Revisión narrativa

Med Int Méx 2022; 38 (3): 617-633.

https://doi.org/10.24245/mim.v38i3.4265

Respuesta a volumen en atención

clínica: antecedentes históricos y
utilidad terapéutica actual
Fluid responsiveness in medical treatment:
historic background and a review for
accurate application.
Jacob García-Regalado,1 Edilberto Aarón Padilla-Sandoval2

Resumen
La administración de soluciones intravenosas es una práctica realizada por casi todos
los médicos. Actualmente, la única indicación de administrar soluciones intravenosas
es provocar el aumento en el volumen latido del 10 al 15% posterior a su infusión.
Este concepto es conocido como paciente respondedor a volumen. Sin embargo,
este concepto aún es poco difundido, incluso entre médicos que laboran en áreas
de urgencias, piso de medicina interna y terapia intensiva. Desafortunadamente, las
principales indicaciones para infundir soluciones intravenosas se basan en parámetros
que no pueden predecir dicha respuesta (por ejemplo: estado clínico, presión venosa
central, déficit de base, uresis). Se ha demostrado que la administración excesiva de
líquidos intravenosos, aun durante la fase inicial de la reanimación, puede no solo
consumir recursos, sino incluso ser nociva para el paciente. Además, a pesar de existir
herramientas que permiten de manera certera detener la reanimación hídrica previo
a la aparición de su máxima complicación (edema agudo pulmonar) éstas son infra-
valoradas y poco utilizadas, ya sea por desconocimiento de su aplicación o por falta
de confianza en ellas pese a la gran cantidad de evidencia que apoya su utilidad en la
práctica clínica. Se realiza una revisión de la historia del uso de soluciones intraveno-
sas, sus indicaciones y una aproximación para todos los médicos acerca del concepto
paciente respondedor a volumen.
PALABRAS CLAVE: Presión venosa central; edema pulmonar.

1
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospi-
Abstract tal General de Zona núm. 21, Instituto
Mexicano del Seguro Social, Tepatitlán
Intravenous solution administration is a common medical practice. The only indica- Jalisco, México.
tion for administering intravenous solutions is to provoke an increase in the systolic 2
Unidad de Cuidados Intensivos, Hos-
volume of the heart by 10-15% posterior to the infusion. This concept is known as pital Regional Lic. Adolfo López Mateos,
“fluid responder patient”. Nevertheless, such concept is not very well known yet, even ISSSTE, Ciudad de México, México.
among physicians who work in the emergency department, internal medicine hospital
ward and intensive care unit. Unfortunately, the main indications for intravenous fluid Recibido: 11 de mayo 2020
administration are based on parameters that cannot predict such response (for example: Aceptado: 19 de agosto 2020
physical examination, central venous pressure, base deficit, uresis). It has been shown
that excessive fluid administration even during the early phase of reanimation may
Correspondencia
not only be resource consuming, but even deleterious for the patient. Besides, even
Jacob García Regalado
when there are tools that are useful to assess when to stop hydric reanimation before
[email protected]
facing its most feared complication (pulmonary lung edema), these are ignored and
they are not commonly used. This may occur because they are not very known or
Este artículo debe citarse como:
because they are not considered very reliable, even though there is a great quantity of
García-Regalado J, Padilla-Sandoval EA.
evidence that supports their utility in the clinical practice. We perform a review about
Respuesta a volumen en atención clí-
the history of intravenous solutions, their indication and an approach to all physicians
nica: antecedentes históricos y utilidad
to the concept fluid responder.
terapéutica actual. Med Int Méx 2022;
KEYWORDS: Central venous pressure; Lung edema. 38 (3): 617-633.

www.medicinainterna.org.mx
617
 Medicina Interna de México 2022; 38 (3)

ANTECEDENTES ya esperanzas de recuperación y cuyo cuerpo

esté colapsado. Desafortunadamente (relata el
Historia de la primera administración de líquidos Dr. Latta en su carta), la paciente falleció, pero
intravenosos este método novedoso siguió utilizándose hasta
nuestro días siendo la piedra angular de muchas
El 23 de mayo de 1832 la revista The Lancet enfermedades. Sin embargo, aún en la actuali-
publicó la carta que le escribiera el Dr. Thomas dad, no se utilizan soluciones intravenosas de
Latta a la junta central de Salud en Londres manera juiciosa.
contándoles su hasta ese momento novedoso
método a través del cual había logrado salvar la ¿Por qué administrar líquidos intravenosos? Para
vida de algunos pacientes infundiendo solución incrementar el gasto cardiaco
salina directamente en sus venas.1
El gasto cardiaco es la cantidad de sangre que
Relata de manera textual el método que inventó bombea el corazón hacia la aorta cada minu-
para tratar a pacientes con cólera: “El primer su- to. Es la cantidad de sangre que fluye por la
jeto de experimentación fue una mujer anciana, circulación. Matemáticamente hablando, el
en quien todos los remedios usuales habían sido gasto cardiaco es el resultado del producto de
completamente intentados, sin lograr siquiera la frecuencia cardiaca y el volumen latido. El
producir un buen síntoma. No existiendo ningún volumen latido depende de la cantidad de sangre
método precedente, procedí con precaución, que llega a los ventrículos. La cantidad de sangre
casi con ansiedad. Habiendo insertado un tubo que regresa al ventrículo derecho y la que es ex-
en la vena basílica observé los efectos. Onza tras pulsada en el ventrículo izquierdo es casi igual.
onza inyecté, sin ver resultados inicialmente,
pero, perseverando, ella comenzó a respirar con Para que la sangre sea bombeada hacia la aorta,
menos dificultad, pronto, la facies alargada, los debe poder regresar de la circulación sistémica
ojos hundidos y la mandíbula caída, pálida y al corazón; la cantidad de flujo sanguíneo que
fría, que antes manifestaba el signo de la muerte, vuelve desde las venas hacia la aurícula derecha
empezó a brillar, regresó a ella la animosidad, por minuto se llama retorno venoso.
y el pulso, el cual desde mucho antes del inicio
de mi procedimiento había cesado, regresó a la El gasto cardiaco y el retorno venoso son equiva-
muñeca; al principio, pequeño y rápido, pero lentes entre sí, excepto durante algunos latidos
gradualmente se volvió más y más perceptible, cardiacos que se producen cuando la sangre se
más lleno, más lento y más firme, y en el corto almacenó temporalmente en el corazón o los
espacio de media hora, cuando seis vasos ha- pulmones.2 En corazones sanos, aumentar el
bían sido vertidos, ella expresaba una voz firme, retorno venoso incrementa el gasto cardiaco.
estaba libre de todo desasosiego, volvió a ella Se pretende con la administración de líquidos
el buen ánimo y comentó que solo necesitaba intravenosos aumentar el retorno venoso y, por
dormir. Sus extremidades eran nuevamente tibias tanto, también el gasto cardiaco, lo anterior se
y cada característica física en ella se volvió de logra a través del principio de la ley de Frank-
comodidad y salud”.1 El Dr. Latta termina su carta Starling. Ésta famosa ley pondera que: “En el
comentando que no tiene dudas de que cuando corazón normal, el volumen diastólico es la
sea juiciosamente aplicado, éste será uno de los fuerza principal que gobierna la fuerza de con-
métodos más seguros y eficientes para ayudar a tracción ventricular”. Por tanto, la distención del
aquellos en quienes su estado de salud no tenga ventrículo derecho (por la carga de volumen ad-

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García-Regalado J, et al. Respuesta a volumen en atención clínica

ministrada) provoca mayor eyección de sangre. El retorno venoso es un importante determi-

