Sobrecarga en Icc Aguda
Sobrecarga en Icc Aguda
Sobrecarga en Icc Aguda
Artı́culo especial
ABSTRACT
Keywords: Most of the signs and symptoms of heart failure can be explained by fluid overload, which is also related
Acute heart failure to disease progression. Fluid overload is a complex phenomenon that extends beyond increased
Fluid overload intravascular pressures and poses challenges for accurate diagnosis and effective treatment. Current
Multiparametric approach
recommendations advise a multiparametric approach, including clinical data (symptoms/signs),
Diuretics
imaging tests, and biomarkers. This article proposes a practical therapeutic approach to managing
https://doi.org/10.1016/j.recesp.2024.01.003
0300-8932/ C 2024 Sociedad Española de Cardiologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artı́culo: Llàcer P, et al. Consenso sobre el abordaje de la sobrecarga hidrosalina en insuficiencia cardiaca aguda.
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hydrosaline overload in heart failure in both inpatient and outpatient settings. This document is an
initiative of the Spanish Society of Internal Medicine in collaboration with the Spanish Society of
Cardiology and the Spanish Society of Nephrology.
C 2024 Sociedad Española de Cardiologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
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Figura 1. Fenotipos de sobrecarga hidrosalina. Evaluación multiparamétrica. CA125: antı́geno carbohidrato 125; ECO: ecografı́a; IT: insuficiencia tricuspı́dea; NT-
proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral tipo B; VExUS: ecografı́a de exceso venoso; Vmáx: volumen máximo; vol. AI: volumen de la
aurı́cula izquierda.
Además de las v.o. e i.v., también se dispone de la opción estudio no se diseñó ni tuvo potencia para analizar este efecto. De
subcutánea (s.c.). Un pequeño ensayo clı́nico realizado en forma reciente, un subestudio del CLOROTIC muestra que el
pacientes con ICA tratados de forma ambulatoria mostró que no tratamiento diurético combinado con tiacidas es eficaz y seguro en
se observaron diferencias significativas en la diuresis a las 6 h entre todo el espectro de la función renal14.
la vı́a i.v. y la s.c., utilizando una nueva formulación de furosemida
s.c. con pH neutro10.
Acetazolamida
También se ha constatado beneficio con furosemida conven-
cional en estudios observacionales11,12.
Acetazolamida (ACZ) es un diurético que actúa en el tubo
contorneado proximal bloqueando la enzima anhidrasa carbónica,
involucrada en la conversión del dióxido de carbono y agua en
Diuréticos tiacı́dicos
ácido carbónico2. Se ha evaluado el tratamiento con ACZ pacientes
con ICA congestiva refractaria a tratamiento diurético2. La
Las tiacidas inhiben el cotransportador de sodio-cloruro en el
evidencia más sólida y reciente proviene del ensayo clı́nico
túbulo contorneado distal2, eliminando agua y sodio en menor
ADVOR, que aleatorizó a 519 pacientes con ICA y evidencia de
medida que los diuréticos de asa, ya que actúan en segmentos
sobrecarga hı́drica15. En este estudio, la adición de ACZ i.v. al
distales de la nefrona. El aumento compensatorio de la reabsorción
tratamiento con diuréticos de asa resultó en una mayor
de sodio y agua en segmentos distales por los diuréticos de asa es la
descongestión, natriuresis y diuresis a corto plazo, aunque no
razón por la que las tiacidas podrı́an desempeñar un papel en
redujo las hospitalizaciones y mortalidad a corto plazo15. De este
situaciones de resistencia a estos. Los resultados del reciente
modo, ACZ i.v. (500 mg/dı́a) podrı́a considerarse en pacientes con
estudio CLOROTIC respaldan esta hipótesis13. En este estudio, se
ICA junto con tratamiento intensivo con diuréticos de asa.
aleatorizó a 230 pacientes hospitalizados por ICA a pasar de recibir
tratamiento con 80 mg o más de furosemida v.o. a hidro-
clorotiacida (HCTZ) o placebo, además de un régimen protocoli- Antagonistas de los receptores mineralocorticoides
zado de furosemida i.v. Los pacientes que recibieron HCTZ
experimentaron una mayor pérdida de peso y descongestión a El efecto de los antagonistas de los receptores mineralocorti-
las 72 h, a expensas de más hipopotasemia y deterioro de la coides (ARM) sobre la respuesta diurética en la ICA es contro-
función renal, aunque, al igual que en el estudio DOSE-HF9, este vertido2,16. El principal ensayo de ARM en ICA, el ATHENA-HF16,
hecho no se tradujo en un peor pronóstico11, a pesar de que el mostró resultados neutros. Aleatorizó a 360 pacientes a recibir
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Figura 2. Figura central. Abordaje de la sobrecarga hidrosalina en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda: enfoque clı́nico y recomendaciones terapéuticas.
