Lesiones Traumáticas de Nervios Periféricos

Lesiones Traumáticas de Nervios Periféricos
Anatomía MMSS:
El mediano es el nervio más importante de la mano. En

cuanto a su motricidad, inerva los flexores superficiales
de los dedos; la mitad de los flexores profundos, de los
lumbricales y de la eminencia tenar (los tres repartidos
con el nervio cubital). Dentro de su territorio pues, tiene
a cargo la sensibilidad de los pulpejos de los tres
primeros dedos,
El nervio cubital En mano inerva los interóseos y la
eminencia hipotenar; y se reparte con el mediano los
flexores profundos, los lumbricales y la eminencia tenar.
Da inervación sensitiva a un sector palmar de mano y a
la mitad dorsal
Lesiones:
Investigarse ante todo el estado de los tres nervios
motores de la mano y de los dos del pie.Se le ordenan
las maniobras de "oponer" pulgar e índice, separar hacia
ambos lados el anular y abducir al máximo el pulgar; y
en pie (ver figura 6-78).
Nervio circunflejo (axilar): se investiga la contracción del deltoides, que se palpa con una mano,
mientras que con la otra en su codo nos oponemos a la abducción activa de hombro (fig. 6-76A). Su
parálisis puede ser complicación de una luxación escápulo-humeral.
Musculocutáneo: se le hace flexionar el codo. Recordemos que este nervio transcurre entre bíceps y
braquial anterior, a los que inerva. Sus lesiones son poco frecuentes.
Mediano: se pide que adopte con pulgar e índice la "posición en 'O' de la oposición" (fig.6-76B), lo que
supone una rotación del pulgar para que estén frente a frente los pulpejos de pulgar a índice. Una
fractura supracondílea puede lesionar el mediano, lo mismo que una luxación del semilunar puede
comprimirlo (síndrome del túnel del carpo, de variada etiología); pero lo más frecuente son las heridas
cortantes de cara anterior de muñeca y las heridas de bala en cualquier parte de su recorrido.
Cubital: se le hace colocar la mano con la palma sobre la mesa; y se le pide que separe y junte los tres
últimos dedos, maniobra que depende de este nervio (fig. 6-76C); el dedo anular debe poder moverse
para adentro y para afuera. Su lesión es más frecuente en codo y en las heridas cortantes de la cara
anterior de muñeca. Su transcurrir por el conducto epitrócleo-olecraneano lo expone a la compresión
por una fractura de epitróclea o a ser dañado al operar una fractura de olécranon. Un codo valgo puede
dar parálisis cubital tardía. Instalada la parálisis, lo más conspicuo es la "mano de predicador", con
dedos anular y meñique flexos, que contrastan con los otros tres dedos extendidos..
Radial: que coloque el pulgar en abducción máxima. Su lesión típica es en la fractura humeral, ya que
transcurre en espiral alrededor del tercio medio de ese hueso en su canal de torsión. También se ve en
los que usan muletas sin acolchar; en los drogados ("parálisis del sábado a la noche"). En lo motor,
inerva los músculos posteriores del brazo; y los posteriores y pósteroexternos de antebrazo. En lo
sensitivo, es responsable de un sector no importante del dorso de la mano (fig.6-76D). Es un nervio
predominantemente motor, y por eso son más exitosas sus suturas; pero más exitosas aún son las
transferencias tendinosas que compensan su función perdida. Sus parálisis dan la "mano péndula".
Anatomía y lesiones MMII:
El obturador y el crural, ramas terminales del plexo lumbar, rara vez

son lesionados.
El ciático mayor, rama terminal del plexo sacro, puede comprimirse en
las luxaciones traumátcas y luxaciones más fractura de ceja posterior
de cadera. Su parálisis se investiga a través del estudio de sus dos
ramas terminales (nervio peroneo común y nervio tibial)
El ciático popliteo externo (peroneo), que se investiga pidiendo que

flexione dorsalmente los dedos (fig. 6-78) es muy vulnerable a nivel de
su pasaje sobre el cuello del peroné.
Puede ser agredido allí por una

