Concepto de Juicio en el examen psiquiátrico - Relación con el concepto de riesgo y la capacidad

de una persona para consentir a una internación por Salud Mental

Diccionario de Psiquiatría y Psicología Forense (Stingo – Toro Martínez – Espiño – Zazzi)

Juicio. Del latín iudicium 1.- Facultad del alma por la que el hombre puede distinguir el bien del mal
y lo verdadero de lo falso. Estado de sana razón opuesto a locura o delirio. Opinión, parecer o
dictamen. 2. Der. Conocimiento de una causa en la cual el juez ha de pronunciar la sentencia.
Sentencia del juez. 3. – Lóg. Operación del entendimiento, que consiste en comparar dos ideas
para conocer y determinar sus relaciones (Dicc. Real Academia Española). 4.- Acto mental de
comparar o valorar las elecciones dentro del marco de un conjunto de valores dado con el fin de
elegir un curso de acción. Se dice que el juicio está intacto si el curso de acción elegido concuerda
con la realidad; se dice que hay déficit del juicio si el curso de acción elegido no concuerda con la
realidad. Betta lo definía como “la actividad psíquica mediante la cual el espíritu realiza una síntesis
mental que permite llegar a una conclusión extraída de la relación y comparación de las ideas o
conocimientos”. Esta síntesis mental es un proceso compuesto: la etapa de elaboración donde se
“relaciona e identifica” y la etapa crítica donde se “compara y critica”.

Tratado de Actualización de Psiquiatría (Tenconi – Schpilberg)

(…) El buen juicio requiere orientación, concentración y memoria intactas (…)

Alteraciones

Juicio insuficiente: se manifiesta como dificultad para alcanzar síntesis mentales y para
comprender conocimientos abstractos. Por ejemplo: retraso mental.

Juicio debilitado: hay disminución de la capacidad de comprensión, abstracción y síntesis. Surge del
debilitamiento de la atención y la capacidad retentiva. Ocurre en forma paulatina. Por ejemplo, en
las demencias; en los trastornos cognitivos los pacientes pueden describir objetivos muy poco
realistas para su futuro, seleccionar medios inapropiados e ilógicos para lograrlos y no tener
conciencia de su falta de habilidad, experiencia o procedimiento para alcanzarlos.

Juicio suspendido: existe una alteración de la facultad de juzgar. Es secundario a trastornos de la

conciencia. Por ejemplo: delirium.

Juicio desviado: ver más adelante (Betta).

Exploración

Se exploran aspectos de la inteligencia social (conocimientos generales y capacidad de resolución

de problemas) y la capacidad del juicio (autopercepción de las propias potencialidades, límites y
riesgos en el contexto social). No se debe pasar por alto que en sujetos con cuadros delirantes
crónicas muchas veces sólo se manifiesta el trastorno del juicio cuando se aborda el tema
relacionado con el padecer del sujeto.

Se pregunta, por ejemplo:

● ¿Por qué los ríos fluyen hasta el océano?, ¿por qué las estrellas salen por la noche?, ¿por
qué el gobierno cobra impuestos?
 ● ¿Qué haría si encontrase un sobre con destinatario y estampilla en la calle? ¿por qué hay
leyes?, ¿por qué las promesas deben cumplirse?
● Sobre sus planes para el futuro: ¿cómo ve su futuro?, ¿cuáles son sus posibilidades para
comenzar de nuevo en la vida?, ¿piensa ud. Que puede realizar un gran invento?, ¿hay
alguna posibilidad de que ud. Se vuelva famoso o que se convierta en un líder de cualquier
tipo?

Manual de Psiquiatría (Juan C. Betta)

Juicio desviado: alteración cualitativa, la mayor parte de las veces se halla afectado en forma
parcial. La desviación es debida a la interferencia de una carga afectiva siempre de gran intensidad,
que inhibe al juicio para una exacta y lógica valoración, lo cual le impide el reconocimiento del
error; como consecuencia el sujeto cae en la alienación, es decir, permanece ajeno a la realidad.

