Lecturas Obligatorias Unidas Traducidas

Asociación Española Revista de Psicopatología y Psicología Clínica Vol. 17, N.º 3, pp.
185-203, 2012
de Psicología Clínica Spanish Journal of Clinical Psychology, www.aepcp.net ISSN 1136-5420/12
y Psicopatología
TRANSDIAGNÓSTICO: NUEVA FRONTERA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA
BONIFACIO SANDÍN, PALOMA CHOROT Y ROSA M. VALIENTE

Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Educación a Distancia, Madrid, España
Resumen: El transdiagnóstico ha recibido recientemente un elevado interés por parte de la psico-

patología y la terapia cognitivo-conductual (TCC), especialmente en relación con los trastornos
de ansiedad y los trastornos depresivos. El presente artículo proporciona una revisión sobre el
transdiagnóstico como nueva perspectiva en el campo de la psicología clínica. Se describen los
fundamentos psicopatológicos conceptuales y las implicaciones para la investigación y la inter-
vención clínica. Basándonos en conceptos procedentes de información obtenida a partir de datos
de tipo cognitivo, emocional y de aprendizaje, identificamos los principales factores, procesos y/o
mecanismos transdiagnósticos que subyacen a los trastornos emocionales y a otros trastornos
mentales, los cuales proporcionan una estructura para la implementación de los principios tera-
péuticos básicos de la TCC transdiagnóstica. El artículo concluye resaltando la relevancia teórica
y práctica de la perspectiva transdiagnóstica y su potencial contribución al desarrollo de la psico-
logía clínica.
Palabras clave: Transdiagnóstico; psicopatología; terapia cognitiva-conductual; trastornos emo-
cionales; ansiedad; depresión.
Transdiagnostic: A new frontier in clinical psychology

Abstract: Recently, transdiagnostic has received considerable interest from psychopathology and
cognitive-behavior therapy (CBT), especially with regard to anxiety and depressive disorders. This
article provides a review on transdiagnostic as a new perspective in the field of clinical psychology.
The conceptual psychopathological fundamentals and their implications for research and clinical
interventions are described. Based on concepts emerging from cognitive, emotional and learning
data, we identified the main transdiagnostic factors, processes and/or mechanisms across emotional
and other mental disorders, which provide a framework for implementing the basic therapeutic
principles of transdiagnostic CBT. The article concludes highlighting the theoretical and applied
relevance of the transdiagnostic approach and its potential contribution to developments in clinical
psychology.
Keywords: Transdiagnostic; psychopathology; cognitive-behavior therapy; emotional disorders;
anxiety; depression.
1
El sol es nuevo cada día El estatus y desarrollo científico que posee ac-
Heráclito de Éfeso tualmente la TCC se debe al hecho de consistir
en un tratamiento basado en los principios, me-
La terapia de conducta, o terapia cognitivo- canismos y procesos que rigen la conducta
conductual (TCC), es una disciplina aplicada anormal proporcionados por otras disciplinas
que posee una efectividad superior a cualquier científicas (teóricas) de la psicología, tales
otra forma de terapia de los trastornos mentales, como la psicopatología, la psicología del apren-
especialmente de los trastornos emocionales. dizaje o la psicología cognitiva. Ello, sin duda
alguna, haría válida la afirmación de Kurt
Lewin de que «no hay nada más práctico que
Correspondencia: Bonifacio Sandín, Universidad Nacio- una buena teoría».
nal de Educación a Distancia, Facultad de Psicología, Juan En contraste con esta idea elemental y bási-
del Rosal 10, 28040 Madrid, España.
Correo-e: [email protected] ca para el progreso de cualquier disciplina cien-
186 Bonifacio Sandín, Paloma Chorot y Rosa M. Valiente
tífica aplicada (p.ej., la medicina), la psicología ticos se incrementa la frecuencia de comorbili-

clínica actual se encuentra enmarañada por una dad, y esto suele llevarnos al dilema sobre si la
invasión de corrientes y terapias de «nueva ola», elevada comorbilidad realmente consiste en la
eclécticas, filosóficas, pragmáticas y/o ateóri- concurrencia de dos o más trastornos que se dan
cas, que casi siempre tratan de cobijarse a la juntos o si más bien es un mismo trastorno
sombra de la TCC para así poder presentarse en etiquetado de diferentes formas.
sociedad con la etiqueta, aunque no acredita- Los datos sobre comorbilidad concurrente
ción, de terapias científicas. Sin embargo, cuan- son escalofriantes. Por ejemplo, y basándonos
do, fruto del avance científico de tales discipli- únicamente en la revisión llevada a cabo por
nas teóricas, se produce un nuevo avance o Clark et al. (1995) sobre muestras clínicas, se
perspectiva en la psicología clínica, podemos obtienen conclusiones como las siguientes: el
hablar de posible progreso en este campo de la 65% de los pacientes diagnosticados de disti-
ciencia. El denominado «transdiagnóstico», mia, el 59% de pacientes con depresión mayor,
término utilizado inicialmente por Fairburn, el 77% de pacientes diagnosticados de anorexia
Cooper y Shafran (2003) en el ámbito de los nerviosa, el 96% de pacientes con trastorno
trastornos alimentarios, ha emergido reciente- obsesivo-compulsivo (TOC), y el 80% de pa-
mente como un nuevo enfoque científico pro- cientes con abuso de drogas padecen al menos
metedor, dando lugar a una nueva frontera en el otro trastorno del Eje I comórbido (como diag-
avance de la psicología clínica. nóstico secundario). Muchos trastornos presen-
tan patrones de comorbilidad, i.e., suelen darse
junto a determinados grupos de trastornos co-
DESARROLLO mórbidos; así por ejemplo, los trastornos de
DEL TRANSDIAGNÓSTICO ansiedad suelen mostrar elevada comorbilidad
COMO NUEVA PERSPECTIVA con otros trastornos de ansiedad y depresión
EN PSICOPATOLOGÍA (trastorno depresivo mayor y distimia). Diver-
sos estudios referidos por Mineka, Watson y
Comorbilidad en psicopatología y concepto Clark (1998) ponen de manifiesto que más del
de transdiagnóstico 50% de los pacientes diagnosticados con depre-
sión también presentan al menos un trastorno
Desde antiguo la psicopatología ha estado de ansiedad; y viceversa, más del 50% de los
marcada por cierta lucha o polémica entre los pacientes con diagnóstico primario de algún
enfoques dimensionales y categoriales de la trastorno de ansiedad también posee algún tras-
conducta anormal (p.ej., véase Clark, Watson y torno depresivo. La comorbilidad de la depre-
Reynolds, 1995; Nathan y Langenbucher, sión no es uniforme con los distintos trastornos
1999). En esta disputa casi siempre ha triunfa- de ansiedad, siendo en general superior con el
do el enfoque categorial, debido a las múltiples trastorno de ansiedad generalizada (suele ser
ventajas que posee y por ser más «vistoso» y superior al 60%). También suele ser elevada la
práctico. Sin embargo, también desde siempre comorbilidad entre los síntomas de los trastor-
se han puesto de relieve ciertos problemas aso- nos de ansiedad y los síntomas depresivos (San-
ciados a este enfoque. Algunos de ellos han dín, Chorot, Valiente y Chorpita, 2010).
girado en torno a la inflación de síndromes o A partir de estos datos (que sólo constituyen
categorías clínicas (por ejemplo, se ha pasado un ejemplo) puede deducirse fácilmente que,
de 106 trastornos en el DSM-I a cerca de 300 basándonos en los criterios de diagnóstico ac-
en el DSM-IV) y, sobre todo, a la elevada co- tuales, la existencia de comorbilidad suele ser
morbilidad entre los distintos trastornos men- la norma más que la excepción. Lógicamente,
tales, lo cual podría suponer cierta limitación a el hecho de que exista tan elevado grado de
la validez de dichos trastornos (la comorbilidad comorbilidad supone un cierto desafío a la con-
es la tendencia a que en una misma persona se ceptualización categorial de la psicopatología.
diagnostiquen conjuntamente varios trastornos Como se indica explícitamente en el propio
mentales). A medida que proliferan los diagnós- DSM-IV (APA, 1994), el enfoque categorial de
Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2012, Vol. 17 (3), 185-203 © Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología
Transdiagnóstico: Nueva frontera en psicología clínica 187
clasificación es más apropiado cuando todos los ejemplo, reducir la inflación de categorías diag-
miembros (trastornos) de una clase diagnóstica nósticas estableciendo un conjunto de dimen-
son homogéneos, cuando existen unos límites siones básicas y poner más énfasis en la grave-
claros entre las clases, y cuando las diferentes dad del trastorno. Por otra parte, un sistema de
clases son excluyentes. Sin embargo, la elevada clasificación dimensional multifactorial suele
comorbilidad indica que nada de esto suele incluir una estructura jerárquica, con dimensio-
ocurrir con los trastornos mentales. Aunque nes más generales (factores de orden superior)
pueden existir diversas razones que justifiquen y factores más específicos, proporcionando di-
la elevada comorbilidad entre los trastornos ferentes tipos de información (Clark et al.,
mentales, en general ésta puede deberse a que: 1995).
(a) se asignen inapropiadamente varios trastor- Paralelamente a la clásica polémica entre los
nos cuando en realidad los síntomas podrían puntos de vista categoriales vs. dimensionales
reflejar un único trastorno (por ejemplo, a veces sobre la clasificación de la conducta anormal
resulta problemática la distinción entre la fobia (Clark et al., 1985; Mineka et al., 1998; Nathan
social del tipo generalizado y el trastorno de y Langenbucher, 1999; Widiger y Clark, 2000),
personalidad de evitación; p.ej., Turner, Beidel algunos autores han sugerido distintos conceptos
y Townsley, 1992); (b) con frecuencia algunos alternativos sobre la conducta anormal como
trastornos están asignados a una categoría diag- base para definir dimensionalmente la psicopa-
nóstica incorrecta (por ejemplo, el trastorno de tología, tales como los conceptos de «harmfull
conversión comparte características fenomeno- dysfunction» (Wakefield, 1992) o «significant
lógicas esenciales con los trastornos disociati- restriction» (Bergner, 1997). Sin embargo, una
vos, más que con los trastornos somatoformes; alternativa más consistente podría establecerse
así mismo, el trastorno de estrés postraumático, desde el transdiagnóstico. Desde el punto de
que se asocia a elevada sintomatología disocia- vista psicopatológico, el transdiagnóstico con-
tiva, despersonalización y desapego, ha sido siste en entender los trastornos mentales sobre la
sugerido ser más apropiado si se clasifica como base de un rango de procesos cognitivos y con-
un trastorno disociativo en lugar de como tras- ductuales etiopatogénicos causales y/o mantene-
torno de ansiedad; p.ej., Clark et al., 1995; Da- dores de la mayor parte de los trastornos menta-
vidson y Foa, 1991); (c) existen síntomas co- les o de grupos consistentes de trastornos
munes a varios trastornos (p.ej., varios de los mentales. A este respecto, el transdiagnóstico,
síntomas DSM-IV requeridos para el diagnós- aunque se basa en una concepción dimensional
tico del episodio depresivo mayor coinciden con de la psicopatología, consiste más en una inte-
síntomas que se requieren para el diagnóstico gración entre ambos enfoques que en un rechazo
del trastorno de ansiedad generalizada; y (d) un de la clasificación categorial. En realidad, una
trastorno puede ser una complicación (secun- oposición entre ambos enfoques (dimensional y
daria) de un trastorno previo (p.ej., la depresión categorial) nos llevaría hacia una falsa dicotomía.
suele ser una complicación secundaria común Un enfoque transdiagnóstico de la psicopatología
en el trastorno de pánico y en los trastornos de debe proporcionar una base para entender, clasi-
conducta; Frías, Carrasco, Fernández, García y ficar e integrar los diferentes síntomas y diagnós-
Garcia, 2009). ticos desde procesos y factores (dimensiones)
El fenómeno de la comorbilidad ha motiva- más o menos comunes y/o generales. A este
do la búsqueda de alternativas más consistentes respecto, un reto para la investigación empírica
en la descripción y clasificación de los trastor- futura del transdiagnóstico consiste en determi-
nos mentales, así como también hacia la inves- nar hasta qué punto un conjunto dimensional
tigación de constructos basados en criterios (procesos y/o factores o dimensiones) apoya o
dimensionales. A pesar de las consabidas ven- refuta un conjunto de trastornos comunes. El
tajas de las clasificaciones categoriales (p.ej., se transdiagnóstico es una aproximación científica
ajustan mejor a las exigencias de las institucio- convergente e integradora y, aunque se basa en
nes sanitarias), un posible sistema dimensional un enfoque dimensional de base, supone asumir
tendría algunas ventajas importantes como, por la existencia de algún sistema de diagnóstico.
© Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2012, Vol. 17 (3), 185-203
Antecedentes conceptuales del elaboró una teoría cognitiva revolucionaria so-

