SOAPIER

Tania Cabezas

Shirley Ulquiango

Nataly Diaz

Shirley Inlago

Carrera de Enfermería, Universidad Politécnica Salesiana

Enfermería por Ciclos de la Vida del Adulto

Quinto Nivel

Lic. Gabriela Andrango MSc.

15 de abril del 2024

 Misión:

La Universidad Politécnica Salesiana es una institución de educación

superior humanística y politécnica, de inspiración cristiana con carácter católico

e índole salesiana; dirigida de manera preferencial a jóvenes de los sectores

populares; busca formar "honrados ciudadanos y buenos cristianos", con

capacidad académica e investigativa que contribuyan al desarrollo sostenible local

y nacional.

Visión:

La Universidad Politécnica Salesiana tiene como Visión: ser una

institución de educación superior de referencia en la búsqueda de la verdad y el

desarrollo de la cultura, de la investigación científica y tecnológica; reconocida

socialmente por su calidad académica, su Responsabilidad Social.

 Objetivo general

• Desarrollar un SOAPIER desglosando cada una de sus actividades mediante

la aplicación de los libros NADA, NOC, NIC, para mejorar la calidad de

atención y pronta recuperación del paciente.

Objetivos específicos

• Diseñar el SOAPIER mediante la valoración de dominios.

• Detallar en el formato de SOAPIER garantizando una atención integral

centrada en el paciente.

• Evaluar la respuesta de la aplicación de nuestro SOAPIER en el caso

presentado.

Actividad:

Realice un Informe de enfermería con el formato SOAPIER. (Recuerde

cada parámetro en SOAPIER debe ser desarrollado para poder realizar el informe

final).

Paciente de 19 años de edad con diagnóstico médico de trauma cráneo

encefálico más fractura de tercio medio en cubito y radio derecho, presenta

escoriaciones a nivel del pómulo derecho, miembro superior derecho a nivel del

codo y muslo derecho porque amigo refiere, “estaba en la bicicleta y perdió

estabilidad en una maniobra se ha caído de una grada con la bicicleta” Glasgow

14/15 (ocular 4, verbal 5, motora 5), temperatura 36,2ºc, pulso 78, respiración 22,

doloroso a nivel difuso, con EVA de 7/10, realiza un vómito en proyectil, con vía

permeable, placa de rayos x en el sistema, pendiente valoración por traumatología.

 UNIVERSIDAD POLITÉCNICA SALESIANA INSTRUMENTO DE VALORACION DE ENFERMERIA CARRERA ENFERMERÍA

VALORACION DE ENFERMERIA POR

DOMINIOS/NANDA
NOMBRE: N/N EDAD: 19 AÑOS GENERO FEMENINA HISTORIA CLINICA: N/N MOTIVO DE CONSULTA: DIAGNOSTICO MEDICO:
Fractura/tibia peroné Trauma cráneo encefálico, más
fractura de tercio medio en cubito y
radio derecho
ANTECEDENTES PERSONALES:

INTERVENCIONES Q UI RURGICAS: ALERGI AS M EDICAM ENTOSAS: MEDI CAM ENTOS FRECUENTES: GRUPO Y FACTO R: TRANSFUSIO NES: ANTECEDENTES FAMILIARES
MO NITO
IMAG ENO LOGIA LABO RATO RIO
REO
RX EDA EKG RESO NANCI A ECO TAC ERCP HEMODI HEMATO LOGI A CULTI COPRO BAAR EM O
M AG NETICA NAMICO VO