POCUS: ecografı́a a pie de cama.
espironolactona (100 mg/dı́a) frente a placebo o dosis bajas (12,5 o resistencia diurética pese a recibir tratamiento combinado con
25 mg/dı́a) durante 96 h, junto con un diurético de asa. Aunque no dosis optimizadas de diurético de asa, tiacidas o diuréticos
se registró episodios adversos, no hubo diferencias en valores de la proximales, fundamentalmente en presencia de hipopotasemia.
fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral tipo B
(NT-proBNP), parámetros de eficacia diurética, mortalidad o Acuaréticos
descompensación de la IC. Una posible explicación es la conversión
lenta de la espironolactona a sus metabolitos activos, y que se trató Tolvaptán es un antagonista directo del receptor de la
a un 25% de los pacientes del grupo placebo con 25 mg de vasopresina 2. En la ICA, se ha evaluado este fármaco, en dosis
espironolactona16. En un estudio no aleatorizado donde se de 30 mg v.o., en tres ensayos clı́nicos: el EVEREST18, el TACTICS-
comparó la eficacia natriurética y diurética en pacientes con ICA HF19 y el SECRET-HF20. Sobre tratamiento diurético estándar, en
y fracción de eyección del ventrı́culo izquierdo 50% que recibı́an todos ellos tolvaptán consiguió una reducción de peso y una
diuréticos de asa i.v., la administración de clortalidona frente a diuresis significativamente superiores a las del placebo a corto
espironolactona se asoció a una mayor natriuresis y diuresis a corto plazo. Sin embargo, su uso no se tradujo en beneficios de
plazo17. mortalidad o rehospitalización a medio o largo plazo18. Un
De este modo, se podrı́a considerar los ARM, además de en los subestudio del EVEREST sugiere un incremento significativo de
pacientes con disfunción ventricular izquierda (fracción de los valores de sodio plasmático, y una mayor descongestión y
eyección del ventrı́culo izquierdo < 40%), en aquellos con reducción de episodios adversos clı́nicos en pacientes con
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Figura 3. Mecanismos de acción y niveles en los que actúan los diferentes fármacos. ADH: vasopresina; ARM: antagonistas de los receptores mineralocorticoides;
iAC: inhibidores de la anhidrasa carbónica; iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; Na-Cl: sodio-cloro; NaKCC2: cotransportador sodio,
potasio, dos cloros.
hiponatremia21. Es un fármaco seguro que no produce cambios en comparación con placebo31. El estudio EMPULSE comparó
hemodinámicos significativos, y que puede administrarse de forma empagliflozina 10 mg/dı́a frente a placebo en pacientes con ICA
segura y eficaz en pacientes con enfermedad renal avanzada22. En inicialmente estabilizada32. Este estudio mostró que se toleró bien
pacientes con ICA tratados con un régimen diurético intensivo, la el inicio de empagliflozina en este contexto, que resultó en un
adición de tolvaptán podrı́a ser una opción terapéutica cuando beneficio clı́nico neto significativo en los 90 dı́as posteriores al
coexista hiponatremia. comienzo del tratamiento32.
Por último, la urea oral (15-30 g) es un fármaco con propiedades El estudio más importante hasta la fecha que analiza el efecto
acuaréticas reconocidas23. Si bien se podrı́a considerar una diurético de los iSGLT2 en el escenario agudo es el DAPA-RESIST33,
opción acuarética, se necesita estudios de intervención especı́ficos que comparó dapagliflozina 10 mg/dı́a frente a metolazona 5-
en pacientes con IC. 10 mg una vez al dı́a durante un periodo de tratamiento de 3 dı́as
en pacientes hospitalizados por ICA y resistentes al tratamiento
con furosemida i.v., aleatorizados antes de las 24 h de su estancia
Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 hospitalaria. El criterio de valoración principal (cambio de peso) no
difirió a 5 dı́as33, si bien se requirió una dosis total más alta de
Más allá de los beneficios cardiorrenales de los inhibidores del furosemida en el grupo de dapagliflozina, con una eficacia diurética
cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)24–29, su papel como menor que en el de metolazona, con un buen perfil de seguridad
diurético no parece tan relevante. Estos fármacos ejercen un efecto para dapagliflozina y menos alteraciones bioquı́micas (función
natriurético moderado y acuarético predominante30. Su eficacia en renal, sodio y potasio).
