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    Luz Amilba Pushaina Epiayu

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    yilmar fajardo
    En 3 oraciones o menos: Una mujer de 22 años asistió a consulta por dolor abdominal de 3 días. El examen físico mostró dolor abdominal a la palpación en el epigastrio. El diagnóstico principal fue enfermedad del reflujo gastroesofágico sin esofagitis. Se prescribió omeprazol y hidróxido de aluminio para el tratamiento.

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    ANENU-JIA IPSI

    NIT: 900592962
    COD. PRESTADOR: 440010086301

    HISTORÍA CLÍNICA DE MEDICINA GENERAL - INTRAMURAL Referencia: 121240

    IDENTIFICACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FECHA NACIMIENTO EDAD


    CC. 1006571289 LUZ AMILBA PUSHAINA EPIAYU 02/01/2001 22 AÑOS, 0 MESES, 30 DIAS
    SEXO ESTADO CIVIL PERTENENCIA ETNICA GRUPO POBLACIONAL
    FEMENINO UNION LIBRE INDIGENA COMUNIDADES INDIGENAS
    NIVEL DE ESTUDIO OCUPACION DIRECCIÓN TELÉFONO
    BASICA SECUNDARIA NO TENGO INFORMACION LOMA FRESCA DESPUÉS DE CAMARONES 3207353772-3127767331

    FINANCIADOR RÉGIMEN PRIMER INGRESO ÚLTIMA ATENCIÓN


    CAJACOPI EPS SAS SUBSIDIADO 01/02/2023 11:39 AM 01/02/2023 11:39 AM

    DATOS DE LA CONSULTA

    MOTIVO DE LA CONSULTA

    DOLOR ABDOMINAL

    ENFERMEDAD ACTUAL
    PACIENTE FEMENINA DE 22 AÑOS DE EDAD QUE ASISTE A CONSULTA REFIERE CUADRO CLINICO DE +- 3 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR
    CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO ASOCIADO A REFLUJO GASTRICO
    REFIERE MEDICACION EN CASA CON NIMESULIDA
    SE ATIENDE PACIENTE CON TODAS LAS MEDIDAS DE PREVENCION PARA SARS COV 2 (GUANTES CARETA TAPA BOCA N95 BATA )

    REVISIÓN POR SISTEMA

    LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL

    ES SINTOMÁTICO NO ES VICTIMA DE MALTRATO NO ES VICTIMA DE VIOLENCIA NO

    ANTECEDENTES

    MEDICOS FAMILIARES
    Hipertension NO Diabetes NO Enfermedad Mental NO Tabaquismo NO
    Alcoholismo NO Drogo dependencia NO Dislipidemia NO Cancer NO
    Candivascular NO Convulsiones NO Otros antecedentes NO

    PERSONALES

    Hipertension NO Diabetes NO Cardiopatia NO Tuberculosis NO


    Consumo de Alcohol NO Consumo de Tabaco NO Quirurgicos NO Cancer NO
    Alergicos NO Toxicoambientales NO Otros antecedentes NO

    GINECOLÓGICOS
    Telarca 10 Pelarca 10 Menarca 10
    Ciclos 30X3 Gestaciones 4 Partos 4
    Abortos 0 Casareas 0 Vivos 4
    Inicio vida Sexual 13 Inicio vida obstétrica 14 FUM 19-01-2023

    EXÁMEN FÍSICO
    SIGNOS VITALES
    Peso 51.9 Talla 142 Frec. cardíaca 81
    Frec. Respiratoria 23 Tensión arterial 110/80 Temperatura 37
    IMC 25.739

    ANENU-JIA IPSI | NIT: 900592962 | COD.PRESTADOR: 440010086301 Generado por Eidyhealth 1.0
    ANENU-JIA RIOHACHA | KRA 15 # 9-51 | Tel: 7276354 Fecha de impresión del documento: 14/02/2023 15:
    HISTORIA CLÍNICA DE MEDICINA GENERAL: 121240 Fecha de impresión del documento: 14/02/2023 15:51
    LUZ AMILBA PUSHAINA EPIAYU Referencia 121240 | Pág. 2 de 3

