Rev Venez Cir

PROFILAXIS QUIRÚRGICA
Y ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL
SILVIA PIÑANGO 1
ISKÁNDER MARÍN 2

SURGICAL PROPHYLAXIS
AND INICIAL ANTIBIOTIC THERAPY

RESUMEN ABSTRACT

La infección de la herida quirúrgica es el resultado de una Surgical wound infection is the result of a complex interaction
compleja interacción entre las bacterias inoculadas dentro de between bacteria inoculated within the wound during surgery
la herida durante la cirugía y la resistencia local y sistémica del and the host's local and systemic resistance to infection. The
huésped a la infección. El principal beneficio del antibiótico main benefit of preoperative antibiotic is the reduction of the
preoperatorio es la reducción del inóculo viable en la herida viable inoculum in the wound during surgical incision. On the
durante la incisión quirúrgica. Por otro lado, la antibiotico- other hand, empirical antibiotic therapy is defined as antibiotic
terapia empírica es definida como el tratamiento antibiótico treatment based on clinical considerations, knowledge of the
basado en consideraciones clínicas, el conocimiento de los most frequently involved pathogens and local susceptibility
patógenos más frecuentemente involucrados y los patrones patterns. In this article we will make a practical review of funda-
de susceptibilidad local. En este artículo haremos una revisión mental concepts in the rational use of antibiotics in surgery.
práctica de conceptos fundamentales en el uso racional de
antibióticos en cirugía.

Palabras clave: Profilaxis, antibioticoterapia empírica, Key words: Prophylaxis, empirical antibiotic therapy, infection,
infección, cirugía. surgery.

1. Cirujano General, Adjunto Servicio Cirugía General, Hospital

“Dr. Miguel Pérez Carreño”. IVSS. Caracas-Venezuela.
Correo:[email protected]
2. Cirujano General. Jefe de Servicio Cirugía General, Hospital
“Dr. Rafael Calles Sierra”. IVSS. Punto Fijo-Venezuela

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ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA alcanzar niveles séricos y concentración tisular óptima al tiempo

