Caso clínico

Ginecol Obstet Mex. 2017 mar;85(3):190-195.

Actinomicetoma en el embarazo.
Reporte de un caso: ¿Qué hacer y
cómo tratarlo?
Espinosa S,1 Perales D,2 Ponce RM,1 Buitrón-García R,3 Bonifaz A4

Resumen
ANTECEDENTES: el micetoma es una infección causada por hongos
y actinomicetos aeróbicos. Es un padecimiento frecuente en México,
con mayor afectación en hombres que en mujeres (3:1). Se caracteriza
por aumento de volumen, deformidad del sistio de lesión y formación
de fístulas.
OBJETIVO: reportar un caso de actinomicetoma durante el embarazo
y analizar el protocolo de tratamiento.
CASO CLÍNICO: paciente de 29 años de edad, en su cuarto embara-
zo, con 29 semanas de gestación. El padecimiento se inició 13 años
atrás, con dermatosis localizada en la extremidad inferior izquierda,
constituida por un nódulo indoloro, que permaneció sin cambios
hasta el inicio de la gestación actual, cuando le aparecieron múltiples
lesiones nodulares y fístulas. En el examen directo de la secreción se
observaron granos y en el cultivo se identificó Nocardia brasiliensis.
Después del embarazo a término y con recién nacido sano, si indicó
lactancia durante 4 meses y se interrumpió para prescribir bromocrip-
tina. La dermatosis se extendió al doble, sin afectación ósea; se indicó
tratamiento con sulfametoxazol-trimetoprima y dapsona. El tiempo
total de tratamiento fue de 15 meses y seguimiento sin medicación
durante un año. Se obtuvo curación clínica y microbiológica.
CONCLUSIONES: el micetoma en mujeres embarazadas es excepcio-
nal. La mayor parte de los portocolos de tratamiento deben contrain-
dicarse durante el embarazo. Cuando el micetoma se localiza en una
zona que no afecta otros órganos ni se extiende, se sugiere continuar
el embarazo y la lactancia sin prescripción de medicamentos pero
iniciarla posterior al nacimiento. 1
Dermatóloga.
PALABRAS CLAVE: micetoma, actinomicetoma, Nocardia brasiliensis, 2
Infectóloga.
embarazo, sulfametoxazol-trimetroprim, dapsona, lactancia
3
Ginecobstetra, servicio de Ginecología y Obstetricia.
4
Departamento de Micología, servicio de Derma-
tología.
Hospital General de México Dr. Eduaro Liceaga,
Ginecol Obstet Mex. 2017 March;85(3):190-195. Ciudad de México.

Recibido: diciembre 2016

Actinomycetoma in pregnancy. Case
Aceptado: enero 2017
report: what to do, how to handle?
Correspondencia
Espinosa S,1 Perales D,2 Ponce RM,1 Buitrón-García R,3 Bonifaz A4 Alexandro Bonifaz
[email protected]
Abstract
Este artículo debe citarse como
BACKGROUND: Mycetoma is an infection caused by fungi and Espinosa S, Perales D, Ponce RM, Buitrón-García R,
aerobic actinomycetes. It is a frequent condition in Mexico; it presents Bonifaz A. Actinomicetoma en el embarazo. Reporte
less in women than men (1:3). It is characterized by increased volume de un caso: ¿Qué hacer y cómo tratarlo? Ginecol
deformity of the region and sinuses. Obstet Mex. 2017 mar;85(3):190-195.

190 www.ginecologiayobstetricia.org.mx
Bonifaz A y col. Actinomicetoma en el embarazo

OBJECTIVE: We present a case of actinomycetoma in a pregnant

patient and to analyze the behavior in its therapeutic management
CLINICAL CASE: We present female, 29 years old, attending her
fourth pregnancy at 29 weeks of gestation. It began 13 years ago with
a localized dermatosis of the lower left limb, constituted by a painless
nodule, remained unchanged until the beginning of the current gesta-
tion, developed multiple nodules and sinuses. A direct examination of
the secretion was performed, observing grains, Nocardia brasiliensis
was identified. After product birth, lactation was allowed for 4 months
and discontinued with bromocriptine. The dermatosis extended to
double without bone affection, treatment with sulfamethoxazole/
trimethoprim + dapsone was given. Total time was 15 months and
follow-up without medication for one year. Clinical and microbiologi- 1
Dermatóloga.
cal cure was achieved. 2
Infectóloga.
CONCLUSIONS: The development of mycetoma in pregnant women
3
Ginecobstetra, servicio de Ginecología y
is rare, it is important to know the etiology, in eumycetoma all the Obstetricia.
4
Departamento de Micología, servicio de
antimycotics are teratogenic and in actinomycetoma most antibiotics Dermatología.
cannot be used in pregnancy with some exceptions. If mycetoma is Hospital General de México Dr. Eduaro
located in an area that does not compromise other organs or does not Liceaga, Ciudad de México.
spread it is best to leave the course of pregnancy and lactation and
then start treatment. Correspondencia
KEY WORDS: Mycetoma; Actinomycetoma; Nocardia brasiliensis; Alexandro Bonifaz
Pregnancy; Sulfamethoxazole/trimetoprim; Dapsone; Lactation [email protected]