Asimismo, la distención de la aurícula derecha nante del gasto cardiaco y es definido por tres
estimula al nodo sinusal.3 parámetros: la presión media de llenado a nivel
sistémico, la presión de la aurícula derecha y la
Para mejorar el estado hemodinámico del pa- resistencia venosa. La presión media de llenado
ciente, una carga de volumen intravenoso debe sistémico es generada por el volumen de la cir-
lograr una distensión adecuada de los ventrícu- culación sistémica que lleva sangre al corazón.
los, por ello, la única razón por la cual debemos La presión auricular derecha se opone al flujo
administrar un reto de líquidos es para aumentar de sangre hacia sí misma; si la contractilidad
el volumen sistólico del ventrículo izquierdo (VI) del ventrículo izquierdo aumenta, la presión
en al menos un 10%.4 Para lograr ese aumento auricular derecha disminuye, debido a que la
de volumen latido en el ventrículo izquierdo, resistencia al retorno venoso es la resistencia
nuestra carga de líquidos debe incrementar la intrínseca al flujo dentro del compartimento.3
precarga o el volumen estresado en medida su- En algunos pacientes (los que mantengan un
ficiente, lo que nos llevará a un incremento en miocardio con contractilidad conservada) ad-
el volumen latido y el gasto cardiaco.5 ministrar soluciones intravenosas mejorará su
hemodinámica, permitiendo aumentar el gasto
Surge la siguiente pregunta ¿qué es el volumen cardiaco; sin embargo, en pacientes con un
estresado? Para responderla, primero debemos miocardio con contractilidad afectada, la ad-
analizar un concepto clave, la presión sistémica ministración de líquidos intravenosos puede ser
media, también conocida como presión cero o nociva y debería evitarse. Una de las principales
presión de paro. La presión sistémica media se preguntas de la reanimación actual es poder sa-
define como la presión de perfusión que compite ber a cuál de los dos grupos pertenece el corazón
contra la presión de la aurícula derecha para de nuestro paciente. Figura 1
crear un gradiente que promueve el flujo anteró-
grado a la aurícula. Esencialmente es la presión Reto de líquidos y concepto de paciente
medida en el sistema vascular si todo el flujo respondedor a volumen
sanguíneo se detuviera.6 La presión sistémica
media está determinada por el volumen total Un reto de líquidos se refiere a dar una pequeña
de sangre presente en el sistema venoso y por la cantidad de fluido intravenoso en un periodo
distensibilidad del sistema vascular. Se necesita corto, con la finalidad de que el clínico analice
cierta cantidad de volumen para llevar al siste- si el paciente tiene una reserva de precarga que
ma vascular a un punto donde su presencia (la pueda ser útil para incrementar el volumen latido
presencia del volumen vascular) ejerza presión con una posterior administración de volumen.3
en las paredes de los vasos sanguíneos. A esto Los pacientes que aumenten su volumen latido
se le llama volumen no estresado. Cualquier posterior a un reto de líquidos son llamados
volumen por encima de este nivel va a ejercer respondedores a volumen, que pueden definirse
mayor presión en los vasos venosos vasculares como aquéllos cuyo volumen sistólico aumente
y se denomina volumen estresado. Mientras al menos 10% después de un reto de líquidos
mayor sea el volumen estresado, mayor será la (usualmente 500 cc de solución cristaloide).4
presión sistémica media y, por tanto, mayor será
el retorno venoso y, como hemos comentado, La respuesta hemodinámica esperada a la expan-
mientras mayor sea el retorno venoso, mayor sión de volumen es un incremento en el volumen
será el gasto cardiaco.2 final diastólico del ventrículo derecho, el volu-

619
 Medicina Interna de México 2022; 38 (3)

un reto de líquidos. Este estudio se realizó en

311 centros hospitalarios en 46 países europeos,
Volumen B
sistólico con un total de 2213 pacientes analizados. El
Incremento en el volumen sistólico
mayor al 10% estudio demostró que la principal indicación
(respondedor a volumen)
para administración de líquidos intravenosos fue
A Incremento menor del
D 10% del volumen la hipotensión arterial en 1211 pacientes (58.7
C sistólico (paciente no
respondedor a volumen) % [IC 56.7-60.1%]).

Reto de líquidos (volumen infundido)

En cuanto a la evaluación de si el paciente era
respondedor a volumen o no, en 945 pacientes
Figura 1. Diferencia entre paciente respondedor y no
(42.7%) no se utilizó ninguna variable hemodi-
respondedor a volumen. námica para predecir respuesta a volumen. En
Paciente respondedor a volumen (línea roja): el punto cuanto a los pacientes en los que se tomó en
A indica el volumen sistólico de una paciente antes cuenta su respuesta a volumen, 785 fueron eva-
de recibir volumen intravascular, el punto B indica luados con un parámetro estático para respuesta
el volumen sistólico alcanzado posterior a recibir
a volumen y solo 438 recibieron una variable
volumen intravascular. Se observa aumento mayor
del 10% en el volumen sistólico. dinámica para predecir respuesta a volumen.
Paciente no respondedor a volumen (línea azul): el
punto C indica el volumen sistólico de una paciente El estudio también valoró cuál era la actitud
antes de recibir volumen intravascular, el punto D clínica de los médicos cuando obtuvieron una
indica el volumen sistólico alcanzado posterior a
respuesta negativa ante su reto de líquidos
recibir volumen intravascular. Se observa aumento
menor del 10% en el volumen sistólico. inicial, 212 pacientes se clasificaron como pa-
Antes de administrar soluciones cristaloides en carga cientes no respondedores y, a pesar de ello, 49.4
debemos preguntarnos: ¿en cuál curva se encontrará ± 6.6% de los pacientes siguieron recibiendo
el corazón de nuestro paciente? soluciones intravenosas.8

El estudio FENICE demuestra que, en la práctica

men final diastólico del ventrículo izquierdo y clínica actual, el concepto de paciente respon-
el gasto cardiaco.7 dedor a volumen aún no es completamente
entendido.
Si administrar volumen intravenoso no logra el
objetivo anterior, simplemente no deberíamos ¿Cuál es el patrón de referencia para valorar la
hacerlo. La única razón para darle a un paciente respuesta a volumen?
un reto de líquidos es incrementar el volumen
latido.4 Actualmente, la cateterización de la arteria pul-
monar a través de un catéter de flotación (catéter
¿Administramos volumen intravenoso de de Swan-Ganz) continúa siendo el patrón de
manera adecuada? El estudio FENICE referencia para la medición del gasto cardiaco9 y,
por tanto, el gasto cardiaco por medio de Swan-
La administración de volumen intravenoso ac- Ganz es el patrón de referencia para predecir
tualmente se utiliza de manera indiscriminada y respuesta a volumen.
en muchas ocasiones es nociva. En 2015, Cecco-
ni y colaboradores realizaron el estudio FENICE8 Sin embargo, su uso ha ido disminuyendo debido
para evaluar cómo los médicos administraban a que no ha demostrado ser una herramienta