de la contaminación potencial.
La antibioticoterapia profiláctica en cirugía es la administración c. Ser seguro.
de un agente antimicrobiano antes de la realización de la d. Ser administrado por el período más corto posible para
incisión quirúrgica y tiene como objetivo reducir el desarrollo de minimizar efectos adversos y desarrollo de resistencia bacteriana
infecciones del sitio quirúrgico. La infección postoperatoria de la y disminuir los costos.
herida quirúrgica es la causa más común de infección asociada a la En relación al tiempo de administración, la profilaxis antibiótica
atención de salud (IAAS), por esto los antibióticos han sido usados debe realizarse entre los 60 min previos a la incisión quirúrgica,
para reducir la tasa de infecciones de la herida quirúrgica. para que existan adecuados niveles séricos y tisulares.(5) Su ad-
La Infección del Sitio Quirúrgico (ISQ) es el resultado de una ministración antes de la hora o después de la incisión, disminuye
compleja interacción entre las bacterias inoculadas dentro de su efecto en relación a la prevención de infección, por lo cual
la herida durante la cirugía y la resistencia local y sistémica del aumenta el número de ISQ. La administración de ciprofloxacina
huésped a la infección. El tamaño del inóculo bacteriano está di- o vancomicina debe realizarse 120 min antes de la incisión para
rectamente relacionado con el riesgo de infección postoperatoria. alcanzar niveles tisulares adecuados.
El principal beneficio del antibiótico preoperatorio es la reducción La duración generalmente debe ser hasta un máximo de
del inóculo viable en la herida durante la incisión quirúrgica. 24 horas del posoperatorio, estando limitado en la mayoría de
El uso de antibiótico profiláctico en cirugía está indicado los casos a la administración preoperatoria exclusivamente.2)
en operaciones en las cuales el riesgo de infección de la herida Solomkin et al. , en su artículo Diagnosis and management of
quirúrgica es alto, o en aquellas cirugías en las cuales el riesgo es complicated intra abdominal infection in adults and children:
bajo pero las consecuencias de la infección son significativas.(1) El Guidelines by the surgical infection society and the infectious
uso de antibióticos profilácticos está relacionado con los costos y diseases society of America, recomiendan el uso exclusivo
la morbilidad asociada a la aparición de la infección, comparado de antibiótico preoperatorio, profiláctico para ISQ, en casos de
con los costos y la morbilidad asociada al uso de profilaxis. De este procesos agudos intraabdominales (apendicitis aguda, colecistitis
modo, la indicación de profilaxis antibiótica depende del tipo de aguda, perforaciones gastrointestinales, perforaciones traumáticas
herida y su riesgo de infección postoperatoria.(2-4)La indicación de o iatrogénicas gastrointestinales), donde la cirugía haya logrado
antibiótico según la clasificación de las heridas es la siguiente: control adecuado del foco precozmente y no se haya establecido