transdiagnóstico en psicopatología bre la psicopatología que, aunque inicialmente
estaba dirigida a la depresión, se ha aplicado
Una buena idea no necesariamente debe ser también a los trastornos de ansiedad (Beck y
una nueva idea. En realidad el transdiagnósti- Emery, 1985). La teoría de Beck se basa en la
co no es algo nuevo, sino que se ha venido existencia de ciertas creencias y actitudes ne-
fabricando desde el comienzo de la psicopato- gativas (disfuncionales) que llevan a sesgos
logía científica. En la Tabla 1 resumimos algu- cognitivos, o sesgos en el procesamiento de la
nas de las aportaciones para la construcción información (inferencia arbitraria, abstracción
del transdiagnóstico. Las primeras aportacio- selectiva, generalización excesiva, maximiza-
nes se basan en la aplicación de las teorías del ción y minimización, personalización, y pensa-
aprendizaje (condicionamiento clásico y ope- miento absolutista/dicotómico).
rante) a la explicación de la conducta anormal Como puede apreciarse en la Tabla 1, a par-
(Mowrer, 1939; Skinner, 1957; Wolpe, 1969), tir de la década de los años ochenta, y hasta
y corresponden a una época en la que la espe- épocas muy recientes, se han venido propo-
cificidad del diagnóstico clínico (categorial) niendo diversos constructos, más o menos ge-
era muy limitada, lo cual facilitaba el desarro- néricos, con propiedades transdiagnósticas, i.e.,
llo de dichas teorías. Las teorías de estos au- referidos a más de un trastorno psicológico.
tores, basadas en principios comportamentales, Algunos conceptos (anhedonia, reforzamiento,
se extendían a la mayor parte de los problemas autofocalización negativa, internalización-ex-
o trastornos psicológicos, y como tales podrían ternalización) se han asociado a todos o mu-
aplicarse mediante terapia de conducta a cual- chos de los trastornos mentales. Por ejemplo,
quier trastorno mental. Ingram (1990) desarrolló el concepto metacog-
Varios autores desarrollaron durante la dé- nitivo de atención autofocalizada patológica
cada de los años sesenta (Beck, 1967; Ellis, (autofocalización negativa; «auto-absorción»),
1962; Eysenck, 1959) conceptos transdiagnós- como característica psicopatológica crítica de
ticos de gran relevancia. Eysenck (1959; Eys- los diferentes trastornos mentales. Se refiere a
enck y Eysenck, 1976) describió las dimensio- una focalización mantenida de la atención in-
nes de personalidad de neuroticismo, terna, de forma rígida. Constituye la base de
extraversión y psicoticismo, las cuales aún se muchas teorías cognitivas y meta-cognitivas
mantienen vigentes actualmente. Las dimensio- psicopatológicas actuales. La anhedonia, aun-
nes de neuroticismo y extraversión, similares a que básicamente ha sido considerada como un
los conceptos actuales de afecto negativo y componente fundamental de la depresión, tam-
afecto positivo, fueron propuestas por Eysenck bién ha sido sugerida como característica im-
para caracterizar a los trastornos neuróticos, portante de otros trastornos, incluida la esqui-
mientras que la dimensión de psicoticismo lo zofrenia (Sandín y Chorot, 1985b), la fobia
fue para los trastornos psicóticos y la conducta social, y otros trastornos psicológicos (Widiger
antisocial. Ellis (1962) fue pionero en asociar y Clark, 2000).
los trastornos emocionales con el pensamiento El resto de los conceptos transdiagnósticos
irracional. En concreto, relacionó los trastornos que aparecen en la tabla se refieren básicamen-
emocionales con determinados procesos cogni- te a los trastornos emocionales (trastornos de
tivos de pensamiento emocional, tales como la ansiedad y trastornos depresivos —trastorno
baja tolerancia a la frustración (p.ej., a los sín- depresivo mayor y trastorno distímico). La ele-
tomas de malestar emocional), el catastrofismo vada comorbilidad que se da entre los trastornos
(catastrophizing) y la exigencia (demanding- emocionales justifica la búsqueda de factores o
ness; p.ej., «El mundo no me trata con justi- procesos comunes que expliquen dicha comor-
cia»). La terapia cognitiva diseñada por Ellis, bilidad. El concepto de sensibilidad a la ansie-
particularmente la terapia aplicada en grupo, dad (i.e., temor a los síntomas de ansiedad;
era una auténtica TCC transdiagnóstica (Taylor Reiss y McNally, 1985) se propuso inicialmen-
y Clark, 2009). Poco más tarde Beck (1967) te como un factor, diferente del rasgo de ansie-
dad, de vulnerabilidad cognitiva hacia todos los sensaciones corporales de activación emocio-
trastornos de ansiedad, especialmente hacia el nal; (b) dificultad para describir los sentimien-
trastorno de pánico (Sandín, Chorot y McNally, tos a otras personas, (c) Reducción de los pro-
1996, 2001; Sandín, Chorot, Santed y Valiente, cesos imaginativos, como se evidencia por la
2002, 2005; Taylor, 1999; Valiente, Sandín, escasez de fantasías; y (d) un estilo cognitivo
Chorot y Tabar, 2003). Sin embargo, existe evi- orientado externamente. La alexitimia consiste
dencia de que la sensibilidad a la ansiedad consen una deficiencia global para la regulación del
tituye una variable de vulnerabilidad también afecto, habiendo sido reformulada recientemen-
hacia otros trastornos, tales como los trastornos te como un constructo metacognitivo transdiag-
depresivos (Taylor, 1999), las adicciones (De- nóstico (mentalización o teoría de la mente)
Haas, Calamari, Bair y Martin, 2001) y los (Gumley, 2011). Aunque la evidencia es aún
trastornos del espectro psicótico (Pastor, Cue- preliminar a este respecto, ha sido propuesta
vas, Ductor, Perona y Salas, 2010), vulnerabi- como factor de vulnerabilidad relacionado con
lidad que puede diferir en función de sus tres un amplio abanico de trastornos mentales, entre
dimensiones (física, cognitiva y social; Taylor los que se incluyen los trastornos somatofor-
et al., 2007). mes, la depresión, los trastornos de ansiedad,
El constructo fusión pensamiento-acción fue los trastornos de personalidad, las adicciones y
propuesto como variable de vulnerabilidad en los trastornos alimentarios (López-Santiago y
el desarrollo y/o mantenimiento del trastorno Belloch, 2012; Taylor et al., 1997).
obsesivo-compulsivo (Shafran, Thordarson y Tal vez uno de los desarrollos recientes más
Rachman, 1996), aunque posteriormente se ha relevantes de la psicopatología para la construc-
venido poniendo de relieve que no es específico ción del transdiagnóstico, referido a los trastor-
de dicho trastorno, ya que también se ha aso- nos emocionales, proviene del influyente mo-
ciado de forma significativa con la mayor parte delo de Clark y Watson (1991), conocido como
de los trastornos de ansiedad (trastorno de an- «modelo tripartito» sobre el afecto, la ansiedad
siedad generalizada, trastorno de pánico, fobia y la depresión. Curiosamente, aunque el mode-
social), la depresión mayor y los trastornos ali- lo fue propuesto, y es válido para explicar la
mentarios («fusión pensamiento-forma») (Sa- diferenciación entre la ansiedad y la depresión
fran y Rachman, 2004). Los dos principales (Joiner et al., 1996, 1998; Sandín y Chorot,
componentes de la fusión pensamiento-acción 1995a), también ha sido relevante para lo con-
que han sido aislados son la probabilidad, o trario, como modelo unificador de los trastornos
creencia de que al experimentar un pensamien- emocionales a partir del factor general de afec-
to particular sobre algún evento se incremente tividad negativa. El modelo parte de las dos
la posibilidad de que el evento ocurra realmen- dimensiones básicas del afecto (Watson y Te-
te (p.ej., pensar en un accidente incrementa la llegen, 1985; Sandín et al., 1999; Santed, San-
probabilidad de que éste ocurra en realidad), y dín, Chorot, Olmedo y García-Campayo, 2003),
la moralidad, o creencia de que el pensamiento i.e., el afecto negativo y el afecto positivo. El
acerca de una acción es equivalente a realizar afecto negativo es un factor general (no especí-
realmente dicha acción (p.ej., tener dudas sobre fico), común para la depresión y la ansiedad,
apuñalar a una persona equivaldría moralmente mientras que el afecto positivo es un factor es-
a llevarlo a cabo). pecífico, relacionado primariamente con la de-
El grupo de Taylor (véase Taylor, Bagby y presión (bajo afecto positivo). El modelo inclu-
Parker, 1997) ha venido proponiendo la rele- ye un tercer factor denominado hiperactivación
vancia de la alexitimia como un constructo am- fisiológica, el cual es específico de la ansiedad.
plio relacionado con la regulación del afecto, Por tanto, el modelo consiste en un factor ge-
desde un contexto metacognitivo. La alexitimia neral (i.e., de vulnerabilidad general hacia todos
ha sido definida por estos autores como una los trastornos emocionales) y dos factores es-
combinación de dificultades consistentes en: (a) pecíficos (uno específico de los trastornos de
dificultad para identificar los sentimientos y ansiedad y otro específico de los trastornos
para diferenciar entre los sentimientos y las depresivos).
Tabla 1. Aportaciones de la psicopatología antecedentes al desarrollo del transdiagnóstico

Autor(es) Concepto transdiagnóstico Procesos transdiagnósticos Trastornos implicados
Mowrer (1939) Principios de condicionamiento Reforzamiento Trastornos mentales
Skinner (1957) Extinción
Wolpe (1969)
Eysenck (1959) Neuroticismo Hiperactivación autónoma Trastornos neuróticos
Eysenck y Eysenck Extraversión Activación cortical Trastornos psicóticos
(1976) Psicoticismo Impulsividad Conducta antisocial
Ellis (1962) Pensamiento irracional Exigencia (demandingness) Trastornos emocionales
Catastrofismo
Baja tolerancia a la frustración
Beck (1967) Esquemas cognitivos Sesgos cognitivos Trastornos depresivos
Beck y Emery Actitudes disfuncionales (procesamiento Trastornos de ansiedad
(1985) Creencias disfuncionales de la información)
Reiss y McNally Sensibilidad a la ansiedad Expectativas físicas Trastornos de ansiedad
(1985) Expectativas cognitivas Trastornos depresivos
Taylor (1999) Expectativas sociales Adicciones
Barlow (1988) Tendencias a la acción Trastornos de ansiedad
Incontrolabilidad/
Impredecibilidad
Atención autofocalizada
Achenbach (1966) Internalizado Trastornos emocionales
Externalizado Trastornos de conducta
Tyrer (1989) Síndrome neurótico general Trastornos neuróticos
Ingram (1990) Atención autofocalizada Auto-absorción Trastornos mentales
Wulfert et al. Principios de condicionamiento Reforzamiento Alcoholismo
(1996) Paidofilia
Shafran et al. (1996) Fusión pensamiento-acción Probabilidad Trastornos de ansiedad
Shafran y Rachman Moralidad (TOC, TAG, TP)
(2004) Trastornos alimentarios
Taylor et al. (1997) Alexitimia Metacognición Trastornos somatoformes
(regulación del afecto) Trastornos de personalidad
Trastornos de ansiedad
Depresión
Trastornos alimentarios
Adicciones
Purdon (1999) Supresión del pensamiento Depresión
TEPT, TOC, TAG
Clark y Watson Afecto negativo Alto/bajo distress Trastornos depresivos
(1991) Afecto positivo Elevada/limitada especificidad Trastornos de ansiedad
Watson (2009) Hiperactivación autónoma
Widiger y Clark Anhedonia Depresión
(2000) Esquizofrenia
Fobia social
Barlow (2002) Vulnerabilidad biológica Afecto negativo, Neuroticismo Trastornos emocionales
general Inhibición conductual
Vulnerabilidad psicológica Incontrolabilidad
general
Nota. TEPT = trastorno de estrés postraumático, TOC = trastorno obsesivo-compulsivo, TAG = trastorno de ansiedad generalizada, TP
= trastorno de pánico.
El modelo ha sido probado empíricamente emocionales: (a) La primera subclase incluiría

en diferentes contextos y ha sufrido algunos los trastornos que definen el factor de ansiedad-
retoques (véase Mineka et al., 1998). Por ejem- sufrimiento (anxious-misery), que denominan
plo, Barlow (2002), asumiendo el factor general como «trastornos de angustia» (distress disor-
de afectividad negativa como un factor general ders), los cuales son la depresión mayor, la
de angustia (distress) y como manifestación de distimia, y el trastorno de ansiedad generaliza-
la «aprensión ansiosa», redefine el factor de da; todos ellos se caracterizan por implicar la
hiperactivación autónoma como expresión del experiencia de malestar subjetivo generalizado,
miedo/pánico, y el bajo afecto positivo lo asocia y contienen en gran medida el componente no
a la anhedonia y la desesperanza (como indica- específico de afectividad negativa. (b) La segun-
tivos de la depresión). El modelo estructural da subclase consiste en los trastornos que defi-
parece ajustarse a una estructura jerárquica, en nen el factor de miedo en los análisis estructu-
la cual el afecto negativo y el afecto positivo rales; incluye el trastorno de pánico, la
aparecen como factores de orden superior con agorafobia, la fobia social, y la fobia específica.
vías significativas (relaciones positivas) hacia Finalmente, Watson et al. sugieren un tercer
todos los trastornos emocionales examinados grupo (tercera subclase) más especulativo que
(trastorno depresivo mayor, trastorno de ansie- incluiría los trastornos bipolares (bipolar I, bi-
dad generalizada, trastorno de pánico, trastorno polar II, y ciclotimia). En lo que concierne al
obsesivo-compulsivo, y fobia social). En con- trastorno obsesivo-compulsivo, estos autores
traste, el factor de activación autónoma (repre- sugieren que comparte características con un
sentante del fenómeno del pánico) emerge abanico de síndromes que se sitúan fuera de los
como un factor de orden inferior, con vías sig- trastornos de ansiedad y del estado del ánimo,
nificativas desde el trastorno de pánico (relación desde diferentes puntos de vista (sintomatoló-
positiva) y el trastorno de ansiedad generaliza- gico, etiológico, farmacológico, etc.), los cuales
da (relación negativa) (Barlow et al., 2004). podrían denominarse como «síndromes del es-
Según estos autores, los trastornos de ansiedad pectro obsesivo-compulsivo»; por lo cual, tal
y depresivos corresponden a lo que denomina vez este trastorno o conjunto de síndromes de-
como síndrome de afecto negativo (similar al bería clasificarse fuera de la clase de los tras-
descrito por Tyrer, 1989, como «síndrome neu- tornos de ansiedad.
rótico general»), donde la ansiedad generaliza- Más recientemente, Watson (2009) ha pro-
da parece tener una relación más estrecha con puesto un «modelo cuatripartito», que supone
la depresión que con los restantes trastornos de una extensión de los modelos tripartitos esta-
ansiedad. blecidos por Clark y Watson (1991) y Mineka
Watson, O’Hara y Stuart (2008) enfatizaron et al. (1998). El modelo de Watson (2009) se
la estructura jerárquica del afecto y la necesidad estructura sobre la base de 4 tipos básicos de
de establecer la «superclase» de trastornos emo- síntomas: (1) síntomas de alto distress y limi-
cionales (inexistente actualmente en los siste- tada especificidad, (2) síntomas de alto distress
mas de diagnóstico). Los autores parten de la y elevada especificidad, (3) síntomas de bajo
elevada comorbilidad que suele darse entre los distress y elevada especificidad, y (4) síntomas
síntomas depresivos (tristeza, depresión) y los de bajo distress y limitada especificidad.
síntomas de ansiedad y miedo entre los pacien- Una contribución importante en el desarrollo
tes diagnosticados de algún trastorno de ansie- del transdiagnóstico referida a los trastornos
dad o depresivo. Por tanto, concluyen que se emocionales es el concepto de triple vulnerabi-
trata de una separación artificial entre los tras- lidad sugerido por Barlow (2002; Barlow et al.,
tornos del estado de ánimo y los trastornos de 2004). Dos de estas vulnerabilidades son trans-
ansiedad, que deberían categorizarse conjunta- diagnósticas (véase la Tabla 1), i.e., la vulnera-
mente en una superclase de trastornos emocio- bilidad biológica general y la vulnerabilidad
nales. Basándose en evidencia empírica, sugie- psicológica general (el tercer tipo de vulnerabi-
ren que esta superclase debería estar constituida lidad se refiere a la vulnerabilidad específica
por las tres subclases siguientes de trastornos referida a cada uno de los trastornos de ansiedad,
excepto el trastorno de ansiedad generalizada). en los comienzos de la edad adulta). Concreta-