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García-Regalado J, et al. Respuesta a volumen en atención clínica

capaz de repercutir en la mortalidad de los pa- responderá a volumen es casi igual a arrojar una
cientes sometidos a tal monitoreo. En ocasiones, moneda y, con base en el resultado, decidir si
por el contrario, ha demostrado ser perjudicial, el administraremos o no líquidos intravenosos a
estudio SUPPORT,10 realizado por Connors y co- nuestros pacientes. Desafortunadamente, aún
laboradores en 1996, tuvo por objetivo primario son muy utilizados, aun en salas de terapia
analizar la asociación entre el uso de catéter de intensiva.8
la arteria pulmonar y la supervivencia a 30 días
en comparación con pacientes no cateterizados. ¿Puede la exploración física predecir respuesta a
El estudio se realizó en 5 centros hospitalarios volumen?
de Estados Unidos, incluyó 5735 pacientes, el
resultado del objetivo principal resultó en mayor No.
mortalidad a 30 días en los pacientes sometidos
a monitoreo invasivo (razón de momios 1.24; La exploración física es el pilar fundamental
intervalo de confianza del 95%: 1.03-1.49).10 de la medicina, quien no es clínico no puede
considerarse médico. La exploración física es la
A pesar de no haber demostrado hasta el mo- forma inicial con la que debemos aproximarnos
mento reducir la mortalidad en los pacientes a nuestros pacientes y cobra especial importan-
sometidos a cateterismo de la arteria pulmonar, cia en el área de medicina interna. No obstante,
la medición del gasto cardiaco a través del se ha demostrado en múltiples ocasiones que
método de termodilución (que es el método ningún parámetro clínico por sí mismo, ni en
que utiliza el catéter de Swan-Ganz) determina combinación, es capaz de predecir respuesta
parámetros hemodinámicos que permiten, bajo a volumen.
ciertas condiciones, dar pauta de tratamiento.
Una buena razón para colocar un catéter de La exploración física detallada junto con otros
Swan-Ganz en no saber la causa de choque del datos clínicos son un marco de referencia para
paciente. la evaluación de la fisiopatología subyacente de
la enfermedad contra la cual toda la información
La predicción de la respuesta a volumen se ha obtenida de monitores hemodinámicos puede
vuelto una práctica fundamental en la correcta ser interpretada. Sin embargo, el examen clínico
reanimación con líquidos dentro del piso de me- es frecuentemente insuficiente para proveer una
dicina interna y la unidad de cuidados intensivos. valoración adecuada de la función biventricular
En la actualidad existen parámetros dinámicos en la unidad de cuidados intensivos.11
y estáticos para la predicción de respuesta a
volumen. Los parámetros dinámicos tienen un En un estudio clínico publicado en 2011 por
área bajo la curva de funcionamiento de receptor Saugel y colaboradores12 en un hospital univer-
(AUROC por sus siglas en inglés) que permiten sitario de Alemania, 71 pacientes ingresados
predecir de manera confiable cuáles pacientes a una unidad de cuidados intensivos no qui-
son respondedores a volumen; sin embargo, rúrgicos fueron estudiados para observar si la
son poco utilizados (ya sea por desconocer su exploración física tenía adecuado desempeño
existencia, por su complejidad o por su alto diagnóstico para evaluar respuesta a volumen
costo), por otro lado, los parámetros estáticos frente al catéter de la arteria pulmonar (catéter
de respuesta a volumen tienen un AUROC que de Swan-Ganz) como patrón de referencia. Las
se acerca al peor valor posible (50%), es decir, evaluaciones clínicas fueron realizadas por dos
utilizar dichos métodos para saber qué paciente médicos y se tomaron en cuenta como variables

621
 Medicina Interna de México 2022; 38 (3)

de exploración física: la inspección de la lengua catéter de la arteria pulmonar. Podemos dividir

(seca, normal o húmeda), aspecto de las manos, las pruebas en dinámicas y estáticas.
inspección de la vena yugular externa (disten-
sión leve, moderada, mucha distensión o sin Las pruebas estáticas para predicción de res-
distensión), auscultación pulmonar (estertores), puesta a volumen proporcionan un valor único
percusión del tórax, presencia o ausencia de as- de precarga, comprenden medidas volumétri-
citis, edema de miembros inferiores, turgencia cas y de presión.13 Entre las pruebas estáticas
de la piel, entre otros signos clínicos. Se realizó utilizadas actualmente están la presión venosa
comparación estadística entre la apreciación central, el área diastólica final de VI medida por
clínica de ambos médicos que revisaron a los ecocardiografía,14 la presión de oclusión de la
pacientes, la correlación interobservador fue arteria pulmonar, el índice global final diastólico
escasa, pero significativa con una r = 0.29, p (GEDVI, por sus siglas en inglés),8 entre otras.
< 0.01%. Sin embargo, no hubo relación esta-
dísticamente significativa entre estimación de la Las medidas dinámicas, por el contrario, pro-
volemia (pacientes respondedores a volumen) porcionan una valoración funcional del trabajo
valorada por exploración física comparada mecánico del corazón ante cambios transitorios
contra el catéter de la arteria pulmonar (p > de la precarga.13 Las variables dinámicas para
0.05). Tampoco se encontró relación con la predecir respuesta a volumen actualmente inclu-
exploración física estimando la volemia cuando yen variabilidad de la presión de pulso, variación
se comparó con volumen global diastólico final del diámetro de vena cava, levantamiento pasivo
del ventrículo izquierdo (GEDVI) ni con presión de piernas, y minirreto de líquidos.15 Asimismo se
venosa central.12 ¿Puede la exploración física cuenta con varias mediciones ecocardiográficas
predecir respuesta a volumen? No. dinámicas.

En algunos escenarios, sin embargo, es evidente En la actualidad, se recomienda utilizar paráme-

que un paciente requiere administración de tros dinámicos para respuesta a volumen, ya que
volumen, por ejemplo, en una sala de choque los parámetros estáticos no pueden predecirla
con un paciente que ingresa por accidente au- de manera adecuada, como hemos comentado,
tomovilístico; sin embargo, en piso de medicina es casi igual que arrojar una moneda para ese
interna y unidad de cuidados intensivos, esta mismo fin.15
decisión no siempre es obvia y debe tomarse
con precaución. Administrar volumen cuando ¿Cuáles son pruebas confiables para la
no se requiere puede ser novico para nuestro predicción de respuesta a volumen? ¿Qué tan
paciente. confiable es cada una de ellas?

¿Si no contamos con patrón de referencia, Medidas estáticas

podemos predecir con certidumbre la respuesta
a volumen? Antes de realizar la descripción de las medidas
estáticas, es muy importante mencionar que su
Actualmente, existen varios métodos para pre- uso actual está establecido porque son fáciles
decir la respuesta a volumen, para determinar de medir y son, en la mayoría de los casos, las
su sensibilidad, especificidad, valor predictivo únicas herramientas con las que contamos; sin
positivo y valor predictivo negativo se han com- embargo, el uso de estos métodos para predecir
parado contra el patrón de referencia, que es el respuesta a volumen debería dejar de utilizarse.16

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García-Regalado J, et al. Respuesta a volumen en atención clínica

Presión venosa central Las ondas pulsátiles de la presión venosa central

pueden monitorearse gráficamente. Figura 2
La presión venosa central continúa siendo el
parámetro más utilizado para guiar la reanima- Método para utilizar la presión venosa central
ción hídrica en pacientes que se encuentran como predicción de respuesta a volumen
críticamente enfermos.8
Relatamos una descripción de la técnica para
Es un método relativamente fácil de medir, muy realizar un reto de volumen que data de 1965.
posiblemente por eso sea tan utilizado; sin
embargo, administrar volumen y ver cambios Se mide la presión venosa central, posterior-
en la presión venosa central no es un método mente, se realiza una infusión intravenosa de
adecuado para discernir entre cuáles pacientes 250-500 cc y después se hace una segunda
son respondedores a volumen y cuáles no. La medición, la rápida elevación en el valor de la
técnica también posiblemente es muy aceptada presión venosa central o una presión venosa
debido al trabajo de Rivers y colaboradores en central por encima de 20 cm H2O, indica un
2001,17 en el que se estableció como una meta estado hipervolémico o normovolémico. En
de reanimación inicial en pacientes con choque estas condiciones es improbable que el uso de
séptico y demostró disminuir la mortalidad. Sin expansores de volumen produzca alguna mejoría
embargo, estudios posteriores pusieron en duda en el estado cardiovascular.22
esta aseveración.18,19,20
En la actualidad, para predecir respuesta a vo-
Medición de la presión venosa central lumen se mide la presión venosa central antes y
después del reto de líquidos, la diferencia entre
La obtención de la presión venosa central requie- las dos mediciones se considera una respuesta a
re solo un catéter a nivel de la aurícula derecha
y una radiografía de tórax para determinar su
adecuado emplazamiento. Para su medición se
coloca al paciente en posición supina (todas la
a Sístole Diástole
mediciones subsecuentes deber hacerse en la c v
misma posición), se alinea el manómetro con z
el punto flebostático (en este caso a nivel de
la aurícula derecha) y se verifica que la escala y
de medición del manómetro se encuentre en x
cero antes de la medición. Se abre el acceso
intravenoso que va desde una solución salina
conectada a manómetro y lentamente se llena Figura 2. Trazo de presión venosa central. Cresta a:
el manómetro hasta un nivel más elevado de la contracción de la aurícula derecha. Cresta c: contrac-
ción isovolumétrica del ventrículo derecho. Valle x:
presión venosa central esperada. Se cierra la vía
apertura de la válvula tricúspide durante la eyección
de la solución al manómetro y se abre la vía del del ventrículo derecho. Cresta v: apertura de la válvula
manómetro al paciente. El nivel del líquido en tricúspide durante el llenado ventricular del ventrículo
el manómetro debería caer hasta que la grave- derecho. Punto z: presión auricular derecha antes de la
dad iguale la presión en las venas centrales del contracción ventricular derecha. La medición óptima
cuerpo.21 de la presión venosa central se logra en el punto z.