la ICA viene sustentada por varios ensayos clı́nicos cuyos objetivos Con la evidencia disponible, se recomienda que, salvo contra-
primarios eran analizar el efecto de los iSGLT2 en el pronóstico, con indicación, todos los pacientes con IC crónica y aguda sean
un interés residual en su efecto diurético. El ensayo SOLOIST-WHF, subsidiarios de tratamiento con iSGLT2. En fase aguda, con la
que solo incluyó pacientes diabéticos, es el mayor estudio hasta la evidencia disponible, podrı́an iniciarse desde las primeras horas de
fecha que evaluó la eficacia y seguridad de sotagliflozina frente a la reagudización, no por su potencia diurética, sino por sus
placebo31. Este estudio mostró que sotagliflozina, iniciada antes o beneficios en el pronóstico.
poco después del alta hospitalaria, resultó en un buen perfil de Se recoge el conjunto de los fármacos mencionados y sus
seguridad y un número significativamente menor de muertes por propiedades en la tabla 1 del material adicional, y se representa en
causas cardiovasculares, hospitalizaciones y visitas urgentes por IC la figura 3.
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Las guı́as europeas de práctica clı́nica más recientes recomiendan El tratamiento de la sobrecarga hidrosalina del paciente
utilizar el tratamiento renal sustitutivo en pacientes con resistencia hospitalizado por ICA requiere una adecuada aproximación diag-
diurética y persistencia de la sobrecarga hidrosalina o con marcado nóstica y etiológica (sobrecarga hı́drica o redistribución vascular),
deterioro de la función renal (clase de recomendación IIa)1. una correcta valoración de la situación renal y hemodinámica
La ultrafiltración (UF) implica eliminar agua plasmática sistémica, y un conocimiento de las distintas opciones terapéuticas.
mediante una membrana semipermeable con gradiente de presión En los casos en los que predomine la sobrecarga hidrosalina, se
transmembrana36. Se puede realizar mediante las técnicas deberá administrar un tratamiento diurético intensivo, mientras
convencionales de hemofiltración, hemodiálisis y diálisis perito- que, si predomina la redistribución vascular, el tratamiento diurético
neal, o con dispositivos de UF con acceso venoso periférico. Entre tendrı́a que ser menos intensivo, combinándose con vasodilatado-
las potenciales ventajas de la UF, comparada con los diuréticos, res2 (tabla 2 del material adicional). En situaciones clı́nicas que se
Tabla 1
Grados de sobrecarga hidrosalina según un abordaje multiparamétrico
Variables clı´nicas
Ortopnea No 1 almohada 2 almohadas Continua
IY, cm <6 6-9 9-15 > 15
Crepitantes Ausente Bases < 50% > 50%
Edemas Ausentes Tobillos Rodillas > Rodillas
Ascitis No Mı́nima, no Moderada, susceptible A tensión, requiere punción
requiere punción de punción
Biomarcadores
CA125, U/ml < 20 20-34 35-99 > 100
BNP/NT-proBNP, pg/ml < 100/< 300 100-400/300-1.800 400-2.500/1.800-10.000 > 2.500/> 10.000
Ecografı´a pulmonar
Derrame pleural Ausente < 1 cm > 1 cm Atelectasia
Lı́neas B Ausente < 3 lı́neas por campo > 3 lı́neas en menos de > 3 lı́neas en 2 regiones
2 regiones por pulmón afectadas por pulmón afectadas
VExUS 0 1 2 3
BNP: péptido natriurético cerebral; CA125: antı́geno carbohidrato 125; IY: ingurgitación yugular; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral
tipo B; VExUS: ecografı́a de exceso venoso.
