Ficha de Incorporación

FORMULARIO N°1
COLEGIATURA
ANTECEDENTES DE USO EXCLUSIVO C. NACIONAL
FECHA COLEGIATURA ___/___/___
REGISTRO C. NACIONAL N° ______________
REGISTRO C. PROVINCIAL N° ______________
NOMBRE C. PROVINCIAL _________________
Fecha ___/___/___
Antecedentes Personales
____________________ ______________________ ___________________

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
Rut. : ________________ Fecha Nac. ___/___/___ Nacionalidad: ___________________
Institución de Estudio: _________________________ Año Título: ___________________
Dirección Particular
Calle: ______________________ N° ____ Block ___ Dpto_____ Comuna ________________
Villa / Pobl. _________________ Ciudad ___________________
Fono: ______________________ Celular: __________________

Email: ____________________________________________________
Dirección Laboral
Calle: ______________________ N° ____ Comuna ___________________________
Institución ____________________________________ Área ______________________________
Fono: ______________________ Anexo _____________ Fax : __________________
No Ejerce: Causa: ___________________________________________________________________
POR LA PRESENTE SOLICITUD ACEPTO:

1. El Estatuto, Reglamento y las normas que el Colegio de Trabajadoras y Trabajadores
Sociales de Chile A.G., ha establecido para su funcionamiento.
2. Modalidad para la cancelación de cuotas a través de: (indique con una X)
a. Pago Directo Mensual _______ Trimestral ______ Anual _____
b. Descuento por planilla _______ Adjunta formulario N° 4
c. Pago a través de Cobranza a domicilio ______
Este compromiso de pago dejará de tener efecto una vez que se avise por escrito la elección
de otra modalidad de pago, renuncia al Colegio de la Orden u otro motivo que indique el
solicitante en formulario correspondiente a cada causal
_______________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE
1
USO EXCLUSIVO CONSEJO PROVINCIAL
El Presidente, Secretario y Tesorero Provincial (o coordinador a cargo del Consejo Provincial)
certifican que la documentación adjunta es veraz y legal. Por lo tanto se somete a consideración del
H. Consejo Nacional la solicitud de colegiatura antes individualizada.
Se ajuntan los siguientes antecedentes a la Secretaría General:
1. Solicitud en duplicado (formulario N°1)

2. Copia o fotocopia del título legalizada ante Notario.
3. 2 fotos tamaño carnet con nombre, apellidos y n° de cédula de identidad
Se adjuntan los siguientes antecedentes a la Tesorería General:
1. Valor recibido por el Consejo Provincial $ _______ a través del recibo N° _______
2. Valor adjunto a la presente solicitud para enviar al C. Nacional $____________
3. Formulario N° 3 (en caso de no percibir renta)
4. Formulario N° 4 (en caso de solicitar descuento por planilla)
Dejamos constancia que el solicitante ha firmado el formulario N° _____ para el posterior

cumplimiento de sus cuotas ordinarias. Estos deben quedar en el Consejo Provincial
El valor antes mencionado se envía al Consejo Nacional en Cheque N° _________________ del

Banco _______________________, Sucursal ________________________ o en efectivo
_________________ fecha _____/_____/______
________________________ __________________________ ______________________

Secretario Provincial Tesorero Provincial Presidente Provincial
(o Coordinador)
(*) En el caso de que el Consejo Provincial se encuentre en período de Coordinación o Intervención.
USO EXCLUSIVO CONSEJO NACIONAL

1. El Comité Ejecutivo tomó conocimiento de estos antecedentes y en atención a lo establecido en
el Reglamento Art. 30 y ha procedido a elevar la presente solicitud al H. Consejo Nacional el
cual en Sesión N° ______ de ___/___/___ aprobó la Inscripción en el Registro General N° _____
___________________________________
Secretaría General
2. El Tesorero General certifica que se ha recibido del C. Provincial

a. El valor de $ __________________ otorgando por este concepto el Recibo de Ingreso del
C. General N° ________ con fecha ___/___/___
___________________________________
Tesorería General

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FORMULARIO N°1

_

Rut. : ______________ Fecha Nac. _/_/_ Nacionalidad: ___________________

Institución de Estudio: _______ Año Título: _

Fono: ____ Celular:

Fono: ________________ Anexo _ Fax : ____________

No Ejerce: Causa: ___________________________________________________________________

POR LA PRESENTE SOLICITUD ACEPTO:

Se ajuntan los siguientes antecedentes a la Secretaría General:

1. Solicitud en duplicado (formulario N°1)

Se adjuntan los siguientes antecedentes a la Tesorería General:

Dejamos constancia que el solicitante ha firmado el formulario N° _____ para el posterior

El valor antes mencionado se envía al Consejo Nacional en Cheque N° _________________ del

USO EXCLUSIVO CONSEJO NACIONAL

2. El Tesorero General certifica que se ha recibido del C. Provincial

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