HISTORIA CLÍNICA DE CONSULTA EXTERNA

POR ENFERMEDAD GENERAL

DATOS PERSONALES Atención N°: 39,638
Ciudad y Fecha: AGUACHICA (CESAR, COLOMBIA) 02/05/2024 - 10:49 A. M. Empresa: SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A
Tipo Evaluacion Medica: CONSULTA MEDICINA GENERAL Cargo: CORTADOR
Nombres y Apellidos: MARTINEZ CARDOZO SAMUEL CC: 1002446479 de REGIDOR Fecha de Nacimiento: 05/06/1993
Edad: 30 AÑOS 11 MESES
Lugar 10 DÍAS
de Nacimiento: REGIDOR (BOLIVAR, COLOMBIA) Dir. Residencia: REGIDOR
Estudios: PRIMARIA Estado Civil: UNIÓN LIBRE E.P.S: NO REFIERE A.F.P: NO REFIERE A.R.L: NO REFIERE

MOTIVO DE LA CONSULTA
"ACCIDENTE LABORAL"
EMPRESA HACIENDA LA GLORIA
CARGO CORTADOR
ANTIGUEDAD 3 AÑOS
DOMINANCIA: IZQUIERDA
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE REFIERE AT 17/11/2023 “ESTABA REALIZANDO LABOR CON EL PALIÑO, AL PEGARLE AL GAJO SENTI
MUCHO DOLOR EN LA ESPALDA”
REFIER HABER SIDO ATENDIDO EN URGENCIAS DE I NIVEL DE ATENCION, REALIZANDO MANEJO ANALGESICO Y
DANDO IT 1 DIA.
RX DE CLS 12/2/2024 “MORFOLOGIA DE VERTEBRAS, ALINEACION Y ESPACIOS INTERVERTEBRADOS NORMALES”
RNM CLS 26/4/2024 “SE APRECIAN LOS CUERPOS VERTEBRALES DE ALTURA, ALINEACION Y SEÑAL NORMAL, CON
VERTEBRA TRANSICIONAL LUMBARIZADA Y PSEUDO DISCO SACRO. LA ALTURA DE LOS ESPACIOS
INTERSOMATICOS DE L4 L5 Y L5 VERTEBRA TRANSICIONAL SE ENCUENTRA REUDCIDA, EN LOS NIVELES L4 L5 Y L5
VERTEBRA TRANSICIONAL SE OBSERVAN DISCOS CON BAJA SECÑAL EN SECUENCIA T2 Y LEVE ABOMBAMIENTO
POSTERIOR SIMETRICA (BULGING), QUE REUDCEN LA AMPLITUD DE LOS FORAMENE EN FORMA BILATERAL Y
PRESENCIA DE PROTRUSIONES FOCALES POSTERIORES Y PARACENTRALES DERECHAS”
REALIZA 15 SESIONES DE TERAPIA FISICA INFORMANDO FRANCA MEJORIA SINTOMATICA, SIN EMBARGO
PERSISTENCIA DE DOLOR LEVE LUMBOSACRO NO IRRADIADO QUE EXACERBA AL ESFUERZO Y A LA
SEDESTACION O BIPEDESTACION PROLONGADA.
PACIENTE CON REPORTE DE RNM DE CLS QUE DEMUESTRA CAMBIOS CON RELACION A DISCOPATIA
DEGENERATIVA Y BULGING ANNULUS SEGÚN REPORTE DE RADIOLOGIA, NO CORRELACIONADO CON MECANISMO
DE TRAUMA DE BAJA ENERGIA REPORTADO, SE ENVIA ESTUDIO COMPLEMENTARIO EMG + NCD DE MIEMBROS
INFERIORES PARA DEFINICION DE CASO POR MEDICINA LABORAL. SE CITA A CONTROL CON RESULTADOS.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Item Observación
HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO REFIERE
DIABETES NO REFIERE
CÁNCER NO REFIERE
OTROS

ANTECEDENTES PERSONALES
Item Observación
HTA NO REFIERE
DIABETES NO REFIERE
ENF RENAL NO REFIERE
ENF ARTICULAR NO REFIERE
TBC NO REFIERE
VENEREAS NO REFIERE
SIND CONVULSIVO NO REFIERE
INMUNOLOGICOS NO REFIERE
Impreso el 16/05/2024 - 03:16:26 p.m. Página 1 de 4 Software para el sector salud - www.biofile.com.co
HOSPITALIZACIONES NO REFIERE
TOXICOS ALERGICOS NO REFIERE
TRAUMATICO NO REFIERE
QUIRURGICOS NO REFIERE
ESCLEROTERAPIA PREVIA NIEGA
PLANIFICACIÓN NIEGA
FACTORES AGRAVANTES NO REFIERE
OTRO

REVISIÓN POR SISTEMAS

Nombre del Sistema Hallazgo
PRESENTA EPILEPSIA O CONVULSIONES NO

MANIFIESTA TENER DEFORMIDADES AMPUTACIONES

NO A NIVEL OSTEOMUSCULAR

CARDIOVASCULAR ASINTOMÁTICO

DERMATOLOGICO ASINTOMÁTICO

DIGESTIVO ASINTOMÁTICO

GENITOURINARIO ASINTOMÁTICO

NEUROLOGICO ASINTOMÁTICO

OCULAR ASINTOMÁTICO

OTORRINOLARINGOLÓGICO ASINTOMÁTICO

OSTEOMUSCULAR ASINTOMÁTICO

RESPIRATORIO ASINTOMÁTICO

OTROS SISTEMAS

OBSERVACIONES

ACTIVIDAD FÍSICA
Habito Observación Refiere Cant Frecuencia
ACTIVIDADES MANUALES NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA
EJERCICIOS O DEPORTES NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA
DEPORTES DE CHOQUE NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA
OFICIOS DOMÉSTICOS NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA

