Seminario 14 - Enfermedades Marcadoras de Sida

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA E

INMUNOLOGÍA. CÁTEDRA 1
SEMINARIO 14
HIV/SIDA.
ENFERMEDADES MARCADORAS.
OBJETIVOS DEL SEMINARIO
• Analizar el impacto de la infección por HIV a
nivel epidemiológico.
• Analizar las pautas de diagnóstico y de
monitoreo de la infección por HIV.
• Reconocer las enfermedades marcadoras de
SIDA y estudiar su diagnóstico, prevención y
epidemiología.
Caso clínico
• Joven de 30 años, sin antecedentes
conocidos previos, que es traído
por su hermano al consultorio
externo de clínica médica después
de haber consultado durante esa
mañana a tres nosocomios y haber
sido medicado con distintos anti-
inflamatorios.
• El médico constata al examen físico,
dificultad para expresarse,
lateralización de la marcha, pérdida
de la fuerza de un hemicuerpo y
placas blanquecinas en la lengua.
• Se indica internación y se
solicita una TAC de encéfalo
Epidemiología de HIV
Personas viviendo con HIV y Nuevas infecciones
2010-2015
Personas viviendo con HIV bajo tratamiento antirretroviral
2010-2015
Impacto de los tratamientos combinados desde 1995
En Argentina:
El objetivo para el 2020…
90%
81% 73%
Diagnosticados Bajo tratamiento Con CV indetectable
ESTRATEGIA DE ONUSIDA 2015-2021

Acceso al sistema de salud
100%
71%
47%
31%
Boletín VIH-sida N°31 (2014)

Transmisión vertical
Evolución de los casos de HIV/SIDA por transmisión vertical

en Argentina según año de infección / nacimiento, 1986- 2006.
Boletín VIH-sida N°32 (2015)

Transmisión vertical
Historia natural de la infección por HIV-1
Anticuerpos
Historia natural de la infección por HIV-1
Deterioro progresivo Infecciones oportunistas

Neoplasias
del sistema inmune
INFECCION ASINTOMATICA SIDA

• Media 10 años
• 5% 2-3 años
• 19% 5 años
• 20% 20 años
• 5% sin desarrollar enfermedad
Diagnóstico HIV
Adultos (centros de testeo)
Test rápido
+ -
Positivo a
Negativo
confirmar
Diagnóstico HIV
Test rápido
Diagnóstico HIV
Adultos (Laboratorio)
ELISA
+ -
Junto con
relación CV
Nueva muestra
CD4/CD8
Detectable Indetectable
WB
+ Indet. -
Nueva muestra Negativo
Infectado
y seguimiento
Diagnóstico de HIV (ELISA)
Carga viral
Diagnóstico de HIV
Western blot (detección de Ac específicos)
Criterio de interpretación
gp160 con fines diagnósticos
Positivo:
gp120 2/3 bandas mayores (gp160/120, gp41, p24)
Indeterminado: No cumple criterio de
positividad
p55
Negativo: Ausencia de bandas
gp41
p31
p24
Diagnóstico en la transmisión perinatal
Es importante definir los niños el diagnóstico

antes de los 3 meses.
Toma de muestra recomendada: al nacer, al mes, a los dos
meses para hacer Carga viral (CV) en plasma.
En los casos de 3 CV no detectables, serología después de

los 18 meses.
Ante la no disponibilidad de Carga viral se puede hacer PCR por

método validado.
Frente a una PCR Positiva, se recomienda carga viral en la

misma muestra.
MONITOREO DE LA INFECCIÓN POR HIV
• Carga viral en plasma

• Recuento de linfocitos TCD4+
(ambos sirven para la toma de decisiones terapéuticas)
• Estudios de resistencia al tratamiento

- Genotipo: análisis de la secuencia nucleotídica
del genoma viral (genes blanco de la droga)
- Fenotipo: replicación viral en presencia de la droga antiviral (cultivo

celular). No se utiliza en la clínica.
Definiciones:
• Se considera SIDA a aquel individuo HIV
positivo con menos de 200 CD4 y/o por lo
menos 1 enfermedad marcadora.
• Más de 200 CD4 se lo considera portador

asintomático, pudiendo o no tener alguna
enfermedad relacionada al HIV (no
Marcadora).
PRINCIPALES ENFERMEDADES
MARCADORAS.
• AGENTES Y DIAGNÓSTICO.
• PREVALENCIA EN NUESTRO MEDIO.
Enfermedades asociadas no marcadoras
• Pérdida de más del 10% del peso basal.