•Heridas limpias: no está indicado el uso sistemático de un proceso infeccioso peritoneal sino solamente contaminación
profilaxis antibiótica. En estos casos la profilaxis está reservada bacteriana.(4) La cirugía colorrectal también se incluye como
para cuando se coloque material protésico ya que la infección de indicación profiláctica de antibioticoterapia.
puede tener resultados catastróficos para el paciente. Es importante resaltar que la administración de antibióticos
•Heridas limpias contaminadas y contaminadas: por un período más prolongado en el postoperatorio no sustituye
deben recibir siempre antibioticoterapia profiláctica. la adecuada técnica quirúrgica, ni puede servir para disminuir la
•Heridas sucias o con infecciones establecidas: ansiedad del médico, del paciente o del familiar. Se debe explicar
deben recibir profilaxis antes de la intervención quirúrgica, cuidadosamente, al paciente y a los familiares, las implicaciones del
adicional al inicio temprano del tratamiento antibiótico para la uso inadecuado el cual no protege contra la aparición posterior de
infección que ya está establecida. infecciones y aumenta, por selección de las bacterias resistentes,
El antibiótico ideal en profilaxis quirúrgica debe:(3) las infecciones multidrogo resistentes (MDR).(6)
a. Prevenir la infección del sitio quirúrgico (ISQ) Como experiencia local publicada tenemos que Level et al.
b. Prevenir la morbilidad y mortalidad asociada a la infección reportaron 0% de ISQ en 164 pacientes obesos, sometidos a
del sitio quirúrgico procedimiento quirúrgico bariátrico en los cuales se administró
c. Reducir la duración y los costos de los cuidados de salud en la hora preoperatoria antibioticoterapia profiláctica con cefa-
d. No producir efectos adversos losporinas de primera generación o clindamicina, en los casos de
e. No tener consecuencias adversas para la microflora de los alergias a los betalactámicos.(7)
pacientes en el hospital y la comunidad. La selección apropiada del antibiótico para un paciente
Este último concepto ha tomado gran importancia para la específico debe considerar las características del agente ideal, la
selección del antibiótico ya que el impacto del uso indiscriminado eficacia, la seguridad y las características del paciente en cuanto
de antibióticos de amplio espectro o inductores de resistencia a su medicación previa y alergias y la epidemiología local.
bacteriana, cada vez más disminuye la posibilidad de tratamiento En relación al organismo predominante en ISQ tenemos que
adecuado para nuestros pacientes. Para poder cumplir estas después de procedimientos limpios las bacterias más frecuentes
premisas, el antibiótico debe: pertenecen a la flora de la piel incluyendo Staphylococcus aureus
a. Ser efectivo contra el patógeno más frecuente que con- y S. epidermidis. En procedimientos limpios contaminados los
tamina el sitio quirúrgico. organismos predominantes son gram-negativos, enterococos y
b. Ser administrado en la dosis y el momento adecuado para flora de la piel.