La vulnerabilidad biológica general implica la mente, estos autores propusieron que, en ciertos
contribución genética no específica en el desa- pacientes, los mecanismos psicopatológicos nu-
rrollo de la ansiedad y el afecto negativo. Esta cleares (core mechanisms) que mantienen los
vulnerabilidad suele expresarse en términos trastornos alimentarios (p.ej., sobrevaloración de
como «neuroticismo», «afecto negativo», «inhi- la comida o el peso, dietas y otras conductas de
bición conductual» o «aprensión ansiosa». La control del peso, conductas compensatorias, etc.)
vulnerabilidad psicológica general es formulada interaccionan con alguno de los cuatro procesos
como complementaria a la vulnerabilidad bioló- adicionales (genéricos) mantenedores del tras-
gica, y podría desarrollarse a través de experien- torno (tal interacción suele ser un obstáculo para
cias que llevan al individuo a generar un sentido el cambio terapéutico): (1) el perfeccionismo
de incontrolabilidad, el cual podría estar en el clínico (i.e., perfeccionismo grave con significa-
núcleo del afecto negativo y sus estados deriva- ción clínica, asociado a consecuencias adversas);
dos de ansiedad y depresión. La conjunción de (2) la baja autoestima (autocrítica, visión nega-
estos dos tipos de vulnerabilidad generales, po- tiva de sí mismo como parte de su identidad
tenciado por la influencia de las experiencias de permanente); (3) la intolerancia emocional (in-
estrés psicosocial, podría dar lugar al trastorno capacidad para afrontar ciertos estados emocio-
de ansiedad generalizada y/o a los trastornos nales; puede referirse tanto a estados emocionales
depresivos. Sin embargo, para la génesis de los negativos como positivos); y (4) las dificultades
restantes trastornos de ansiedad (trastorno de interpersonales (tensiones familiares, interaccio-
pánico, fobia específica, fobia social, etc.), se nes sociales, influencias del ambiente social,
requiere la vulnerabilidad psicológica específica etc.). Los autores sugieren que, en el caso de los
(experiencias de aprendizaje que asocian la an- trastornos alimentarios, las características clíni-
siedad a determinadas situaciones vitales); por cas compartidas (aunque sean distintivas de cada
ejemplo, ciertas experiencias tempranas de trastorno) tienden a estar mantenidas por proce-
aprendizaje pueden determinar que el individuo sos psicopatológicos similares, concluyendo que
perciba las sensaciones somáticas (trastorno de existen mecanismos comunes implicados en el
pánico), los pensamientos intrusos (trastorno mantenimiento de la anorexia nerviosa, la buli-
obsesivo-compulsivo), o la evaluación social mia nerviosa y los trastornos alimentarios atípi-
(fobia social) como especialmente peligrosos cos. Esto llevó a Fairburn et al. (2003) a proponer
(Sandín, Chorot, Santed y Valiente, 2004). una teoría transdiagnóstica sobre el manteni-
miento del rango (o espectro) completo de los
trastornos alimentarios, convirtiéndose así en la
Conceptos y procesos psicopatológicos primera teoría transdiagnóstica formal de la psi-
transdiagnósticos cología clínica.
Barlow, Allen y Choate (2004) desarrollaron
En su enfoque transdiagnóstico de los trastor- una teoría psicopatológica y un tratamiento uni-
nos alimentarios, Fairburn et al. (2003) se basa- ficado de los trastornos emocionales (trastornos
ron en el hecho de que los pacientes con este tipo de ansiedad y trastornos depresivos). Desde el
de trastornos parecían compartir características punto de vista psicopatológico, y como base de
clínicas distintivas de los trastornos alimentarios, su propuesta de tratamiento unificado, Barlow
así como también ciertos procesos psicopatoló- et al. (2004) retornan al ya conocido «síndrome
gicos genéricos, a la vez que solía darse una neurótico general» (véase Sandín y Chorot,
cierta evolución transdiagnóstica temporal desde 1995a), que ahora rebautizan como «síndrome
la anorexia nerviosa hacia la bulimia nerviosa de afecto negativo», el cual es propuesto como
(los trastornos alimentarios de la adolescencia estructura latente dimensional de vulnerabilidad
media suelen presentarse predominantemente en general de los trastornos emocionales, y denota
forma de anorexia nerviosa o marcados por sín- un elevado nivel de afectividad negativa. Más
tomas de anorexia, mientras que la bulimia suele aun, Barlow et al. sugieren que este constructo
predominar durante la adolescencia avanzada o psicopatológico general también podría ser apli-
cable más globalmente a los trastornos psicopa- depresión (Clark y Watson, 1991; Joiner et al.,
tológicos donde el afecto negativo desempeñe 1996, 1998; Sandín et al., 1999), Barlow et al.
un papel funcional, tales como los trastornos subrayan el elevado solapamiento que parece
bipolares, somatoformes, disociativos, alimen- darse entre la depresión y ciertos trastornos de
tarios y los trastornos relacionados con la ira. ansiedad (especialmente el trastorno de ansiedad
Partiendo del conocido modelo tripartito sobre generalizada), resaltando la comunalidad entre
el afecto positivo y negativo, la ansiedad y la ansiedad y depresión a nivel fenomenológico.
Tabla 2. Conceptos y procesos psicopatológicos transdiagnósticos

Autor(es) Concepto transdiagnóstico Procesos transdiagnósticos Trastornos implicados
Fairburn et al. Perfeccionismo clínico Trastornos alimentarios
(2003) Baja autoestima
Intolerancia emocional
Dificultades interpersonales
Barlow et al. Afectividad negativa Atención autofocalizada Trastornos emocionales
(2004) Afectividad positiva Incontrolabilidad/ (trastornos de ansiedad y
Hiperactivación fisiológica Impredecibilidad trastornos depresivos)
Tendencias a la acción
Evitación
Distracción
Racionalización
Rituales cognitivos
Supresión emocional
Señales de seguridad
Preocupación/rumiación
Harvey et al. (2004) Atención Atención selectiva Cualquier trastorno
Evitación atencional
Memoria Memoria selectiva
Memorias recurrentes
Memoria sobregeneralizada
Razonamiento Sesgos interpretativos
Sesgos de expectativa
Razonamiento emocional
Pensamiento Pensamiento negativo
repetitivo
Creencias metacognitivas
Supresión del pensamiento
Conducta Evitación
Conductas de seguridad
Aldao et al. (2010) Estrategias de regulación emo- Reevaluación Trastornos de ansiedad
cional Solución de problemas Trastornos depresivos
Aceptación Trastornos alimentarios
Supresión Adicciones
Evitación emocional
Rumiación
Egan et al. (2011) Perfeccionismo Comprobación del rendimiento Trastornos de ansiedad
Evitación Trastornos depresivos
Dilación («procastinación») Trastornos alimentarios
Conductas contraproducentes
Carleton et al. Intolerancia a la incertidumbre Prospectiva Trastornos de ansiedad
(2012) Inhibitoria Trastornos depresivos
Trastornos alimentarios
Barlow (2002; Barlow et al., 2004) subraya gorizaron en los 5 dominios amplios siguientes:
cuatro principios psicopatológicos transdiag- atención, memoria, razonamiento, pensamiento
nósticos fundamentales que subyacen a los tras- y conducta. En contraste con Fairburn et al.
tornos emocionales: la atención autofocalizada (2003), los autores excluyen de su clasificación
(auto-preocupación neurótica), la percepción de procesos amplios que pudieran estar implicados
incontrolabilidad e impredecibilidad, las ten- en diversos dominios, tales como el perfeccio-
dencias a la acción, y la evitación (véase la nismo o la autoeficacia. Para cada proceso den-
Tabla 2). Los dos primeros procesos están im- tro de cada dominio (p.ej., los sesgos interpre-
plicados en las evaluaciones negativas antece- tativos en el dominio del razonamiento), Harvey
dentes que suelen ser características en los pa- et al. (2004) examinaron la literatura para eva-
cientes con trastornos de ansiedad y/o depresión, luar si la evidencia confirmaba que tal proceso
tales como las relacionadas con las señales de podía ser considerado como transdiagnóstico.
peligro internas (p.ej., sensaciones físicas) o En un estudio bastante exhaustivo y tras apli-
externas, y suelen expresarse como evaluacio- car criterios estrictos, Harvey et al. (2004) ais-
nes erróneas de sobre-estimación o catastrofis- laron 14 procesos transdiagnósticos asociados a
mo (p.ej., interpretaciones catastrofistas en el los cinco dominios indicados arriba: (1) aten-
trastorno de pánico). Tales procesos pueden ción (atención selectiva externa, atención selec-
llevar a la adopción de diversas formas de evi- tiva interna, y evitación atencional); (2) memoria
tación comunes a los pacientes con ansiedad o (memoria selectiva explícita, memorias recu-
depresión, como la distracción, la racionaliza- rrentes, y memoria sobregeneralizada); (3) ra-
ción, los rituales cognitivos, la supresión emo- zonamiento (sesgos interpretativos, sesgos de
cional, la preocupación o rumiación, y la bús- expectativa, y razonamiento emocional); (4)
queda de señales de seguridad. Otras formas de pensamiento (pensamiento negativo recurrente,
evitación más específicas (p.ej., rituales com- creencias metacognitivas positivas y negativas,
portamentales, evitación de una situación so- y supresión del pensamiento); y (5) conducta
cial, evitación interoceptiva, etc.) pueden ser (evitación, y conductas de seguridad) (Harvey
características de ciertos trastornos más que et al., 2004, p. 170). Algunos de estos procesos
constructos transdiagnósticos. conforman objetivos tradicionales de la TCC
Paralelamente al trabajo de estos autores, para distintos trastornos, tales como el pensa-
Harvey, Watkins, Mansell y Shafran (2004) con- miento negativo recurrente (preocupación y ru-
trastan el nuevo enfoque transdiagnóstico con miación), la conducta de evitación, y los sesgos
el más tradicional enfoque centrado en trastor- interpretativos. Así mismo, los autores subrayan
nos específicos (enfoque trastorno-específico); que algunos de los procesos parecen solaparse;
en contraste con este último, el enfoque trans- por ejemplo, la evitación atencional (p.ej., evitar
diagnóstico hipotetiza la existencia de un rango la mirada) puede ser considerada también como
de procesos etiológicos cognitivos y/o conduc- conducta de seguridad (p.ej., evitar el rechazo
tuales compartidos por los diversos trastornos social). De los 14 procesos aislados, dos de ellos
psicológicos; es decir, procesos que se encuen- (memoria sobregeneralizada y supresión del
tran elevados en un amplio rango de trastornos pensamiento) no cumplían todos los criterios
psicológicos, los cuales contribuyen causalmen- requeridos pues, aunque eran compartidos por
te al desarrollo y/o mantenimiento de los sínto- muchos trastornos, no resultaron ser tan univer-
mas asociados a dichos trastornos. Harvey et al. sales como el resto de procesos indicados arriba.
(2004) trataron de sistematizar los procesos Las emociones están implicadas en los deno-
psicológicos que pudieran estar implicados en minados trastornos emocionales, pero también
todos los trastornos, para así desarrollar una en otros trastornos. La forma en que el individuo
forma global de TCC (i.e., TCC transdiagnósti- maneje (regule) sus propias emociones puede
ca) que no requiera efectuar un diagnóstico es- ser un factor fundamental en algunos trastornos
pecífico para que ésta sea efectiva. De este mentales. En este sentido, se han sugerido diver-
modo, los autores se basaron en «procesos cla- sos tipos de estrategias de regulación emocional
ve», asociados a trastornos del Eje I, que cate- que podrían ser conceptualizadas como procesos
o mecanismos transdiagnósticos. Recientemen- tornos. Así mismo, concluyen indicando que el

