LISTA DE CHEQUEO DE SEGURIDAD

ESCALERA
OBRA:
FECHA: HORA:

EMPRESA: SI NO NO OBSERVACION
APLICA
ESCALA DE METALICAS Y/O DE FIBRA

Las zapatas se encuentran en buen estado y con goma

2
antideslzante ?

3 Sus peldaños tienen refuerzo o están encajados en sus largueros?

Su estructura, es decir, largueros y peldaños se encuentras sin

4 deterioro? (fisuras, quiebres, etc.)
Posee cuerda para amarre en su parte superior para asegurar su
6 estabilidad al momento de usar?

7 Los dispositivos de trabado de peldaños, se encuentran en buen

estado?

8 La Escalera se encuentra limpia, sin manchas de aceite, pintura y

otros materiales resbaladizos?

9 Las partes mecánicas, se encuentran lubricadas ?

10 El seguro de cierre/apertura, se encuentra operativo (sólo escalera

de tijera)

APROBADA RECHAZADA

OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado.

REALIZADA POR ____________________________ APROBADA POR __________________________

FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

 INS-001

OBSERVACION

APROBADA POR __________________________

 LISTA DE CHEQUEO DE SEGURIDAD

ROTOMARTILLO O MARTILLO DEMOLEDOR

INSP- 002
OBRA:

FECHA: HORA:

NO
EMPRESA: SI NO OBSERVACION
APLICA
VERIFICACIÓN ESTRUCTURAL

1 Cable de alimentación en buen estado?

2
Enchufe se encuentra en buen estado y enbutido en el cable
de alimentación?

La carcasa se encuentra limpia y en buen estado, es decir,

3 libre trisaduras, grasa, pintura o daños estructurales
evidentes?

4
El seguro de cuña o cincel, se ecnuentra operativo y en
buenas condiciones?

5 Interruptor de partida se encuentra operativo?

6
Los mangos o puños de agarre, se encuentran firmes y en
ebuen estado?

7
El o los cinceles, se encuentran en buen estado, es decir sin
desgaste excesivo o daño visible?

Haga funcionar el equipo antes de terminar la inspeccion

para verificar su funcionamiento?

APROBADA REPROBADA

OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado.

REALIZADA POR _______________________ APROBADA POR ______________________

FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

 LISTA DE CHEQUEO DE SEGURIDAD

ESMERIL ANGULAR
INS-003
OBRA:

FECHA: HORA:

NO
EMPRESA: SI NO APLICA OBSERVACION

1 El cable de alimentacion, se encuentra en buenas condiciones ?

2
El enchufe de la herramienta, se encuentra en buen estado y es de tipo
industrial ?

3 El interruptor de partida (on/off), funciona correctamente ?

4 El botón de velocidad, funciona correctamente ?

5
El Esmeril angular, se encuentra limpio ? (libre de grasa, aceite,
pintura, etc.)

6
El disco de corte, se haya en buenas condiciones, es decir, no presenta
desgaste excesivo o daño en su estructura ?

7
El disco es el adecuado según el diametro y a la velocidad de la
herramienta ?

8
La carcaza de la herramienta, se encuentra instalada y en buenas
condiciones ?

9 La llave espiga (de apriete), se encuentra en buen estado ?

10 La Proteccion de disco, se encuentra en buen estado y operativa ?

11 Haga funcionar el esmeril antes de terminar el chequeo ?

12

APROBADA REPROBADA

OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado.

REALIZADA POR ____________________________ APROBADA POR _________________________

FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

 LISTA DE CHEQUEO DE SEGURIDAD

TALADRO
INSP-004
OBRA:
FECHA: HORA:

EMPRESA: SI NO NO APLICA OBSERVACION

El cable de alimentacion, se encuentra en buenas condiciones ?

1
El enchufe de la herramienta, se encuentra en buen estado y es de
2 tipo industrial ?

El interruptor de partida (on/off), funciona correctamente ?

