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    Este documento es un formato de solicitud de copia de historia clínica. Consiste en 3 secciones donde el solicitante provee su información personal, la información del paciente si es diferente, y autoriza la entrega de la copia total o parcial de la historia clínica. El solicitante también proporciona un número de contacto y firma para validar la solicitud.

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    Formato de Solicitud de Copia de Historia Clínica

    Día Mes Año Reg. Ingreso N°:________________

    Dr. Keveen Steve Salirrosas Flores


    Director Médico
    Clínica Médica Cayetano Heredia S.A.
    Presente:

    (1)Yo,__________________________________________________________________________________________________________

    D.N.I. Carnet de Extranjería / Pasaporte N°_______________________________

    Solicito copia de mi historia clínica (*)Solicito copia de menor de edad (*)Discapacitado (*)Paciente fallecido

    Nombre y apellidos del paciente_____________________________________________________________________________________

    Fecha de nacimiento del paciente____________________________________ N° de Historia Clínica _______________________

    Domicilio del paciente______________________________________________________________________________________________

    (*)Parentesco con el paciente________________________________________________________________________________________

    Propósito de la solicitud : ___________________________________________________________________________________________

    Solicito copia total de la Historia Clínica (**)copia parcial de la Historia Clínica

    (**)Detallar______________________________________________________________________________________________________

    Teléfono de contacto_______________________ Correo electrónico:______________________________________________________


    La copia de Historia Clínica se entrega en un plazo de 05 días útiles.

    Llenas si marcó (*)

    (2)Autorizo entregar copia de la historia clínica a un tercero

    Tramitar únicamente en caso que aplique y adjuntar carta poder simple y fotocopia del D.N.I.del usuario y del autorizado

    Autorizo a _______________________________________________________________ identificado con D.N.I. N°___________________

    _________________________ ________________________________
    Firma y Huella del Solicitante Firma y huella del Autorizado
    Por tanto:
    Ruego a usted acceda a mi solicitud por ser de justicia y me comprometo a recoger dentro de los 30 días.

    Notas:
    Pasado el plazo máximo del recojo, las copias serán destruidas y no habrá devolución al pago realizado.
    Se adjunta: Comprobante de pago Copia de Doc. Identificación Carta poder Simple Otro: ______________________________

    ...………………………………………………
    Firma y Huella digital del solicitante
    (SOLO SE ENTREGARÁ LAS COPIAS AL SOLICITANTE (1), PREVIA PRESENTACIÓN DE D.N.I. ORIGINAL)

    Recibí conforme total de folios_________________Nombre________________________________________________________________________________________

    Firma_______________________________ Doc, identificación N°____________________________ Fecha__________________ Hora ___________

    “La historia clínica es un documento médico legal por lo tanto solo puede ser entregado al titular de la misma o con autorización firmada a un tercero. En caso de
    tratarse de menor de edad o persona discapacitada se entregará al responsable o representante legal del paciente, autoridades judicial es previstas de la Norma
    Técnica de salud para la gestión de la historia Clínica N°139-MINSA/2018/DGAIN Numeral IV.4.2.14 (Aprobada por Resolución Ministerial N°214-2018/MINSA)”

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