te, Aldao et al. (2010) relacionaron algunas de perfeccionismo elevado se asocia a la comorbi-
estas estrategias con diversos trastornos interna- lidad psicopatológica (p.ej., el perfeccionismo
lizados (trastornos de ansiedad y depresivos) y explicaría, al menos en parte, que en un mismo
externalizados (adicciones y trastornos alimen- individuo se den varios trastornos a la vez).
tarios). En la Tabla 2 se indican las 6 estrategias Aunque el concepto de intolerancia a la
de regulación emocional estudiadas, entre las incertidumbre fue propuesto inicialmente como
que se incluían tanto estrategias consideradas una característica personal de vulnerabilidad
adaptativas (reevaluación, solución de proble- hacia el trastorno de ansiedad generalizada (La-
mas, y aceptación) como desadaptativas (supre- douceur et al., 1999), existe abundante eviden-
sión emocional, evitación emocional, y rumia- cia que sugiere se trata de una variable trans-
ción). Aldao et al. constataron que algunas diagnóstica, más que de una variable específica
estrategias de regulación emocional se relacio- del trastorno de ansiedad generalizada, repre-
naban de forma más intensa con dichos trastor- sentando un factor de vulnerabilidad cognitiva
nos (considerados en conjunto); así por ejemplo, de la mayor parte de los trastornos de ansiedad
el tamaño del efecto de la rumiación era elevado, y de los trastornos depresivos (Carleton et al.,
los efectos de la evitación, la solución de pro- 2012), así como también de los trastornos ali-
blemas y la supresión eran medios, y los efectos mentarios (Sternheim, Startup y Schmidt,
de la reevaluación y la aceptación eran bajos (el 2011). La intolerancia a la incertidumbre es una
efecto de la aceptación no era significativo esta- respuesta negativa a la ambigüedad; es la ten-
dísticamente). Dicho en otros términos, excepto dencia a reaccionar negativamente a los sucesos
para la solución de problemas, las estrategias o situaciones percibidas como inciertas. Las
consideradas adaptativas (aceptación y reevalua- personas que son intolerantes a la incertidumbre
ción) resultaron ser menos relevantes que las suelen experimentar como estresantes los even-
consideradas desadaptativas (i.e., rumiación, tos o situaciones inciertas y tratan de vitarlos.
evitación y supresión). Así mismo, la relación La intolerancia a la incertidumbre suele impli-
de dichas estrategias parecía ser más intensa con car una reacción negativa a la incertidumbre así
los trastornos de ansiedad y la depresión que con como también creencias de incapacidad para
los trastornos externalizados (adicciones y tras- afrontar la ambigüedad y el cambio; por lo cual
tornos alimentarios). la incertidumbre puede ser considerada en sí
En una línea similar, Egan, Wade y Shafran misma como una amenaza, que puede promo-
(2011) re-examinaron recientemente el factor de ver, mantener o agravar la ansiedad y la percep-
perfeccionismo clínico como un proceso trans- ción de amenaza.
diagnóstico. Partiendo de que el perfeccionismo La intolerancia a la incertidumbre suele de-
podría conceptualizarse como una característica finirse como una característica personal consis-
de personalidad, como un conjunto de caracte- tente en creencias negativas sobre la incertidum-
rísticas cognitivo-conductuales, como un sínto- bre y sus implicaciones. La evidencia reciente
ma psicopatológico, o como un «proceso», los sugiere que está orientada hacia el futuro (en
autores, basándose en Harvey et al. (2004), lo contraste con el concepto de intolerancia a la
entienden como un proceso, i.e., como un aspec- ambigüedad, que está más orientada hacia el
to cognitivo o conductual que contribuye al man- presente) y que está representada por dos dimen-
tenimiento de un trastorno psicológico; y como siones, una intolerancia prospectiva o focaliza-
tal constituye un factor de riesgo para el mante- da cognitivamente (p.ej., «Los sucesos impre-
nimiento de los trastornos alimentarios, los tras- vistos me molestan mucho») y una intolerancia
tornos de ansiedad y la depresión. Egan et al. inhibitoria o focalizada conductualmente (p.ej.,
resaltan en su revisión que el perfeccionismo «La más pequeña duda puede hacer que pare lo
incrementa la vulnerabilidad hacia los trastornos que estaba haciendo»). Aunque la intolerancia
alimentarios, mantiene el trastorno obsesivo- a la incertidumbre pueda ser considerada como
compulsivo, la ansiedad social y la depresión, y un constructo transdiagnóstico relacionado con
predice la eficacia del tratamiento en estos tras- los trastornos emocionales (ansiedad y depre-
sión), es probable que ambas dimensiones pue- válidos para conjuntos de trastornos (p.ej., para
dan determinar cierto grado de especificidad, todos los trastornos emocionales).
pues la intolerancia inhibitoria se ha asociado La TCC ha progresado enormemente si-
más específicamente a los síntomas obsesivo- guiendo una aproximación específica (i.e., cen-
compulsivos, mientras que la intolerancia pros- trada en trastornos específicos), basándose en
pectiva parece relacionarse más con la ansiedad modelos etiopatogénicos que corresponden
social, el pánico, la agorafobia y la depresión igualmente a trastornos concretos (p.ej., actual-
(Carleton et al., 2012). En cualquier caso, lo que mente existen modelos o teorías específicas para
en un principio se consideró como factor cogni- todos y cada uno de los trastornos de ansiedad).
tivo de vulnerabilidad específico del trastorno Estos modelos han sido de gran utilidad para el
de ansiedad generalizada, actualmente se sabe conocimiento y explicación de los trastornos
que es un factor transdiagnóstico, omnipresente mentales, así como también para el avance y
en muchos trastornos psicológicos, incluidos los perfeccionamiento de la TCC. No obstante, aun-
trastornos de ansiedad, los trastornos depresivos que existen protocolos de terapia cognitivo-
y los trastornos alimentarios. conductual muy efectivos, validados empírica-
En suma, podemos apreciar cómo se han mente, diseñados para cada uno de los diferentes
propuesto diferentes conceptos psicopatológi- trastornos específicos (p.ej., Echeburúa, de Co-
cos como constructos transdiagnósticos. Tam- rral y Salaberría, 2010; López-Soler, Castro,
bién podemos apreciar que en bastantes casos Alcántara y Botella, 2011; Moriana y Martínez,
consisten en conceptos que han venido siendo 2011; Nathan y Gorman, 2007; Soto-Pérez,
planteados previamente a través del desarrollo Franco, Monardes y Jiménez, 2010), un enfoque
de la psicopatología y modificación de conduc- transdiagnóstico de la terapia puede tener ciertas
ta. Ahora lo importante y novedoso es que estos ventajas ya que posibilita abordar factores psi-
factores, procesos y/o mecanismos se integran copatológicos comunes que se dan simultánea-
en la psicopatología desde una perspectiva di- mente en diferentes trastornos.
ferente, integrando dimensiones y conjuntos de Desde la perspectiva del tratamiento, la TCC
síntomas y trastornos mentales, y formalizando transdiagnóstica ha sido definida como una
una nueva estructura teórica. forma de terapia destinada a individuos que
presentan múltiples diagnósticos y cuya terapia
no se basa en el conocimiento de estos diagnós-
TRANSDIAGNÓSTICO Y TERAPIA ticos para ser efectiva (Mansel, Harvey, Watkins
COGNITIVO-CONDUCTUAL & Shafran, 2009; McEvoy, Nathan y Norton,
2008). El tratamiento transdiagnóstico ha sido
En las páginas precedentes hemos descrito caracterizado por (a) focalizarse en procesos
las bases del transdiagnóstico desde una pers- cognitivos, conductuales y fisiológicos que son
pectiva psicopatológica, lo que supone llevar a compartidos o comunes a través de los diferen-
cabo un enfoque teórico sobre el mismo en el tes trastornos (i.e., denominados factores unifi-
cual se establezca la arquitectura de esta nueva cadores), (b) ausencia de evaluación diagnósti-
perspectiva, delimitando los conceptos funda- ca, y (c) adopción de un enfoque científico
mentales y su integración en la estructura teó- convergente o integrativo (Clark, 2009; Mansel
rica de la psicopatología. El concepto de trans- et al., 2009). La conceptualización y aplicación
diagnóstico, sin embargo, también posee una de la TCC transdiagnóstica puede variar desde
vertiente aplicada, que se ha traducido en poner posiciones que se limitan a aplicar los princi-
en práctica la terapia cognitivo-conductual de pios comunes que subyacen a los diferentes
forma transdiagnóstica, i.e., basándose en con- trastornos mentales (p.ej., McEvoy y Nathan,
ceptos psicopatológicos transdiagnósticos co- 2007) hasta otras más fundamentadas teórica-
munes a diversos trastornos. Esto implica el mente (p.ej., Ellard et al., 2010; Norton, 2012).
desarrollo de nuevos protocolos de tratamiento Muchos de los precursores del transdiagnós-
no focalizados sobre trastornos específicos, sino tico psicopatológico, tales como Ellis (1962),
más bien protocolos integrativos o unificados Beck (1967) o Wolpe (1969), lo han sido también
de la TCC transdiagnóstica. Estos autores, aun- tornos alimentarios, Fairburn et al. enfatizan la
que aplicaban la terapia en términos específicos modificación de la psicopatología nuclear de
(unidiagnóstico), se basaron en procesos trans- estos trastornos (sobre-valoración de la comida,
diagnósticos como los errores del pensamiento, la forma y peso, y su control), con independen-
los sesgos interpretativos, o el condicionamien- cia del diagnóstico concreto de trastorno ali-
to, respectivamente. En muchas terapias actuales mentario de que se trate (no es relevante deter-
aplicadas a trastornos concretos se aplican pro- minar de qué trastorno alimentario se trata).
cesos transdiagnósticos, lo cual explica que sus Esta propuesta de tratamiento (de 4 etapas)
efectos puedan generalizarse a otros trastornos también aborda los procesos adicionales (más
comórbidos. Si los procesos transdiagnósticos generales) mediante «módulos» de tratamiento
ya han estado presentes a lo largo de la TCC, focalizados, respectivamente, en el perfeccio-
¿qué es lo nuevo en el enfoque del transdiagnós- nismo clínico, la baja autoestima, la intolerancia
tico? Como han sugerido Mansell et al. (2009), emocional, y las dificultades interpersonales.
desde el punto de vista del contexto histórico, lo Tras el trabajo de Fairburn et al. (2003) apa-
que caracteriza la perspectiva transdiagnóstica recen nuevas aportaciones que desarrollan y
es fundamentalmente que formaliza una nueva amplían la perspectiva transdiagnóstica de la
manera de entender los trastornos psicológicos. psicología clínica, implicando tanto a los facto-
Por tanto, lo relevante es que se focaliza, singu- res psicopatológicos como a la terapia. Así, el
larmente, en los procesos mentales que han guia- grupo de Norton de la Universidad de Houston
do la investigación sobre el condicionamiento y (Norton, Hayes y Hope, 2004; Norton y Hope,
los errores cognitivos desde las aportaciones 2005) llevó a cabo el primer ensayo clínico
originales de los años setenta. aleatorizado aplicando TCC transdiagnóstica
Desde contextos pragmáticos se han llevado (en formato grupal) a un grupo heterogéneo de
a cabo, desde siempre, intervenciones terapéu- pacientes con trastornos de ansiedad y depre-
ticas de contenido transdiagnóstico, tales como, sión (diagnóstico secundario). Norton partió de
por ejemplo, el empleo de psicofármacos. La la premisa transdiagnóstica de la existencia de
mayor parte de los fármacos (incluidos los psi- una patología nuclear común a través de todos
cofármacos) tienen efectos genéricos (p.ej., los trastornos de ansiedad, determinada básica-
corticoides, antiinflamatorios no esteroideos, mente por la estructura del modelo tripartito
antidepresivos, etc.). Las múltiples técnicas de sobre el afecto, la ansiedad y la depresión (Clark
relajación, que suelen emplearse como herra- y Watson, 1991). Así mismo, asumía que el
mientas de apoyo en diversos tipos de TCC, son afecto negativo podría considerarse como un
otro ejemplo de práctica transdiagnóstica. En componente patológico nuclear tanto de la an-
este mismo sentido, recientemente se ha puesto siedad como de la depresión. Consistente con
de manifiesto el importante papel del ejercicio este marco teórico, los procesos y componentes
físico como técnica transdiagnóstica de trata- del tratamiento no se basaron en las diferentes
miento, efectiva en muy diversos tipos de tras- manifestaciones de la ansiedad en cuanto tras-
tornos, tanto psicológicos como médicos (véa- tornos distintos que pudieran requerir diferen-
se Sandín, 2010). Necesariamente estas formas tes tratamientos. Los ingredientes nucleares
de intervención deben actuar sobre procesos o utilizados en el protocolo de TCC fueron la
mecanismos comunes a diversos tipos de tras- psicoeducación, la reestructuración cognitiva,
tornos. y la exposición y prevención de respuesta a los
Aunque el desarrollo de protocolos de TCC estímulos temidos (en vivo, imaginación, o
es muy reciente, en los últimos años se ha pro- interoceptiva), i.e., los mismos principios que
ducido un importante progreso en este sentido. típicamente comparten los componentes tera-
Fairburn et al. (2003), basándose en su teoría péuticos nucleares de la TCC que han sido
transdiagnóstica sobre los trastornos alimenta- eficaces en la mayoría de los trastornos de an-
rios (véase atrás), describen un tratamiento siedad. Los autores constataron que la TCC
transdiagnóstico para estos trastornos. En esta transdiagnóstica, aplicada en formato grupal,
nueva formulación del tratamiento de los tras- era efectiva para reducir la sintomatología en un
grupo heterogéneo de pacientes con diagnóstico siedad y facilita otras tendencias de acción más
de ansiedad (Norton y Hope, 2005), así como adaptativas; así mismo, permite otras tendencias
también en pacientes con diagnóstico secunda- asociadas a emociones alternativas (p.ej., la
rio de trastorno depresivo (Norton et al., 2004). activación conductual, la risa, el humor).
En su formato actual, el protocolo desarrollado Este protocolo original de TCC transdiag-
por Norton (2012) constituye un protocolo de nóstica, aun basándose en los mismos princi-
elección para el tratamiento transdiagnóstico en pios psicopatológicos, ha sufrido algunos cam-
grupo de los trastornos de ansiedad. bios y refinamientos a través de sus diversas
Partiendo de una concepción psicopatológi- aplicaciones. En el núcleo del protocolo se
ca dimensional y del planteamiento teórico in- mantienen como fundamentales los principios
dicado sobre la etiología y/o mantenimiento de tradicionales de la TCC, enfatizando la relevan-
los trastornos emocionales (véase atrás), en el cia de los mecanismos de extinción (mediante
que juegan un papel relevante las tendencias de la prevención de la evitación), la exposición
acción (asociadas a las emociones), el sentido conductual e interoceptiva, y la identificación y
de incontrolabilidad-impredecibilidad (sobre modificación de las cogniciones desadaptativas
los sucesos del ambiente), y la auto-focaliza- (Ellard, Fairholme, Boisseau, Fairchione & Bar-
ción de la atención (auto-preocupación neuró- low, 2010). El nuevo protocolo se focaliza de
tica), Barlow et al. (2004) proponen un «trata- forma más explícita en la interacción entre los
miento unificado» (Unified Protocol) de TCC pensamientos, los sentimientos y las conductas
transdiagnóstica común para todos los trastor- relacionadas con la génesis de experiencias
nos de ansiedad y para la depresión basado en emocionales internas. Aparte de los tres módu-
los tres componentes terapéuticos fundamenta- los nucleares del protocolo (i.e., manejo de las
les siguientes: (a) Necesidad de modificar las reevaluaciones erróneas mediante reestructura-
evaluaciones erróneas antecedentes (reevalua- ción cognitiva, identificación y prevención de
ción cognitiva); dos tipos de reevaluaciones la evitación emocional, y exposición situacional
cognitivas parecen ser especialmente relevantes e interoceptiva a los estímulos emocionales),
en este sentido, i.e., la probabilidad de sobrees- éste incluye un módulo complementario dedi-
timación (probabilidad de que ocurra un suceso cado a incrementar la conciencia emocional.
negativo) y el catastrofismo (consecuencias Aunque el desarrollo de la TCC transdiagnós-
negativas del suceso negativo si éste llegase a tica se encuentra en sus inicios, lo cierto es que
ocurrir). (b) Prevenir la evitación emocional ha despertado un gran interés, habiéndose apli-
(más amplio que la clásica prevención de la cado ya en diversos formatos de protocolo y en
evitación conductual de las fobias, ya que se diferentes contextos, incluidos los formatos de
focaliza en diversas formas de evitación, inclui- tipo individual (Ellard et al., 2010) y grupal (véa-
das la evitación cognitiva, la evitación conduc- se Norton y Philipp, 2008), el tratamiento a tra-
tual y la evitación somática); existe amplia evi- vés de internet (Titov, 2011), y los protocolos
dencia sobre la existencia de múltiples formas dirigidos a población de niños y adolescentes
o estrategias de evitación cognitiva y conduc- (Allen, Tsao, Sidman, Ehrenreich-May y Zeltzer,
tual, tales como los rituales cognitivos, la dis- 2012). Los cimientos de la nueva perspectiva
tracción, la supresión de la emoción, la búsque- transdiagnóstica de la TCC son firmes; los retos
da de señales de seguridad (p.ej., medicación, y las perspectivas futuras son prometedores.
uso de talismanes), la rumiación, etc., así como
también sobre la evitación somática (p.ej., la
evitación interoceptiva; véase Sandín, 2005). TRANSDIAGNÓSTICO Y PSICOLOGÍA
(c) Modificar las tendencias a la acción emo- CLÍNICA: COMENTARIOS Y RETOS
cionales (por ejemplo, facilitando las tenden- FUTUROS
cias a la acción no asociadas con la emoción
alterada); la efectividad de la exposición podría El transdiagnóstico constituye una nueva
deberse, al menos en parte, a que previene las perspectiva en psicología clínica. Como hemos
tendencias a la acción asociadas al miedo/an- señalado, un aspecto conceptual fundamental
es que puede entenderse desde dos puntos de psicopatológicos específicos de cada trastorno.
vista complementarios, esto es, desde el punto Una segunda razón transdiagnóstica podría ve-
de vista psicopatológico y desde el punto de nir dada porque un trastorno puede evolucionar,
vista de la TCC. El primero se focaliza en la pudiendo transformarse en otro trastorno o
descripción y explicación de procesos cogniti- complicarse con otros trastornos.
vos, conductuales y fisiológicos y en factores Este enfoque psicopatológico es más realista
psicopatológicos comunes y unificadores de los y menos artificial que el mero enfoque categorial
diferentes trastornos mentales. La perspectiva vigente, ya que asume y explica la elevada co-
psicopatológica transdiagnóstica posibilita en- morbilidad que se da entre diferentes trastornos,
tender los trastornos mentales desde una óptima tal como la que se observa entre los trastornos
más dimensional, a partir de la convergencia de de ansiedad y los trastornos depresivos. Más
diferentes procesos psicológicos comunes a aun, los trastornos de ansiedad y depresivos no
conjuntos de trastornos (diagnósticos). La TCC sólo presentan elevada comorbilidad entre sí,
transdiagnóstica, asimismo, posibilita un trata- sino también con un rango más amplio de otros
miento más integrado y holístico de los trastor- trastornos mentales, tales como la hipocondría,
nos mentales, al centrarse y aplicar los procesos los trastornos somatoformes, los trastornos di-
psicopatológicos transdiagnósticos que son sociativos, los trastornos bipolares, las adiccio-
comunes a varios trastornos. nes, los trastornos alimentarios, los trastornos
El transdiagnóstico no presupone la ausencia de conducta, el déficit de atención, y los trastor-
de diagnóstico, sino todo lo contrario. No cabría nos de personalidad (Barlow et al., 2004; Fon-
hablar de transdiagnóstico si no se asumiera seca, Paino, Lemos y Muñiz, 2011; Widiger y
algún sistema de diagnóstico de los trastornos Clark, 2000), lo cual denota que los factores de
psicológicos. Sin duda, un reto futuro impor- vulnerabilidad general sugeridos para los tras-