ANTECEDENTES el principal agente etiológico es Nocardia sp en

82.3% de los casos, donde Nocardia brasiliensis
El micetoma es una enfermedad granulomatosa representa la especie predominante (78.2%).
crónica. De acuerdo con su origen, se divide en La enfermedad se origina por la implantación o
eumicetoma (causada por hongos) y actinomi- inoculación traumática de los microorganismos
cetoma (por actinomicetos aerobios o bacterias en el tejido celular subcutáneo, que se encuen-
filamentosas).1-3 Es un padecimiento frecuente en tran en el suelo, plantas y materia orgánica en
regiones tropicales y subtropicales específicas, co- descomposición. Este padecimiento suele afectar
nocidas como parte del “cinturón del micetoma”, a la población de zonas rurales (58.4% cam-
ubicadas alrededor del trópico del Cáncer. La pesinos, seguido de amas de casa). Un estudio
distribución geográfica del micetoma en México multicéntrico mexicano,3 en el que colaboraron
incluye, principalmente, los estados de Morelos, 11 centros de diagnóstico, registraron 3,933
Guerrero, Oaxaca, Hidalgo, Jalisco y Veracruz.1,2 pacientes, con promedio de 73 casos nuevos al
año; de éstos, 75.6% fueron hombres y 24.4%
Un estudio mexicano reciente 1 reportó la mujeres (proporción de 3:1). Los sujetos de entre
incidencia del eumicetoma en 3.4% y actinomi- 16-50 años de edad fueron los más afectados.
cetoma en 96.5%, comparada con lo que sucede La topografía anatómica con mayor afectacción
en el ámbito mundial2 con 41.7 y 50.8%, res- fueron los pies (68.7%), las piernas (9.9%), el
pectivamente. En cuanto a los actinomicetomas, tronco (6.1%) y los brazos (4%).3

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 Ginecología y Obstetricia de México 2017 marzo;85(3)

El cuadro clínico del micetoma se caracteriza esquemas antimicrobianos (clindamicina, metro-