3

El botón de velocidad, funciona correctamente ?

4

El Taladro, se encuentra limpia ? (libre de grasa, aceite, pintura, etc.)

5
Las brocas, se haya en buenas condiciones, es decir, no presentan
6 desgaste excesivo o daño en su estructura?

El Mandril del Taladro, se encuentra en buen estado ?

7
La carcaza de la herramienta, se encuentra instalada y en buenas
8 condiciones ?

El mango de apoyo, se encuentra instalado y en buen estado ?

9

La llave espiga (de apriete), se encuentra en buen estado ?

10

Haga funcionar el taladro antes de terminar el chequeo ?

11

12

13

APROBADA REPROBADA

OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado.

REALIZADA POR ____________________________ APROBADA POR _________________________

FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

 LISTA DE CHEQUEO DE SEGURIDAD

SIERRA CIRCULAR

OBRA:

FECHA: HORA:

EMPRESA: SI NO NO APLICA OBSERVACION

1
El disco es el adecuado según el diametro y a la velocidad de la
herramienta ?

2 El cable de alimentacion, se encuentra en buenas condiciones ?

3
El enchufe de la herramienta, se encuentra en buen estado y es de tipo
industrial ?

4 El interruptor de partida (on/off), funciona correctamente ?

5 El botón de velocidad, funciona correctamente ?

6
La sierra circular, se encuentra limpia ? (libre de grasa, aceite, pintura,
etc.)

7
El disco de corte,se haya en buenas condiciones, es decir, no presenta
desgaste excesivo o daño en su estructura ?

8
La carcaza de la herramienta, se encuentra instalada y en buenas
condiciones ?

9 La llave espiga (de apriete), se encuentra en buen estado ?

10 La Proteccion de disco, se encuentra en buen estado y operativa ?

11 Haga funcionar la sierra circular antes de terminar el chequeo ?

12

13

APROBADA REPROBADA

OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado.

REALIZADA POR ____________________________ APROBADA POR ___________________________

FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

 LISTA CHEQUEO DE SEGURIDAD

EXTENCIÓN ELECTRICA
INSP-006
OBRA:

FECHA: HORA:

EMPRESA: BUENO MALO REGULAR OBSERVACIONES

EXTENSION ELECTRICA N °
Estado enchufe macho
Estado enchufe hembra
Estado y continuidad del cable (cordón y conductores)
Protección a tierra
APROBADO RECHAZADO
EXTENSION ELECTRICA N °
Estado enchufe macho
Estado enchufe hembra
Estado y continuidad del cable (cordón y conductores)
Protección a tierra
APROBADO RECHAZADO
EXTENSION ELECTRICA N °
Estado enchufe macho
Estado enchufe hembra
Estado y continuidad del cable (cordón y conductores)
Protección a tierra
APROBADO RECHAZADO
EXTENSION ELECTRICA N °
Estado enchufe macho
Estado enchufe hembra
Estado y continuidad del cable (cordón y conductores)
Protección a tierra
APROBADO RECHAZADO

OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado.

REALIZADA POR __________________________________ APROBADA POR __________________________________

FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

 LISTA CHEQUEO DE SEGURIDAD

CARRETILLAS
INSP-007
OBRA
FECHA: HORA:

EMPRESA: SI NO NO APLICA OBSERVACIONES

CARRETILLA Nº
Armazón metálico en buenas condiciones.
Esqueleto metálico en buenas condiciones.
Mangos de Transporte en buen estado.
Patas de apoyo base, en buen estado.
Rueda en buen estado e inflada.
Seguros de eje, firmes.
Estado general del equipo.
APROBADA REPROBADA
CARRETILLA Nº
Armazón metálico en buenas condiciones.
Esqueleto metálico en buenas condiciones.
Mangos de Transporte en buen estado.
Patas de apoyo base, en buen estado.
Rueda en buen estado e inflada.
Seguros de eje, firmes.
Estado general del equipo.
APROBADA REPROBADA
CARRETILLA Nº
Armazón metálico en buenas condiciones.
Esqueleto metálico en buenas condiciones.
Mangos de Transporte en buen estado.
Patas de apoyo base, en buen estado.
Rueda en buen estado e inflada.
Seguros de eje, firmes.
Estado general del equipo.
APROBADA REPROBADA

OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado.