tante del transdiagnóstico consiste en explicar tornos de ansiedad y depresivos (p.ej., el factor
qué trastornos y por qué pueden organizarse general de angustia o afecto negativo —factor
sobre la base de determinados mecanismos o general de distress) constituyen un componente
procesos psicopatológicos transdiagnósticos. psicopatológico mucho más amplio de lo que se
Así mismo, también es preciso explicar por qué ha venido suponiendo, al afectar de forma gene-
los trastornos se presentan de forma tan distin- ral a la mayor parte de los problemas psicopato-
ta si comparten los mismos principios o proce- lógicos e incluso a la enfermedad física (Mon-
sos cognitivos y/o conductuales. Una posible tero, Rueda y Bermúdez, 2012).
explicación podría consistir en que existen fac- La psicopatología de los trastornos emocio-
tores de vulnerabilidad generales y específicos nales no se reduce a una fundamentación cen-
(Barlow et al., 2004), siendo los primeros co- trada únicamente en las emociones de ansiedad,
munes a grupos de trastornos, y los segundos miedo, tristeza y anhedonia o desesperanza.
propios de una categoría determinada de tras- Existen otras emociones que en cierto modo han
torno. Por ejemplo, las similitudes entre todos sido «olvidadas» por la investigación. Una de
los trastornos de ansiedad podrían explicarse a estas emocionas relegadas es la emoción de
través del factor general de afectividad negativa asco que, aunque apenas ha sido investigada,
y de la vulnerabilidad psicológica general (p.ej., estudios recientes han puesto de relieve que
percepción de incontrolabilidad); mientras que puede jugar un papel relevante en la etiología
la especificidad de los mismos podría estar de- y/o mantenimiento de los trastornos de ansie-
terminada por la evaluación negativa o catas- dad, especialmente de ciertas fobias y del tras-
trofista de aspectos particulares asociada a ex- torno obsesivo-compulsivo, así como también
periencias de aprendizaje ( p.ej., en el trastorno en muchos otros trastornos psicológicos (Rozin,
de pánico, podría asociarse a la evaluación ne- Haidt y McCauley, 2000; Sandín et al., 2008).
gativa de las sensaciones somáticas, tales como Aunque aún no se ha determinado hasta qué
taquicardia, respiración dificultosa, mareos, punto la emoción de asco forma parte del factor
etc.). Es decir, en adición a los factores genera- general de afectividad negativa (o factor general
les comunes, también parecen existir procesos de distress), todo parece indicar que podría con-
formar una dimensión transdiagnóstica genéri- dar en formato grupal distintos tipos de trastor-
ca de sensibilidad al asco, la cual podría estar nos simultáneamente, algo que no es factible
implicada etiológicamente en algún grupo o mediante la TCC tradicional. De hecho, a nues-
grupos de trastornos mentales. Lógicamente, la tro juicio, aunque la TCC transdiagnóstica se
TCC deberá incluir la modificación de dicho ha aplicado de forma individual, su principal
constructo en los nuevos protocolos transdiag- ventaja no consiste en aplicarla de esta forma
nósticos. sino más bien como tratamiento en grupo. Fi-
Sin duda, se hace necesaria una nueva orien- nalmente, y sólo por citar algunas de las posi-
tación en la clasificación de los trastornos men- bilidades que resultan particularmente sugesti-
tales, en la cual las diferentes clases de trastornos vas, se nos antoja que la TCC transdiagnóstica
se ajusten a las dimensiones transdiagnósticas ocupará un puesto primordial en atención pri-
básicas. No se trata, por tanto, de que el trans- maria (similar a lo que ocurre con los tratamien-
diagnóstico, al centrarse en un enfoque dimen- tos médicos, que son más genéricos), en asuntos
sional, rechace la clasificación categorial. El de prevención y promoción de la salud mental
transdiagnóstico debe posibilitar una clasifica- (p.ej., a través de centros educativos, formación
ción de los trastornos mentales basada en la de padres, etc.), y en general en la intervención
ciencia y en criterios empíricos, y no tanto ba- en poblaciones de niños y adolescentes, donde
sada en criterios de consenso o de política cien- los procesos psicopatológicos, por estar aún
tífica. En dicha clasificación deben establecerse menos diferenciados, son por definición más
las relaciones funcionales entre los procesos transdiagnósticos.
genéricos y los específicos, que expliquen tanto
las manifestaciones psicopatológicas generales
(p.ej., los síntomas comunes a la ansiedad y la REFERENCIAS
depresión) como los relativos a cada trastorno.
También es necesario determinar las bases etio- Achenbach, T. M. (1966). The classification of children’s
lógicas de los diversos conceptos transdiagnós- psychiatric symptoms: A factor-analytic study. Psycho-
ticos, así como su papel en el desarrollo y/o logical Monographs, 80, 1-37.
mantenimiento de los trastornos (p.ej., su papel Aldao, A., Nolen, S., & Schweizer, S. (2010). Emotion-
mediador de la conducta anormal). regulation strategies across psychopathology: A meta-
La TCC transdiagnóstica no debe entender- analytic review. Clinical Psychology Review, 30, 217-
se como terapia alternativa a la TCC tradicional 237.
orientada a trastornos específicos, sino más bien Allen, L. B., Tsao, J. C. I., Sidman, L. C., Ehrenreich-May,
como una terapia complementaria que posee J., & Zeltzer, L. K. (2012). A unified, transdiagnostic
aspectos positivos y negativos al compararla treatment of adolescents with chronic pain and comor-
con la TCC orientada a trastornos específicos bid anxiety and depression. Cognitive and Behavioral
(Clark y Taylor, 2009). Aunque la evidencia Practice, 19, 56-67.
empírica sobre la TCC transdiagnóstica es aún American Psychiatric Association (APA) (1994). Diag-
limitada, sus posibilidades son muchas y los nostic and statistical manual of mental disorders (4th
frentes abiertos abarcan ya diversos ámbitos de ed.). Washington, DC: APA.
la psicología clínica. Así por ejemplo, un pro- Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders: The na-
tocolo de TCC transdiagnóstica podría aplicar- ture and treatment of anxiety and panic. New York:
se indistintamente para pacientes que sufren de Guilford Press.
ansiedad generalizada y/o de algún trastorno Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The na-
depresivo, así como también para cualquier ture and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). New
trastorno de ansiedad. Los protocolos de TCC York: Guilford Press.
transdiagnóstica podrían estar recomendados Barlow, D. H., Allen, L. B., & Choate, M. L. (2004).
para los pacientes con varios diagnósticos (p.ej., Toward a unified treatment for emotional disorders.
es común que un paciente tenga más de un tras- Behavior Therapy, 35, 205-230.
torno de ansiedad y algún trastorno depresivo). Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental,
También podría estar recomendado para abor- and theoretical aspects. New York: Harper & Row.
Beck, A. T., & Emery, G. (1985). Anxiety disorders and Eysenck, H. J., & Eysenck, S. B. G. (1976). Psychoticism
phobias: A cognitive perspective. New York: Basic as a dimension of personality. London: Hodder and
Bergner, R. M. (1997). What is psychopathology? And so Stoughton.
what? Clinical Psychology Science and Practice, 4, Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cogni-
235-248. tive behaviour therapy for eating disorders: A «trans-
Carleton, R. N., Mulvogue, M. K., Thibodeau, M. A., diagnostic» theory and treatment. Behaviour Research
McCabe, R. E., Antony, M. M., & Asmundson, G. J. and Therapy, 41, 509-528.
G. (2012). Increasingly certain about uncertainty: In- Fonseca, E., Paino, M., Lemos, S., y Muñiz, J. (2011).
tolerance of uncertainty across anxiety and depression. Prevalencia dela sintomatología emocional y compor-
Journal of Anxiety Disorders, 26,468-479. tamental en adolescentes españoles a través del Stren-
Clark, D. A. (2009). Cognitive behavior therapy for anxie- gths and Difficulties Questionnaire (SDQ). Revista de
ty and depression: Possibilities and limitations of a Psicopatología y Psicología Clínica, 16, 15-25.
transdiagnostic perspective. Cognitive Behavior The- Frías, A., Carrasco, A., Fernández, M. J., García, A., y
rapy, 38, 29-34. Garcia, B. (2009). Comorbilidad entre trastornos de
Clark, D. A., & Taylor, S. (2009). The transdiagnostic conducta y depresión mayor en la adolescencia: Preva-
perspective on cognitive-behavioral therapy for anxie- lencia, teorías explicativas y estatus nosológico. Revis-
ty and depression: New wine for old wineskinds. Jour- ta de Psicopatología y Psicología Clínica, 14, 1-16.
nal of Cognitive Psychotherapy: An International Gumley, A. (2011). Metacognition, affect regulation and
Quarterly, 23, 60-66. symptom expression: A transdiagnostic perspective.
Clark, L. A., & Watson, D. (1991). Tripartite model of Psychiatry Research, 190, 72-78.
anxiety and depression: Psychometric evidence and Harvey, A. G., Watkins, E. R., Mansell, W., & Shafran, R.
taxonomic implications. Journal of Abnormal Psycho- (2004). Cognitive behavioural processes across
logy, 100, 316-336. psychological disorders: A transdiagnostic approach
Clark, L. A., Watson, D., & Reynolds, S. (1995). Diagno- to research and treatment. Oxford: Oxford University
sis and classification of psychopathology: Challenges Press.
to the current system and future directions. Annual Ingram, R. E. (1990). Self-focused attention in clinical
Review of Psychology, 46, 121-153. disorders: Review and a conceptual model. Psycholo-
Davidson, J. R.T., & Foa, E. B. (1991). Diagnostic issues in gical Bulletin, 109, 156-176.
posttraumatic stress disorder: Considerations for the Joiner, T.E., Catanzaro, S.J., Laurent, J., Sandín, B., y
DSM-IV. Journal of Abnormal Psychology, 100, 346-355. Blalock, J.A. (1996). Modelo tripartito sobre el afecto
DeHaas, R., Calamari, J. E., Bair, J. P., & Martin, E. D. positivo y negativo, la depresión y la ansiedad: Eviden-
(2001). Anxiety sensitivity and drug or alcohol use in cia basada en la estructura de los síntomas y en dife-
individuals with anxiety and substance use disorders. rencias sexuales. Revista de Psicopatología y Psicolo-
Addictive Behaviors, 26, 787-801. gía Clínica, 1, 27-34.
Echeburúa, E., de Corral, P., y Salaberría, K. (2010). Joiner, T.E., Sandín, B., Chorot, P., Lostao, L., Santed,
Efectividad de las terapias psicológicas: Un análisis de M.A., Catanzaro, S.J., Laurent, J., & Marquina, G.
la realidad actual. Revista de Psicopatología y Psico- (1998). A confirmatory factor-analytic validation of the
logía Clínica, 15, 85-99. tripartite model of depression and anxiety among un-
Egan, S. J., Wade, T. D., & Shafran, R. (2011). Perfectio- dergraduates in Spain. Journal of Gender, Culture and
nism as a transdiagnostic process: A clinical review. Health, 3, 147-157.
Clinical Psychology Review, 31, 203-212. Ladouceur, R., Dugas, M. J., Freeston, M. H., Rheaume,
Ellard, K. K., Fairholme, C. P., Boisseaux, C. L., Farchio- J., Blais, F., Boisvert, J. M., et al. (1999). Specificity of
ne, T. J., & Barlow, D. H. (2010). Unified protocol for generalized anxiety disorder symptoms and processes.
the transdiagnostic treatment of emotional disorders: Behavior Therapy, 30, 191-207.
Protocol development and initial outcome data. Cog- López-Santiago, J., & Belloch, A. (2012). Laberinto de la
nitive and Behavioral Practice, 17, 88-101. somatización: Se buscan salidas. Revista de Psicopa-
Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. tología y Psicología Clínica/Spanish Journal of Clini-
Secaucus, NJ: Citadel Press. cal Psychology, 17, 151-172.
Eysenck, H. J. (1959). Maudsley Personality Inventory. López-Soler, C., Castro, M., Alcántara, M., y Botella, C.
London: University of London. (2011). El sistema de realidad virtual EMMA-infancia
en el tratamiento psicológico de un menor con estrés Pastor, J., Cuevas, C., Ductor, M.J., Perona, S., y Salas, R.
postraumático. Revista de Psicopatología y Psicología (2010). Relación entre síntomas positivos y sensibili-
Clínica, 16, 189-206. dad a la ansiedad en las psicosis. Revista de Psicopa-
Mansell, W., Harvey, A., Watkins, E., & Shafran, R. tología y Psicología Clínica, 15, 39-48.
(2009). Conceptual foundations of the transdiagnostic Purdon, C. (1999). Thought suppression and psycho-
approach to CBT. Journal of Cognitive Psychotherapy: pathology. Behaviour Research and Therapy, 37, 1029-
An International Quarterly, 23, 6-19. 1054.
McEvoy, P. M., & Nathan, P. (2007). Effectiveness of Reiss, S., & McNally, R. J. (1985). The expectancy model
cognitive behaviour therapy for diagnostically hetero- of fear. In S. Reiss, & R. R. Bootzin (Eds.), Theoretical
genous groups: A benchmarking study. Journal of issues in behavior therapy (pp. 107-121). New York,
Consulting and Clinical Psychology, 75, 344-350. NY: Academic Press.
McEvoy, P. M., Nathan, P., & Norton, P. J. (2009). Effica- Rozin, P., Haidt, J., & McCauley, C. (2000). Disgust (pp.
cy of transdiagnostic treatments: A review of published 637-652). In M. Lewis & J. M. Haviland (Eds.), Han-
outcome studies and future research directions. Journal dbook of emotions. New York: Guilford Press.
of Cognitive Psychotherapy, 23, 27-40. Shafran, R., & Rachman, S. (2004). Thought-action fu-
Mineka, S., Watson, D., & Clark, L.A. (1998). Comorbi- sion: A review. Journal of Behavior Therapy and Ex-
dity of anxiety and unipolar mood disorders. Annual perimental Psychiatry, 35, 87-107.
Review of Psychology, 49, 377-412. Shafran, R., Thordarson, D., & Rachman, S. (1996).
Montero, P., Rueda, B., y Bermúdez, J. (2012. Relación de la Thought-action fusion in obsessive compulsive disor-
personalidad tipo D y el agotamiento vital con las emo- der. Journal of Anxiety Disorders, 10, 379-39
ciones negativas y el ajuste psicológico a la enfermedad Sandín, B. (2005). Evitación interoceptiva: Nuevo cons-
cardiaca. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica/ tructo en el campo de los trastornos de ansiedad. Re-
Spanish Journal of Clinical Psychology, 17, 93-106. vista de Psicopatología y Psicología Clínica, 10, 103-
Moriana, J. A., y Martínez, V. A. (2011). La psicología 114.
basada en la evidencia y el diseño y evaluación de Sandín, B. (2010). Ejercicio físico y salud. Madrid: Klinik.
tratamientos psicológicos eficaces. Revista de Psico- Sandín, B., y Chorot, P. (1985a). Concepto y categoriza-
patología y Psicología Clínica, 16, 81-100. ción de los trastornos de ansiedad. En A. Belloch, B.
Mowrer, O. H. (1939). Stimulus response theory of anxie- Sandín y F. Ramos (Eds.), Manual de psicopatología,
ty. Psychological Review, 46, 553-565. Vol. 2 (pp. 53-80). Madrid: McGraw-Hill.
Nathan, P. E., & Gorman, J. M. (2007). A guide to Sandín, B., y Chorot, P. (1985b). Escala de Anhedonia
treatments that work (3rd ed.). New York: Oxford Uni- Física revisada (EAF-r) de Chapman y Chapman: Pri-
versity Press. meros datos empíricos con sujetos españoles. Psiquis,
Nathan, P.E., & Langenbucher, J. W. (1999). Psychopatho- 6, 41-46.
logy: Description and classification. Annual Review of Sandín, B., Chorot, P., Santed, M.A., y Valiente, R.M.
Psychology, 50, 79-107 (2002). Análisis factorial confirmatorio del Índice de
Norton, P. J. (2012). Group cognitive-behavioral therapy Sensibilidad a la Ansiedad para Niños. Psicothema, 14,
of anxiety: A transdiagnostic treatment manual. New 333-339.
York: Guilford. Sandín, B., Chorot, P., Santed, M.A., & Valiente, R.M.
Norton, P. J., & Hope, D. A. (2005). Preliminary evaluation (2004). Differences in negative life events between
of a broad-spectrum cognitive-behavioral group thera- patients with anxiety disorders, depression and hypo-
py for anxiety. Journal of Behavior Therapy and Expe- chondriasis. Anxiety, Stress and Coping, 17, 37-47.
rimental Psychiatry, 36, 79-97. Sandín, B., Chorot, P., Santed, M. A., Valiente, R. M., y
Norton, P. J., & Philipp, L. M. (2008). Transdiagnostic Olmedo, M. (2008). Sensibilidad al asco: Concepto y
approaches to the treatment of anxiety disorders: A relación con los miedos y los trastornos de ansiedad.
quantitative review. Psychotherapy Theory, Research, Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 13,
Practice, Training, 45, 214-226. 137-158.
Norton, P. J., Hayes, S. A., & Hope, D. A. (2004). Effects Sandín, B., Chorot, P., Valiente, R.M., y Chorpita, B.F.
of a transdiagnostic group treatment for anxiety on (2010). Development of a 30-ítem version of the Re-
secondary depressive disorders. Depression and Anxie- vised Child Anxiety and Depression Scale. Revista de
ty, 20, 198-202. Psicopatología y Psicología Clínica, 15, 165-178.
Sandín, B., Valiente, R. M., Chorot, P., y Santed, M. A Titov, N. (2011). Internet-delivered psychotherapy for
(2005). Propiedades psicométricas del Índice de Sen- depression in adults. Current Opinion in Psychiatry,
sibilidad a la Ansiedad. Psicothema, 17, 478-483. 24, 18-23.
Santed, M.A., Sandín, B., Chorot, P., Olmedo, M., & Turner, S. M., Beidel, D.C., & Townsley, R.M. (1992).
García-Campayo, J. (2003). The role of negative and Social phobia: A comparison of specific and generali-
positive affectivity on perceived stress-subjective zed subtypes and avoidant personality disorder. Journal
health relationships. Acta Neuropsychiatrica, 15, 199- of Abnormal Psychology, 101, 326-331.
216. Tyrer, P. J. (1989). Classification of neurosis. Chichester:
Soto-Pérez, F., Franco, M., Monardes, C., y Jiménez, F. Wiley.
(2010). Internet y psicología clínica: Revisión de las Valiente, R.M., Sandín, B., Chorot, P., y Tabar, A. (2003).
ciberterapias. Revista de Psicopatología y Psicología Diferencias según la edad en la prevalencia e intensidad
Clínica, 15, 19-37. de los miedos durante la infancia y la adolescencia:
Skinner, B. F. (1957). Verbal behavior. Acton, MA: Copley Datos basados en el fssc-r. Psicothema, 15, 414-419.
Publishing Group. Wakefield J. C. (1992). The concept of mental disorder:
Sternheim, L., Startup, H., & Schmidt, U. (2011). An On the boundary between biological facts and social
experimental exploration of behavioral and cognitive- values. American Psychologist, 47, 373-388.
emotional aspects of intolerance of uncertainty in ea- Watson, D. (2009). Differentiating the mood and anxiety
ting disorder patients. Journal of Anxiety Disorders, disorders: A quadripartite model. Annual Review of
25, 806-81. Clinical Psychology, 5, 221-247.
Taylor, G. J., Bagby, R. M., & Parker, J. D. A. (1997). Watson, D., & Tellegen, A. (1985). Toward a consensual
Disorders of affect regulation. Cambridge (UK): Cam- structure of mood. Psychological Bulletin, 98, 219-235.
bridge University Press. Watson, D., O’Hara, M. W., & Stuart, S. (2008). Hierar-
Taylor, S. (1999). Anxiety sensitivity: Theory, research, chical structures of affect and psychopathology and
and treatment of the fear of anxiety. Mahwah, NJ: their implications for the classification of emotional
Erlbaum. disorders. Depression and Anxiety, 25, 282-288.
Taylor, S., & Clark, D. A., (2009). Transdiagnostic cogni- Widiger, T. A., & Clark, L. A. (2000). Toward DSM-V and
tive-behavioral treatments for mood and anxiety disor- the classification of psychopathology. Psychological
ders: Introduction to the special issue. Journal of Cog- Bulletin, 126, 946-963.
nitive Psychotherapy: An International Quarterly, 23, Wolpe, J. (1969). The practice of behavior therapy. New
3-5. York: Penguin.
Taylor, S., Zvolensky, M.J., Cox, B.J., Deacon, B., Heim- Wulfert, E., Greenway, D. E., & Dougher, M. J. (1996). A
berg, R.G., Ledley, D.R., et al. (2007). Robust dimen- logical functional analysis of reinforcement-based di-
sions of anxiety sensitivity: Development and initial sorders: Alcoholism and pedophilia. Journal of Con-
validation of the Anxiety Sensitivity Index-3 (ASI-3). sulting and Clinical Psychology, 64, 1140-1151.
Psychological Assessment, 19, 176-188.
TERAPIA PSICOLÓGICA Copyright 2020 by Sociedad Chilena de Psicología Clínica
2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84 ISSN 0716-6184 (impresa) · ISSN 0718-4808 (en línea)
Activación Conductual en formato grupal para ansiedad y