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acompañen de hipoperfusión tisular, se debe valorar la prescripción diuresis a las 6 h es < 100 ml/h, se recomienda duplicar la dosis de
de inótropos o vasopresores1 (tabla 2 del material adicional). furosemida en bolo, que se administrará cada 12 h (también se
En primer lugar, se debe establecer la gravedad de la sobrecarga puede iniciar una perfusión continua con la dosis total diaria, sin
hidrosalina del paciente (tabla 1), y conocer si este recibe o no exceder los 400-600 mg/dı́a), siendo estas medidas prioritarias en
tratamiento diurético de forma basal y en qué dosis. La escala los pacientes con disfunción renal2. El ensayo clı́nico PUSH-AHF
puntúa de 0 a 3 cada una de las 10 variables, siendo el puntaje total mostró que el tratamiento depletivo guiado por el sodio urinario
de 30. Para considerar la sobrecarga hidrosalina moderada o grave, frente al abordaje estándar se tradujo en una mayor natriuresis y
se requiere la presencia de, al menos, un valor máximo de cada diuresis, sin obtener diferencias en episodios clı́nicos (mortalidad
categorı́a (clı́nica, biomarcadores y ecográfica). El objetivo del total u hospitalizaciones por IC) a los seis meses41.
tratamiento debe ser intentar alcanzar la euvolemia del paciente,
aplicando la escala de evaluación de la sobrecarga hidrosalina
Bloqueo secuencial de la nefrona
(tabla 1), siendo un valor 4 el recomendable.
Se recomienda añadir un segundo diurético de forma precoz,
Diuréticos de asa principalmente si la sobrecarga hı́drica es muy patente, el paciente
lleva ya tratamiento previo con altas dosis de diuréticos de forma
El diurético fundamental para el abordaje inicial de la sobrecarga basal y no ha respondido de forma adecuada al bolo inicial1. En este
hidrosalina es furosemida por vı́a i.v.1,2,39 (clase I, nivel de evidencia escenario, podemos emplear diuréticos de acción distal, como
B). En pacientes a los que no se ha tratado previamente con HCTZ o clortalidona (no hay evidencia basada en ensayos para
diuréticos, la dosis inicial idónea es de 20-40 mg de furosemida i.v. clortalidona), o de acción proximal, como ACZ i.v. (si no es posible
en bolo1,2,39. En el caso contrario, los pacientes deberán recibir el su administración i.v., la administraremos v.o., con menor
doble de la dosis que toman habitualmente1,2,39. Se debe tener en evidencia). Se recomienda priorizar una tiacida en pacientes con
cuenta que los pacientes con enfermedad renal crónica, especial- tratamiento previo con furosemida ambulatoria a dosis 80 mg/
mente aquellos con estadios más avanzados (filtrado glomerular dı́a13 y en ausencia de hiponatremia. Se recomienda priorizar ACZ
estimado < 30 ml/min/1,73 m2), van a presentar concentraciones en pacientes tratados con dosis basales más bajas de furosemida
tubulares de diurético más bajas, con la consiguiente menor ambulatoria, y con valores elevados de bicarbonato e hipoclore-
respuesta, por lo que la dosis inicial debe ser entre 2 y 3 veces mia15,41. Es recomendable dar suplementos de potasio v.o. a los
superior a la de los pacientes con función renal normal2. pacientes tratados con tiacidas, principalmente a aquellos con
Antes de administrar el bolo de furosemida es recomendable valores de potasio en plasma < 4 mmol/l, teniendo precaución en
que el paciente miccione y vacı́e la vejiga. Inmediatamente los que tienen deterioro de la función renal.
después se le debe administrar el bolo de furosemida, y extraer La evaluación de la respuesta diurética se realizará de nuevo a
una muestra de orina a las 2 h, con el fin de analizar los valores de las 24 horas2. Deberı́a incluir la evolución clı́nica, diuresis,
sodio en orina1. Valores de sodio en orina < 70 mmol/l sugieren ecografı́a y biomarcadores. Si no hay mejorı́a clı́nica y la diuresis
una respuesta diurética insuficiente a la dosis inicial adminis- es < 100 ml/h, se debe doblar la dosis de furosemida i.v.
trada1,2,40. También debemos evaluar la diuresis a las 6 h, manteniendo el segundo diurético13,15. Si la evolución clı́nica y
considerando una escasa respuesta diurética valores < 100- el ritmo de diuresis son adecuados (> 100 ml/h), se debe mantener
150 ml/h2. Si el sodio urinario a las 2 h es < 70 mmol/l o la el tratamiento pautado. A las 48 h, haremos una evaluación
Figura 4. Algoritmo del abordaje de la sobrecarga hidrosalina en hospitalización. ACZ: acetazolamida; ERCA: enfermedad renal crónica avanzada; HCTZ:
hidroclorotiacida; i.v.: intravenoso; Na: sodio; SSH: suero salino hipertónico.