bota de yeso de reborde
superior ajustado; Su parálisis
se manifiesta por el "estepaje",
ya que al estar paralizados los
flexores dorsales de los dedos
y losperoneos laterales, el
sector ánteroextemo del pie
(por el equino varo paralítico)
tocaría el piso en la marcha si
una flexión exagerada de
rodilla no lo impidiera
El ciático poplíteo interno se
investiga pidiendo que flexione
plantannente los dedos del pie.
Inerva los músculos de cara
posterior de pierna y planta del
pie.
Su lesión es infrecuente, pero
grave por los trastornos
sensitivos y tróficos que
acarrea anestesia plantar, falta
de estímulos sensitivos para el
despegue en la marcha,
ulceraciones, etc., pudiendo
llegar a pensarse en algunos casos en la amputación.
ETIOLOGÍA (causas externas, internas, iatrogénicas)
1) Externas: arma blanca, balas, objetos diversos. Cuando comprobamos una parálisis como
consecuencia de una herida de arma blanca, debemos sospechar a priori una sección completa.
En efecto, la contusión que deja a su paso la onda vibratoria en los tejidos puede determinar una
inhibición funcional transitoria; o bien una elongación nerviosa con ruptura de axones (axonotmesis); o
bien dar lugar a un hematoma o a fibrosis reactiva, determinando una parálisis tardía.un proyectil puede
producir cualquier lesión anatomopatológica
2) Causas internas: fracturas o luxaciones, causas de compresión retardada, hematomas, hiperplasia
conjuntiva, etc.
3) Causas iatrógenas: incisiones incorrectas, torniquetes, aparatos mal colocados o tracciones
excesivas, lesiones obstétricas (tracción de la cabeza, miembro superior)
PATOGENIA
Los seis mecanismos de lesión son: contusión, compresión, sección completa, lesiones parciales,
luxación del tronco nervioso (sólo ocurre con el nervio cubital en el canal epitrócleo olecraneano),
arrancamiento.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las tres lesiones de Seddon: neuropraxia, axonotmesis, neurotmesis:
Neuropraxia: Se trata de un bloqueo transitorio de la función del nervio; algo más que una sección
fisiológica del mismo, prácticamente sin alteraciones orgánicas (desmielinización?). Se recurepa
generalmente en dos semanas (puede ser más: 20 a 70 días por torniquete). Generalmente la
sintomatología es incompleta: persiste la sensibilidad, o algún movimiento, o solo hay parestesias.
Axonotmesis (sección de axones): Están seccionados los cilindroejes, pero las vainas del nervio
permanecen indemnes. La regeneración se lleva a buen término, a veces en forma perfecta gracias a la
vaina nerviosa que ha conservado y que le sirve como guía para su crecimiento y entrada de cabo
distal. Su crecimiento es de 1 mm por día.
Neurotmesis (sección del nervio): Consiste en la sección completa del nervio, incluidas sus
envolturas. Ya a los 20 días el cilindroeje se asoma en la superficie de sección y buscan el cabo distal
mediante múltiples neurofibrillas. Si se ha mantenido una buena aposición o bien si ella se ha obtenido
quirúrgicamente, las neurofibrillas invaden las vainas vacías (por degeneración del carro distal)
regenerándose así el nervio a razón de 1 mm por día, cifra variable. Puede ocurrir que las fibrillas no
coincidan en el encuentro de su vaina original, lo cual tiene especial importancia si se trata de un nervio
mixto, ya que los impulsos motores llegan a las placas sensitivas, o las fibrillas sensitivas se ponen en
contacto con zonas motoras. Esto explica por qué son más exitosas las suturas de nervios puros
(motores o sensitivos; el radial es casi todo motor) que la de nervios mixtos, mediano, por ejemplo.
Si entre los cabos hay interpuesto tejido fibroso u otros motivos de separación, las neurofibrillas dan
vuelta formando el neuroma del cabo proximal .
SINTOMATOLOGÍA
En los casos en que se ha visto el nervio seccionado en la herida ya se sabe que será necesario operar.
En aquellos en que la sintomatología es incompleta desde el principio (neuropraxia) se supone que no