depresión. Una revisión sistemática
Behavioral Activation in group format for anxiety and depression.
A systematic review
Rocío Coto-Lesmes*
Departamento de Psicología. Universidad de Oviedo, España
Concepción Fernández-Rodríguez*
Departamento de Psicología. Universidad de Oviedo, España
Sonia González-Fernández
Servicio de Salud del Principado de Asturias, España
Rec (23 de Octubre de 2018) Acept (22 de Enero de 2020)
Resumen
Dada la alta prevalencia de los Trastornos Mentales Comunes (TMC), la aplicación grupal de la Activación
Conductual (AC) puede ser un abordaje eficaz, efectivo y más eficiente. El objetivo del presente trabajo
es revisar los estudios publicados sobre la utilidad de la AC grupal para el tratamiento de la ansiedad
y/o depresión. Método: Revisión sistemática. Resultados: Se incluyeron 17 estudios. Los pacientes que
recibieron AC experimentaron mejoras en ansiedad y/o depresión y se informa de una mayor eficacia de AC
frente a grupos control sin intervención. Conclusiones: La AC es útil para la prevención y el tratamiento de
trastornos emocionales. No obstante, la heterogeneidad y limitaciones de los estudios impiden determinar
los ingredientes terapéuticos exactos, y si éstos son específicos del enfoque y procedimiento de esta terapia.
Sería necesario más investigación, de mayor calidad metodológica, y que evalúe los cambios en los patrones
de activación/evitación objeto de intervención.
Palabras clave: activación conductual, grupo, ansiedad, depresión.
Abstract
Given the high prevalence of Common Mental Disorders (CMD), group-based Behavioral Activation (BA)
could be an efficacious, effective and more efficient approach. The objective of this work is to review the
published studies about the usefulness of group-based BA for the treatment of anxiety and/or depression.
Method: Systematic review. Results: 17 studies were included in the review. Patients who received BA
experienced improvements in anxiety and/or depression and studies reported a greater efficacy of BA compared
with no-intervention control groups. Conclusions: BA is useful for the prevention and treatment of emotional
disorders. However, heterogeneity and limitations of the studies make it impossible to determine the exact
therapeutic elements, and if they are specific to the approach and procedure of this therapy. More research
would be necessary of a higher methodological quality to evaluate changes in the activation/avoidance
patterns, which are the object of the intervention.
Keywords: Behavioral activation, group, anxiety, depression.
Correspondencia: Rocío Coto Lesmes. Facultad de Psicología. Universidad de Oviedo. Plaza Feijóo s/n - 33003. Oviedo. Asturias.
España. Correo electrónico: [email protected]. Otros correos autores: [email protected]; [email protected]
Nota autor: * Ambos autores contribuyen por igual en este documento.
64 Activación Conductual grupal para ansiedad y depresión
Introducción
Los trastornos emocionales, principalmente ansiedad y depresión, también denominados “Trastornos
Mentales Comunes” (TMC), son los más prevalentes a nivel mundial, y generan un importante coste económi-
co, social y personal vinculado al malestar y el deterioro funcional que conllevan. Se estima que el 4.4 % de la
población mundial sufre depresión (más de 300 millones de personas), y el 3.6 % ansiedad, siendo mayor su
prevalencia en mujeres (World Health Organization, WHO, 2017). A esto se añade una alta comorbilidad, con
tasas superiores al 50 % (Kessler et al., 2015).
Como estrategia necesaria para reducir la prevalencia de los TMC, la WHO (2013), incide en la necesidad
de favorecer el acceso a tratamientos eficaces desde los sistemas sanitarios nacionales. Hasta la fecha, esto no
se ha conseguido, y una minoría de personas reciben un tratamiento mínimamente adecuado (Alonso et al.,
2018; Thornicroft et al., 2017). Desde los sistemas de salud, el abordaje de los TMC es fundamentalmente
farmacológico, y muchos de los tratamientos psicológicos implementados no cumplen los mínimos estándares
de las guías de práctica clínica (Jorm, Patten, Brugha & Mojtabai, 2017).
Entre las intervenciones con apoyo empírico se encuentra la Activación Conductual (AC; Martell, Dimidjian
& Herman-Dunn, 2013). Esta terapia, en tanto que contextual, entiende los problemas psicológicos como formas
ineficaces de resolver los problemas de la vida, aprendidos y mantenidos en interacción con un determinado
contexto vital (social / cultural). Cuando una persona, ante determinadas circunstancias en las que puede ex-
perimentar malestar, intenta alterar o controlar la frecuencia o la forma de tales experiencias, y/o del contexto
que las causa, adopta una estrategia de evitación que, a corto plazo, puede proporcionar alivio. Ahora bien,
cuando esta estrategia se convierte en un patrón inflexible de actuación, la funcionalidad de la persona en los
distintos ámbitos de la vida queda afectada. Mientras evita experiencias, se está apartando de las condiciones de
la vida que son relevantes para ella y, en consecuencia, de las propias contingencias en las que podría ocurrir el
cambio. De manera que, no sólo aumenta su malestar, sino que entra en un bucle de evitación en el que queda
enredada (Hayes, Wilson, Gifford, Follette & Strosahl, 1996). La evitación de experiencias / emociones es uno
de los patrones de conducta identificado como proceso psicopatológico común a una diversidad de topografías
diagnósticas, incluyendo los trastornos de ansiedad y depresión (Chawla & Ostafin, 2007).
La AC busca modificar estos patrones disfuncionales, aumentando la implicación de la persona con aquello
que tiene valor para ella, alentando su compromiso con tareas que puedan activar sus fuentes de reforzamiento
cotidianas y reduciendo o eliminando las estrategias de evitación (Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001). Estos
patrones de evitación pueden adoptar múltiples formas. Generalmente, implican el abandono o intento de control
de actividades / sensaciones / pensamientos que generan malestar; pero también pueden traducirse en el incre-
mento de otras conductas que permiten a la persona apartarse de experiencias particulares. Con independencia
de en qué consistan, lo relevante para provocar el cambio es modificar la función de esta estrategia evitativa.
De este modo, el proceso terapéutico se dirige a que la persona describa las relaciones entre lo que hace/siente/
piensa y las condiciones del contexto social, con el propósito de identificar, precisamente, aquellas que hacen
probable su comportamiento. Así, los cambios se programarán para actuar sobre dichas condiciones y no mera-
mente para que la persona suplante una forma de actuar por otra alternativa. La AC, tiene un enfoque empírico
e ideográfico y, por tanto, un procedimiento flexible, adaptado al progreso del cliente, orientado a la activación,
la solución de problemas y la observación de los resultados (Martell et al., 2013). Dada esta flexibilidad, la
AC podría implementarse en formato grupal, facilitando el acceso al tratamiento de los TMC y mejorando la
eficiencia de la intervención (Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz & Lewinsohn, 2011).
En cuanto a los procedimientos utilizados, la AC se caracteriza por la monitorización de actividades y estados
de ánimo, mediante la observación y los registros de conducta, que facilitan a cliente y terapeuta la realización
del análisis funcional del comportamiento. Es decir, identificar las condiciones privadas y/o públicas en las que
es probable que los comportamientos objeto de la intervención ocurran y se mantengan. Ya sean aquellos que
se quieren reducir / eliminar (p.e. patrones de evitación); o aquellas tareas / actividades, adecuadas a la situación
individual de cada persona, que permiten activar sus fuentes de reforzamiento cotidianas. Y, en consecuencia,
puedan llegar a mantenerse por sus propios efectos, haciendo que la activación resulte funcional y efectiva
para la persona (Jacobson et al., 2001; Martell et al., 2013). Dado que las estrategias específicas se seleccionan
en base al análisis funcional, se pueden emplear procedimientos de la terapia de conducta tradicional, como
el manejo de contingencias, la exposición o el entrenamiento en habilidades específicas; o técnicas de otras
TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

