Registro de Bienestar y Salud

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COMUNIDAD AGUA VIVA

REGISTRO DE BIENESTAR Y SALUD

Nombre completo: ______________________________________.


Fecha de nacimiento: ________________________ Edad: _____
1. ¿Padeces de alguna (s) enfermedad? (Marca con una X)
No____ Sí_____ ¿Cuáles? _____________________________
_____________________________
2. ¿Realizas alguna actividad física durante el día?
(Marca con una X)
No____ Sí_____ ¿Cuáles? _____________________________
_____________________________
3. ¿Trabajas fuera de casa? (Marca con una X)
No____ Sí_____
¿Cuál es tu horario de trabajo? ____________________________
4. ¿Cuál es tu grado de estudios? (Marca con una X)
Preescolar____ Primaria____ Secundaria_____
Preparatoria_____ Licenciatura_____

Se agradece mucho tu cooperación. Estas preguntas nos van a


ayudar a mejorar nuestro entendimiento de la situación y
circunstancias de la comunidad Agua Viva. Asimismo, mejorar
nuestro rendimiento como grupo entregado a Dios.
COORDINACIÓN GENERAL

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