Es propia de los delirantes, los melancólicos y los maníacos:

a. En los delirantes es marcada debido a la existencia de un problema ideo-afectivo de gran

intensidad, que condiciona el humor originando concepciones erróneas e irreductibles, las
cuales terminan a su vez por condicionar la conducta del enfermo. Es sólo parcial y
limitada a todo lo que concierne al problema mencionado. Fuera de éste el juicio es
correcto y sin desmedro alguno, al extremo que la perturbación puede pasar
desapercibida siempre que no se aborde el tema del delirio.
b. En los melancólicos se produce una intensa exaltación afectiva displacentera a la que el
individuo no puede sustraerse (…) originando concepciones erróneas e irreductibles como
las de impotencia, de ruina, de autoculpabilidad y de suicidio. Sin embargo, no implica una
falla global del juicio, ya que el enfermo es capaz de valorar acertadamente
acontecimientos o circunstancias ajenos a su vida y a su intensa preocupación.
c. En los maníacos (…) el juicio es constantemente atraído por las corrientes afectivas del
momento, por obra de los estímulos cambiantes que en rápida sucesión impresionan la
conciencia del enfermo. (…) Vale decir que el juicio es afectado de una manera global y no
en forma unilateral como en los delirantes y en los melancólicos.

Nota: en el Tratado de Actualización de Psiquiatría agrega con respecto al juicio desviado:

“también el juicio puede estar alterado en un paciente ansioso que, si bien reconoce sus
capacidades, sobreestima los riesgos y evita afrontarlos. Ve su futuro con precaución, prevé
obstáculos donde sea y no espera satisfacciones”.

Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657

ARTÍCULO 4º.- Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud
mental. Las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos
y garantías que se establecen en la presente ley en su relación con los servicios de salud.

ARTÍCULO 16.- Toda disposición de internación, dentro de las CUARENTA Y OCHO (48) horas, debe
cumplir con los siguientes requisitos:

c) Consentimiento informado de la persona o del representante legal cuando corresponda. Sólo se

considera válido el consentimiento cuando se presta en estado de lucidez y con comprensión de la
situación, y se considerará invalidado si durante el transcurso de la internación dicho estado se
pierde, ya sea por el estado de salud de la persona o por efecto de los medicamentos o
terapéuticas aplicadas. En tal caso deberá procederse como si se tratase de una internación
involuntaria.

ARTÍCULO 20.- La internación involuntaria de una persona debe concebirse como recurso
terapéutico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá
realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo cierto e inminente
para sí o para terceros.

REGLAMENTACIÓN DE LA LEY Nº 26.657

CAPÍTULO IV: DERECHOS DE LAS PERSONAS CON PADECIMIENTO MENTAL

ARTÍCULO 7°.- Los derechos establecidos en el artículo 7° de la Ley Nº 26.657, son meramente
enunciativos.

k) Todo paciente, con plena capacidad o, sus representantes legales, en su caso, podrán disponer
directivas anticipadas sobre su salud mental, pudiendo consentir o rechazar determinados
tratamientos médicos y decisiones relativas a su salud, las cuales deberán ser aceptadas por el
equipo interdisciplinario interviniente a excepción que aquellas constituyeran riesgo para sí o para
terceros.

ARTÍCULO 20.- Entiéndese por riesgo cierto e inminente a aquella contingencia o proximidad de un
daño que ya es conocido como verdadero, seguro e indubitable que amenace o cause perjuicio a la
vida o integridad física de la persona o de terceros. Ello deberá ser verificado por medio de una
evaluación actual, realizada por el equipo interdisciplinario, cuyo fundamento no deberá reducirse
exclusivamente a una clasificación diagnóstica.

No se incluyen los riesgos derivados de actitudes o conductas que no estén condicionadas por un
padecimiento mental.

Riesgo grave, cierto e inminente de daño: único fundamento de la indicación interdisciplinaria de

internación basada en la peligrosidad para sí o terceros (Ghioldi -Toro Martínez)

A lo largo del desarrollo del diagnóstico de peligrosidad, destacamos que hay al menos dos tipos de
peligrosidad claramente delimitadas:

a) La peligrosidad psico-psiquiátrica grave, cierta e inminente, emparentada a la praxis psiquiátrica

clínica en donde el psiquiatra evaluará estado de conciencia (lucidez o no); aspecto y actitud
(tranquilidad vs. excitación vs. suicidabilidad); estado de intoxicación o abstinencia a sustancias;
presencia o ausencia de síntomas psicóticos; presencia y severidad de fantasías agresivas o
suicidas; actitud frente al tratamiento; cuál será la alternativa que mayor grado de adhesión
despertará en el paciente y sus acompañantes atento a que como señala Bulbena y Martín “la
decisión se desvía poco de lo que vaticina o desea el acompañante”, cuál será la alternativa
terapéutica para un momento dado; estado del juicio y de la prueba de realidad (5). Si el psiquiatra
detecta la hipolucidez, la excitación o la disforia, la psicosis, las fantasías intensas o la planificación
de una conducta auto o heterolesiva, la interferencia del juicio y la perturbación de la prueba de
realidad, entonces podrá formular un diagnóstico de riesgo grave, cierto e inminente y en
consecuencia indicar una internación por presentar peligrosidad para sí o terceros (2, 3, 8, 15, 17,
18, 22).

