CONTRATO TERAPÉUTICO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: ____________________________

Mediante el siguiente documento se deja constancia que yo …………………………………… inicio un proceso

terapéutico con la Lic. Yvette Van Den Broeck Rodríguez con número de cédula ………………… por decisión
personal y responsable.

Tengo claro que en este contrato nos comprometemos las dos partes a trabajar en mi beneficio como paciente. La
Psicoterapeuta se compromete a proporcionarme apoyo psicológico de acuerdo con los principios de conocimiento y de
la ética profesional previstos en el Código Ético del Psicólogo en México. La información que comparta durante las
sesiones será tratada bajo los principios de confidencialidad y respeto que marquen los cánones éticos de la psicología.

Como paciente de APIM® me comprometo a ingresar puntual para aprovechar al máximo los 50 minutos de la sesión.
Cuento con un máximo de 20 minutos para acceder y tomar el tiempo restante de la sesión. De lo contrario se
considerará una sesión vista, sin derecho a reembolso. En caso de requerir una nueva cita, se debe realizar un nuevo
pago.

Puedo modificar mi cita, previamente pagada, con un máximo de 24 horas antes del inicio de esta. Pasado este
tiempo, ya no podré hacer modificaciones como reagendar o cancelar la cita, por lo que deberé realizar el pago de la
consulta como si se hubiera efectuado, en caso de haber realizado el pago y no avisar a mi terapeuta con las 24 horas de
anticipación solicitada no habrá posibilidad de reembolso.

Podré reagendar una sesión un máximo de 2 veces, con el correspondiente mínimo de 24 horas de anticipación. En
caso de cancelar la sesión 2 veces consecutivas se dará por finalizado el tratamiento terapéutico con la psicóloga en
curso y se exenta a la misma de toda responsabilidad terapéutica y legal respecto de mí como paciente y mi accionar.
Cancelaciones por causa de fuerza mayor (accidentes, enfermedades de gravedad) se reagendará la sesión por única
ocasión.

Toda reservación de citas agendadas se cancelará automáticamente 12 horas antes de comenzar si no envío el
comprobante de pago dentro del horario laboral de 8:00 am a 8:00 pm, siendo el costo vigente consulta de $232
(IVA incluido).

APIM® Atención Psicológica SC se reserva el derecho de interrumpir el tratamiento si se incumple alguno de los
siguientes puntos:

Revisión 6
Enero 2024
 Código de Conducta para Pacientes en APIM® Atención Psicológica SC:

APIM® Atención Psicológica SC se compromete a proporcionar un entorno terapéutico seguro y respetuoso. Nos
reservamos el derecho de interrumpir el tratamiento en caso de que un paciente incumpla con alguno de los siguientes
puntos:

1. Sobriedad durante las Sesiones:

- Los pacientes deben participar en las sesiones sin estar bajo la influencia de alcohol o sustancias estupefacientes que
puedan afectar el proceso terapéutico.

2. Respeto y Profesionalismo:

- Se requiere que los pacientes mantengan un comportamiento respetuoso en todo momento, evitando cualquier tipo
de acoso o alguna otra forma de conducta inapropiada, que pueda vulnerar el ámbito laboral o personal de las
terapeutas.

3. Colaboración Activa:

- La participación activa y la honestidad en el proceso terapéutico son fundamentales y son responsabilidad del
paciente. La falta de colaboración o la retención de información relevante pueden afectar negativamente el progreso del
proceso terapéutico.

4. Cumplimiento de Normas Éticas:

- Los pacientes deben adherirse a los principios éticos y normas de confidencialidad establecidos en el ámbito
terapéutico. La violación de estas normas puede resultar en la suspensión temporal o definitiva del tratamiento.

5. Respeto por el Tiempo:

- El respeto al horario asignado de las sesiones, por parte del paciente es esencial. La repetida falta de puntualidad o
ausencias sin previo aviso a su terapeuta puede afectar la continuidad del tratamiento, sin responsabilidad alguna para
la terapeuta.