    INSPECCIÓN FÍSICA

    Observaciones
    NO
    adicionales
    NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, SIN EVIDENCIA DE NISTAGMO, CONJUNTIVAS
    Cabeza - Cara - Cuello NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, NARINAS CON ADECUADA ENTRADA DE AIRE, DE CONFIGURACION NORMAL,
    MUCOSA ORAL HUMEDA, HIDRATADA, OROFARINGE SIN ALTERACIONES. CUELLO: MOVIL NO DOLOROSO A LA PALPACION NI
    MOVILIZACION, NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS NI MASAS.
    TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA, PULMONES CON ADECUADA ENTRADA DE AIRE
    Cardio - Pulmonar BILATERAL, RUIDOS RESPIRATORIOS BILATERALES SIN AGREGADOS PATOLOGICOS. CARDIACO: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE
    BUEN TONO E INTENSIDAD SIN SOPLOS

    Extremidades SIMETRICAS Y EUTROFICAS CON LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO, SIN EDEMAS.

    ABDOMEN: NO DISTENDIDO, PERISTALSIS POSITIVA, EFECTIVA BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION EN


    Abdominal
    EPIGASTRIO SIN EVIDENCIA DE SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS

    Piel y Faneras INTEGRA SIN LESIONES, NO SE OBSERVA TINTE ICTÉRICO.

    Genito - Urinario DIURESIS + ESPONTANEA PUÑO PERCUSION RENAL BILATERAL NEGATIVA.

    Sistema Nervioso
    SIN DEFICIT MOTOR NI NEUROLOGICO APARENTE
    Central

    TEST DE FINDRISC

    01/02/23 null

    Edad Menos de 45

    IMC ( kg / m² ) Entre 25 - 30

    Perimetro abdominal (cms)


    ¿Realiza normalmente al menos 30 NO
    minutos diarios de actividad física?
    ¿Con qué frecuencia come frutas, A diario
    verduras y hortalizas?
    ¿Ha tomado usted medicación para la NO
    hipertensión con regularidad?
    ¿Le han encontrado alguna vez NO
    niveles altos de glucosa en sangre,
    por ejemplo, en un examen médico,
    durante una enfermedad, durante el
    embarazo?
    ¿A algún miembro de su familia le No
    han diagnosticado diabetes (tipo 1 ó
    tipo 2)?
    Puntación Total 6
    Riesgo de desarrollar diabetes en los 1%
    próximos 10 años
    Interpretación Nivel de riesgo
    bajo

    DIAGNÓSTICO

    Fecha Diagnóstico Tipo

    [Diagnóstico principal]
    01/02/2023 1 - IMPRESION DIAGNOSTICA
    K219.ENFERMEDAD DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO SIN ESOFAGITIS

    PLAN DE TRATAMIENTO

    FECHA PLAN

    OMEPRAZOL 20 MG EN AYUNAS
    01/02/2023 HIDROXIDO DE ALUMINIO CADA 8 HORAS
    CITOLOGIA CERVICAL

    ANENU-JIA IPSI | NIT: 900592962 | COD.PRESTADOR: 440010086301 Generado por Eidyhealth 1.0
    ANENU-JIA RIOHACHA | KRA 15 # 9-51 | Tel: 7276354 Fecha de impresión del documento: 14/02/2023 15:
    HISTORIA CLÍNICA DE MEDICINA GENERAL: 121240 Fecha de impresión del documento: 14/02/2023 15:51
    LUZ AMILBA PUSHAINA EPIAYU Referencia 121240 | Pág. 3 de 3

    ORDEN DE MEDICAMENTOS

    Fecha Medicamento Cantidad Posología

    HIDROXIDO DE ALUMINIO 4% - HIDROXIDO DE MAGNESIO 4% - SIMETICONA


    01/02/2023 1 FCO
    0.4% SUSP

    01/02/2023 OMEPRAZOL CAP 20 MG 30 CAP

    ORDEN DE EXÁMENES DE LABORATORIOS

    PROFESIONAL QUE REALIZÓ LA FIRMA:


    ATENCION
    DUBER MEDINA C.C.1118839830 R.M. : 1118839830 _____________________________

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    ANENU-JIA RIOHACHA | KRA 15 # 9-51 | Tel: 7276354 Fecha de impresión del documento: 14/02/2023 15:

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