sales biliares
o Util en diarreas producidas por exceso de diarreas por exceso
de sales biliares (Coleréticas)
- Adsorbentes – Kaolín/Pectina
o Poco efectivo, muchos efectos adversos.
- Diosmectita
o Se adhiere al moco intestinal y a los virus, bacterinas, toxinas,
lo que impide que ejerzan su acción patógena.
o <Gasto fecal, <Duración
- Loperamida
o Inhibidor de la motilidad intestinal.
o > Efectos adversos graves en <3a, desnutridos y con
deshidratación moderada-grave.
- Anticolinérgicos y opiodes
o > Complicaciones (Megacolón tóxico y hemorragia de colón).
Uso de ATB
- SOLO EN ALGUNOS CASOS.
Mod.
Jesús Emiliano López Enríquez NUA: 795316
UGTO [email protected]
 - Se recomeinda usar ATB en enfermedad invasiva con sospecha de
infección por Shigella, Salmonella, Yersenia, botulismo y colera
- < 6 meses
- Infección bacteriana c/ diseminación extraintestinal
- Deshidratación grave
- Inmunosuprimidos
- Desnutrición grave
- Datos de sepsis

Antieméticos
- Px c/ historia de vómito
que impide el tx con SRO

Mod.
Jesús Emiliano López Enríquez NUA: 795316
UGTO [email protected]
 o la adecuada ingesta de alimentos se recomienda la admisnitración
de:
o ONDASETRÓN
 DU (2mg en <15kg, 4mg en 15-30kg y >30kg).
o RANITIDINA
o OMEPRAZOL
Para vómito 2º a gastritis
debida al proceso infeccioso.
Tx especifico según el patógeno

Patógeno Tx
Shigella Azitromicina VO 12mg/kg/día el dia 1, seguido de 6 mg/kg los
siguientes 4 días o Ceftriaxona IM (50mg/kg/día por 2-5 días)
Salmonella Ceftriaxona IM (50mg/kg/día por 2-5 días)
Campylobacter Azitromicina VO (10mg/kg/día por 3 días)
EMPÍRICO La primera elección es ceftriaxona (cubre a Shigella y Salmonella,
los dos más frecuentes), la segunda opción es Azitromicina (cubre a
Shigella y a Campylobacter).

Dieta
- No se requiere el ayuno, se sugiere fracccionar la dieta en pequeñas
cantidades a lo largo del día.
- Evitar alimentos c/ lactosa o cafeína
- Uso de dieta astringente para favorecer el buen funcionamiento del
tracto GI

Datos de Ingreso Hospitalario

- Niños con choque.
- Niños con gastroenteritis aguda con deshidratación grave (>9% del
peso corporal).
- Niños con deshidratación leve a moderada deben ser observados en
el hospital por un periodo por lo menos de 6h para asegurar una

Mod.
Jesús Emiliano López Enríquez NUA: 795316
UGTO [email protected]
 rehidratación exitosa (3-4h) y el mantenimiento de la hidratación
(2-3 h).
- Niños con mayor riesgo de deshidratación de acuerdo a su edad
(lactantes <6 meses), evacuaciones liquidas frecuentes (> de 8 en
24h) o vómitos (>4 en 24h), deben ser vigilados en un hospital por lo
menos 4-6h para asegurar el mantenimiento adecuado de la
hidratación.
- Anormalidades neurológicas (letargia, crisis convulsivas, etc.)
- Falla al tratamiento con SRO.
- Sospecha de condición quirúrgica.
- Niños cuyos padres o cuidadores que no son diestros en el manejo
de la condición del niño en el hogar deben ser ingresados.
Datos de Egreso Hospitalario
- Se haya logrado la rehidratación suficiente indicada por la
ganancia del peso y/o el estado clínico.
- Líquidos IV o entérales no sean requeridos.
- La ingesta oral de líquidos iguala o excede las pérdidas.
- El manejo adecuado por los padres esté asegurado.
- El seguimiento médico esté disponible vía telefónica o por visita al
consultorio.

Prevención
- Fomentación de lactancia durante los primeros 6 meses de vida.
- Alimentación adecuada que previene desnutrición
- Suplmentación de Zn
- Vacunación vs rotavirus = <<< Mortalidad
- Higiene de manos, personal y domestica.
- Tomar agua clorada, hervida, potable…

Mod.
Jesús Emiliano López Enríquez NUA: 795316
UGTO [email protected]
Mod.
Jesús Emiliano López Enríquez NUA: 795316
UGTO [email protected]