6. Seguridad Personal:

- Cualquier comportamiento que vulnere la integridad física o emocional de las terapeutas, el personal de APIM® u
otros pacientes puede derivar en la cancelación definitiva del tratamiento.

7. Cumplimiento de Tareas Terapéuticas:

- Los pacientes deben comprometerse a completar las tareas y actividades terapéuticas encomendadas por su
terapeuta durante las sesiones, para optimizar los beneficios del tratamiento.

8. Respeto por las Políticas de Cancelación:

- Los pacientes deben apegarse a las políticas establecidas para cancelaciones, responsabilizándose de notificar con
anticipación cualquier cambio en la programación de su sesión a su terapeuta.

9. Comunicación Constructiva:

- Se solicita que los pacientes expresen sus preocupaciones o desacuerdos de manera constructiva y abierta durante
las sesiones, fomentando un diálogo que favorezca el crecimiento personal. Queda prohibido el uso de lenguaje soez
durante las sesiones y fuera de ellas.

Revisión 6
Enero 2024
 10. Cumplimiento de Pagos:

- Es fundamental cumplir en tiempo y forma, con los acuerdos establecidos para realizar los pagos, y así poder gozar
del derecho de recibir el tratamiento correspondiente.

11. Confidencialidad de la Información:

- Los pacientes deben respetar la confidencialidad de la información compartida durante las sesiones y evitar la
divulgación no autorizada de detalles sobre otros pacientes o el personal de APIM®.

12. Participación Respetuosa en Grupos Terapéuticos:

- Aquellos que participen en sesiones grupales deben mostrar respeto hacia los demás miembros del grupo,
manteniendo la confidencialidad y evitando conductas disruptivas que puedan alterar el ambiente del tratamiento.

13. Colaboración en Planificación Terapéutica:

- Los pacientes deben participar activamente en la planificación de metas y estrategias terapéuticas, asegurándose de
que reflejen sus necesidades y objetivos individuales.

14. Notificación de Cambios Relevantes:

- Los pacientes deben informar a su terapeuta sobre cambios significativos en su situación o enfoque de tratamiento
para ajustar de manera efectiva la terapia.

15. Respeto por la Diversidad y la Inclusión:

- Se espera que los pacientes respeten la diversidad de experiencias y perspectivas, manteniendo un ambiente sano,
inclusivo durante las interacciones terapéuticas.

16. Respecto a los Alcances del Servicio:

- Debido a la alta demanda del servicio, las terapeutas se encuentran limitadas para responder cualquier tipo de
mensaje o llamada que se les haga llegar en los periodos de tiempo que hay entre cada sesión, por lo que se solicita a
los pacientes tomar en cuenta que sus demandas no siempre podrán ser respondidas a la brevedad, esto se realizará
conforme a la disponibilidad con la que cuente la terapeuta.

Este código de conducta busca mantener un ambiente terapéutico efectivo y seguro tanto para los pacientes, como
para el personal que labora en APIM®, con la finalidad de brindar un servicio de calidad. La interrupción del
tratamiento se considerará después de una evaluación cuidadosa de la situación. Apreciamos la colaboración de los
pacientes para crear un espacio que favorezca el crecimiento personal y el bienestar emocional.

En caso de incumplimiento de alguno de los acuerdos establecidos, el contrato se dará por finalizado. En caso de
decidir retomar el proceso terapéutico, se me asignará una nueva psicóloga y se realizará el firmado de un nuevo
contrato.

Afirmó haber leído estar de acuerdo con el contrato terapéutico y doy mi consentimiento para iniciar el tratamiento
psicoterapéutico.

………………………………………………… …………………………………………………

Revisión 6
Enero 2024
 …………………. ……………………
Lic.
………………………………………………… Nombre y firma del paciente
……….
Ced. Prof. ………………………………

Revisión 6
Enero 2024