Informe C20221941709 FJ
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MOTIVO DE CONSULTA
Tipo de Patologia: Rodilla - Otros
ANTECEDENTES
Alergias:
No Referidas
ANTECEDENTES PERSONALES
Alergias comunicadas por el paciente
¿Padece algún tipo de alergia? No
HABITOS TÓXICOS
Fumador: No
¿Consume alcohol? No
ANTECEDENTES MÉDICOS
HTA: No
Diabetes: No
Dislipemias: No
Anticoagulación: No
Patología cardiovascular: No
Patología pulmonar: No
Creatinina: 0,77
Filtrado glomerular estimado: > 60
ANTECEDENTES MÉDICOS QUIRÚRGICOS
Cirugías: Sí
Cirugías: RODILLA DCHA
Antecedentes médicos quirúrgicos: AG OK
INFORMACION CONFIDENCIAL. El PORTAL DEL PACIENTE es un espacio personal desde el que se podrá acceder a la Información Clínica y a
los diferentes Servicios del Hospital de manera on-line, sin necesidad de desplazamientos. En este espacio personal el paciente podrá consultar sus
citas pendientes o modificarlas, consultar los resultados de pruebas diagnósticas o acceder a sus informes. http://www.fjd.es
La Continuidad Asistencial es una prioridad para nuestro hospital. Trabajamos en coordinación y comunicación con su médico, pediatra y
enfermera de su centro de Salud.
Responsable del Tratamiento: Fundación Jiménez Díaz U.T.E. con domicilio social en Avda. Reyes Católicos, 2, 28040 (Madrid). Datos de contacto DPO: [email protected]. Finalidad del
tratamiento: asistencia sanitaria. Destinatarios: en su caso, entidad aseguradora del paciente. Derechos: Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, portabilidad
y limitación del tratamiento, como se explica en la información adicional. Procedencia: propio interesado. Información adicional: https://www.fjd.es/es/politica-proteccion-datos
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Nº Historia Clínica: 1783296
TORREJON SANCHEZ, MARIA JOSE
MC: Paciente remitida por MAP por gonalgia dcha. tras episodio de inestabilidad en prueba deportiva en Noviembre.
AP: No RAMC.
Está opositando para policía nacional.
EF: No tumefacción. No edema. No derrame. Leve genu valgo. Dolor en ambas interlíneas. McMurray +/- int. Lachmann y cajón
ant. +. Estable al varo-valgo. ENVD normal.
Plan:
- Revisión con TeleRX + RMN.
- Entrego hoja de C.I para que lo lea.
19/02/21
Revisión:
RMN: Rotura LCA con edema post-contusivo que sugiere etiología traumática reciente. Rotura tipo asa de cubo de menisco int.
JC: Rotura LCA + probable asa de cubo de menisco int. en rodilla dcha.
Plan:
- Se explica patología y opciones de tto.
- Dada la sintomatología y la lesión objetivada se recomienda tto. quirúrgico: Reconstrucción de LCA + actuación sobre menisco
int (sutura o meniscectomía en función de los hallazgos).
- Entra en LEQ y firma C.I.
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Paciente que ingresa con diagnóstico de rotura de LCA en rodilla derecha. Es intervenida el 26/02/21, bajo anestesia general, para
realizar artroscopia de rodilla.
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Nº Historia Clínica: 1783296
TORREJON SANCHEZ, MARIA JOSE
Hallazgos: Menisco interno con rotura muy deshilachada en doble flap que se reseca al no ser suturable.
Menisco externo íntegro.
LCA con rotura completa que se regulariza. LCP
Lesión condral focal en zona de carga de cóndilo femoral externo que se trata con microperforaciones.
Se realiza ligamentoplastia con autoinjerto de isquiotibiales T4, túneles anatómicos, fijación femoral con sistema de suspensión
ULTRABUTTON y fijación tibial con tornillo interferencial reabsorbible.
Se realiza meniscectomía parcial de menisco medial.
Se realiza microperforaciones de lesión condral en cóndilo femoral externo
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25/03/21
EF: Leve flexo. Derrame articular +/+++. BA 5-90º. Estable. ENVD normal.