por aumento de volumen, deformidad de la nidazol, rifampicina, dicloxacilina, gentamicina)
región afectada y fístulas que drenan secreción y antiinflamatorios no esteroides sin respuesta
purulenta que contienen los granos; estos últimos clínica satisfactoria.
constituidos por masas compactas de micelio
embebidos en cemento intercelular. Para confir- La paciente fue enviada al servicio de Derma-
mar el diagnóstico se realiza el examen directo tología para valoración clínica, por dermatosis
de la secreción, donde se observan granos; el localizada en la extremidad inferior izquierda,
cultivo, estudio histopatológico y tipificación en el tercio superior de la cara posterolateral de
requiere hidrólisis de caseína, entre otras prue- la pierna y hueco poplíteo, constituida por au-
bas. Las radiografías, ultrasonido, tomografía mento de volumen, deformidad, algunas lesiones
helicoidal y resonancia magnética son útiles para nodulares y fístulas con drenaje de líquido puru-
determinar la extensión y área de las lesiones lento y serohemático, cicatrices retráctiles y otras
en el hueso y órganos, como seguimiento de la atróficas. Estos hallazgos sugirieron micetoma;
respuesta terapéutica.1,4-6 la dermatoscopia reportó granos amarillentos.
Se realizó examen directo de la secreción, ob-
El micetoma en mujeres es poco frecuente, pero tenida de la fístula, con solución de lugol. La
cuando aparece, el principal agente identificado microscopia mostró gran cantidad de granos
es Actinomadura madurae, seguido de Nocardia multilobulados, con abundantes clavas, de apro-
brasiliensis. Existen pocos reportes relacionados ximadamente 50 µm. En el cultivo se identificó,
con el tratamiento del eumicetoma y actinomi- mediante pruebas bioquímicas, N. brasiliensis,
cetoma en pacientes embarazadas.1,5,7 por lo que se estableció el diagnóstico de acti-
nomicetoma por N. brasiliensis. Se decidió no
El objetivo de este artículo es reportar un caso de obtener biopsia ni radiografías (Figura 1). En la
actinomicetoma durante el embarazo y analizar semana 39 se realizó la cesárea, de la que se
el protocolo de tratamiento. obtuvo un recién nacido de género femenino
(cuarto embarazo de la paciente en estudio), en
CASO CLÍNICO buenas condiciones clínicas, pero con bajo peso
(2,200 g). Se indicó lactancia materna durante
Paciente de 29 años de edad, originaria de San cuatro meses y, posteriormente, se interrumpió,
Jacinto Tlacotepec, Oaxaca (Sierra sur), dedicada pues se decidó prescribir bromocriptina de 5.0
al hogar, con embarazo de 29 semanas de evo- mg al día (en dos tomas) durante 28 días.
lución normal, sin otros antecedentes relevantes
para el padecimiento actual. Acudió a servicio A partir de la dermatosis inicial y al final del
médico por dermatosis localizada en la extremi- periodo de lactancia (6 meses de la 1a visita) se
dad inferior izquierda, que inició 13 años atrás, exacerbó el padecimiento, con mayor aumento
constituida por una lesión de aspecto nodular, de volumen y extensión en más del doble del
indolora, de aproximadamente 2 cm de diáme- cuadro original, ocupando el hueco poplíteo
tro, tratada con penicilina por tiempo y dosis no izquierdo, con edema, zona hiperpigmentada
especificados, sin mejoría. La lesión original per- e hirsutismo (sólo en la zona de la dermatosis),
maneció sin cambios hasta el inicio del embarzo y múltiples fístulas de las que drenaba mate-
actual, en el que aparecieron múltiples lesiones rial serohemático, con granos de Nocardia.
de aspecto nodular, no confluentes y fístulas con Las radiografías lateral y anteroposterior no
drenaje purulento, para las que recibió diversos evidenciaron daños óseos y las pruebas de labo-

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Bonifaz A y col. Actinomicetoma en el embarazo

A B A B

Figura 1. Actinomicetoma inicial (semana 29 del

embarazo) (A). Granos de Nocardia brasiliensis iden-
tificados por dermatoscopia (B). Múltiples granos de- Figura 2. Actinomicetoma después de 4 meses de
tectados por microscopia (C) (tinción con Lugol 10X). lactancia; se observan múltiples fístulas y área con
hirsutismo (A). Actinomicetoma después de reiniciar
el tratamiento y seguimiento a 1 año.
ratorio (biometría hemática, química sanguínea
y pruebas de función renal, examen general de
orina) estuvieron dentro de los parámetro nor- La elevada incidencia del micetoma en hombres
males. Con base en lo anterior se decidió iniciar quizá se debe a una influencia hormonal, incluso
tratamiento con sulfametoxazol-trimetoprim por la exacerbación de la misma en mujeres
(SMX/TMP): 400-80 mg dos veces al día, en embarazadas y escasos reportes en niños; sin
combinación con diamino-difenilsulfona (DDS embargo, se explica mejor la actividad de las
o dapsona): 100 mg al día. Este esquema de hormonas en los pacientes con actinomiceto. Por
tratamiento se mantuvo durante 12 meses, con ejemplo, Hernández-Hernández y su grupo8 y
lo que se observó reducción de la dermatosis y Méndez-Tovar y sus colaboradores9 señalan que
se extendió tres meses más solo con SMX-TMP en el micetoma experimental murino, los estró-
a dosis de 400-80 mg una vez al día. El tiempo genos aparentemente protegen a las hembras
total de tratamiento fue de 15 meses. Actual- de padecer la enfermedad. Ramírez-Tamayo y
mente la paciente continúa en seguimiento cada sus coautores10 realizaron la determinación de
tres meses durante un año, sin manifestaciones hormonas sexuales esteroides en pacientes con
clínicas ni microbiológicas del padecimiento micetoma por N. brasiliensis y A. madurae, con
(Figura 2). sus respectivos controles. De ese estudio resulta
importante comentar que no sólo identificaron
DISCUSIÓN diferencias en los sujetos sanos, sino que el
comportamiento hormonal entre ambos tipos
El micetoma es parte de los padecimientos de de micetoma fue diferente. Para los causados
tipo “neglectos” o descuidados. Es una enfer- por N. brasiliensis se observó disminución de la
medad relativamente frecuente en México, sólo hormona folículo estimulante (FSH), luteinizante
sobrepasada en incidencia por algunos países (LH), testosterona y dehidrotestosterona. Existió
africanos (Sudán y Mauritania).2,5 un probable abatimiento en el eje hipotálamo-