• Diarrea de más de 1 mes de evolución
• Estomatitis necrotizante
• Anemia, trombocitopenia y neutropenia
inexplicables
• Candidiasis oral persistente
• Leucoplasia oral vellosa
• Tuberculosis pulmonar
• Infecciones bacterianas severas (empiema,
bacteriemia, sepsis)
Enfermedades marcadoras
• Síndrome de desgaste (pérdida de peso progresiva e
involuntaria, acompañada a menudo por fiebre,
debilidad física, deficiencias nutricionales y diarrea).
• Neumonías bacterianas recurrentes
• Esofagitis candidiásica
• Histoplasmosis y Coccidiodomicosis diseminadas
• Cryptococosis
• Micobacteriosis
• Tuberculosis extrapulmonar
• Sarcoma de Kaposi
• Citomegalovirosis
• Toxoplamosis cerebral
• Linfoma primario de cerebro o Linfoma no Hodgkin
Enfermedades marcadoras
Carcinoma de cuello de útero invasor
Leishmaniasis atípica diseminada
Cryptosporidiasis
Isosporidiasis
Microsporidiasis
Bacteriemia recurrente por Salmonella spp.
Herpes simplex crónico
Neumonía por Pneumocystis jirovecii
Encefalopatía por HIV
Leucoencefalopatia multifocal progresiva
EVOLUCION DE ENFERMEDADES MARCADORAS
SELECCIONADAS EN > DE 12 AÑOS. ARGENTINA
1982-2000
Neumonía bacteriana
¿Cuáles son los agentes mas frecuentes de neumonía

aguda?
¿Cómo se realiza el diagnóstico microbiológico?
¿Cómo se pueden prevenir las recurrencias?
Neumonía bacteriana
 S. pneumoniae y H. Influenzae son los gérmenes
mas frecuentes
 La neumonía neumocócica es 6 veces mas frecuente en
pacientes HIV positivos. Es por esta razón que esta
indicada la vacuna antineumocócica en esta población.
La presentación clínica (neumonía aguda) no difiere de

la observada en pacientes inmunocompetentes.
Diagnóstico microbiológico:
 Esputo: examen directo y cultivo
 Hemocultivos
 Antigenuria
Tuberculosis
• Muy prevalente en nuestro país, puede presentarse en
pacientes con elevados recuentos de CD4 como una
neumonía crónica (formas pulmonares exclusivas).
Opacidad en vértice
En estadios avanzados puede observarse otros