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Las guías para la elección del antibiótico deben ser ajustadas negativo meticilino resistente (MRSA) han sido detectados. Su
a cada población y centro específico según la disponibilidad, uso debe ser considerado en pacientes colonizados por MRSA
características de gérmenes más frecuentemente involucrados y (pacientes con hospitalizaciones recientes, pacientes en hogares
sus resultados de resistencia. de cuidado y pacientes en hemodiálisis). En instituciones con ISQ
Las quinolonas han tenido un aumento importante en los atribuibles a MRSA de la comunidad se debe considerar como
reportes de resistencia y son fuertes inductores de resistencia alternativa terapéutica otros agentes antimicrobianos con cono-
bacteriana a otros antibióticos, por lo cual, su empleo debe ser cida sensibilidad in vitro.
revisado y limitado, si el porcentaje de resistencia reportada en El uso de profilaxis antimicrobiana puede alterar la flora indi-
su localidad es mayor del 10%.(8) vidual e institucional, cambiando la colonización y aumentando la
La vía de administración de la profilaxis es endovenosa. Todas resistencia bacteriana. La profilaxis quirúrgica puede predisponer
las cefalosporinas pueden ser administradas en infusión en 5 min. a colitis asociada a Clostridium difficile, producto de largos períodos
Los aminoglucósidos y clindamicina deben ser administrados en de profilaxis o antibioticoterapia con múltiples agentes. Limitar la
30 min de infusión. El metronidazol debe ser administrado en profilaxis a una sola dosis reduce el riesgo de enfermedad por
infusión de 60 min. La vancomicina y la ciprofloxacina deben ser C. difficile.
administradas en infusión de 120 min. El uso de la vía oral está La alergia a los betalactámicos debe ser considerada en la
validado para algunos procedimientos dentales y urológicos, elección de la profilaxis.
como así también, el uso de amikacina intramuscular para casos Es importante que los centros asistenciales tengan registro
de urología. de sus patrones de resistencia local ya que los esquemas deben
El momento de administración óptimo es en los 60 min pre- estar ajustados a estos datos.
vios a la incisión quirúrgica lo cual coincide con el momento de
la inducción anestésica. ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA
Los pacientes quienes reciben antibiótico para una infección
remota anterior a la cirugía deben recibir profilaxis en la inducción La antibioticoterapia empírica es definida como el tratamiento
anestésica. Si los agentes administrados son adecuados para la antibiótico instaurado al ingreso del paciente, está basado en
profilaxis quirúrgica, se debe administrar una dosis de refuerzo en consideraciones clínicas y el conocimiento de los patógenos más
los 60 min preoperatorios de acuerdo a su tiempo de vida media, frecuentemente involucrados y los patrones de susceptibilidad lo-
si no es así, la profilaxis antibiótica debe ser ajustada para cubrir cal. El antibiótico debe ser indicado de forma empírica mientras se
los gérmenes involucrados. espera el resultado microbiológico que determine la identificación
La dosis debe estar ajustada a cada paciente según su peso específica del microorganismo y su susceptibilidad.
y función renal. La obesidad está asociada a un aumento del El tratamiento antibiótico empírico ideal debe:
riesgo de ISQ. La farmacocinética de las drogas puede estar a. Ser activo contra el patógeno más frecuente asociado a la
alterada en pacientes obesos y las dosis deben ser ajustadas en patología y al órgano involucrado, y ajustado a los factores de
base al peso. Bratzler e t a l . indicaron ajustar la dosis a 2 mg de riesgo individual.
cefazolinaen pacientes con más de 80 kg y 3 g para pacientes b. Considerar los patrones de resistencia de la comunidad y
con más de 120 kg.(3) de la institución prestadora de salud.
La redosificación debe ser realizada si la duración del pro- c. Tener una adecuada relación costo efectividad.
cedimiento excede dos veces la vida media de la droga, o en d. Tener bajo impacto en el desarrollo de la resistencia
caso de sangrado excesivo mayor de 1500 cc, durante el pro- bacteriana.
cedimiento. e. Tener pocos efectos adversos, ser seguro para el
La necesidad de mantener el antibiótico ante la presencia paciente.
de drenajes no está definida. Los pacientes con tubos o drenajes f. Debe ser mantenido por 72 – 96 h y luego debe ser adapta-
deben ser considerados para recibir antibiótico profilaxis activo do según el resultado del cultivo y la evolución clínica.
contra los patógenos encontrados antes del procedimiento. El Con base en estos conceptos se infiere que luego de 72-96
tratamiento de patógenos encontrados en drenajes generalmente h de tratamiento empírico, el esquema de antibiótico debe ser
no está indicado. revisado, bien sea para realizaruna cobertura específica para el mi-
El uso de antibiótico tópicos, en procedimientos no oftálmicos, croorganismo identificado, proceder a la de-escalación, suspender
ha demostrado ser superior al placebo pero no tiene mayor efi- el tratamiento o aumentar del espectro de cobertura.
cacia que la administración parenteral. El uso de antimicrobianos En infecciones intraabdominales, inicialmente debemos
tópicos en conjunto con parenterales no ha demostrado superio- identificar el grado de severidad del proceso. Así, las infecciones
ridad al empleo parenteral solo.(9-11) intraabdominales se dividen en:
El uso de vancomicina profiláctica de primera elección no está a) Infección intraabdominal no complicada: es aquella en
recomendado para ningún procedimiento. La vancomicina puede la cual la infección involucra solo un órgano y no se extiende al
ser utilizada cuando casos de ISQ por estafilococos coagulasa- peritoneo.(12) En estos casos, la infección es resuelta de manera