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m2: 100 mg/dı́a)13,14. La dosis inicial de ACZ será de 250 mg/dı́a CA125 U
v.o., siendo la dosis máxima de 500 mg/dı́a v.o.44. Se priorizará el PN U
empleo de tiacidas como segundo diurético, excepto en los Iones en orina U
pacientes con alcalosis metabólica hipoclorémica, para los que UACR U
la ACZ es la primera opción45. En caso de hipopotasemia asociada,
CA125: antı́geno carbohidrato 125; Cl: cloro; FGR: filtrado glomerular renal; K:
se puede valorar los ARM como ahorradores de potasio. potasio; LUS: ecografı́a pulmonar; Na: sodio; PN: péptidos natriuréticos;
Ante una descongestión efectiva precoz, se retirará el segundo POCUS: ecografı́a a pie de cama; UACR: cociente albúmina creatinina en orina;
diurético y se mantendrá la dosis basal de furosemida. En caso de VExUS: ecografı́a de exceso venoso.
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Tabla 4
Escala de congestión clı́nica
perfusión de 125 mg o 250 mg/dı́a (con o sin SSH) para los casos Dentro de las opciones disponibles en los pacientes resistentes a
más graves. las pautas ambulatorias, se valorará el uso de técnicas de UF, como
Los pacientes requieren de una revaluación precoz, clı́nica, la hemodiálisis o la diálisis peritoneal, ası́ como el soporte
analı́tica y ecográfica durante la primera semana. La tabla 3 circulatorio. Se debe considerar el soporte circulatorio mecánico
recapitula las acciones necesarias en esta evaluación temprana. La o el trasplante cardiaco en pacientes seleccionados con IC avanzada
puntuación de congestión clı́nica valora de 0 a 3 cada una de las refractaria a tratamiento médico optimizado. En el caso de que el
5 variables, con un puntaje máximo de 15. Serı́a recomendable que paciente no sea subsidiario de estos tratamientos, se optará por
el paciente presentase en los controles un puntaje 2 (tabla 4). aplicar medidas paliativas para disminuir los sı́ntomas. La figura 5
En general, es preferible que este tipo de abordaje parenteral se recoge el algoritmo ambulatorio expuesto.
haga en un entorno ambulatorio (consulta externa, hospital de dı́a,
o unidad de IC o cardiorrenal), siempre y cuando el paciente no
presente criterios de hospitalización, como disnea de reposo, Limitaciones
insuficiencia respiratoria aguda, inestabilidad hemodinámica o
ausencia de respuesta a pautas parenterales ambulatorias. El presente documento de consenso presenta varias limitacio-
Se puede llegar finalmente a una situación de resistencia o nes. En primer lugar, carece de representación de atención
refractariedad a las medidas adoptadas. Antes de establecer esta primaria en su elaboración. En segundo lugar, su implementación
alteración, deberemos descartar otras causas, como son: un mal podrı́a verse limitada en entornos de atención médica donde no se
cumplimiento de las medidas higienicodietéticas, la falta de haya adoptado la valoración multiparamétrica de la sobrecarga
adherencia al tratamiento, la hipoperfusión renal por excesivo uso hidrosalina. En tercer lugar, el abordaje de la IC está en constante
de vasodilatadores o un componente de bajo gasto en pacientes evolución y requiere actualización continua. Por último, se necesita
con disfunción del ventrı́culo izquierdo que puedan beneficiarse de estudios futuros para desvelar si existen estrategias diuréticas
tratamiento inotrópico, entre otros. diferenciadas entre sexo.
Figura 5. Algoritmo del abordaje de la sobrecarga hidrosalina en pacientes ambulatorios. ACZ: acetazolamida; ARM: antagonistas de los receptores
mineralocorticoides; ERCA: enfermedad renal crónica avanzada; HCTZ: hidroclorotiacida; i.v.: intravenoso; s.c.: subcutáneo; SF: solución fisiológica; SSH: suero
salino hipertónico; UF: ultrafiltración; v.o.: vı́a oral.
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Cómo citar este artı́culo: Llàcer P, et al. Consenso sobre el abordaje de la sobrecarga hidrosalina en insuficiencia cardiaca aguda.
Recomendaciones SEMI/SEC/S.E.N. Rev Esp Cardiol. 2024. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2024.01.003