623
 Medicina Interna de México 2022; 38 (3)

volumen exitosa o fallida; sin embargo, utilizar incidencia de nefropatía por medio de contraste
ese método para predecir volumen es tan poco que el grupo control.24
efectivo como arrojar una moneda. En un estudio
realizado por Kumar y colaboradores en 2004,23 En el consenso mexicano para tratamiento de
12 voluntarios sanos se sometieron a cateteri- pacientes posoperados de cirugía cardiaca,
zación de la arteria pulmonar y cineangiografía recomiendan que la reanimación con líquidos
para valorar la eficacia de la medición de la se realice evitando o suspendiendo más aporte
presión venosa central y la presión de oclusión hídrico parenteral cuando la presión de la aurí-
de la arteria pulmonar (POAP) como predicto- cula derecha se incrementa más de 3 mmHg sin
res de respuesta a volumen (definida como la observar cambios en el gasto cardiaco.25
correlación entre la presión venosa central y la
POAP con cambio en el volumen sistólico y el Comparación de la presión venosa central contra
gasto cardiaco medido por termodilución). La el patrón de referencia para predecir respuesta a
diferencia entre la medición inicial y final de la volumen
presión venosa central y la POAP no correlacio-
naron significativamente con la función cardiaca Múltiples estudios han evaluado la utilidad de la
(índice cardiaco e índice de volumen sistólico presión venosa central para predecir respuesta a
medido por catéter de Swan-Ganz). El cambio volumen comparada con el patrón de referencia,
de la presión venosa central entre la medición hasta este momento, el desempeño de la presión
inicial y la final comparado con el índice de venosa central ha demostrado no ser adecuado y
volumen sistólico tuvo un índice de correlación muchos autores recomiendan que debiera aban-
de 0.22, siendo no significativo. donarse.4 En un estudio de 2012 realizado por
Broch y su grupo,26 se efectuaron comparaciones
A pesar de lo anterior, artículos recientes aún entre varios métodos evaluando el AUROC de
sostienen que la medición de la presión venosa presión venosa central y otras variables estáticas
central es forma adecuada de valorar la volemia y dinámicas para predecir respuesta a volumen,
del paciente. En 2015 Qian y colaboradores24 comparados con termodilución transpulmonar (el
realizaron un protocolo para hidratar a pacientes patrón de referencia). La presión venosa central no
sometidos a estudios de imagen para disminuir fue capaz de predecir respuesta a volumen (defi-
la incidencia de lesión renal aguda inducida por nida en este estudio como aumento del volumen
contraste guiados por la presión venosa central sistólico del 15% del VI medido por método de
en comparación con pacientes que fueron hidra- termodilución) reportando un AUROC de 0.58.26
tados con un protocolo estándar de 1 mL/kg/h
en tasa fija. En el grupo cuya terapia hídrica fue La presión venosa central podría hablarnos de la
guiada por presión venosa central, la decisión volemia del paciente de forma aceptablemente
de cuánto aporte de líquidos intravenosos admi- confiable; sin embargo, no es más útil que arrojar
nistrar se basó en el valor de la presión venosa una moneda para predecir respuesta a volumen.
central de manera seriada, disminuyendo el
aporte si se encontraba aumento de las cifras Presión de oclusión de la arteria pulmonar
de presión venosa central y aumentándolo si
se registraba un descenso en las mismas. En sus La presión de oclusión de la arteria pulmonar
resultados, encontraron que su grupo de inter- es un estimado de las presiones de la aurícula
vención (en los que se utilizó la presión venosa izquierda y la arteria pulmonar. Provee un índice
central para guiar respuesta hídrica) tuvo menor de precarga ventricular.27

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García-Regalado J, et al. Respuesta a volumen en atención clínica

Para poder medirse, se requiere colocar de ma- un repentino ascenso sin cambio en la presión
nera adecuada un catéter de arteria pulmonar, sistólica. El aumento en la presión diastólica es
lo que lo hace difícil de obtener ya que es un causado por la resistencia al flujo en la circula-
método invasivo no exento de complicaciones. ción pulmonar. Mientras el catéter es avanzado
Actualmente se ha descrito en la bibliografía que a través de la arteria pulmonar, la onda pulsátil
es posible obtener la presión de oclusión de la desaparece dejando una presión no pulsátil que
arteria (pulmonar o su equivalente) a través de típicamente se encuentra al mismo nivel que
métodos no invasivos (ecocardiografía).28 la presión diastólica de la onda pulsátil previa
(Figura 3). Ésta es la presión de cuña de la arteria
Por la ley de Frank-Starling, la fuerza de la con- pulmonar, la presión de cuña o la presión de
tracción ventricular es proporcional a la longitud oclusión de la arteria pulmonar y es un reflejo
de las fibras miocárdicas, como lo determina el de las presiones de llenado del lado izquierdo
volumen diastólico final del ventrículo izquier- del corazón.30 La señal de presión ejercida por el
do. Por tanto, la presión de oclusión de la arteria tórax es enviada hacia un transductor externo y
pulmonar puede considerarse un indicador de se traduce en mediciones eléctricas de presión.
precarga.29 La precisión de la medición del sistema hidráu-
lico depende de la posición de la membrana
Medición de la presión de oclusión de la arteria del transductor respecto al punto flebostático
pulmonar (la aurícula izquierda en este caso). El equipo
de medición debe “ponerse a cero” antes de
Para su medición se requiere la colocación de un realizar cada medición y se debe asegurar que
acceso venoso, preferiblemente la vena yugular el punto flebostático se encuentre bien ajustado,
interna derecha. El catéter es insertado a través de
un introductor de diámetro ancho (8-9 French).
El lumen distal se conecta a un transductor de
presión para monitorear las presiones vasculares 30
y se avanza el catéter hasta alcanzar la arteria 25
pulmonar.30 A medida que se avanza el caté-
20
ter, cambios en las ondas de presión permiten Presión de
mmHg

15 oclusión de la
identificar su adecuada colocación. La presión arteria pulmonar
10
de la vena cava superior es identificada por una
forma de presión de pulso venosa, que aparece 5
como oscilaciones de pequeña amplitud. Esta 0 Presión diastólica de la arteria pulmonar

presión permanece sin cambios hasta que la

punta es avanzada hasta la aurícula derecha.
Figura 3. Curva de presión de oclusión de la arteria
Cuando la punta del catéter es avanzada a tra- pulmonar.
vés de la válvula tricúspide hacia el ventrículo Trazo que muestra la transición de la onda de presión
derecho aparece una onda pulsátil. El pico de pulsátil de la arteria pulmonar a la onda de presión de
presión sistólica es una función de la fuerza de oclusión de la arteria pulmonar durante la colocación
contracción ventricular y la presión diastólica de un catéter de flotación de arteria pulmonar (catéter
de Swan-Ganz).
es un equivalente a la presión auricular dere-
Se muestran los valores de la presión diastólica de la
cha. Cuando el catéter se mueve a través de la arteria pulmonar (flechas rojas) y el valor de la presión
válvula pulmonar dentro de la arteria pulmonar de oclusión de la arteria pulmonar (flecha azul)
principal, la forma de presión de pulso muestra Adaptado de la referencia 30.

