Planilla Victoria de Barrios. Todos Los Grados

A
PLANILLA DE REGISTRO DE NIÑAS Y NIÑOS

U. E TEOLINDA ROMERO DE DÍAZ Foto de Foto Estudiante
CÓDIGO DEA: OD12120802 Representante
Año Escolar: __________________________

Grado: _________ Sección: _____ Turno: ___________________
DATOS DE ESTUDIANTE: Nombres: _______________________________________ Apellidos: _______________________________________________
C.I. Ó C.E.: _______________________________ Género: F ____ M ____ Lateralidad: D_____ Z_____ País de Nacimiento:
_________________________Estado: _________________________ Municipio: ______________________ Fecha: ____/____/_________ Edad:_____
Dirección de habitación:_______________________________________________________________________________ Teléfono de Habitación:
______________________ Grupo Sanguíneo: __________ Peso: ______ Estatura: _______ Tallas: Chemisse: ____ Pantalón/Falda: ________ Talla
Zapato: _________Beca: Si___ No___ Ingreso Familiar: ________________ Canaima: Si_____ No_____ Serial: _________________________________
Tiene hermanos estudiando en el Plantel: Si____ No____ Cuántos: ______ Grados: _______________________
DATOS DE LA MADRE: Nombres: _______________________________________ Apellidos: _____________________________ C.I.:_______________
¿Vive?: Si: _____No:_____ Edad: _________ Nacionalidad: V____ E ____ Grado de Instrucción: Primaria: ___ Bachiller: ___ Universitario: ___ Otro:
______________________ Ocupación: _____________________ Lugar donde trabaja: _______________________________ Destrezas y/o
Habilidades: ____________________ Telf. Hab.: ____________________________ Cel.:___________________ Correo Electrónico:
______________________________ Vive con el estudiante sí____ no_____(especifique):_______________________________________________
Posee Carnet de la Patria: SI__ NO: __ Serial: ____________________ Código: ______________________ ¿En Cuáles Actividades del Plantel estaría
dispuesto a participar?: Sociales:___ Culturales:___ Consejo Educativo:___ Otras:_______________________________________________
DATOS DEL PADRE: Nombres: _______________________________________ Apellidos: _____________________________ C.I.:_______________
¿Vive?: Si: ____No:____ Edad: ______ Nacionalidad: V____ E ____ Grado de Instrucción: Primaria: ___ Bachiller: ___ Universitario: ___ Otro:
______________________ Ocupación: _____________________ Lugar donde trabaja: _______________________________ Destrezas y/o
Habilidades: ____________________ Telf. Hab.: _________________ Cel.:___________________ Correo Electrónico:
______________________________ Vive con el estudiante sí____ no_____(especifique):_______________________________________________
Posee Carnet de la Patria: SI__ NO: __ Serial: ____________________ Código: ______________________ ¿En Cuáles Actividades del Plantel estaría
dispuesto a participar?: Sociales:___ Culturales:___ Consejo Educativo:___ Otras especifique:_______________________________________________.
ESTADO CIVIL DE LOS PADRES: Solteros: _____ Casados: ____ Divorciados: ____ Unión estable de hecho: ____ ¿Con quién vive la niña/ el niño?:
Madre: ___ Padre: ____ Otro: ____ Parentesco: ______________ Nº de Hermanos: _____ Posición de la niña / niño respecto al Nº de hermanos:
________ ¿Cuál religión profesa la familia?: ______________ ¿Quién cuida a la niña / el niño cuando está en casa?: Madre: ____ Padre: ____
Otro:_____________________________ ¿Quién es el jefe de familia?____________________
DATOS DEL REPRESENTANTE: Padre:___ Madre:____ (Otro:________________________ Nombre:_________________________________
C.I.:_______________ Motivo por el cual representará al niño(a): ________________________________ Posee Autorización legal: SI:__ NO__Grado
de Instrucción: Primaria: ___ Bachiller:___ Universitario: ___ Otro: ______________ Ocupación:_____________________ Lugar donde trabaja:
