Consentimiento Informado Adultos

CONSENTIMIENTO INFORMADO
DE TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO
PACIENTES ADULTOS
Apellido y nombre del paciente……………………………….………………
D.N.I/C.I……………………………………
Manifiesta la veracidad de los datos personales aportados para la confección de su historia clínica, y que ha
recibido información suficiente acerca del tratamiento que realizará en la institución, al que presta
voluntariamente su consentimiento, de acuerdo a las condiciones que se transcriben a continuación:
CUESTIONES REALTIVAS A LAS CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO
1.- Se realizará un tratamiento psicológico, el cual se orientará a la atención de los motivos de consulta
expuestos.
2.- El abordaje terapéutico será el adecuado a cada situación clínica y se inscribe dentro de las escuelas
terapéuticas de tratamientos focales.
3.- Por la presente dejo constancia que he sido informado de las características técnicas del enfoque a aplicar y
me han sido respondidas todas las dudas pertinentes.
CUESTIONES RELATIVAS A LA DURACIÓN Y MODALIDAD DEL TRATAMIENTO
1.- El tratamiento se llevara a cabo con una determinada periodicidad indicada por el profesional tratante.
Las consultas tienen una duración promedio de 50 min, pudiendo haber variaciones según lo que
acontezca en su transcurso.
2.- El plazo del tratamiento será el que el profesional juzgue necesario de acuerdo a la problemática que ha
generado la consulta.
3.- La ausencia a dos entrevistas seguidas sin que medie aviso por parte del paciente, será interpretada como
un abandono del tratamiento y podría disponerse del horario pautado.
Dado por finalizado el tratamiento.
CUESTIONES RELATIVAS AL PAGO DE HONORARIOS
1.- El turno debe cancelarse con 48 hs de antelación, de lo contrario deberá abonar de todas formas la
consulta.
2.- El paciente responde económicamente por el espacio pautado aunque no concurra con o sin justificación, a
los fines de poder mantener la reserva horaria. (Excepcionales a convenir con el terapeuta)
3.- Procedimiento en fallas tecnológica: La conexión a internet puede verse interrumpida, tanto en profesional
como paciente. Esta circunstancia está protocolizada. Pueden darse dos escenarios, principalmente: La conexión
sufre interrupciones o no resulta fluida, por lo cual se acordará mantener la sesión o reagendarla a fin de tener una
óptima comunicación. La conexión se corta y no es posible retomarla. Se contactará por otro medio, audio o
texto, a fin de notificar que no es posible llevar a cabo la sesión y proceder a re-agendarla. El cobro del servicio
cuando la comunicación no es fluida o se interrumpe, en caso de ser problema del cliente, debe estar claro
en el acuerdo inicial sobre qué circunstancias se consideran de cobro. Si es problema del profesional, no se
procederá al cobro.
1
CUESTIONES RELATIVAS A LA EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
1.- El tratamiento podrá ser interrumpido en forma unilateral por el paciente en el momento en que lo
considere oportuno, informando de esta decisión al profesional tratante, quien evaluará si esta interrupción
puede ser perjudicial para el mismo o para terceros. Reservándose el derecho de notificar a quien considere
responsable.
2.- Se garantiza la confidencialidad, respecto a la información recibida por el paciente, cuyo límite solo podrá
ser vulnerado con causa justa de acuerdo a lo establecido en el código de ética del ejercicio de la profesión.
3.- El paciente se responsabiliza a seguir las indicaciones terapéuticas que el profesional tratante le imparta
medicación, inter consulta y eventual derivación institucional.
4.- Dado que la terapia implica discutir aspectos de mi vida y hacer cambios en mis creencias o
comportamientos, puedo experimentar sentimientos incómodos y cambios en mis relaciones. La terapia
puede tener beneficios y riesgos. No hay garantías en la terapia. Tengo derecho a hacer preguntas sobre
cualquier cosa que suceda en la terapia. Tengo derecho a rechazar cualquier cosa que sugiera mi
terapeuta tratante. Puedo pedirle a mi terapeuta que pruebe algo que creo que podría ser útil.
Entendiendo que es parte del proceso de terapia, consiento en llevar a cabo con mi terapeuta las pautas
que se establezcan y cumplir los acuerdos establecidos.
LIMITACIONES EN PSICOTERAPIA ONLINE
1.- Entiende que la orientación a distancia es una experiencia con diferencias en comparación con las “sesiones
presenciales”, entre las que se encuentran señales visuales, comportamientos corporales no verbales y de audio en el
proceso de terapia a la que usted puede haber llegado a esperar anteriormente.
2.- Comprende que no es un sustituto de la medicación bajo el cuidado de un psiquiatra o un médico. En la primera
sesión estableceremos si aplica su solicitud al servicio profesional que puedo abordar, indicándole el enfoque y
herramientas.
3.- Tiene presente que las sesiones online dependen de la conectividad, intervienen tanto el equipo desde el cual se
conecta, así como la compañía que le provee de internet. Si en las sesiones se dan interferencias o cortes, de manera
transitoria o continua que impidan la sesión, que se deban a su conexión deberán ser solucionadas por su proveedor de
servicios o su equipo. Toda incidencia no atribuible al equipo y servicios del profesional no podrá ser su responsabilidad
y por lo tanto la sesión, salvo acuerdo entre partes, se daría por realizada o pospondría según se establezca. Al aceptar y
solicitar sesiones online es consciente de esta realidad mediada por la tecnología y tener el acceso a conexión.
EMERGENCIAS
La psicoterapia online no es ni cubre servicios de emergencia. En el caso de una emergencia, debo marcar el
número de emergencia en mi zona, contactar a una unidad móvil de crisis, llamar a mi centro de socorro local,
contactar a mi médico de familia o ir al departamento de emergencias de cualquier hospital. Esta información se incluye
en la ficha del paciente, pero no corresponde al terapeuta la responsabilidad de tomar la decisión de dar aviso.
Lugar …………………………… Fecha ……/……./…….
Firma del Paciente Firma del Profesional
Aclaración Aclaración
Nº Doc. Identidad Nº de Matricula

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