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 Ginecología y Obstetricia de México 2017 marzo;85(3)

hipófisis-gónadas, mientras que en los casos con El caso aquí expuesto tiene puntos de vista
A. madurae aumentaron la concentraciones de interesantes a considerar: se trata de un mi-
hormonas gonadotrópicas hipofisiarias (FSH y cetoma por N. brasiliensis en una mujer con
LH). Este hallazgo quizá explique la razón por comportamiento clásico de minimicetoma,4 es
la que se observan dichos agentes infecciosos en decir, se manifestó con pequeñas lesiones, de
pacientes de uno y otro género, es decir, la mayor curso crónico (13 años), sin que se extendiera ni
parte de las cepas de N. brasiliensis suelen afectar profundizara, aunque durante este periodo tuvo
a los hombres y A. madurae a las mujeres.8-10 tres embarazos; sin embargo, en el actual mostró
exacerbación del padecimiento y mayor activi-
Hernández-Hernández y su grupo8 observaron dad clínica, incluso llegó a multiplicarse varias
que la progesterona y testosterona inhiben el veces el tamaño de la lesión original. Este hecho
crecimiento in vitro de N. brasiliensis. En con- puede deberse a cierta influencia hormonal,
traste, en el actinomicetoma experimental, el previamente citada, e inmunosupresión relativa
17 β-estradiol limitó su evolución, mientras que que provocó dicho proceso; sin embargo, nos
los ratones tratados con testosterona o proges- planteamos algunas preguntas al respecto, ¿por
terona manifestaron un micetoma más grave, qué en los embarazos anteriores no hubo exa-
con mayor volumen de la almohadilla plantar cerbación del padecimiento? ¿existen diferentes
y número de granos en el tejido. En el humano, concentraciones hormonales? Esto se debe a que
algunas observaciones clínicas indican que el se ha comprobado que cepas de N. brasiliensis
embarazo y la pubertad pueden agravar o dis- son claramente estimuladas por los cambios
minuir el curso clínico de la enfermedad. Si el hormonales y relativa inmunosupresión para
cuerpo humano libera hormonas permanente- generar este estado de salud.8-10
mente, es razonable sugerir que estas moléculas
desencadenan o activan algunas cascadas de La localización clínica que manifestó la paciente
señalización, cuyo resultado es modificar el no afectó ningún órgano ni víscera, lo único
comportamiento del agente infeccioso en el preocupante fue la extensión hacia el hueco
hospedero. También debe considerarse que la poplíteo, que en algunos casos puede actuar
respuesta inmunitaria celular es menor durante “como nido de múltiples granos” o provocar
el embarazo, lo que resulta en mayor suceptibi- diseminación linfática hacia un ganglio inguinal.
lidad de infecciones, como el actinomicetoma
sistémico.7, 10 En México, la mayoría de los casos en mujeres
se originan por otro actinomiceto (A. madurae),
Solo existe un reporte de una mujer en el tercer cuyo comportamiento es inverso al ocurrido
trimestre de embarazo, con actinomicetoma por en nuestra paciente, es decir, que durante el
Actinomadura madurae, tratada con amoxicilina embarazo se observa discreta reducción del
y ácido clavulánico, pero retirado a conse- cuadro clínico.1,3
cuencia de los síntomas gastrointestinales. Tres
semanas después del parto se reinició el trata- La pregunta que uno se plantea en estos casos es
miento, sin reacción satisfactoria, por lo que se ¿Qué hacer y cómo tratarlo? Respecto del trata-
cambió a trimetoprim-sulfametoxazol, pero su miento con antibióticos se considera el esquema
condición empeoró; se le efectuó desbridamien- de primera línea: sulfametoxazol-trimetoprima
to quirúrgico y meses más tarde se originó una (SMX-TMP) y dapsona (DDS); sin embargo,
nueva fístula, por lo que se añadió minociclina, ambos fármacos son categoría C, con riesgo de
con la que se obtuvo reacción favorable.7 teratogenicidad, según la FDA (Food and Drug