HÁBITOS TÓXICOS
Habito Observación Refiere Cant Frecuencia
CONSUMIDOR DE ALCOHOL AÑOS DE CONSUMO NO 0 NINGUNO
FUMADOR ACTUAL AÑOS DE CONSUMO NO 0 CONSUMO POR DÍA
EX FUMADOR AÑOS DE CONSUMO NO 0 CONSUMO POR DÍA
USA SUSTANCIA PSICOACTIVAS ¿CÚALES? AÑOS DE CONSUMO NO 0 NINGUNO

SIGNOS VITALES

Tension Arterial: 110 / 80 Frecuencia Cardiaca: 88 x minuto Frecuencia Respiratoria: 18 x minuto

Temperatura: 36.00 ºC Peso: 58.00 kg Talla: 169 cm IMC: 20.31 Normal
Perimetro Abdominal: 70cm Interpretación: Bajo Riesgo Lateralidad Dominante: DIESTRO

EXAMEN FÍSICO
Tegumentario Hallazgo
ATROFIA NORMAL

Cabeza Hallazgo
CUERO CABELLUDO NORMAL

Ojos Hallazgo
ESCLERAS COLOR ANICTERICAS

ESTRABISMO NO

HIPEREMIA CONJUNTIVAL NO

PUPILAS - NORMORREACTIVA A LA SI
LUZ
Impreso el 16/05/2024 - 03:16:26 p.m. Página 2 de 4 Software para el sector salud - www.biofile.com.co
Oídos Hallazgo
AUDICIÓN NORMAL

OTOSCOPIA NORMAL

PABELLÓN NORMAL

Nariz Hallazgo
RINORREA NO

SANGRADO (EPISTAXIS) NO

TABIQUE NORMAL

Boca Hallazgo
DENTADURA COMPLETA

MUCOSA ORAL HÚMEDA

Cuello Hallazgo
ADENOPATIAS NO

INGURGITACION YUGULAR NO

MASAS NO

MOVILIDAD NORMAL

Tórax Hallazgo
EXPANSIÓN TORÁCICA SIMÉTRICA NORMAL

GANGLIOS AXILARES NEGATIVO

MAMAS Y PEZÓN NORMALES

Cardio Pulmonar Hallazgo

ASUCULTACION PULMONAR RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS

RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, BIEN TIMBRADOS, SIN SOPLOS

Abdomen Hallazgo
AUSCULTACION RUIDOS INTESTINALES PRESENTES NORMALES

INSPECCIÓN NORMAL

PALPACIÓN BLANDO, NO DOLOROSO, NO MASAS, NO MEGALIAS

Genitales Hallazgo
GENITALES EXTERNOS NORMAL

Neurológico Hallazgo
FUERZA MUSCULAR NORMAL

SENSIBILIDAD CONSERVADA NORMAL

Otros Hallazgos Hallazgo

OBSERVACIONES NO APLICA

Extremidades Hallazgo
DEFORMIDAD NO

EDEMAS NO

INSPECCION SIMETRICAS, EUTROFICAS

Osteomuscular Hallazgo
ARTICULACIONES MOVILIDAD LATERAL, ROTACION Y FLEXION DE CLS CONSERVADOS, DOLOR A LA PUÑOPERCUSION EN
FLEXION REGION PARAVERTEBRAL LUMBAR IZQUIERDA, NO SIGNOS DE COMPRESION NERVIOSA

CONSULTAS REALIZADOS
Examen Paraclínico y/o Procedimiento Valor Resultado
CONSULTA MEDICA PRIORITARIA AGUACHICA N NO APLICA
OBSERVACIONES PARACLINICOS
NO APLICA

CIE 10 DIAGNÓSTICO ORIGEN TIPO

M545 LUMBAGO, NO ESPECIFICADO ACCIDENTE TRABAJO PRINCIPAL

Impreso el 16/05/2024 - 03:16:26 p.m. Página 3 de 4 Software para el sector salud - www.biofile.com.co
ORDEN DE MEDICAMENTOS N° 1
NOMBRE DEL MEDICAMENTO POSOLOGÍA CANT FECHA CREACIÓN
CICLOBENZAPRINA COMPRIMIDOS X 10MG 1 CADA 24 HORAS DURANTE 30 DÍAS. 30 02/05/2024 10:59:57a. m.
ACETAMINOFEN + CODEINA 325/30 TABLETA 1 CADA 24 HORAS DURANTE 30 DÍAS. 30 02/05/2024 11:00:08a. m.

ORDEN A SERVICIOS N° 1
NOMBRE DEL SERVICIO OBSERVACIONES CANT FECHA CREACIÓN
ELECTROMIOGRAFÌA+NEUROCONDUCCIONES DE 2 02/05/2024 11:00:27a. m.
LOS MIEMBROS INFERIORES
Consulta de control y seguimiento por medicina general CITA CONTROL CON REPORTE DE ESTUDIO 1 02/05/2024 11:00:38a. m.

ORDEN DE REMISION A ESPECIALISTA N° 0

NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD MOTIVO DE LA REMISIÓN FECHA CREACIÓN
NO APLICA NO APLICA NO APLICA

ORDEN DE INCAPACIDAD N° 0
MOTIVO DE LA INCAPACIDAD DIAS TIPO FECHA CREACIÓN
NO APLICA 0 NO APLICA NO APLICA

MÉDICO PACIENTE

Firma: Firma:
Nombre: MORILLO SAEZ CARMEN MARINA Nombre: MARTINEZ CARDOZO SAMUEL
R. M.: 0567 CC: 1002446479

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