3. ELIMINACION
1.PROMOCIÓN DE
2. NUTRICION 3.1 ELIMINACION 3.2 ELIMINACION 3.3 PIEL
SALUD INTESTINAL URINARIA
Consume alcohol Tipo de dietas Pérdida de Peso Características olor/color orina/color Temperatura
Consume cigarrillos estado de la mucosa Disfagia Consistencia orina/cantidad X Perdidas
oral insensibles
Consume drogas estado dental Odinofagia Hábitos de eliminación anuria 3.4 SISTEMA
PULMONAR
Medidas para facilitar uso de sonda
Hábitos higiénicos Encías/lengua Polidipsia Esputo
la eliminación vesical
Inmunizaciones Labios Distensión Abdominal Flatulencia Polaquiuria Rinorrea
Animales domésticos Hiporexia Alergias Alimentarias Estreñimiento Incontinencia
urinaria
Manejo régimen Dolor al evacuar y/o Disuria
Polifagia Intolerancia Alimentaria
terapéutico Tenesmo
Anorexia Dolor X Distensión Abdominal hematuria
Hemoptisis
Nauseas Piel Ostomías Globo vesical
Vomito Cabello Halitosis Nicturia
X Hemorroides Tenesmo
Drenajes Urgencia miccional
4. ACTIVIDAD/REPOSO 5. PERCEPCION/COGNICION
4.1 ACTIVIDAD Y 4.2 ACTIVIDAD Y EJERCICIO 4.4CARDIOVASCULAR/RESPIR 5.1 ATENCION 5.2 ORIENTACION 5.3 SENSACION
REPOSO ATORI PERCEPCION
Cuantas horas Hábitos de ejercicio Frecuencia respiratoria Falta de atención Orientación en Problemas visuales
duerme tiempo
Se despierta con Orientación en
Actividades recreativas Frecuencia cardiaca Hemiplejia Problemas auditivos
frecuencia espacio
Limitaciones de Orientación en Problemas
Insomnio Movimiento Arritmias Ceguera persona gustativos
Hipersomnio 4.3 EQUILIBRIO DE LA Llenado capilar Cefalea Falta de
ENERGIA concentración
Pesadillas Disnea Tensión arterial Vértigo Irritabilidad
Ronquidos Ruidos respiratorios Pulsos periféricos Parestesias Alteración de la
comunicación
Alucinaciones Cianosis Traumatismo Alteraciones del Problemas de la
lenguaje memoria
Tos Táctil
Coordinación de
Sonambulismo Espasmos
movimientos Olfatorio
Tipo de respiración X
 UNIVERSIDAD POLITÉCNICA SALESIANA INSTRUMENTO DE VALORACION DE ENFERMERIA CARRERA ENFERMERÍA

5.4 COGNICION 6. AUTOPERCEPCION 7. ROL/RELACIONES 8. SEXUALIDAD 9. TOLERANCIA AL

ESTRESS
Confusión aguda Autodescripción Persona con la que vive Menarquia Desarrollo de Falta de atención
Genitales
Incapacidad para Factores que afectan su Descripción del Fecha de Ultima Pubarquia Agresión
aprender Autoestima ambiente familiar Menstruación
Escala de Glasgow X Estado de animo Coherencia con edad Uso de anticonceptivos Cambios en el Vergüenza
Cronológica timbre de voz
Conocimientos de Escolaridad Ultimo Papanicolau Practicas Culpa
Autocuidado Sexuales
llanto/tristeza Coherencia con sexo Mamografía Dispareunia Negatividad
Seguimiento inexacto Coherencia con Galactorrea Estado civil Duelo
de instrucciones Euforia crecimiento y desarrollo Abortos
Número de embarazos
Identidad Llanto
Número de partos
Numero de cesáreas
10. PRINCIPIOS VITALES 11. SEGURIDAD Y PROTECCION 12. CONFORT 13. CRECIMEINTO Y
DESARROLLO
Prácticas religiosas Daño de integridad cutánea Dolor agudo X Peso
Sus practicas Heridas X Dolor crónico Talla
religiosas interfieren Riesgo de asfixia Localización Índice de masa corporal RESPONSABLE:
con el tratamiento Caídas r e ci e n t e s Características Alteración del
X crecimiento físico
Traumatismos X Disconfort
Relaciona su Limpieza de vías áreas Palidez Incapacidad para
enfermedad con realizar actividades de
alguna creencia Uso de dispositivos para la vida diaria
Deambulación Taquicardia

LISTA DE PROBLEMAS PROBLEMAS PRIORIZADOS

Dominio 2: nutrición (vomito) Según escala de maslow:
Dominio 3: Eliminación/ eliminación urinaria(orina/cantidad) 5
Dominio 4: Actividad y reposo/ equilibrio de la energía (tipo de respiración) 4
Dominio 5: Percepción y cognición/ atención (Escala de Glasgow) 3 dominio 11: seguridad y protección (heridas, caídas recientes)
Dominio 11: seguridad y protección (heridas, caídas reciente, traumatismo) 2
Dominio 12: confort (dolor agudo) 1 dominio 3: Eliminación/ eliminación urinaria (cantidad de orina) Dominio 2: nutrición (vomito), Dominio 12:
confort (dolor agudo) Dominio 4: Actividad y reposo/ equilibrio de la energía (tipo de respiración) Dominio 5:
Percepción y cognición/ atención (Escala de Glasgow)
S: Amigo refiere, “estaba en la bicicleta y perdió estabilidad en una maniobra se ha caído

de una grada con la bicicleta”.