patrones, como el miliar (foto izquierda) e
inclusive radiografía normal.
Tuberculosis
En pacientes con CD4<200 son mas frecuentes las
formas extrapulomares y diseminadas.
Meningoencefalitis tuberculosa Tuberculosis ganglionar
- Cefalea
- Alteraciones
del sensorio
(confusion,
somnolencia)
- Signos
meningeos
- Convulsiones
- Coma
Adenitis fistula
¿Cómo hacemos diagnóstico
microbiológico de TB?
• Muestras • Examen microscópico
– Esputo seriado • Cultivo
– LBA • Antibiograma
– Hemocultivos (BACTEC)
– Lavado Gástrico
Otras:
– LCR (en meningitis)
– Puncion de ganglio (TBC
ganglionar)
– Liquido pleural (TBC
pleural)
Tuberculosis resistente
• Se la ha observado en pacientes con SIDA por
falta de adherencia a los tratamientos
• Conlleva una alta mortalidad.
• Puede ser de transmisión nosocomial.
• La resistencia a fármacos es de naturaleza
cromosómica.
• Aparece por mutación genética espontánea.
• Surge como consecuencia, de la monoterapia
real o encubierta.
Neumocistosis
Agente causal: Pneumocystis jirovecii
• Neumonía subaguda en
pacientes con CD4< 200:
– Fiebre
– Disnea
– Tos no productiva
Ex. Respiratorio:
– Normal.
– Alterado
Laboratorio
– LDH aumentada
– Oximetría
• < de pO2 (hipoxemia) es Opacidades intersticiales
proporcional a la carga bilaterales,también placas
fúngica. normales (disociación clínica
radiológicas)
Neumocistosis
Diagnóstico Microbiológico
• Muestra
– Esputo
– Esputo inducido (no debe
efectuarse en nuestro
medio)
– LBA (muestra de
elección)
• Coloraciones Giemsa
– Fresco (panal de abejas).
– Giemsa.
– Azul de toluidina.
– Grocott.
– Blanco de Calcofluor.
– IFD (alta sensibilidad y Grocott
especificidad)
IFD
Criptococosis
• Micosis sistémica que compromete principalmente

pulmón, SNC y piel
• Causa frecuente de meningitis subaguda en
pacientes con SIDA.
• Manifestaciones:
• Fiebre
• Cefalea
• Con signos meníngeos o sin ellos
• Puede haber compromiso pulmonar y
de piel.
Muestras
• LCR: suele ser claro, con aumento de
proteínas y celulas mononucleares y
diminución de la glucosa
• Hemocultivos
• Escarificación cutánea
• Médula ósea
• Biopsias
• Orina
Lesiones en piel semejantes a las del molusco

contagioso
Diagnóstico por microscopía
• Levaduras capsuladas con tinta
china en el sedimento del LCR u
otros líquidos corporales.
Cultivos
¿Que otra técnica directa conoce
para diagnosticar esta afección?
28º C y 37º C
Levaduras capsuladas
Negativo Positivo
¿Que pone en evidencia?
Prueba de la ureasa positiva

Histoplasmosis aguda o subaguda
Agente: Histoplasma capsulatum
• Suele presentarse por reactivación de una

infección previa, como una enfermedad
diseminada:
- Manifestaciones Generales.
- Compromiso pulmonar.
- Lesiones mucocutáneas
(diseminadas cara y el tronco,
asintomáticas, de diferentes aspectos).
Histoplasmosis aguda o subaguda
Patrón micronodulillar característico

Diagnóstico
Toma de Muestra: Escarificación
cutánea o de mucosa , LBA, Esputo,
Hemocultivos, punción de medula ósea.
Examen Microscópico:
Examen Directo o en Fresco
Giemsa: Lev. 3-4 µ intra o extra -macrofágicas
Cultivo: En medio de Sabouraud y Lactrimel a 28°C,
agar BHI 37º C
28°C
37°C
Toxoplasmosis cerebral
• Se presenta como una reactivación de una infección

pasada en pacientes con <200 CD4/mm3.. También
puede dar compromiso ocular (retinitis)
•Causa más frecuente de masa cerebral ocupante en

pacientes con SIDA.
• Manifestaciones mas frecuentes:

• Fiebre y cefalea
• Signos de foco neurológico
Retinitis
En la tomografía se
observan lesiones
múltiples (también
única) que captan el
contraste
en forma difusa o con
refuerzo periférico
"en anillo“
con edema
perilesional marcado
Tanto el chagoma como

el linfoma primario de
SNC pueden presentar
las mismas
manifestaciones clínicas
y las mismas imágenes
(diagnósticos
diferenciales)
Toxoplasmosis
Coriorretinitis toxoplásmica
Imagen de aspecto tumoral en
encéfalo
¿Como efectuaría el diagnóstico microbiológico?
Citomegalovirus Humano (CMVh)
Infección → mayormente subclínicas