625
 Medicina Interna de México 2022; 38 (3)

de lo contrario, las presiones sobreestimarán o Medición del índice global final diastólico
subestimarán las mediciones.28
Su medición requiere colocar un catéter venoso
Método para utilizar la presión de oclusión de la central y un catéter arterial, preferentemente en
arteria pulmonar como predicción de respuesta a la arteria femoral.
volumen y comparación de la presión de oclusión
de la arteria pulmonar contra el patrón de Para su medición, se inyecta solución salina fría
referencia para predecir respuesta a volumen (un indicador que difunde libremente) sin tomar
en cuenta la fase del ciclo respiratorio a través de
De manera similar a como se hace con la presión un catéter venoso central. El tiempo de tránsito
venosa central, la medición de la presión de medio y el tiempo de inflexión de los medidores
oclusión de la arteria pulmonar antes y después térmicos (DST) son detectados por un termistor que
de un reto de líquidos se ha utilizado como está en la punta de un catéter en la arteria femoral.
respuesta a volumen, pero no es un método con-
fiable para guiar reanimación hídrica. En 2004, El volumen termal intra-torácico (ITTV) es cal-
Kumar y colaboradores23 en 12 voluntarios sanos culado del gasto cardiaco multiplicado por el
realizaron cateterización de la arteria pulmonar tiempo de tránsito medio. El volumen térmico
y cineangiografía para valorar la eficacia de la pulmonar (PTV) se deriva del gasto cardiaco
medición de la presión venosa central y la pre- multiplicado por tiempo de inflexión de los
sión de oclusión de la arteria pulmonar como valores térmicos.
predictores de respuesta a volumen (definida
como la correlación entre la presión venosa El volumen diastólico final global (GEDV) se
central y la presión de oclusión de la arteria calcula con la fórmula ITTV - PTV. Cuando se
pulmonar con cambio en el volumen sistólico toma en cuenta el índice de masa corporal se
y el gasto cardiaco medido por termodilución). obtiene el GEDVI. Los valores normales del GE-
La diferencia entre la medición inicial y final de DVI (680-800 mL/m2) están basados en valores
la presión de oclusión de la arteria pulmonar no de individuos sanos y se asume que pueden
correlacionó significativamente con la función transpolarse a todos los pacientes.32
cardiaca (índice cardiaco e índice de volumen
sistólico). El cambio de la presión de oclusión Método para utilizar la presión de oclusión de la
de la arteria pulmonar entre la medición inicial arteria pulmonar como predicción de respuesta a
y la final comparado con el índice de volumen volumen y comparación de la presión de oclusión
sistólico tuvo un índice de correlación de 0.29, de la arteria pulmonar contra el patrón de
siendo no significativo.23 referencia para predecir respuesta a volumen

Índice global final diastólico Los pacientes hipovolémicos con precarga dis-
minuida muestran valores de GEDVI bajos y es
El índice global final diastólico (GEDVI, por sus más probable sean respondedores a volumen.33
siglas en inglés) es un volumen hipotético que
asume una situación en la cual las cuatro cáma- Algunos artículos lo mencionan como un in-
ras del corazón están de manera simultánea en dicador confiable de la precarga cardiaca en
la fase diastólica. Se calcula como la diferencia pacientes críticamente enfermos.33 En un es-
entre el volumen termal intratorácico y el volu- tudio realizado por Broch y su grupo en 2012
men termal pulmonar.31 se evaluaron 92 pacientes previo a realizarse

626 https://doi.org/10.24245/mim.v38i3.4265
García-Regalado J, et al. Respuesta a volumen en atención clínica

cirugía arterial coronaria. Cada paciente fue ecocardiografía. Compararon sus mediciones
monitoreado de manera invasiva con sistema contra volúmenes angiográficos obteniendo altos
de contorno del pulso de gasto cardiaco (PiCCO índices de correlación. El diámetro angiográfico
por sus siglas en inglés), presión venosa central menor y la semilongitud angiográfica correlacio-
y ecocardiografía transesofágica. El patrón de naron significativamente con las dimensiones
referencia utilizado fue ser paciente responde- ecocardiográficas del VI en diástole y sístole.
dor a volumen (definido como un cambio en el El tamaño del VI mostró un coeficiente de co-
volumen sistólico mayor del 15% posterior a la rrelación adecuado: r = 0.97 para el volumen
prueba de levantamiento pasivo de piernas) a diastólico final, r = 0.83 para el volumen latido
través del método de termodilución (catéter de y r = 0.80 para fracción de eyección. Los autores
Swan-Ganz). El GEDVI obtuvo un coeficiente de concluyeron que las dimensiones ventriculares
correlación de -0.54 y un AUROC de 0.71.26 A en sístole y diástole pueden determinarse confia-
pesar de lo anterior, actualmente no se recomien- blemente y que el tamaño del VI y la fracción de
da considerar el GEDVI un parámetro adecuado eyección pueden cuantificarse a través del méto-
para la predicción de respuesta a volumen, hasta do no invasivo de la ecocardiografía.34 Figura 4
que sea validado por estudios posteriores.

Medidas dinámicas

Las medidas estáticas son una buena forma de

tomar decisiones para administrar líquidos a un
paciente. Desafortunadamente, solo una poca
proporción de pacientes reciben tratamiento
con ellas. Las causas de lo anterior pueden ser
varias, entre otras están la falta de conocimiento
acerca de su utilidad y su escasa disponibilidad.

Cuando se usan correctamente, correlacionan de

manera muy cercana con el patrón de referencia,
y pueden ayudar mucho en la correcta reanima-
ción de un paciente en piso de medicina interna,
unidad de cuidados intensivos y en algunos casos
en salas de urgencias, cuando la respuesta a vo-
lumen de un paciente no es intuitiva.

Volumen diastólico final de VI medido por

ecocardiografía (LVEDV)

En abril de 1971, Pombo y colaboradores pu-

blicaron en la revista Circulation una técnica Figura 4. Volumen diastólico final medido por eco-
cardiografía.
utilizada en 27 pacientes con sospecha de
Imagen ecocardiográfica que muestra la medición del
enfermedad cardiaca, para medir el volumen volumen diastólico final medido por ecocardiografía.
diastólico y sistólico final, el volumen latido VD: ventrículo derecho; AD: aurícula derecha; AI:
y la fracción de eyección del VI por medio de aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo.