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efectiva por la excisión quirúrgica y la profilaxis preoperatoria gástrica o malignidad, y cuando el control del foco sea
es típicamente suficiente. Ejemplos clásicos son las apendicitis realizado en las primeras 24 h. En caso contrario el anti-
catarrales o flegmonosas donde el cirujano extirpa el foco biótico debe cubrir adicionalmente flora mixta como si
infeccioso en su totalidad, a través de la apendicectomía. fuese patología de colon.
b) Infección intraabdominal complicada: es aquella en la cual • La lesiones intestinales por trauma reparadas en las pri-
el proceso sobrepasó la pared del órgano causando peritonitis meras 12 h, así como cualquier otra contaminación del
localizada o difusa, o aquellos casos en los cuales hay afectación campo operatorio debe ser tratada por menos de 24 h.
de las condiciones generales del paciente y el riesgo a fracaso Se deben considerar las escalas de severidad del trauma
terapéutico conlleva a una alta morbimortalidad. El tratamiento y las condiciones especiales del paciente.
de estos pacientes requiere control del foco y antibióticoterapia • La apendicitis aguda sin evidencia de perforación,
empírica.(12) En estos casos, el cirujano no logra hacer control total absceso o peritonitis local, requiere administración de
del foco a través de la intervención quirúrgica y requiere mantener antibioticoterapia profiláctica de espectro reducido,
el antibiótico como tratamiento por un período de 72 a 96 h hasta con actividad para aerobios facultativos y anaerobios
evaluar la evolución, según lo expuesto previamente. obligados, el tratamiento debe ser descontinuado en las
La terapia antimicrobiana tiene un papel fundamental en primeras 24h.
pacientes críticamente enfermos quienes requieren inmediata • La administración de antibiótico profilaxis en pacientes con
terapia empírica. Una antibioticoterapia insuficiente o inadecuada pancreatitis necrotizante, antes de demostrar infección no
es una de las variables de mayor impacto para evoluciones des- está recomendado.
favorables y complicaciones posoperatorias.(13,14) • Aquellos pacientes en quienes los síntomas se resolvieron,
Es importante considerar los patrones de sensibilidad local no requieren terapia antibiótica adicional. Inclusive, no
debido al impacto que tiene el uso de antibiótico inicial adecuado requieren terapia antibiótica vía oral ambulatoria.
en el pronóstico de la morbimortalidad. Krobot et a l . demostraron
un 78,6% de evolución satisfactoria en los casos de antibiotico- Se debe hacer consideraciones particulares en los siguientes
terapia adecuada (lo cual incluía en la definición sensibilidad del casos:
germen al esquema antibiótico indicado precozmente) vs 53,4%
en pacientes con antibioticoterapia inadecuada.(15) 1) Infección intraabdominal adquirida en la comunidad
El empleo excesivo e innecesario de antimicrobianos ha (IIAAC):
contribuido al surgimiento y diseminación de microorganismos Las guías de la World Society of Emergency Surgery (WSES)(18)
resistentes y, concomitantemente, al incremento de los costos propone categorizar la infección en relación al riesgo de bacterias
institucionales.(16,17) resistentes y la severidad del compromiso clínico del paciente.
Las Guías de la I n fe cti o us D iseases So ci ety of Am e ri ca (IDSA) La presencia de enterobacterias productoras de Betalactamasa
del 2010,(4) presenta las siguientes recomendaciones: de Espectro Extendido (BLEE), como agente asociado a las IIA adquiri-
• La antibioticoterapia debe iniciarse una vez el paciente ha das en la comunidad o asociadas a la atención de salud, constituye
recibido el diagnóstico de infección intraabdominal. Para el principal problema a tratar, motivo por el cual clasifican las IIA de
pacientes con shock séptico la terapia debe iniciarse tan la siguiente manera:
pronto como sea posible, preferiblemente en el departa- a. Infección intraabdominal adquirida en la comunidad
mento de emergencia. de leve a moderada severidad:
• Los niveles séricos de la droga antimicrobiana deben ser • El antibiótico debe ser activo contra aerobios gram nega-
mantenidos durante la cirugía de control del foco, lo cual tivos entéricos y bacilos facultativos y estreptococos gram
puede significar administración adicional de antibióticos positivos entéricos.
en la hora antes del inicio de la cirugía. El espectro del • La cobertura de bacilos anaerobios obligados debe ser
antibiótico previo a la cirugía debe incluir, además de la incluida si el intestino delgado distal, el apéndice y el colon
flora esperada por la patología de base, los gérmenes de están involucrados, o si se producen perforaciones gastroin-
piel involucrados en la incisión quirúrgica. testinales en presencia de obstrucción o Íleo paralítico.
• La terapia antifúngica debe ser administrada si Cándida • Para pacientes adultos, no estaría indicado cobertura
crece en los cultivos. antipseudomona.
• La terapia antimicrobiana en IIA establecidas debe ser • El uso de ampicilina-sulbactam no está recomendado por
limitado a 4-7 días, a menos que no se haya podido hacer el alto porcentaje de resistencia. Esto debe ser ajustado a los
control adecuado del foco. Terapias de mayor duración patrones de sensibilidad local y de la institución.
no han demostrado mejor evolución. • De igual manera hay que considerar los patrones de
• La terapia antibiótica por 24 h para aerobios gram posi- resistencia local de Bacteroides fragilis, a clindamicina
tivos puede ser suficiente en casos de perforaciones de y cefotetan porque se ha presentado aumento en la
yeyuno en ausencia de terapias que reduzcan la acidez prevalencia de resistencia.