_________________________ Destrezas y/o Habilidades:______________________________ Telf. Hab.: _____________________
Cel.:___________________ Correo Electrónico: ____________________________ Posee Carnet de la Patria: SI:__ NO: __ Serial:
__________________________ Código: ____________________ Dirección de Hab.: (si es diferente a la de la niño (a) o lo padres):
___________________________________________________________________ ¿En Cuáles Actividades del Plantel estaría dispuesto a participar?:
Sociales: __ Culturales: __ Consejo Educativo: __ Otras, especifique: ____________________________
Posee CANAIMA: SI__ NO: __ Serial: ____________________ Condición:__________________________________________ ______________________
DATOS PRE-NATALES: Embarazo: Planificado: Si: ___No:___ Presentó alguna enfermedad durante el embarazo: Rubeola__ Anemia___
Toxoplasmosis___ Lechina: ____ Hipertensión: ____ Mononucleosis: ____ Sarampión: _____ Otras: _______________________________________
Consumo de: Drogas: ______Bebidas Alcohólicas: _____ Fuma_____ ¿Sufrió la madre accidentes durante el embarazo? Si: __ No: __ Especifique:
______________________ ¿Trabajó la madre durante el embarazo? Si: __ No: ___ ¿Qué tipo de trabajo realizó?________________________ Embarazo
Controlado: Si: __ No __ ¿Por qué?__________________________________________________________ DATOS PERI-NATALES: Tipo de Parto: A
Término:____ Prematuro:___ Cesárea: Planificada___ Por emergencia ___ Motivo de la Cesárea_____________________________ Edad de la madre
en el momento del parto: ____. Complicaciones durante el parto: _________________ DATOS POST-NATAL: Peso: ___ Kgrs. Talla: ___ Cms. ¿Lloró al
nacer? Si__ No__ Uso Incubadora: Si: __ No:__ ¿Cuánto Tiempo?: _______ Presentó algún problema los primeros días después del nacimiento: Si____
No___, Explique __________________________________________________
DATOS DE SU DESARROLLO PSICOMOTOR: Control Cefálico: ______ Edad Sedestación: ______ Edad Bipedestación ______ Edad Gateó: _______ Edad
a la que caminó: _________ Edad cuándo empezó a hablar: _____ Presenta alguna discapacidad si___ No ____
cual:_______________________________ ASPECTOS DE SALUD: Vacunas: BCG:__, Antipoliomelitica: ___, Pentavalente:___, Antirotavirus:___, Triple
Bacteriana: ___ Trivalente viral:___ Antiamarílica:____, Doble Viral: ___, Anti-Influenza: ___. Alergias: picadura de insectos___ Medicinas____
otras___ ¿Cuáles? __________________________________________________ Enfermedades que ha padecido: Lechina: ___ Sarampión___
Rubéola___ Asma___ Tosferina ___ Hepatitis___ Meningitis___ Anemia___ Toxoplasmosis__ Mononucleosis ___Cardiopatías___ Convulsiones___
Infecciones del oído____ otras ___Especifique: _______________________. Ha estado hospitalizado(a): SI: __ NO: __ Causas:
___________________________________ Ha asistido a consultas con: Psicólogo: _____ Psicopedagogo: ____Neurólogo:____ Terapistas del lenguaje:
____Otro: ____________________ ¿Por qué?:_________________________________________ ¿Controla esfínteres? Si: ___ No: ___ Contacto en caso
de Emergencia: Nombre:_____________________________________________Teléfono: _______________________Parentesco:__________________
Actividades donde participa el estudiante fuera del plantel:_________________________________________ Frecuencia: ______________________
MEDIO DE TRANSPORTE QUE UTILIZARÁ EL NIÑO (A): Nombre del responsable de traer y retirar al niño(a):
__________________________________________. C.I.:________________ Teléfono: _____________________________Transporte: privado:____
publico____ REGISTRO REALIZADO POR: NOMBRE: _______________________________________ C.I: _______________________ CARGO:
_______________________________________________ FIRMA: ____________________ REPRESENTANTE DEL NIÑO (A):
______________________________________ C.I: ________________________ FIRMA: _____________________ Fecha:
________________________________________

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