Plan:
- Iniciar carga parcial con ayuda de dos muletas. Mantener las muletas durante 1 mes.
- Ejercicios diarios de rehabilitación.
- PIC a Rhb.
- Rev. en 1 mes.
- Hielo local 2-5 veces al día.
07/05/21
EF: No tumefacción. No derrame. No dolor femoropatelar ni en interlínea interna. Estable AP y varo-valgo. Dolor en CFE y en
trayecto de bíceps femoral. Leve flexo. BA conservado. ENVD normal.
Plan:
- Ajusto tto. analgésico.
- Insistir en ejercicios de estiramiento.
- A partir del 27 de Mayo incorporar elíptica.
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Nº Historia Clínica: 1783296
TORREJON SANCHEZ, MARIA JOSE
- Revisión en 6 semanas con RMN de control para valorar cóndilo femoral externo.
02/07/21
Revisión:
RMN: cambios postquirúrgicos. Integridad del neo LCA. Lesiones condrales grado IV focales en el compartimento externo.
Re-Expl: No tumefacción. No edema. No derrame. BA 0-120. Estable AP y varo-valgo. Dolor en hueco poplíteo en extremos de
rango articular (más a la extensión que a la flexión).
Plan:
- Continuar con ejercicios de estiramiento.
- Rev. en 1 mes para valorar infiltración C-A
- Ajusto pauta analgésica.
- Si no mejoría valoraríamos nueva artroscopia con mosaicoplastia o Chondroguide.
29/07/21
EF: No tumefacción. No edema. No derrame. Dolor en ambas interlíneas. Estable AP y varo-valgo. ENVD normal.
Plan:
- Rev. en final de Agosto para infiltración C-A. Después valoraríamos infiltración de hialurónico.
26/08/21
Plan:
- Se propone IF C-A que la pac. acepta.
- Rev. en Oct.
15/10/21
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Nº Historia Clínica: 1783296
TORREJON SANCHEZ, MARIA JOSE
Plan:
- Revisión antes de las pruebas físicas de la oposición.
- Si no mejoría valoraríamos repetir artroscopia con mosaicoplastia o Chondroguide.
23/11/21
Plan:
- Se propone IF C-A que la pac. acepta.
- Ajusto tto. analgésico.
- Revisión en primer hueco disponible.
14/01/22
Plan:
- Solicito revisión en consulta con RX y artro-RMN para planificar cirugía de reparación condral (mosaicoplastia o Chondroguide).
18/02/22
Artro-RMN: Meniscectomía parcial medial, sin signos de nueva rotura meniscal. Lesiones condrales grado IV focales en el
compartimento externo sin progresión respecto al estudio previo
Adelgazamiento focal de neo LCA en fibras distales y anteriores que sugiere rotura parcia a correlacionar con clínica
Re-Exploración: No dolor FP. Dolor en interlínea interna. Molestias posteroexternas. Estable. AP y varo-valgo. ENVD normal.
Plan:
- Se propone cirugía de revisión en la que se realizará artroscopia diagnóstico-terapéutica seguida de reparación condral (con
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Nº Historia Clínica: 1783296
TORREJON SANCHEZ, MARIA JOSE
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Paciente que ingresa con diagnóstico de lesión condral en cóndilo femoral externo de rodilla derecha. Es intervenida el 25/03/22,
bajo anestesia general para realizar artroscopia de rodilla .
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13/05/22
EF: Buen aspecto de cicatriz en el momento actual. BA conservado. Estable. ENVD normal.
Plan:
- Carga parcial progresiva.
- Se retira ortesis.
- Revisión en 4-6 semanas.
DIAGNÓSTICO
Rodilla - Cirugía de Rodilla (seguimiento )
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Nº Historia Clínica: 1783296
TORREJON SANCHEZ, MARIA JOSE
Durante su atención le han solicitado pruebas, sesiones de tratamiento y/o citas de revisión. Le recordamos que siempre que acuda al
HOSPITAL deberá traer su tarjeta sanitaria en vigor o la documentación que acredite su derecho a asistencia sanitaria.
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