O: Glasgow 14/15

Ocular 4

Verbal 5

Motora 5

Trauma cráneo encefálico

Fractura de tercio medio en cubito y radio derecho.

Escoriaciones a nivel del pómulo derecho miembro superior derecho a nivel del codo y

muslo derecho.

Temperatura 36.2°c

Pulso 78pmin

Respiración 22 por min.

Presión Arterial 110/65mmHg

No realiza diuresis desde hace 8 horas, abdomen tenso, doloroso a nivel difuso.

EVA de 7/10

Realiza un vomito en proyectil.

A: 00023 RETENCION URINARIA. Manifestado por la ausencia de micciones

relacionado por la presencia de trauma cráneo encefálico. El cual manifiesta un daño a

nivel neurológico por lo tanto no puede mandar señales nerviosas para realizar la acción.

P: CONTINENCIA URINARIA: Reconoce la urgencia miccional, vacía la vejiga

completamente.

I: Sondaje vesical, Cuidados de la retención urinaria, monitorización de signos

vitales, manejo del dolor

 NIVEL DE SERVICIO EDAD CÉDULA/HCL NOMBRE DIAGNÓSTICO MÉDICO
ATENCIÓN
Tercer nivel Medicina interna 19años N/N N/N Trauma cráneo encefálico, más fractura de tercio medio en
cubito y radio derecho
CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS (NOC)
Tipo /diagnóstico (NANDA)
Retención urinaria RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION
MEDICIÓN DIANA
MANTEN AUMENT
ER AR
Dominio 3 eliminación e intercambio Dominio: 050209 vacía la vejiga Sempre demostrado5 2 4
Clase 1 función urinaria Salud fisiológica (II) completamente Frecuentemente Demostrado 4
A veces demostrado 3
Raramente demostrado 2
Nunca demostrado 1
Código 00023 Clase:
Definición: Eliminación (F)
Vaciado incompleto de la vejiga. Código: 0502
Etiqueta: Resultado:
distensión de la vejiga Control de la eliminación de
Factores relacionados: orina de la vejiga
• Postura inadecuada para ir al Baño
• Relajación inadecuada de los músculos del suelo
pélvico
Características definitorias:
Enfermedades del sistema nervioso
Obstrucción del tracto urinario
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES (NIC)
Clase: B. Control de la evacuación Código: 0580 Clase: V. Control de riesgos Código: 6680
Dominio: l. Fisiológico Dominio: 4. Seguridad
Intervención: Sondaje vesical Intervención: Monitorización de los signos vitales
Fundamento científico: Inserción de una sonda en la vejiga para el drenaje temporal o Fundamento científico: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de
permanente de la orina. temperatura corporal para determiner y prevenir complicaciones.
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1.- Explicar el procedimiento y el fundamento del sondaje. 1.- Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

2.- Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y después de la inserción o 2.- Monitorizar la presión arterial, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, según
manipulación de la sonda. corresponda.
3.- Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama o a la bolsa de pierna. 3.- Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).

4.- Colocar al paciente de forma adecuada (p. ej., mujeres en decubito supino con las 4.- Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot,
piernas separadas o en decúbito lateral con la extremidad inferior situada en posición alta apnéustico, atáxico y suspiros excesivos)
flexionada a nivel de la cadera y la rodilla; varones en decúbito supino)
5.-Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la vejiga, para evitar el traumatismo 5.- Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
de los tejidos uretrales al inflar e! balón.
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES (NIC)
Clase: E. Fomento de la comodidad física Código: 1410 Clase: E. Fomento de la comodidad física Código: 1570
Dominio: 1. Fisiológico Dominio:1. Fisiológico
Intervención: Manejo del dolor: agudo Intervención: Manejo del vómito
Fundamento científico: Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el Fundamento científico: Prevención y alivio del vómito.
paciente en el período inmediatamente posterior al daüo de los tejidos tras traumatismo,
cirugía o lesión.
AC ACTIV
1.- Realizar una valoración exhaustiva del dolor
TI que incluya localización, aparición, 1.- Valorar el color, la consistencia, la presenciaIDADE
de sangre y la duración de la emesis, así como el
duración, frecuencia e intensidad, así como VIlos factores que lo alivian y agudizan. grado en el que es forzado.. S
DA
2.- Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada 2.- Identificar los factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vómito
a la edad y a la capacidad de comunicación.DE
S que permita sucomodidad y tratarlo
3.- Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor 3.- Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior..
4.- Seleccionar y poner en marcha intervenciones adaptadas a los riesgos, beneficios y 4.- Controlar el equilibrio hidroelectrolítico
preferencias del paciente (p. ej., farmacológicos, no farmacológicos, interpersonales) para
facilitar el Alivio del dolor, según corresponda.
5.-Notificar al médico si las medidas de control del dolor no tieñen éxito, 5.- Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas junto con otras medidas de control del vómito.
E: La Escala Visual Analógica (EVA) registra una puntuación de 4/10, indicando una