Rocío Coto-Lesmes, Concepción Fernández-Rodríguez & 65
terapias contextuales, como el trabajo en valores, la aceptación y el mindfulness, característico de la Terapia de

Aceptación y Compromiso (ACT; Hayes, Strosahl & Wilson, 1999).
Respecto a las evidencias de la AC, ésta ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión en
adultos, comparada con controles o con otros tratamientos, farmacológicos o psicoterapéuticos (Cuijpers, 2017;
Ekers et al., 2014; Ekers, Richards & Gildbody, 2008; Mazzucchelli, Kane & Rees, 2009). En los últimos años,
ha mostrado resultados prometedores con niños y adolescentes (Martin & Oliver, 2018; Tindall et al., 2017),
personas mayores (Orgeta, Brede & Livingston, 2017), y en el abordaje de la ansiedad y otros trastornos co-
mórbidos (Dimidjian et al., 2011). Sin embargo, son escasos los estudios en formato grupal y con adecuado
control metodológico, que incluyan convenientemente las peculiaridades de las muestras y describan los pro-
tocolos utilizados, las variables criterio, un procedimiento ajustado de análisis de datos y seguimientos a largo
plazo. Estas limitaciones dificultan el esclarecimiento de los componentes activos que explicarían su eficacia
(Dimidjian et al., 2011).
Teniendo en cuenta la alta prevalencia de los TMC, la AC se presenta como una alternativa de tratamiento
eficaz y efectiva. Se sugiere que, al tratarse de una terapia contextual, parsimoniosa, flexible e idiográfica, podría
permitir una mayor diseminación y eficiencia aplicada en formato grupal. Este trabajo de revisión bibliográfica
tiene como objetivo analizar los estudios publicados en los que se haya investigado la utilidad de BA grupal en
ansiedad y/o depresión.
Método
Criterio de elegilibilidad
En relación con el objetivo de la revisión, se pretende identificar todos aquellos trabajos que apliquen AC en
formato grupal en ansiedad y/o depresión, independientemente, del diseño del estudio y el contexto de aplica-
ción. Los criterios de inclusión fueron: (1) presencia de alguna medida estandarizada de ansiedad y/o depresión,
(2) AC implementada como tratamiento independiente y no como parte de una terapia cognitivo-conductual, (3)
formato grupal y presencial. Los criterios de exclusión fueron: (1) intervenciones preventivas, (2) intervención
en ansiedad y/o depresión en el contexto de otros trastornos mentales y/u otros problemas médicos o psicoso-
ciales específicos, (3) estudios puramente cualitativos.
Fuentes de información y búsqueda
Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos de la Web of Science: Colección principal de Web
of Science, Current Contents Connect, Derwent Innovations Index, KCI-Korean Journal Database, MEDLINE,
Russian Science Citation Index y SciELO Citation Index, con las palabras clave “Behavio* activation and
Depression and Group” y “Behavio* activation and Anxiety and Group”. Dada la existencia de revisiones ante-
riores, la búsqueda se limitó al periodo comprendido desde 2008 a septiembre de 2018 y a las publicaciones en
inglés y castellano. También se revisaron las referencias incluidas en los estudios identificados como relevantes.
Selección de estudios
Tras eliminar los resultados duplicados, se revisaron títulos y abstracts de los 359 trabajos identificados. De
estos, 45 artículos fueron seleccionados para la valoración del texto completo, excluyendo aquellos sin resulta-
dos pertinentes para los objetivos de esta revisión o donde la descripción de la intervención reveló que no era
AC en formato grupal. Finalmente, se incluyeron 17 estudios. En la Figura 1 se refleja el proceso de selección
de trabajos de acuerdo con las directrices para informes de revisiones sistemáticas (Liberati et al., 2009).

Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de selección de trabajos para la revisión
Resultados búsqueda Otras fuentes

WOS (n = 490) (n = 1)
Identificación
Resultados tras eliminar duplicados (n Excluidos

=359) (n = 314)
- Medicina/investigación básica (n=72)
- Estudios de psicopatología (n= 19)
- Validación de instrumentos (n = 8)
- Aplicación de otras terapias o interven-
ciones (n=40)
Screening
Sreening - Revisiones o meta-análisis (n= 24)

(n = 359) - Formato individual (n= 35)
- Aplicada por teléfono, internet, smart-
phone, telemedicina o autoayuda (n=48)
- Muestra específica (e.g. cáncer, diabetes,
sustancias, cuidadores, etc.) (n= 55)
- Idioma distinto de español /inglés (n=11)
Eligibles
Textos completos valorados para su Textos completos excluidos

elección (n = 45) (n = 27)
- Solo protocolo (n=2)
- Formato individual (n=15)
-Intervención preventiva (n=2)
- No datos de ansiedad o depresión (n=3)
- Mezcla BA y Terapia Metacognitiva (n=1)
- Análisis de cambios neuronales (n=4)
Incluidos
Estudios incluidos en la revisión

(n = 17 estudios en 18 artículos)
Data ítems
Se recogieron datos sobre características de la muestra, objetivo y diseño del estudio, país en el que se realizó,
condiciones de tratamiento, descripción de la intervención, principales resultados, conclusiones y limitaciones.
En los Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECAs), se utilizó la herramienta de la Colaboración Cochrane para
evaluar el riesgo de sesgo (CCER; Higgins et al., 2011). En la Tabla 1 se recogen los datos más importantes de
los trabajos revisados.

Tabla 1. Datos de los estudios revisados sobre intervenciones grupales basadas en Activación Conductual en Depresión y/o Ansiedad.
Estudio y Diseño Objetivo Muestra Condiciones de Nº de sesiones Instrumentos Momentos de Resultados Limitaciones
país tratamiento (frecuencia, evaluación
duración)
Chen et al., ECA Examinar la N= 49 - ACG (n=25, TG 8 (semanal, - GAD Q IV - Pre - ACG TAG-TR: 80% (Pre), - Tamaño muestral.
2013 eficacia de Adultos 5 a 7) 2 h) - PSWQ - Post 55% no TAG (Post y Seg). - No control activo
Australia ACG para la 77.6% - GC: LE (n=24) - DASS 21 - Seg (1 mes, - Pre-post: PSWQ (d = 0,85, - Seg corto y no en
preocupación Mujeres - CBAS solo ACG) p >,01), depresión (DASS, d LE.
en población - IUS = 0,89, p < ,01), Ev.Cognitiva - Pérdida de datos
comunitaria. - WSAS (CBAS, d = 0,68, p < ,01), IUS en LE
- SPSI-R:S (d = 0,61, p < ,01), SPSI-R: S - Solo medidas de
(d = 0,57, p < ,05), WSAS (d autoinforme.
= 0,43), ansiedad (DASS, d = - No mide TAP.
0,40), Ev.Conductual (CBAS,
d = 0,34) y estrés (DASS, d =
0,15).
- Seg 1 mes: sig. PSWQ, GAD
Q IV, WSAS, Ev.Cognitiva
(CBAS), IUS y SPSI-R:S (ps <
,01).
Chu et al., ECA Evaluar N= 35 - ACG 12 a 15 - ADIS-IV-C con - Pre - Post: ACG + TR diagnóstico - Tamaño muestral.
2016 viabilidad y Niños (n=21, TG 7) (semanal, 1h) CSR - Post principal (57,1% vs. 28,6%) y - Mezcla muestra
EEUU eficacia de 49.1% -GC: LE + 2 sesiones - CGI-S - Seg (4 secundario (70,6% vs. 10%). d = clínica y subclínica.
ACG en la Mujeres n=14 individuales. - CDRS-R meses) -0,85 a -1,69. - No control activo.
escuela para - CES-D - ACG > LE CGI-S post (p =
evitación en - SCARED ,01). No ≠ CESD o SCARED.
ansiedad y - BADS-A - ACG: + AC post (BADS-A, d =
depresión. - CATS 0,80, p = ,10) y - PANs (CATS d
Rocío Coto-Lesmes, Concepción Fernández-Rodríguez &
- Escala de APT. = 0,60, p = ,09).

- Tendencias lineales sig (pre-
post-seg) en diagnósticos
principales y secundarios, nº de
diagnósticos y SCARED (ps <
,05). CATS: descenso sig en Seg.
(p < ,05).

67
68
duración)
Chu et al., Serie de Describir el N= 5 - ACG 14 (semanal, - ADIS-IV-C con - Pre - Remisión (post): tres de cuatro. - Diseño
2015 casos desarrollo Niños 1h) CSR - Post - Menor deterioro por bullying:
EEUU de ACG + 1 Mujer + 2 sesiones - ADIS-B con cuatro de cinco.
exposición individuales. CSR - MBIS: 3 mejoran, uno estable,
para problemas - MBIS uno empeora.
internalizantes - SCARED - CCS: cuatro en CES-D, dos en
secundarios a - CDRS-R SCARED.
bullying. - CES-D-C/P - Buena satisfacción: GSQ rango

- GSQ 0-3 (M = 1,79, DE = 0,89)
Chu et al., Serie de Describir la N= 5 - ACG 13 (semanal, - ADIS-IV-C con - Pre - TR: 75% diagnóstico principal - Diseño
2009 casos adaptación Niños 41min) CSR - Post y 75% secundario. IT: 60% se
EEUU de AC + 3 Mujeres - CGI-S beneficia.
exposición + 1 sesión - MASC-C/P - Mejoría en CGI-S.
a formato individual - CES-D-C/P - 75% CCS.
grupal para - GSQ - Descenso en Ev. (rango 0-10;
adolescentes - GCS Pre: M = 5,50 DE = 1,00 a Post:
con problemas - “Escalera de M = 3,25, DE = 1,26).
de ansiedad. objetivos” - Buena satisfacción: GSQ rango
- Escala Likert de 8–32 (M = 23,25, DE = 7,41)
Evitación.
Fereidooni et ECA Evaluar eficacia N= 24 - ACG 7 (en cuatro - SCID-I - Pre - ACG mejora BDI-II (p = ,001). - Tamaño muestral.
al., 2015 de ACG Adultos (n=8) + TH semanas) - BDI-II - Post - BDI-II no ≠ ACG vs. GCs - Todo varones.
Irán suplementario a 0% -GC: TH - BADS - Seg (2 y 8 en post y Seg-2meses, pero si - Solo medidas de
farmacoterapia Mujeres Medicación. meses) en Seg-8meses (mejor ACG M autoinforme (no
en pacientes (n=8) = 17,37 vs. TH M = 25,87 y SCID-I en post)
hospitalizados -GC: Placebo Placebo M = 23,16). - No GC sin
por trastorno (debate película) -Sig. + Activación ACG vs. GCs medicación.
depresivo. + TH (n=8) (post y seguimientos, BADS, p
Activación Conductual grupal para ansiedad y depresión
= ,001).
duración)
Hershenberg Cuasi Evaluar N= 64 - ACG 12 (semanal, - PHQ-9 - Pre - ACG mejora sig depresión (t - Tamaño muestral
et al., 2017 experimental aceptabilidad, (final (11 grupos) 2h) - PCL-M - Post = 7,13, p < ,0001) y TEPT (t = - Población
EEUU factibilidad N= 43) - BHQ-20 (1 semana tras 6,17, p < ,0001). específica.
y eficacia de Veteranos - BADS* última sesión) - TR: 58% en depresión (PHQ-9) - No GC.
ACG para 16% - EROS* y 65% PCL-M. - No Seg.
veteranos Mujeres - STTS-R - Mejoras sig. en bienestar - Solo medidas de
y explorar - Entrevista de (t = -5,28 p < ,0001) y autoinforme.
relación entre feedback. funcionamiento (t = -5,92 p < - Intervención
los cambios ,0001). multicomponente.
en anhedonia - Reducciones sig. en BADS (t =
decisional y la 4,17 p < ,0001) y EROS (t = 6,11
mejoría. p < ,0001).
- < depresión sig. asociada con <
EROS (r = ,51, p = ,01).
- Buena satisfacción (rango
6-30): con terapia (M = 24,51,
SD = 3,95) y terapeuta (M =
27,18, SD = 2,64).
Houghton et Cuasi Describir los N=42 - ACG 10 (semanal, -BDI-II - Pre - ACG mejora BDI-II (Pre, M = - Tamaño muestral
al., 2008 experimental resultados de Adultos (5 grupos) 1h 45min) -CORE-OM - Medio 30,2, DE = 12,0 vs. Post, M = - No GC
RU cinco grupos 66.7% - Post 17,9, DE = 13,1). - Solo medidas de
ACG realizados Mujeres - Seg: - TR: 52% Depresión Severa autoinforme
en contexto Entrevista (4 a (Pre) – Mínima/Leve (Post). - No evaluación

ambulatorio del 6 semanas) 89% Moderada (Pre) – Mínima/ formal en Seg.
SNS. Leve (Post). - No control
- 33,3% CCS en post (CORE- medicación.
OM).
- Seg: 19% demanda terapia

individual.