627
 Medicina Interna de México 2022; 38 (3)

Existen estudios que han valorado la utilidad A pesar del enfoque promisorio de las técnicas
del volumen diastólico final de VI medido por ecocardiográficas, pocas de ellas se consideran
ecocardiografía (LVEDV) reportando adecuada suficientemente fiables para predecir respuesta
utilidad para predecir respuesta a volumen. En a volumen, particularmente porque dependen
2009, 28 pacientes con choque séptico, en sus 6 en gran medida del operador, son difíciles de
primeras horas de evolución clínica a partir del obtener y no están fácilmente disponibles en piso
diagnóstico, fueron estudiados por Scheuren y de medicina interna o en la unidad de cuidados
colaboradores, que compararon el LVEDV me- intensivos.
dido por ecocardiografía transesofágica con el
índice de volumen latido e índice cardiaco me- Variabilidad del diámetro de la vena cava
didos por gasto cardiaco medido por contorno de
pulso (pulse contour cardiac output, PiCCO por La variabilidad del diámetro de la vena cava se
sus siglas en inglés) como patrón de referencia. consideró al inicio de su uso como manera rápi-
Los resultados de análisis de regresión lineal da y eficiente de predecir respuesta a volumen,
reportaron adecuada correlación entre métodos, asimismo se consideró una herramienta con baja
el LVEDV y el índice de volumen latido tuvieron curva de aprendizaje, por lo que se convirtió en
una correlación r2 = 0.59, p < 0.001, mientras un parámetro ampliamente utilizado. Desafor-
que LVEDV e índice cardiaco mostraron una tunadamente, no resulta tan útil como se pensó
correlación de r2 = 0.41, p < 0.001. Los autores en un principio.
de ese estudio concluyeron que el índice del área
diastólica final del VI podría ayudar a predecir La colapsabilidad se utiliza en pacientes con
estado de precarga en paciente con ventilación ventilación espontánea. Durante la inspiración,
mecánica y choque séptico en fase temprana.35 la presión intratorácica disminuye, las cavidades
derechas del corazón se dilatan y la presión
Al evaluar la respuesta a volumen propiamente venosa central disminuye. La presión intraabdo-
dicho, en 2013 Lan y colaboradores36 analiza- minal se eleva debido al descenso del diafragma
ron la variación del LVEDV medida a través de y a la contracción de los músculos abdominales
ecocardiografía transesofágica comparada con la y esta combinación de fuerzas colapsa la vena
variación del volumen latido medida a través de cava inferior, la cantidad o la magnitud del co-
monitor invasivo (FloTrac/Vigileo) utilizada como lapso observado es provocada, en parte, por la
patrón de referencia para predecir respuesta a magnitud del esfuerzo inspiratorio.37
volumen en 26 pacientes sometidos a craniec-
tomía. Cuando el índice cardiaco era menor de ¿Cómo se realiza la medición de la variabilidad
2.5 y la variación del volumen latido era mayor del diámetro de la vena cava?
del 15%, se realizaban comparaciones entre las
dos técnicas de medición antes y después de un Para la medición se utiliza un transductor con-
reto de líquidos. Se realizaron 145 mediciones, vexo de baja frecuencia que permite visualizar
la media de las mediciones para variación del estructuras profundas, aunque no con la mejor
volumen latido y LVEDV fue 17.8 ± 2.78 y 22.1 definición. Debe visualizarse la unión de la vena
± 7.25%, respectivamente previo a la expansión cava inferior con la aurícula derecha, situándo-
de volumen y 10.95 ± 2.8% y 13.58 ± 3.78%, se a 2 o 3 cm de dicho sitio anatómico, deben
respectivamente después de la expansión de obtenerse imágenes en modo B y M y debe
volumen con p ≤ 0.001. La correlación entre obtenerse la mayor y la menor dimensión en el
métodos fue de r2 = 0.55, p < 0.001.36 mismo sitio.38 Figura 5

628 https://doi.org/10.24245/mim.v38i3.4265
García-Regalado J, et al. Respuesta a volumen en atención clínica

¿Qué tan útil es la variabilidad para predecir la

respuesta a volumen?

En 2017, Orso y colaboradores realizaron una

revisión sistemática y metanálisis para valorar la
predicción que realiza la medición de la vena
cava para respuesta a volumen. Encontraron una
AUROC de 0.71 con un intervalo de confianza
de 0.46 a 0.83, aunque es un poco mejor que
parámetros estáticos, concluyeron que, por los
datos obtenidos hasta el momento, la evalua-
ción del diámetro de la vena cava inferior y
sus variaciones respiratorias no parece ser un
método muy confiable para predecir respuesta
a volumen.39
Figura 5. Colapsabilidad de vena cava en un paciente
con ventilación espontánea en modo M.
A través de fórmulas matemáticas se determina si el Variabilidad de la presión de pulso
paciente es o no respondedor a volumen. Las fórmulas
utilizadas y el punto de la medición de colapsabilidad Es una de las mejores pruebas para valorar la
o distensibilidad de la vena cava podrían variar de
respuesta a volumen. Es una prueba relativa-
acuerdo con diferentes protocolos utilizados.
En la mayor parte de los protocolos se toma la ima- mente poco costosa (además del hardware y
gen a 2 cm de distancia de la aurícula derecha (línea de los domos para el monitor), solo requiere la
blanca). Para realizar el cálculo se toman el diámetro adecuada colocación de una línea arterial, ya
máximo y mínimo registrado en el modo M. sea radial o femoral. Muchos de los monitores
AD: aurícula derecha; VCI: vena cava inferior. actuales hacen el cálculo de la variabilidad de
la presión de pulso de manera automática.

A través de fórmulas matemáticas se determina ¿Qué es la variabilidad de la presión de pulso?

si el paciente es o no respondedor a volumen.
Las fórmulas utilizadas y el punto de la medición Matemáticamente puede definirse como el
de colapsabilidad o distensibilidad de la vena cociente de la diferencia de la presión de pulso
cava podrían variar de acuerdo con diferentes máxima menos la presión de pulso mínima
protocolos utilizados, aunque frecuentemente (durante un ciclo respiratorio), dividida entre
utilizan como variables el diámetro máximo y la mitad de la suma de la presión de pulso
mínimo de la longitud de la vena. máxima y la presión de pulso mínima (durante
ese mismo ciclo respiratorio), multiplicado por
Debe tenerse en cuenta que puede medirse la la constante 100. Puede realizarse la siguiente
colapsabilidad y la distensibilidad de la vena notación algebraica:
cava. Una suele utilizarse en pacientes despiertos
y otra en pacientes con ventilación mecánica y VPP% = (PPMax - Ppmin)/[(PPMax + PPmin)/2]
sedados. x 100.

629
 Medicina Interna de México 2022; 38 (3)

Donde VPP es variabilidad de presión de pulso, permitiera administrar una carga de líquidos y en
PPMax es presión de pulso máxima, PPmin es caso de no ser útil pudiéramos remover ese volu-
presión de pulso mínima.26 men administrado? No existe dicha posibilidad;
sin embargo, algo muy cercano es realizar una
¿Qué tan precisa es la variabilidad de presión de maniobra de levantamiento pasivo de piernas.
pulso para predecir respuesta a volumen?
El levantamiento pasivo de piernas (PLR) repre-
En una revisión sistemática y metanálisis rea- senta un “desafío de auto-volumen” que podría
lizada en 2014 por Yang y colaboradores se predecir una respuesta a líquidos y podría ser
encontró una AUROC de 0.94 con un intervalo útil cuando no puede utilizarse la variación del
de confianza de 0.91-0.95, comparado con el volumen sistólico para ese propósito.41
patrón de referencia.40 Se asemeja demasiado a
realizar la medición con el catéter de la arteria ¿Cómo se realiza una prueba de levantamiento de
pulmonar, pero es mucho menos invasivo. piernas?

El nivel de umbral de la variabilidad de la Idealmente debería medirse al menos en dos

presión de pulso (delta PP) para predecir res- ocasiones. Se realiza la medición del gasto
puesta a volumen en el metanálisis fue del 12% cardiaco en posición semifowler a 45 grados,
(intercuartiles del 10 al 13%) con sensibilidad después se realiza la elevación pasiva de piernas
de 0.88 y especificidad de 0.89. La conclusión de manera automatizada a 45 grados durante un
es que sería razonable postular que delta PP minuto y se deja al paciente en decúbito supino.
mayor del 13% predice capacidad de respuesta El ángulo que se forma entre el torso del paciente
a líquidos mientras que el VPP menor del 10% y las piernas, por tanto, no se modifica. Se realiza
indicó falta de respuesta.40 A pesar de todas las otra medición en esta postura, si se aumenta el
ventajas mencionadas, estos valores solo pueden gasto cardiaco o el volumen latido, la prueba
obtenerse cuando el paciente se mantiene con puede considerarse positiva.
ventilación mecánica invasiva, con un volumen
tidal calculado a 8 mL x kg de peso predicho y Una manera muy ejemplificada de realizar la
cuando el paciente se encuentra con relajación prueba y comparar la elevación de piernas con
muscular. Además, el paciente no debe tener el hecho de efectivamente administrar solución
arritmias cardiacas. Si las condiciones mencio- salina se llevó a cabo en un estudio realizado
nadas no se cumplen, el poder predictivo de la por Monnet y colaboradores en 2006, se reali-
prueba se reduce demasiado, por lo que estos zaron 4 mediciones, la primera se hizo con los
factores deben tomarse en cuenta. pacientes antes de cualquier maniobra mientras
estaban a 45 grados, después los pacientes te-
Levantamiento pasivo de piernas nían elevación de las piernas a 45 grados y se
cambiaba la posición del torso a posición supina
Uno de los problemas de administrar volumen (se cambia la posición, pero el ángulo entre el
intravascular es el hecho de que una carga de torso del paciente y las piernas se mantiene de
volumen innecesario no puede ser inmediata- 135 grados); en este momento se realizó una
mente removida del cuerpo, además, en algunos segunda medición. Posteriormente se regresó a
pacientes, tan solo administrar 500 cc de solu- los pacientes a su postura original y se realizó
ción cristaloide podría provocar edema agudo una tercera medición. Después de la prueba de
de pulmón. ¿Y si existiera un método que nos elevación de piernas, se administraron 500 cc de

630 https://doi.org/10.24245/mim.v38i3.4265
García-Regalado J, et al. Respuesta a volumen en atención clínica

solución salina al 0.9% y se realizó una cuarta simpático fisiológicamente tiende a mantener
medición posterior a 10 minutos de la adminis- la presión arterial media constante cuando el
tración de líquidos. gasto cardiaco varía, la única manera de saber
si nuestro gasto cardiaco aumentó con el le-
¿Qué tan precisa es la prueba de levantamiento vantamiento pasivo de piernas es: ¡midiendo el
pasivo de piernas para predecir respuesta a gasto cardiaco!42
volumen?
CONCLUSIONES
En 2006 Monnet y colaboradores realizaron una
prueba de levantamiento pasivo de piernas para En la actualidad, la única indicación para
predecir respuesta a volumen en 71 pacientes administrar volumen a un paciente debería
con ventilación mecánica. Treinta y un pacientes ser aumentar su volumen sistólico o su gasto
tenían ventilación espontánea, arritmias o am- cardiaco un 10%. Desafortunadamente, en
bas. En todos los pacientes (incluso en los que nuestro país, no siempre es posible contar con
tenían arritmias y ventilación espontánea) en herramientas necesarias para su medición, así
comparación con el patrón de referencia (catéter que ¿qué podemos hacer?
de Swan-Ganz) se obtuvo un AUROC de 0.95.
Se reportó sensibilidad del 97% y especificidad Inicialmente, siempre debemos tener en cuenta
del 94% con un cambio en el flujo aórtico ma- que administrar una carga de líquidos podría ser
yor del 10%. En 30 pacientes sin arritmias ni perjudicial, si somos conscientes de este hecho,
relajación muscular, una variabilidad del 12% es posible que la administración de líquidos
de flujo aórtico reportó sensibilidad del 88% y innecesarios disminuya.
especificidad del 93%.41
Si pensamos que administrar volumen es ade-
Un metanálisis que concentró los resultados de cuado, debemos intentar comprobar lo anterior,
21 estudios confirmó también un excelente valor si tenemos al alcance una prueba dinámica, es
diagnóstico para la prueba del levantamiento importante utilizarla.
pasivo de piernas para predecir respuesta a vo-
lumen en pacientes críticamente enfermos con Si no tenemos a nuestro alcance una prueba
un AUROC de 0.94.15 dinámica, una recomendación es utilizar varias
pruebas estáticas, si todas ellas varían de manera
Requerir un método para la medición del gasto positiva, es razonable administrar líquidos (debe
cardiaco hace que el levantamiento pasivo de tomarse en cuenta que muchas veces no tenemos
piernas sea aún muy poco utilizado. recursos disponibles).

Otra de sus desventajas es que algunos médicos El simple hecho de tener en mente que admi-
realizan la prueba de levantamiento pasivo de nistrar volumen puede ser dañino es suficiente
piernas de manera incorrecta, elevar las piernas para disminuir la administración indiscriminada
de un paciente y observar cambios de frecuencia de volumen.
cardiaca o presión arterial no necesariamente
correlaciona con aumento del gasto cardiaco. El No hemos enlistado todos los métodos dispo-
incremento en el gasto cardiaco podría aumen- nibles para realizar la predicción de respuesta
tar la presión arterial media; sin embargo, esto a volumen, simplemente hemos querido men-
no siempre ocurre, ya que el sistema nervioso cionar los más representativos. El objetivo

631
 Medicina Interna de México 2022; 38 (3)

principal de este trabajo es recordar la máxima 13. Sabatier C, Monge I, Maynar J, Ochagavia A. Valoración de
la precarga y la respuesta cardiovascular al aporte de volu-
más famosa del padre de la Medicina, si no men. Medicina Intensiva 2012; 36 (1): 45-55. doi:10.1016/j.
puedes curar, por lo menos no hagas daño, y medin.2011.04.005.
evitar que una trágica reminiscencia del doctor 14. Cherpanath T, Geerts B, Lagrand W, Schultz M, Groeneveld
Latta se perpetúe. A. Basic concepts of fluid responsiveness. Neth Heart J
2013; 21 (12): 530-536. doi: 10.1007/s12471-013-0487-7.
15. Monnet X, Marik P, Teboul J. Passive leg raising for pre-
REFERENCIAS dicting fluid responsiveness: a systematic review and
meta-analysis. Int Care Med 2016; 42 (12): 1935-1947.
1. International Epidemiological Association. The first use of doi: 10.1007/s00134-015-4134-1.
intravenous saline for the treatment of disease: Letter from 16. Monnet X, Marik P, Teboul J. Prediction of fluid responsi-
Thomas Latta submitted to the Central Board of Health, veness: an update. Ann Intens Care 2016; 6 (1). https://
London and published in The Lancet, 1832. Int J Epidemiol doi.org/10.1186/s13613-016-0216-7.
2013; 42 (2): 387-390. https://doi.org/10.1093/ije/dyt045.
17. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich
2. Spiegel R. Stressed vs. unstressed volume and its relevance B, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of
to critical care practitioners. Clin Exp Emerg Med 2016; 3 severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345
(1): 52-54. doi: 10.15441/ceem.16.128. (19): 1368-1377. DOI: 10.1056/NEJMoa010307.
3. Cecconi M, Parsons A, Rhodes A. What is a fluid challen- 18. Mouncey P, Osborn T, Power G, Harrison D, Sadique M,
ge? Current Opinion Crit Care 2011; 17 (3): 290-295. doi: Grieve R, et al. Trial of early, goal-directed resuscitation
10.1097/MCC.0b013e32834699cd for septic shock. N Engl J Med 2015; 372 (14): 1301-1311.
4. Marik P. Fluid responsiveness and the six guiding principles DOI: 10.1056/NEJMoa1500896.
of fluid resuscitation. Crit Care Med 2016; 44 (10): 1920- 19. ARISE Investigators; ANZICS Clinical Trials Group; SL,
1922. doi: 10.1097/CCM.0000000000001483. Delaney A, Bailey M, Bellomo R, et al. Goal-directed
5. Mackenzie D, Noble V. Assessing volume status and fluid resuscitation for patients with early septic shock. New
responsiveness in the emergency department. Clin Exp England Journal of Medicine. 2014;371(16):1496-1506.
Emerg Med 2014; 1 (2): 67-77. doi: 10.15441/ceem.14.040. doi: 10.1056/NEJMoa1404380.
6. Funk DJ, Jacobsohn E, Kumar A. The role of venous return 20. The Process Investigators. A randomized trial of protocol-
in critical illness and shock-part I: physiology. Crit Care Med based care for early septic shock. N Engl J Med 2014; 370
2013; 41: 255-62. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182772ab6. (18): 1683-1693. DOI: 10.1056/NEJMoa1401602.
7. Michard F, Teboul J. Predicting fluid responsiveness in ICU 21. Cole E. Measuring central venous pressure. Nursing Stan-
patients. Chest 2002; 121 (6): 2000-2008. doi: 10.1378/ dard 2007; 22 (7): 40-42.
chest.121.6.2000. 22. Longerbeam J, Vannix R, Wagner W, Joergenson E. Central
8. Cecconi M, Hofer C, Teboul JL, Pettila V, Wilkman E, Molnar venous pressure monitoring. Am J Surg 1965; 110 (2):
Z, et al. Fluid challenges in intensive care—the FENICE 220-230. https://doi.org/10.1016/0002-9610(65)90016-4.
study: a global inception cohort study. Intensive Care 23. Kumar A, Anel R, Bunnell E, Habet K, Zanotti S, Marshall
Med 2015; 41: 1529-37. doi: 10.1007/s00134-015-3850-x. S, et al. Pulmonary artery occlusion pressure and central
9. Scheeren T, Ramsay M. New developments in hemodyna- venous pressure fail to predict ventricular filling volume,
mic monitoring. J Cardiothoracic Vascular Anesthesia 2019; cardiac performance, or the response to volume infusion
33: S67-S72. doi: 10.1053/j.jvca.2019.03.043. in normal subjects. Crit Care Med 2004; 32 (3): 691-699.
10. Connors A, Speroff T, Dawson N, Thomas C, Harrell Jr F, doi: 10.1097/01.ccm.0000114996.68110.c9.
Wagner D. et al. The effectiveness of right heart catheteri- 24. Qian G, Fu Z, Guo J, Cao F, Chen Y. Prevention of contrast-
zation in the initial care of critically iii patients. JAMA 1996; induced nephropathy by central venous pressure–guided
276 (11): 889. doi:10.1001/jama.1996.03540110043030. fluid administration in chronic kidney disease and conges-
11. Kenaan M, Gajera M, Goonewardena S. Hemodynamic tive heart failure patients. JACC: Cardiovascular Interven-
assessment in the contemporary intensive care unit. tions 2016; 9 (1): 89-96. doi: 10.1016/j.jcin.2015.09.026.
Critical Care Clinics 2014; 30 (3): 413-445. http://dx.doi. 25. Santos L, Bautista E, Rivero E, Ñamendys S, Carrillo J. Hi-
org/10.1016/j.ccc.2014.03.007. pertensión pulmonar posoperatoria y síndrome de bajo
12. Saugel B, Ringmaier S, Holzapfel K, Schuster T, Phillip V, Sch- gasto cardiaco derecho. Arch Cardiol Mex. 2011; 81:41-46.
mid R, et al. Physical examination, central venous pressure, 26. Broch O, Renner J, Gruenewald M, Meybohm P, Höcker J,
and chest radiography for the prediction of transpulmonary Schöttler J, et al. Variation of left ventricular outflow tract
thermodilution–derived hemodynamic parameters in cri- velocity and global end-diastolic volume index reliably predict
tically ill patients: A prospective trial. J Crit Care 2011; 26 fluid responsiveness in cardiac surgery patients. J Crit Care
(4): 402-410. doi: 10.1016/j.jcrc.2010.11.001. 2012; 27 (3): 325.e7-325.e13. doi: 10.1016/j.jcrc.2011.07.073.

632 https://doi.org/10.24245/mim.v38i3.4265
García-Regalado J, et al. Respuesta a volumen en atención clínica

27. O’Quin R, Marini JJ. Pulmonary artery occlusion pressure: shock. Eur J Anaesthesiol 2009; 26 (9): 759-765. doi:
Clinical physiology, measurement, and interpretation. 10.1097/EJA.0b013e32832a3a9c.
Am Rev Respir Dis 1983;128: 319-26. doi: 10.1164/ 36. Lan H, Zhou X, Xue J, Liu B, Chen G. The ability of left
arrd.1983.128.2.319. ventricular end-diastolic volume variations measured by
28. Voga G. Pulmonary artery occlusion pressure estimation TEE to monitor fluid responsiveness in high-risk surgical
by transesophageal echocardiography: is simpler better? patients during craniotomy: a prospective cohort study.
Critical Care 2008; 12 (2): 127. BMC Anesthesiology 2017; 17 (1). doi: 10.1186/s12871-
29. Robin E, Costecalde M, Lebuffe G, Vallet B. Clinical relevan- 017-0456-6.
ce of data from the pulmonary artery catheter. Crit Care 37. Kory P. Counterpoint: Should acute fluid resuscitation
2006; 10 (Suppl 3): S3. doi: 10.1186/cc4830. be guided primarily by inferior vena cava ultrasound for
30. Marino P, Gast P. The ICU book. 4th ed. Philadelphia: Wol- patients in shock? No. Chest 2017; 151 (3): 533-536. doi:
ters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2014: 141-143. 10.1016/j.chest.2016.11.017.
31. Kapoor PM, Bhardwaj V, Sharma A, Kiran U. Global 38. Corl K, George N, Romanoff J, Levinson A, Chheng D, Mer-
end-diastolic volume an emerging preload marker vis- chant R, et al. Inferior vena cava collapsibility detects fluid
à-vis other markers - Have we reached our goal? Ann responsiveness among spontaneously breathing critically-
Card Anaesth 2016; 19: 699-704. doi: 10.4103/0971- ill patients. J Crit Care 2017; 41: 130-137. doi: 10.1016/j.
9784.191554. jcrc.2017.05.008.
32. Eichhorn V, Goepfert M, Eulenburg C, Malbrain M, Re- 39. Orso D, Paoli I, Piani T, Cilenti F, Cristiani L, Guglielmo N.
uter D. Comparison of values in critically ill patients for Accuracy of ultrasonographic measurements of inferior
global end-diastolic volume and extravascular lung water vena cava to determine fluid responsiveness: A systematic
measured by transcardiopulmonary thermodilution: A review and meta-analysis. J Intensive Care Med 2020; 35
meta-analysis of the literature. Med Intensiva 2012; 36 (7): (4): 354-363. doi: 10.1177/0885066617752308.
467-474. doi: 10.1016/j.medin.2011.11.014. 40. Yang X, Du B. Does pulse pressure variation predict fluid
33. Michard F, Alaya S, Zarka V, Bahloul M, Richard C, Teboul responsiveness in critically ill patients? A systematic review
JL. Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac and meta-analysis. Critical Care 2014; 18 (6). doi: 10.1186/
preload in patients with septic shock. Chest 2003; 124: s13054-014-0650-6.
1900-8. doi: 10.1378/chest.124.5.1900. 41. Monnet X, Rienzo M, Osman D, Anguel N, Richard C, Pinsky
34. Pombo J, Troy B, Russell R. Left ventricular volumes and M, et al. Passive leg raising predicts fluid responsiveness
ejection fraction by echocardiography. Circulation 1971; 43 in the critically ill. Crit Care Med 2006; 34 (5): 1402-1407.
(4): 480-490. doi: 10.1378/chest.124.5.1900. doi: 10.1097/01.CCM.0000215453.11735.06.
35. Scheuren K, Wente M, Hainer C, Scheffler M, Lichtenstern 42. Monnet X, Teboul J. My patient has received fluid. How to
C, Martin E, et al. Left ventricular end-diastolic area is a assess its efficacy and side effects? Ann Intens Care 2018;
measure of cardiac preload in patients with early septic 8 (1). doi: 10.1186/s13613-018-0400-z.

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