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• Los aminoglucósidos deben ser empleados con precaución TOMA DE CULTIVO
por su toxicidad, por lo cual se recomienda usar agentes
menos tóxicos con igual efectividad y menos efectos El resultado del cultivo es una pieza fundamental en el manejo
adversos. de los pacientes con infecciones intraabdominales complicadas
• La cobertura de Enterococcus no es necesaria al inicio de ya que nos permite adecuar el tratamiento, haciéndolo específico
la terapia en IIA adquiridas en la comunidad por el bajo para el paciente y el microorganismo involucrado y disminuyendo
porcentaje de asociación. los efectos adversos del uso indiscriminado de antibióticos.
• El uso de agentes indicados para pacientes con infecciones En relación al manejo de la muestra es importante tomar en
adquiridas en la comunidad de mayor severidad no está cuenta las siguientes consideraciones:
indicado en los casos leves a moderados ya que aumenta • El uso rutinario de gram del material infectado no da in-
los efectos adversos e impacto en la flora bacteriana del formación inicial adicional en infecciones adquiridas en la
paciente y de la institución de salud. comunidad, mientras que en infecciones nosocomiales el
empleo de gram ayuda a definir la presencia de hifas.
b. Infección intraabdominal adquirida en la comunidad • Cultivo para aerobios y anaerobios en pacientes de bajo
con alto riesgo: riesgo con infecciones intraabdominales adquiridas
Esta categoría incluye aquellos pacientes en los cuales existe una en la comunidad son opcionales para el paciente
alta posibilidad de falla del control del foco principal y/o el sustrato del individual, pero puede tener valor en detectar cambios
paciente no permite una respuesta adecuada a la infección. epidemiológicos en los patrones de resistencia local
• La cobertura empírica contra enterococos está recomen- asociados a IIAAC y dirigir las pautas de la institución para
dada en casos de infecciones severas. tratamiento empírico.
• No está recomendado el tratamiento de S. aureus meticilino • Es obligatoria la toma de muestra en pacientes de alto
resistente (SAMR) o de hifas en ausencia de evidencia de riesgo la de-escalación oportuna y el ajuste de la tera-
infección. péutica.
Otros aspectos referidos son: • El cultivo es mandatorio si en el centro asistencial el ger-
• Recomienda no usar cefalosporinas de tercera para tratar men más frecuentemente aislado tiene una resistencia
pacientes con organismos productores de BLEE debido mayor del 10-20% al antibiótico más frecuentemente
a que la evolución clínica es mala aun en presencia de empleado.
aparente susceptibilidad. • No es necesario el cultivo rutinario de anaerobios en
• El cefepime y la piperacilina-tazobactam tampoco deben IIAAC, si estos son cubiertos sistemáticamente de forma
ser usados como agentes de primera línea en organismos empírica.
productores de BLEE.(18) • En pacientes tóxicos o severamente enfermos, se debe
El uso de carbapenémicos también, se ha asociado a aumento considerar la toma de hemocultivos con el objetivo de
de especies bacterianas carbapenems resistentes.(19) La rápida determinar la duración de la antibioticoterapia. No se
aparición de Klebsiella pneumoniae productoras de carba- recomienda el uso rutinario de hemocultivos ya que no
penemasas indica que los carbapenémicos deben ser usados provee información adicional.
de manera óptima en indicación y tiempo de exposición.(20) Los • La toma de muestra para el cultivo debe ser representativa
carbapenémicos del grupo 2 deben ser usados en IIAAC cuando del material asociado a la infección clínica, se recomienda
el paciente este críticamente enfermo ya que el impacto de la la toma de por lo menos 1 cc de fluido o tejido. Para
antibioticoterapia inadecuada aumenta la mortalidad. aerobios, se recomienda la toma de 1 a 100 cc de líquido,
el cual debe ser inoculado en el medio de transporte
2) En la infección biliar asociada a la atención de aeróbico. Se debe enviar 0,5 cc en otro vehículo para
salud: gram y cultivo de hongos, si está indicado. En caso de
La antibioticoterapia debe ser dirigida según los patrones de requerirse cultivo de anaerobios se deben enviar 0,5 a
sensibilidad local. 10 cc de líquido o tejido que deben ser transportados en
El uso de regímenes multidrogas que incluyan agentes con tubo de transporte anaerobio.
amplio espectro de actividad, contra gram negativos, aerobios y • El resultado debe ser obtenido a las 72-96 h para que per-
bacilos facultativos, puede ser necesario. mita un adecuado ajuste de la terapéutica antibiótica.
La antibioticoterapia debe ser ajustada cuando los resulta- De este modo podemos evidenciar que el uso de antibióticos
dos del cultivo y la susceptibilidad sea reportada para reducir el es una herramienta fundamental para el cirujano y su uso racional
número y el espectro de los agentes administrados. en una obligación para mantenerlos como instrumentos útiles en
La selección del antimicrobiano debe considerar las condi- el manejo del paciente quirúrgico. La identificación del paciente
ciones generales del paciente y el riesgo de presentar bacterias y la patología, de la indicación de antibiótico como profilaxis o
productores de BLEE. tratamiento, la reevaluación constante de la evolución clínica del

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paciente, la microbiología y el ajuste, de-escalación o suspensión del 12) Sartelli M, Catena F, Coccolini F, Daniele A. Antimicrobial management
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