b) Peligrosidad potencial: la conducta perjudicial podría desplegarse pero no se sabe cuándo. La

cualidad potencial la da la condición psico-psiquiátrica sujeta a distintas variables a ponderar, entre
ellas el propio éxito o no de las primeras indicaciones que el psiquiatra empieza a formular. De este
modo, ante este diagnóstico, ya no se desprende de modo categórico la indicación de una
internación urgente y/o compulsiva.

Articulación de conceptos

De acuerdo con la Ley Nacional de Salud Mental, el criterio para decidir una internación
involuntaria no dependería de un único elemento semiológico o diagnóstico psiquiátrico particular
(ej: juicio desviado o esquizofrenia), sino de la determinación del “riesgo cierto e inminente para sí
o para terceros” que es un diagnóstico realizado de forma interdisciplinaria. Al pensarlo en este
sentido, en la intersección de diversas disciplinas, habría que pensar la función que cumple el
examen psiquiátrico, que en todo caso podría ser una de las variables a la hora de tomar una
decisión que restringe la autonomía de una persona. Por otra parte, habría que pensar cómo se
toma el concepto de “perjuicio a la vida” al que hace referencia el concepto de riesgo, donde
queda claro que no se trata sólo de una amenaza a la integridad física como podría suceder en el
caso de un paciente con ideación suicida con planificación.

Si se toma lo que dice Betta respecto de que el paciente psicótico puede tener el juicio
desviado únicamente en lo que respecta a su delirio y conservado en otras áreas, se desprende de
esto que no necesariamente va a ser incapaz de comprender la necesidad de tratamiento e
internación si se le brinda la información de manera clara, precisa y comprensible acerca de su
situación y las intervenciones necesarias. Lo mismo podría decirse del paciente deprimido con
ideación suicida, que a pesar de encontrarse en riesgo y tener el juicio desviado en ese aspecto,
podría solicitar, comprender y consentir una internación. Por otra parte, cuando la ley aclara que el
consentimiento debe brindarse en estado de “lucidez”, ¿acaso esto hace referencia a la categoría
semiológica psiquiátrica (según la cual, en el caso de haber alucinaciones o delirios, no habría
lucidez) o es un concepto proveniente del derecho? Es de notar que inmediatamente a esto el
mismo artículo hace referencia a tener “comprensión de la situación”. Si lucidez hace referencia a
la categoría psiquiátrica, ¿qué autor se toma para definir el concepto de lucidez? También habría
que cuestionar si corresponde afirmar “juicio desviado” en un examen psiquiátrico si no se está
seguro de que la afectación del juicio sea parcial o global (como sugiere Betta para los delirantes y
melancólicos en el primer caso y en los maníacos para el segundo); quizás cabría aclarar “juicio
desviado parcialmente” o “globalmente”, según el caso. Sin embargo, en el artículo de Ghioldi y
Toro Martínez se cita a la interferencia del juicio y la perturbación de la prueba de realidad como
uno de los criterios a tener en cuenta para determinar la “peligrosidad psico-psiquiátrica grave”.
Pero, nuevamente, el diagnóstico de riesgo parece depender de una conjunción de variables y no
de una única.

Con respecto a lo que sucede en los pacientes con adicciones, ¿en qué escenarios nos
podríamos encontrar frente a una situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros?
Por ejemplo: en el paciente que presenta un cuadro de abstinencia a benzodiacepinas que lo lleva
a la confusión y excitación psicomotriz. ¿Qué hay del fenómeno de craving? De acuerdo con los
lineamientos de la ley, ¿no corresponde equiparar la adicción a un padecimiento mental, más allá
de la existencia de un trastorno psiquiátrico comórbido (tal como se plantea en el caso de las
patologías duales)?