será necesario hacerlo. El problema surge en los casos de parálisis completa, en que no se sabe si
estamos frente a una axonotmesis o a una neurotmesis. En estos últimos casos la conducta terapéutica
surge de la observación de los síntomas en exámenes periódicos seriados, cada dos semanas como
máximo. Dicho examen comprende:
● El estudio de la herida: calcular el trayecto de la herida; saber si hubo fractura o si la herida
supuró.
● Fecha de la herida. Puede decirse que sólo a los dos meses el examen clínico tiene el máximo
de valor. En las primeras semanas los signos de inhibición se confunden con los de
destrucción.El hormigueo del nervio en crecimiento a la presión, signo de Tinel, no aparece
hasta la cuarta o sexta semana.
● Interrogar sobre los primeros fenómenos consecutivos a la herida: si la parálisis fue inmediata a
la herida, o si apareció más tarde. En el primer caso, es el nervio directamente afectado; en el
segundo, la parálisis puede resultar simplemente del englobamiento dentro de una cicatriz
fibrosa o hasta de la compresión por un yeso o bien resulta de la extensión al nervio de un
hematoma vecino que se ha ido formando y que la infiltra, como parecería frecuente en los
cuadros neuróticos.
● Evolución subjetiva de los trastornos nerviosos:interrogarlo sobre la evolución de su parálisis,
anestesia.
● Examen clínico-neurológico. Se estudian la motricidad, tonismo y trofismo musculares, reflejos,
sensibilidad táctil y dolorosa, epicrítica, estado neurovegetativo, etc. En la práctica, el registro
periódico bien llevado de la motricidad, sensibilidad y reacciones eléctricas al electromiograma
es lo indispensable para controlar la lesión. Los seis síndromes clásicos son: de interrupción, de
compresión, de irritación, de reeeneración, disociados, de neuritis ascendente.
Tratamiento
neuropraxia: Damos por sentado, en principio, que estamos ante "lesiones espontáneamente
recuperables". instauras Las "cuatro medidas de regla ante toda parálisis". Control clínico cada
semana y el primer examen eléctrico a los 20 días.Si persiste la parálisis, igual conducta que para las
lesiones dudosas.
neurotmesis segura: debe practicarse su reparación.
● Neurorrafia:sutura nerviosa. Desde el punto de vista del momento en que se practica esta
sutura, ella puede ser primitiva, retardada (entre los 20 y los 60 días) o secundaria (después de
los 60 dias).Las suturas más exitosas son las que se realizan antes de los 30 días de la lesión;
● Neurorrafia con injerto nervioso interpuesto.Su indicación son las grandes brechas nerviosas; en
general, cuando hay más de 3-5 cm de separación. Como injerto se utiliza el nervio safeno
externo. La virtud del procedimiento es que la sutura queda libre de tensión.
lesión dudosa: Lo habitual es que ante una parálisis completa el médico se pregunte: ¿es axonotmesis
o neurotmesis?casos dudosos que no mejoran, lo deseable es la operación antes de los tres meses,
aún corriendo el riesgo de encontrar el nervio en continuidad.
LAS CUATRO MEDIDAS DE REGLA ANTE TODA PARÁLISIS

Desde el principio y en todo período de espera, deben instituirse las siguientes cuatro medidas, que son
fundamentales para el resultado final del tratamiento:
1. Preservar la posición funcional (o la posición articular perdida) mediante férulas elásticas de uso
discontinuo. Si no se originarán "posiciones viciosas"
2. Movilización pasiva. Su objeto es mantener indemne todo el recorrido máximo en cada movimiento de
cada articulación afectada. De nada valdría que la reinervación llegase amúsculos que deben accionar
una articulación que quedó rígida.
3. Masoterapia (la electroterapia es útil) para estimular el músculo paralizado y mantener su tonismo y
trofismo a la espera de su reinervación.
4. Siempre que esté comprometida la sensibilidad, evitar las heridas o quemaduras en el área
anestésica.

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