experiencia de dolor que varía de intensa a moderada. Se ha confirmado la permeabilidad

de la vía intravenosa y se ha realizado una radiografía pendiente resultado en el sistema.

Se realiza sondaje vesical a la paciente para su vaciamiento urinario, dejando con su

adecuada rotulación, y educando a la pacientes postura a mantener. Sin embargo, queda

pendiente la evaluación por parte del servicio de traumatología para una reevaluación más

completa.

R: El paciente ha informado una disminución en la intensidad del dolor, evaluado en 2/10

según la Escala Visual Analógica (EVA). Además, se ha observado una reducción en la

distensión vesical confirmando la permeabilidad de la vía intravenosa y se ha realizado

una radiografía pendiente resultado en el sistema. Sin embargo, aún está pendiente la

valoración por parte del servicio de traumatología para una evaluación más detallada.

Conclusiones

• En conclusión, la implementación del SOAPIER con la aplicación de los libros

NADA, NOC y NIC ha demostrado ser una herramienta efectiva para mejorar la

calidad de atención y la pronta recuperación del paciente respondiendo a sus

necesidades específicas de cada individuo.

• El diseño del SOAPIER a través de la valoración de dominios ha permitido una

comprensión profunda de las necesidades y características específicas de los

usuarios y del entorno en el que se aplicará.

• La elaboración detallada del formato del SOAPIER ha asegurado que se brinde

una atención integral centrada en el paciente. Proporcionando una evaluación

subjetiva, objetiva, el análisis, el plan, la intervención y la evaluación, se ha

facilitado una atención enfermería adecuada.

 • La evaluación de la respuesta de la aplicación de nuestro SOAPIER en el caso

presentado ha demostrado su eficacia en la mejora de la calidad de la atención de

los servicios de enfermería.

Glosario

• Pubarquia: Desarrollo del vello pubiano a lo largo de la pubertad.

• Polifagia: persona que se concentra nada más que en comer o que come

cantidades grandes antes de sentirse satisfecho.

• La galactorrea es un trastorno caracterizado por la secreción anormal de

leche materna por la glándula mamaria en mujeres que no están

amamantando. Polidipsia: Sed excesiva que se acompaña de la ingestión

exagerada de líquidos, preferentemente agua, a causa de un problema orgánico.

• Trauma cráneo encefálico: se debe, por una parte, a la lesión primaria

(contusión) directamente relacionada con el impacto sobre el cráneo o con el

movimiento rápido de aceleración/desaceleración, y por otra parte, a la lesión

secundaria (edema, hemorragia, aumento de la presión en el cráneo.

• Fractura: es una ruptura, generalmente en un hueso. Si el hueso roto rompe la

piel, se denomina fractura abierta o compuesta.

• Escoriaciones: irritación de piel por roce o fricción.

• Disfagia: Si tiene un problema de la deglución, puede tener dificultades y dolor

al tragar.

• Retención urinaria: afección por la que una persona es incapaz de orinar. La

retención urinaria en ocasiones es aguda y se produce de forma rápida, otras veces

es crónica y dura mucho tiempo.

Bibliografía.

• Herdman, H. y Kamitsuru, S. (2019). NANDA Internacional. Diagnósticos

enfermeros: definiciones y clasificación. 2018-2020 . Elsevier.

• Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M. y Maas, ML (Eds.). (2018).

Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en

salud . Elsevier.

• Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Wagner, C. M., & Dochterman, J. M. (Eds.).

(2018). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevie