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    Historia Clínica - 1006532859

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    Paciente con dolor en el brazo derecho, se diagnostica tenosinovitis. Se receta diclofenaco, dexametasona, tizanidina e incapacidad por 3 días.

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    HISTORIA CLINICA

    Medicina General
    Cra. 12 No. 13-43 Tel. (320) 837-8676 1006532859
    VILLANUEVA - CASANARE

    Identificación: CC 1006532859 Fecha Nac.:07/04/1998 Edad: 26 Año(s), 1 Mes(es) y 28 Día(s) Entidad: NUEVA EPS CONTRIBUTIVO
    Paciente: AGUIRRE LAYTON KAREN VALENTINA Sexo: F Afiliación: Cotizante Nivel : 1
    Dirección: Teléfono: 3227613280 No. Admisión: 295892

    Ocupación CIUO 9999 En los casos en que no se tiene esta información registrar
    Nivel Educativo Ninguno Discapacidad Ninguna
    Pertenencia Étnica Ninguna de las anteriores Comunidad 0
    Nacionalidad COLOMBIA País Residencia Habitual COLOMBIA

    Fecha Atención: 04/06/2024 17:26 Finalidad: No aplica Causa Externa: Enfermedad general

    Gestión Integral del Riesgo en Salud (GIRS)


    Riesgo 9. Infecciones A539 SIFILIS, NO ESPECIFICADA
    Motivo de la Consulta
    " UN DOLOR EN EL BRAZO "
    Enfermedad Actual
    PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD ASISTE POR CLINICA DE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR EN MIEMBRO SUPERIRO DERECHO QUE SE
    EXACERBA CON LA FLEXOESTENSION DE ESTE, CONLA LABORES COTIDIANAS DE SU TRABAJO .
    Revisión por Sistemas
    Sintomas generales: NO REFIERE / Dermatológicos: NO REFIERE / Órgano sentidos: NO REFIERE / Hematología-linfático: NO REFIERE / Osteo art. muscular: NO REFIERE /
    Nervioso: NO REFIERE / Circulatorio: NO REFIERE / Cardiorrespiratorio: NO REFIERE / Gastrointestinal: NO REFIERE / Genitourinario: NO REFIERE / Endocrino: NO REFIERE
    Antecedentes Personales Dra. NAURY YUDITH PEREZ HERNANDEZ. 04-06-24 17:27 
    » PATOLÓGICOS: SIFILIS GESTACIONAL
    » QUIRÚRGICOS: NIEGA
    » HOSPITALARIOS: NIEGA
    » TRAUMÁTICOS: NIEGA
    » TOXICO - ALÉRGICOS: NIEGA
    » TRANSFUSIONALES: NIEGA
    » FARMACOLÓGICOS: NIEGA
    » INMUNIZACIONES: INMUNIZACION CONTRA SARSCOV2: NIEGA
    » ENF. INTERÉS EN SALUD PUBLICA: NIEGA
    » PSIQUIÁTRICOS: NIEGA
    » OCUPACIONALES: NIEGA
    » OTROS: NIEGA
    Antecedentes Familiares

    Hábitos, Factores de Riesgo y Salud Mental


    » NO REFIERE

    Consumo de Tabaco
    ¿Es fumador@ o ha fumado? Si No Empezó desde que edad 0 Años Cigarillos al día 0 Años fumando 0

    Índice de paquetes año (IPA) 0 Escala de riesgo cáncer de pulmón


    Examén Físico
    Peso Ideal Bajo Peso (Delgadez aceptable)
    Peso 46.0 Kgs. Talla 159 Cms. P. Abd. 68 IMC ADA Subir
    TA 111 / 69 mmhg PAM 83 18.20 51.94 (Kg) 5.94 (Kg)
    FC 89 / min. FR 15 / min. Temp. 36.8 ºC SaO2 99 A.D.A: American Dietetic Association
    Aspecto General: BUENAS CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA, SIN FIEBRE , SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA . Hallazgos> Cabeza y Cuello: MUCOSAS
    HUMEDAS NORMOCROMICAS . / Otorrinolaringología: NORMAL / Cardiopulmonar: NORMAL / Abdomen: NORMAL / Pelvis: NORMAL / Genitourinario: NO EXPLORO /
    Extremidades: MIEMRBOS SUPERIOR DERECHO ; DOLOR EN CARA POSTEIRO DE ANTEBRAZO DERECHO CON EDEMA ASOCIADO, NO CALOR , ARCOS DE
    ABDUCCION Y BEDUCCION LIMITADOS , FLEXION Y EXTENSION COSNERVADAS , NO SIGNOS DE TRAUMA . PERFUSION DISTAL < 2 SEG , / Osteoarticular: NORMAL
    / Neurológico: NORMAL / Piel: NORMAL
    Escala del Dolor
    Escala numérica de intensidad del dolor CERO (0) Escala analógica visual CERO (0)
    Ningún dolor El peor dolor