REALIZADA POR ________________________ APROBADA POR ______________________

FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

 LISTA DE CHEQUEO DE SEGURIDAD Ref: FT-PR-R-10
HERRAMIENTAS DE MANO
Faena: Distribucion de Combustible movil faena REV.0/ 08-2012
FECHA: HORA:

NO
Color del Mes: SI NO OBSERVACION
APLICA
ATORNILLADORES
El mango, está en buenas condiciones.
La hoja o paleta, presenta deterioro o deformidad.
El vástago está sin deformación y en buen estado.
MARTILLOS/COMBOS
El mango, se encuentra en buenas condiciones.
La cabeza metálica se esta en buenas condiciones, es
decir sin, fracturas, grietas o desformaciones.
La fijación del mango a la cabeza metálica, se encuentra
firme, es decir, sin juego o suelto.
El mango está en buen estado, es decir, limpio, seco y
sin astillas que dañen las manos.
LLAVES (PUNTA/CORONA/AJUSTABLES)
Se utilizan para lo que fueron diseñadas.
La cabeza y abertura o boca, está en buen estado.
El cuerpo de estas, presenta deformaciones.
Las llaves ajustables, tienen sus mordazas regulables en
buen estado, sin fisuras o fracturas.
CHICARRA/DADOS
Mango en buen estado,sin deformacion
Funcionamiento adecuado de chicharra
Estado de dados (sin grietas, golpes)
Extensiones en buen estado, sin deformaciones

ALICATES/CAIMANES
Las mordazas se encuentran en buenas condiciones.
Las asas o mango, está aislado con goma para evitar el
riesgo de contacto eléctrico.
Buen funcionamientode Caiman (aprete)
Abre y cierra correctamente

APROBADA REPROBADA

OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado.

REALIZADA POR _______________________ APROBADA POR ________________________

Cargo____________ Cargo________

FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

 CÓDIGO SIG-F005
VERSIÓN 2.0
CHECK LIST DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS APROBACIÓN 7/14/2017
PÁGINA 1

PROYECTO O SERVICIO:
SUPERVISOR:
LUGAR DONDE SE REALIZA EL TRABAJO:
FECHA: HORA DE INIC HORA DE CULMINACIÓN:

HERRAMIENTA Y/O EQUIPO ESTADO

OBSERVACIÓN ACCIÓN CORRECTIVA
Código Nombre MALO REGULAR BUENO

Lampas
Combas
Puntas con capucha
Cinceles
Copas o sacabocado
Prensa
Ruteadora
Caladora
Comba de goma
Chupones
Raspin
Calentador de tubo de PVC
Dobla tubo manual (CONDUIT)
Arco de Sierra
Desarmador para trabajos eléctricos
Pinza para trabajos eléctricos
Cortadora de Mayólica
Atornillador eléctrico
Tijera para cortar metal
Espátulas
Nivel láser
Tiralíneas
Alicate (personal)
Destornillador manual (personal)
Rodillo
Brochas
Martillo manual
Cuchilla
Llave francesa
Llave inglesa
Serrucho para drywall
Serrucho
Llave de rodillo
Pistola de silicona
Alicate de presión
Corta tubos
FIRMA FIRMA
NOMBRE NOMBRE
FECHA FECHA
 INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. BLOQUEADOR SOLAR Chaleco reflectante
NOMBRES
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO

ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R:REGULAR NT: NO TIENE M: MAL ESTADO

USA: S: SI N: NO

REALIZADO POR: INFORMADO A: OBSERVACIONES: MAL ESTADO= REPONER

CARGO: CARGO:

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