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Bonifaz A y col. Actinomicetoma en el embarazo

Administration), sobre todo la trimetoprima, que zadas muestra exacerbación. En estos casos,
está contraindicada durante el embarazo tempra- el tratamiento consiste en amoxicilina y ácido
no, debido a la inhibición del metabolismo del clavulánico. El caso aquí expuesto demuestra
ácido fólico. Del mismo modo, las sulfonamidas que México es un país con gran incidencia de
se encuentran contraindicadas durante el final micetoma, que en ocasiones afecta a pacientes
del embarazo y la lactancia, debido al riesgo embarazadas; por tanto, es necesario saber qué
elevado de kernicterus o encefalopatía neonatal hacer y cómo tratarlo.
bilirrubínica.11,12 El tratamiento de segunda línea
consiste en fluoroquinolonas (gatifloxacina y REFERENCIAS
moxifloxacina), rifamicinas, carbapenémicos
(imipenem, meropenem) y oxazolidinonas (line- 1. Bonifaz A, Tirado-Sánchez A, Calderón L, Saúl A. Araiza
zolid), que también se incluyen en la categoría C J, Hernández M, et al. Mycetoma: experience of 482
cases in a single center of Mexico. PLOS Negl Trop Dis
de la FDA, excepto las tetraciclinas (minociclina) 2014;8(8):e3102. Doi:10.1301/journal.pntd.003102
y los aminoglucósidos, que aparecen en la ca- 2. van de Sande W. Global burden of human mycetoma: a
tegoría D. Entre estos últimos, la estreptomicina systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis
y amikacina causan pérdida de la audición fetal 2013;7(11):e2550. doi:10.1371/journal.pntd.0002550
al consumirlos durante el embarazo, aunque 3. López-Martínez R, Méndez-Tovar L, Bonifaz A, et al. Ac-
tualización de la epidemiología del micetoma en México.
son seguros durante la lactancia.11-13 Por tanto, Revisión de 3,933 casos. Gac Med Mex 2013;149:586-92.
el único esquema de tratamiento que puede 4. Padilla M, Novales J, Juárez V, Flores AP. Minimicetoma.
prescribirse durante el embarazo o lactancia es Presentación de un caso. Rev Cent Dermatol Pascua
la combinación de amoxicilina y ácido clavulá- 2004;13:41-44.
nico, pues se encuentran en la categoría B, cuyos 5. Fahal A. Mycetoma: a thorn in the flesh. Trans R Soc Trop
Med Hyg 2004; 98:3-11
estudios en animales y humanos no reportan
6. Welsh O, Vera-Cabrera L, Salinas-Carmona M: Mycetoma.
riesgo teratogénico.12,13 Clin Dermatol 2007;25:195-202.
7. Yeh I, Dhanireddy S. Madura foot caused by Actinoma-
Existen pocos estudios de investigación far- dura madurae in a pregnant woman. Arch Dermatol
macológica respecto de las concentraciones 2010;146:1189-1190.
alcanzadas por estos medicamentos en la leche 8. Hernández-Hernández F, López Martínez R, Méndez
Tovar, et al. Nocardia braisliensis: in vitro and in vivo
humana; desafortunadamente es limitada la growth response to steroid sex hormones. Mycopatologia
información con este tipo de fármacos. 5, 7, 11-13 1995;132:79-85.
9. Méndez-Tovar LJ, Bievre C, López-Martínez R, et al.
Con base en todo lo anterior y según las condi- Effets des hormones sexuelles humanines sur le develo-
pment in vitro des agents D’eumycétomes. J Mycol Med
ciones de la paciente, las semanas de gestación, 1991;118:141-143.
localización clínica de las lesiones y el agente 10. Ramírez-Tamayo T. Determinación de hormonas sexuales
etiológico, solo se decidió la observación del esteroideas en pacientes con micetoma por Nocardia
proceso y establecer un periodo de cuatro meses brasiliensis y Actinomadura madurae. Tesis de especia-
lización en dermatología. Facultad de Medicina, UNAM,
de lactancia, con posterior interrupción y nue- México, 1998.
vo inicio del tratamiento, con el que se obtuvo 11. Buhimschi C, Weiner C. Medications in pregnancy and
curación clínica y micológica. lactation. Obstet Gynecol 2009;113:166-88.
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La evolución del micetoma tiene influencia during breast feeding: using principles in clinical practice.
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195