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    Hoja de Historia de Vida

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    Título original

    Hoja de Historia de Vida (1)

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    Universidad Latina

    Sede de Heredia

    Entrevista
    Identificación
    Nombre del estudiante______________________________ Sexo: M F
    Fecha de Nacimiento ________________________ Edad: _________
    Escolaridad____________________________
    Institución____________________________________________________________
    Domicilio Actual______________________________________________________
    Motivo de Consulta___________________________________________________
    _____________________________________________________________________

    Identificación del grupo familiar


    Nombre del padre________________________________________
    Edad____________
    Ocupación__________________________________Escolaridad_________________
    Nombre de la madre________________________________________
    Edad__________
    Ocupación__________________________________Escolaridad_________________
    Hermanos
    Primer Apellido Segundo Apellido Nombre Edad
    ______________ ________________ _____________ _______
    ______________ ________________ _____________ _______
    ______________ ________________ _____________ _______
    Otras personas que conviven con el estudiante
    ______________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________

    Antecedentes Familiares
    Marque lo pertinente: Paterno Materno
    Enfermedades hereditarias Sí No Sí No
    Enfermedades mentales Sí No Sí No
    Nerviosismo exagerado Sí No Sí No
    Problemas visuales Sí No Sí No
    Problemas auditivos Sí No Sí No
    Problemas de alcoholismo Sí No Sí No
    Problemas de drogadicción Sí No Sí No
    Dificultades académicas Sí No Sí No
    Dificultades del lenguaje Sí No Sí No
    Historia de problemas familiares en el hogar Sí No Sí No
    Otros: ____________________________________________________-

    Historia Prenatal-Perinatal y Postnatal


    Embarazo No______ Tuvo abortos antes Si No

    Prenatal
    ¿Embarazo deseado? Sí No ¿Control médico? Sí No
    Alimentación Buena Mala Regular

    Padeció durante el embarazo de:


    Curso Psicología del Desarrollo
    Licda. Ana Catalina Calderón Página 1
    Universidad Latina
    Sede de Heredia

    Hemorragias Sí No ¿En qué mes _____________________


    Convulsiones Sí No ¿En qué mes?_____________________
    Rubéola Sí No ¿En qué mes?_____________________
    Golpes Sí No ¿En qué mes?_____________________
    Enfermedades Sí No ¿En qué mes?_____________________
    Disgustos Sí No ¿En qué mes?_____________________
    Sustos Sí No ¿En qué mes?_____________________
    Exposición a Rayos X Sí No ¿En qué mes?_____________________
    Accidentes Sí No ¿En qué mes?_____________________
    Embarazo a término Sí No ¿En qué mes?_____________________
    Embarazo prematuro Sí No ¿En qué mes?______________________
    Embarazo post-término Sí No ¿En qué mes?______________________

    Perinatal
    Edad en el momento del parto___________________
    Lugar en que fue atendido__________________________________
    Curso del parto___________________________________________
    Fórceps Sí No
    Cesárea Sí No
    Anestesia Local Sí No
    Anestesia Total Sí No
    Lloró enseguida de nacer Sí No
    Nació morado Sí No

    Postnatal
    Peso___________ Talla_________ Perímetro cefálico_________
    APGAR________
    Anoxia____________ Hipoxia__________ Icteria____________
    Uso de Incubadora Sí No Tiempo_____________________________________
    Método Alimenticio Pecho Biberón Tiempo ______________________________

    Primera Infancia
    Padeció de
    Menengitis Sí No Fracturas Sí No
    Paralisis Infantil Sí No Inflamación de glándulas Sí No
    Supuración de oídos Sí No Sinusitis Sí No
    Alergias Sí No Convulsiones Sí No
    Asma Sí No Fiebres altas Sí No
    Encefalitis Sí No Intoxicaciones Sí No
    Dolor de oído Sí No Hospitalizaciones Sí No
    ¿Cuánto tiempo?________ ¿Porqué?_________________________________________

    Desarrollo del Lenguaje


    El niño balbuceó durante los primeros doce meses Sí No
    ¿A qué edad el niño comenzó sus primeras palabras?_________________________
    ¿A qué edad inició las primeras frases(1-2 años)?_______________________________
    ¿Hasta qué edad habló con defectos de pronunciación 4 años)?________________

    Características del Lenguaje

    Curso Psicología del Desarrollo


    Licda. Ana Catalina Calderón Página 2
    Universidad Latina
    Sede de Heredia

    Conversador______________ Callado_______________
    Dificultades_______________
    Sabe leer Sí No

    Desarrollo Motor
    ¿A qué edad babeó?______________________________
    ¿A qué edad sostuvo la cabeza?_____________________
    ¿A qué edad se sentó solo?_________________________
    ¿A qué edad se puso de pie?________________________
    ¿A qué edad caminó solo?__________________________
    ¿A qué edad controlo esfínteres?____________________

    Datos sobre la personalidad del niño


    Tiene sueño tranquilo Sí No
    Es sonámbulo(a) Sí No
    Habla dormido(a) Sí No
    Es cariñoso(a) Sí No
    Es tímido(a) Sí No
    Es nervioso(a) Sí No
    Es peleador(a) Sí No
    Es mimado(a) Sí No
    Juega solo(a) Sí No
    Juega en grupo(a) Sí No
    Prefiere niños(as) para jugar
    De su misma edad_______ mayores________ menores________ de todo__________
    Del mismo sexo ________ contrario _____________ ambos sexos________________
    ¿Qué tipos de juego prefiere?_______________________________
    Es activo Sí No Su atención es dispersa Sí No
    Es pasivo Sí No Se le observa alegre Sí No
    Es independiente Sí No Manifiesta temores Sí No
    ¿A qué?________________________________
    ¿Cómo han sido sus hábitos alimenticios?___________________________________
    ¿Cuál es la actitud y comportamiento del niño(a) en el hogar?
    _______________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    ¿Cuál es la actitud y comportamiento del niño(a) la comunidad?
    ___________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    ¿Cuáles métodos se han utilizado para el control de la conducta del niño(a)?
    _______________________________________________________________

    Historia Escolar

    Año Institución Nivel Resultado

    ¿Cuál es la iniciativa del niño(a) hacia el aprendizaje?


    ___________________________________________________________
    Curso Psicología del Desarrollo
    Licda. Ana Catalina Calderón Página 3
    Universidad Latina
    Sede de Heredia

    ______________________________________________________________________
    ¿Cómo son las relaciones del niño(a) con sus compañeros?
    __________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    ¿Cómo se relaciona el niño(a) con la(el) docente?
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    ¿Cuál es la actitud y comportamiento del niño(a) en la escuela?
    _______________________________________________________________
    ______________________________________________________________________

    ¿Cuáles métodos se han utilizado para el control de la conducta del niño(a)?


    _______________________________________________________________
    ______________________________________________________________________

    Curso Psicología del Desarrollo


    Licda. Ana Catalina Calderón Página 4

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