↓
células
progenitoras
de granulocitos /
macrófagos
↓ En pacientes HIV positivos con CD4<200 :
Recurrencia Retinitis
Esofagitis
Colitis
Neumonitis
Compromiso de SNC
Enfermedad diseminada
Citomegalovirosis
• Diagnóstico:
– Aislamiento del virus
– Shell vial
– pp65
– PCR
– No siempre es fácil la
interpretación de los
resultados diagnósticos
en las sujetos con SIDA.
Sarcoma de Kaposi
• Neoplasia frecuente en pacientes con SIDA.
• Asociado a herpes virus 8.
• Se presenta principalmente con compromiso de
piel y mucosas:
• Nódulo rojo vinoso en piel
• El compromiso de mucosas, en particular la
oral (paladar), genital (glande) y conjuntival
puede ser la manifestación inicial de la
enfermedad.
• También se puede presentar con compromiso
pulmonar y digestivo (peor pronóstico)
Sarcoma de Kaposi
Candidiasis orofaríngea y esofágica
¿Cómo realizamos el diagnóstico microbiológico?
Levaduras con o sin

seudomicelios
Medios cromogénicos
Cultivo en Agar Sabouraud Tubo germinativo Clamidoconidios

Diarrea crónica en pacientes HIV con
CD4<200
• Cuadro muy frecuente en pacientes HIV
positivos. Cuando se presentan con diarrea
acuosa de tipo secretora, sin otra
sintomatología, suelen ser ocasionadas
principalmente por parásitos oportunistas.
• Para el diagnóstico se requiere:

- Muestra de materia fecal (parasitológico)
- Material de biopsia de intestino delgado.
Ziehl Neelsen Auramina-rodamina
Cryptosporidium parvum
Isospora belli
Kinyoun
Fresco
Cyclospora
cayetanensis
Microsporidium
Resumen:
– Los datos epidemiológicos revelan el impacto de
la epidemia a nivel mundial y local.
– La importancia de un diagnóstico etiológico en
tiempo y forma mejora la calidad de vida de la
población y evita nuevas infecciones.
– Conocer la dinámica viral y las herramientas de
monitoreo de la infección permite un uso racional
de los medicamentos y mejora la calidad de vida
de los individuos.
– El diagnóstico microbiológico de una enfermedad
marcadora es fundamental en un paciente con
SIDA.

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Diagnosticados Bajo tratamiento Con CV indetectable

ESTRATEGIA DE ONUSIDA 2015-2021

Boletín VIH-sida N°31 (2014)

Evolución de los casos de HIV/SIDA por transmisión vertical

Boletín VIH-sida N°32 (2015)

Deterioro progresivo Infecciones oportunistas

INFECCION ASINTOMATICA SIDA

Es importante definir los niños el diagnóstico

En los casos de 3 CV no detectables, serología después de

Ante la no disponibilidad de Carga viral se puede hacer PCR por

Frente a una PCR Positiva, se recomienda carga viral en la

• Carga viral en plasma

• Estudios de resistencia al tratamiento

- Fenotipo: replicación viral en presencia de la droga antiviral (cultivo

• Más de 200 CD4 se lo considera portador

• Pérdida de más del 10% del peso basal.

¿Cuáles son los agentes mas frecuentes de neumonía

La presentación clínica (neumonía aguda) no difiere de

En estadios avanzados puede observarse otros

• Micosis sistémica que compromete principalmente

Lesiones en piel semejantes a las del molusco

¿Que pone en evidencia?

Prueba de la ureasa positiva

Agente: Histoplasma capsulatum

• Suele presentarse por reactivación de una

Patrón micronodulillar característico

• Se presenta como una reactivación de una infección

•Causa más frecuente de masa cerebral ocupante en

• Manifestaciones mas frecuentes:

Tanto el chagoma como

Infección → mayormente subclínicas

Levaduras con o sin

Cultivo en Agar Sabouraud Tubo germinativo Clamidoconidios

• Para el diagnóstico se requiere:

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