    Ningún dolor Dolor moderado El peor dolor

    Instrumentos de Valoración Integral


    Cálculo Finnish Risk Score
    ¿Realiza diariamente al menos 30 minutos de actividad física, en el trabajo y/o en el tiempo libre?: No Si
    ¿Con qué frecuencia come verduras o frutas?: No todos los días Todos los días ¿Toma medicación para la hipertensión regularmente?: No Si
    ¿Le han encontrado alguna vez valores de glucosa altos (Ej. en un control médico, durante una enfermedad, durante el embarazo)?: No Si

    martes, 4 de junio de 2024 Página 1 de 2


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    Cra. 12 No. 13-43 Tel. (320) 837-8676 1006532859
    VILLANUEVA - CASANARE

    Identificación: CC 1006532859 Fecha Nac.:07/04/1998 Edad: 26 Año(s), 1 Mes(es) y 28 Día(s) Entidad: NUEVA EPS CONTRIBUTIVO
    Paciente: AGUIRRE LAYTON KAREN VALENTINA Sexo: F Afiliación: Cotizante Nivel : 1
    Dirección: Teléfono: 3227613280 No. Admisión: 295892
    ¿Se le ha diagnosticado diabetes (tipo 1 o tipo 2) a alguno de sus No Sí: abuelos, tía, tío, primo hermano Sí: padres,
    familiares allegados u otros parientes?: (no padres, hermanos o hijos) hermanos o hijos

    Riesgo de desarrollar diabetes en los proximos 10 años de 1% 1 Nivel de riesgo bajo


    1

    Puntaje Actual

    Diagnósticos
    PACIENTE CON TENOSINOVITIS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO , CON SIGNOS INFLAMAOTIROS LOCALES DOLOR YLIMITACION DE ADUCCION Y ABEDUCCION
    , SE INDICA TTO ANTIINFLAMAOTORIO, REPOSO, MEDIOS FISICOS ( FRIO ) SE EMITE INCAPACIDAD MEDICA POR 3 DIAS .
    Principal Ingreso M658 OTRAS SINOVITIS Y TENOSINOVITIS Impresión diagnóstica
    Relacionado No. 1
    Relacionado No. 2
    Relacionado No. 3
    Plan de Cuidado (Conducta, Análisis, Plan de Tratamiento - Signos de alarma o hábitos de vida saludable y autocuidado.)
    DICLOFENACO 75 MG IM UNICA DOSIS
    DEXAMETASONA 8 MG IM UNICA DOSIS
    COTINUAR CON DICLOFENACO 50 MG VO CADA 12 HORAS POR 5 DIAS
    TIZANIDINA 2 GM VO CADA 12 HORAS POR 5 DIAS
    INCAPACIDAD MEDICA POR 3 DIAS
    MEDIOS FISICOS FRIO

    Meta Terapéutica

    Medicación
    Código CUM Descripción del Medicamento - Posología y Frecuencia Cant.
    1 20019105-06 DEXAMETASONA (ACETATO) 8 MG / ML DE BASE SUSPENSION INYECTAR - Dosis: 8 MG / ML DE BASE 1 Dosis única Vía Intramuscular 8 MG 1
    IM UNICA DOSIS
    2 37902-01 DICLOFENACO AMPOLLAS 75 MG 75MG AMPOLLA - Dosis: 75MG 1 Dosis única 1 AMP IM UNICA DOSIS 1
    3 207750-06 DICLOFENACO SODICO 50 MG TABLETA RECUBIERTA - Dosis: 50 MG cada 12 horas Vía Oral 1 TAB CADA 12 HORAS 10
    4 TIZANIDINA 2 MG TAB - Dosis: 2 MG cada 12 horas Vía Oral 1 TAB CADA 12 HORAS 10

    Firma Profesional Firma Paciente o Responsable


    Dra. NAURY YUDITH PEREZ HERNANDEZ, Medico General
    1118168841
    RM 1118168841
    UNIVERSIDAD

    martes, 4 de junio de 2024 Página 2 de 2


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