69
70
duración)
Kellet et al., Cuasi Explorar N=73 -ACG 8 en SNS, 7 - PHQ-9 - Pre - TR: 90% depresión (PHQ-9), - No aleatorización.
2017 experimental aceptabilidad, (final (9 grupos. TG 5 en universidad - GAD-7 - Post 79% ansiedad (GAD-7) (Pre) vs. - No GC.
RU efectividad y N=71) a 11) (semanal, 2h) - WSAS - En todas las 64% y 54% (Post). - No Seg.
predictores de Universi- - Análisis sesiones. - IT: ACG post reducción sig. - Solo medidas de
resultados de tarios categorial CCS. PHQ-9 (d = 0,74), GAD-7 (d = autoinforme.
ACG. n=46 0,66) y WSAS (d = 0,66). - Mismas medidas
Adultos - Mejora sig. solo si ≥ 4 sesiones pre-post y en
n=27 (4 a 6 p < ,001; 7 a 8, p = ,001). monitorización de

(SNS) - CCS: 20% Depresión, 21% todas las sesiones.
59% Ansiedad. Ambos: 44% beneficio - Pérdida de datos.
Mujeres sig. Sin cambio: 52,11% PHQ-9,
38% GAD-7. Deterioro fiable
5,63% GAD-7.
Locke et al., Evaluar N= 58 - ACG 20 (semanal, - IIP - Pre - Descenso en depresión (b10 = - Tamaño muestral
2017 ECA cambios en Adultos (n=22, TG max. 2 h) - CSIV - Medio -,030, p < ,005) y aumento de AS - No control inactivo.
Canadá funcionamiento 55.2% 6) - CSIE (semana 10) (b10 = ,015, p<,05) en todas las - Los pacientes
interpersonal Mujeres - SACCP + 2 sesiones - BDI - Post (semana evaluaciones. Menos problemas continúan medicación
y depresión (n=36, TG max. individuales - HRSD 20) interpersonales. y citas rutinarias.
durante terapia 6) iniciales. - IDS - Seg (3meses) - No ≠ ACG vs. SACCP en - No valoración del
de grupo. - “Informes depresión y AS autoinformada. clínico en problemas
semanales” ad Valoración del clínico: mejor interpersonales.
hoc: autoeficacia SACCP (EEs = 0,507 y 0,688)
interpersonal, vs. ACG (EEs. = 0,710 y 1,019),
AS y depresión ps ≤ ,01.
(20 items, escala - Mayor autoeficacia (agente y
Likert.). comunal) – menos depresión
y más actividad la siguiente
semana (EEs = 0,034 y 0,030,
ps <,05).
duración)
Nieto y ECA Examinar la N=18 - ACG 5 (semanal, - ISRA-B -Pre - ACG y TCG reducción sig. - Tamaño muestral.
Barraca, eficacia de Universi- (n=6) 1h) - BADS -Post ISRA-B post (z = -2,20, p < - Población
2017 ACG y TCG tarios - TCG - EROS ,05) e incremento sig. PAPs (z específica.
España en PANs y 80% (n=6) - Autorregistro de = -2,20, p < ,05, z = -1,89, p < - No Seg.
ansiedad. Mujeres - GC (NI) PANs y PAPs ,05). Solo ACG sig. reduce PANs
(n=6) - DTR (en TCG) (z = -2,21, p < ,05).
-Autorregistro - Sig. ≠ TCG vs. ACG y GC en
de exposición post: AC (BADS χ2 = 6,67, p =
(ACG) ,03), PAN (χ2 = 10,17, p = .00) y
PAP (χ2 = 9,00, p = ,01).
Mayor rango promedio de AC
en ACG, de PAPs en TCG y de
PANs en GC.
Soleimani et ECA Comparar la N= 32 - ACG (n=14, 8 (semanal, - ADIS-IV - Pre - ACG y TCG reducen gravedad - Tamaño muestral.
al., 2015 efectividad (final TG 8) 1h) - DASS-42 - Post de depresión, ansiedad y estrés - Población
Irán de 2 grupos N=27) - TCG (n= 13, - WSAS (DASS-42) y DF (WSAS) ps específica.
(AC y TC) Universi- TG 8) < ,01. - No GC inactivo.
en ansiedad tarios 74% - ACG > TCG en Depresión (d =
y depresión Mujeres –0,86, p < ,05)
subumbral. - TCG > ACG en ansiedad (d =
0,21) y estrés (d = 0,24).
- ACG = TCG en WSAS (d =
0,01).
- TR: 71% depresión y 50%
ansiedad (ACG post) vs. 31%
depresión y 61% ansiedad
(TCG). 100% ambos en estrés.

71
72
duración)
Takagaki et ECA Examinar la N=118 -ACG 5 (semanal, - CIDI - Pre - ACG > CG en depresión (TE - Población
al., 2016a y eficacia de Universi- (n = 62) TG: 1, 1h) - BDI-II - Post = −0,90, p < ,01), EQ-5D (TE = específica.
2016b. ACG. tarios 2 o 3. - EQ-5D con 0,57, p = ,04) y EQ-VAS (TE = - No Seg.
Japón 39% -GC (NI) VAS 0,77, p = ,02). - No GC activo
Mujeres (n= 56) - BADS - ACG > GC en BADS-Total - Solo medidas de
- EROS (TE = 0,81), BADS-AC (TE = autoinforme (no CIDI
- APT Checklist 0,65); BADS-AR (TE = -0,37) en post).
BADS-SI (TE = -0,40); BADS- - Mezcla formato

WS (TE = -0,71) y EROS (TE individual y grupal.
= 0,65).
- Sig. grupo x tiempo: BADS-
Total, BADS-AC, BADS-SI,
BADS-WS y EROS.
- ACG relación indirecta sig con
depresión a través del refuerzo
positivo.
Wesson et Cuasi Investigar los N=46 - ACG 10 (semanal, - PHQ-9 - Pre - ACG: CCS Pre-Post- - Población específica
al., 2013 experimental resultados (final (7 grupos. TG 2h) - Categoría de - Post Seg3meses PHQ-9 (p <,001). - No GC
RU clínicos y de N=37) max. 10) empleabilidad - Seg 1 (3 Pre (M = 16,33, DE = 3,7, 100% - Exclusión de
aptitud para el Militares médica. meses) Moderado/Severo) vs. Post abandonos y
trabajo de ACG -Seg 2 (6 (M = 6,63, DE = 5,7, 19,6% pacientes con baja
para militares. meses, solo Moderado/Severo y 80,4% puntuación (pre)
aptitud para Mínimo/Leve). Seg-3meses (M - No controla
trabajar) = 5,57 DE = 5, 9,5% Moderado/ medicación.
Severo y 90,5% Mínimo/Leve)
- Pre: 6,5% psicológicamente
apto para trabajar vs. 56,8% y
65,9% en Seg-3 y 6 meses.

duración)
Wong et al., ECA Evaluar la N=231 -ACGM 8 (semanal, - BDI-II - Pre - IT: ACGM > TH (Post): < -Mayoría mujeres,
2018 eficacia de Adultos (n= 115) 2h) - SCID-I - Post BDI-II, (DM = –3,57, d = -0,54), amas de casa o
China ACGM para 93.1% -GC: TH - SF-12 - Seg (3 y 10 subescala mental (DM = 3,22, d jubiladas, casadas.
depresión Mujeres (monitorización - ACCQ meses). = 0,41), ACCQ (DM = 2,62, d -Intervención
subumbral activa o - SDSa = 0,48) (ps < ,005). Tendencia < multicomponente.
en Atención asesoramiento - STAI STAI-S (DM = -2,18, d = -0,26,
Primaria. mínimo) - Satisfacción p = ,059).
(n= 116) Escala Likert - Seg-5meses: ACGM sig. <
(0-5) BDI-II (DM = - 2,97, p = ,02).
- APT Cheklist Seg-12meses (DM = -3,85, p=
,003). < incidencia TDM (10,8%
ACGM vs. 26,8% TH, p = ,01).
- PP: ACGM > TH: < BDI-II
(Post: p = ,001, Seg-5meses: p =
,012 y 12 meses: p = ,003).
- Buena satisfacción (M=4,16,
DE = 0,85).
Xie et al., ECA Evaluar N= 80 - ACG + TH 8 (semanal, - DIQ - Pre - ACG: Descenso sig. GDS y - Tamaño muestral
2017 efectividad (final (n= 40, TG 8 2h) - GDS - Post BAI e incremento sig OHQ (p < - No control placebo.
de ACG para N=73) a 10) - BAI - Seg (3 ,01). Mantenido en Seg. GC sin
China depresión Ancianos - OHQ meses) cambios.
en ancianos 58.8% - GC: TH - ACG > GC en GDS, BAI y
rurales Mujeres (n= 40) OHQ (p < ,01).

abandonados. - ACG TR: Depresión 29,7%
(Post), 27% (Seg-3meses) vs.
0% GC (p < ,001)
Yang et al., ECA Probar CSCT N= 74 - CSCT 8 (semanal, - SDSb -Pre - CSCT sig < BDI-II post-1 (d - Tamaño muestral.
2018 con énfasis Universi- (n=37, TG 7-8) 90min) + - MINI -Post 1 (sesión = 0,80) y post-2 (d = 0,75) y > - Población
en AC para tarios - GC 4 (mensual, - BDI-II 8) SCS en post-1 (d = 0,67) y post- específica
China depresión 59.5% (n=37) 90min) - SCS -Post 2 (sesión 2 (d = 0,63) vs. GC. (p < ,001) - No Seg.
y evaluar Mujeres 12) - Eficacia asociada con: BDI-II - No control de otras
factores que pre (+ beneficio síntomas leves, intervenciones.
contribuyen a B= -0,56 p=0,04) y Nº sesiones -Multicomponente.
la eficacia. atendidas (B=2,34 p=0,05).

73
74
duración)
Zemestani et ECA Examinar N=45 -ACG 8 (semanal, - SCID-I and II - Pre - IT: BDI y BAI (Pre) sig. > Post
al., 2016 efectos (final (n=15) 90min) - BDI-II - Post (t = 8,52, d = 2,57 y t = 8,48, d = - Tamaño muestral.
comparativos N=41) -TMCG - BAI - Seg (3meses) 2,56 respectivamente) y Seg. (t = - Población
Irán de ACG y Universi- (n=15) - CERQ 8,84, d = 2,67 y t = 5,17, d=1,56, específica
TMCG para tarios -GC: LE p < ,0001). - No control activo.
depresión, 60.9% (n=15) - ACG y TMCG > LE en BDI (t - Seg. corto.
ansiedad y Mujeres = 15,9, d = 6,01 y t = 14,6, d =
regulación 5,52, respectivamente), BAI (t

emocional. = 9,11, d = 3,44 y t = 10,7, d =
4,04) y CERQ (t > 6,39, d > 2,41
y t > 7,89, d > 2,98), p’s < ,0001.
- TMCG > ACG en
Reevaluación Positiva
(t=4,16, p= ,02, d = 1,57) y
Catastrofización (t = 4,57, p =
,01, d = 1,72).
- ACG: descenso sig. Post-Seg.
Aceptación (t = 4,99, p = ,001,
d = 2,67) y Reenfoque en la
planificación (t = 2,96, p = 0,01;
d= 1,58).
Nota: RU: Reino Unido. EEUU: Estados Unidos. ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado. ACG: Activación Conductual Grupal. GC: Grupo Control. ACGM: Activación Conductual Grupal con Mindfulness. TCG: Terapia Cognitiva Grupal. SACCP: Sistema de
Análisis Cognitivo-Conductual de la Psicoterapia. CSCT: comprehensive self-control training. TG: Tamaño grupal. NI: No intervención. LE: Lista de Espera. TH: Tratamiento habitual. SNS: Sistema Nacional de Salud. GAD Q IV: Cuestionario de Trastorno
de Ansiedad Generalizada-DSM IV. PSWQ: Inventario de Preocupación de Pensilvania. DASS: Escala de Depression, Ansiedad y Estrés. CBAS: Escala Cognitivo-Conductual de Evitación. IUS: Escala de Intolerancia a la Incertidumbre. WSAS: Work and
Social Adjustment Scale. SPSI-R: S: Inventario de Solución de Problemas Sociales-Revisado: Versión reducida. ADIS-IV: Entrevista para Trastornos de Ansiedad del DSM-IV. ADIS-IV-C: ADIS-IV para niños y padres. ADIS-B: ADIS-IV para bullying. CSR:
Clasificación de gravedad del clínico. CDRS-R: Children’s depression rating scale-revised. CGI-S: Escala de impresión clínica global. SCARED: Screen for child anxiety related emotional disorders. CES-D-C/P: Escala de Depresión del Centro de Estudios
Epidemiológicos para niños y padres. BADS: Escala de activación conductual en depresión. BADS-A: BADS para adolescentes. CATS: Escala de pensamientos automáticos para niños. MBIS: The Multidimensional Bullying Impairment Scale. GSQ: Cuestionario
de satisfacción grupal. MASC-C/P: Escala Multidimensional para niños – informe de niños y padres. GCS: Escala de cohesion grupal. SCID-I: Entrevista Clínica Estructurada del DSM-IV. BDI-II: Inventario de depresión de Beck-II. PHQ-9: Cuestionario de
Salud del Paciente-9; PCL-M: TEPT (Trastorno de Estrés Postraumático) Checklist – Versión Militar; BHQ-20: Behavior Health Questionnaire- Well-Being and Life Functioning scales. EROS: Escala de Observación de Recompensa desde el Entorno. STTS-R:
Escala de Satisfacción con la terapia y el terapeuta - Revisada. CORE-OM: Clinical Outcomes in Routine Evaluation – Outcome Measure. GAD-7: Escala para el trastono de ansiedad generalizada. APT: adherencia del terapeuta al protocolo. IPP: Inventario de
problemas interpersonales. CSIV: Escalas circumplejas de valores interpersonales. CSIE: Medidas circumplejas de constructos interpersonales. HRSD: Escala de Hamilton para la Evaluación de la Depresión. IDS: Inventario de sintomatología depresiva. ISRA-B:
Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad - Breve. DTR: Registro de Pensamiento disfuncional. CIDI: Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta. EQ-5D: Cuestionario de salud EuroQol-5D. VAS: Escala analógica visual. HRQOL: Calidad de
vida relacionada con la salud. SF-12: Cuestionario de salud, versión reducida SF-12. ACCQ: Cuestionario de Cambio de Actividad y Circunstancias. SDSa: Escala de Discapacidad de Sheehan. SDSb: Self rating depression scale. STAI: Inventario de Ansiedad
Estado-Rasgo. DIQ: Cuestionario de Información Demográfica. GDS: Escala de Depresión Geriátrica. BAI: Inventario de Ansiedad de Beck. OHQ: Cuestionario de felicidad de Oxford. MINI: Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional-MINI. SCS: Self-control
Scale. CERQ: Cuestionario de Regulación Cognitiva de las Emociones. Pre: Pretratamiento. Post: Postratamiento. Seg: Seguimiento. TAG: Trastorno de Ansiedad Generalizada. CV: Calidad de Vida. IT: Análisis por intención de tratar. PP: Análisis por protocolo.
CCS: Cambio clínico significativo. TE: Tamaño de Efecto. Ev: Evitación. AS: Actividad Saludable. EE: Error Estándar. M: Media. DE: Desviación Estándar. DM: Diferencia Media. TR: Tasa de Remisión. DF: deterioro funcional. PANs: Pensamientos automáticos
negativos. PAPs: Pensamientos automáticos positivos. AC: Activación conductual. AR: Evitación /Rumiación (subescala de BADS). WS: Deterioro laboral/escolar (subescala de BADS). SI: Deterioro social (subescala de BADS). TDM: Trastorno Depresivo
Mayor.
*BADS y EROS codificados inversamente, mayores puntuaciones indican mayor anhedonia decisional.
Resultados
Diseño de los estudios incluidos
De los 17 estudios, 11 son ECAs que incluyen medidas pre-post; siete de ellos, realizan uno o varios segui-
mientos. Mayoritariamente, comparan AC con un grupo control sin intervención; aunque cuatro, utilizan otro
tratamiento psicológico como estrategia de control; y, dos de ellos, incluyen además un control placebo o sin
intervención específica. También se identifican cuatro estudios Cuasiexperimentales sin grupo control, la mitad
con medidas de seguimiento, y dos estudios de series de casos, que solo recogen medidas pre-post.
Muestras
En general, las muestras son muy heterogéneas y modestas, con un rango de entre 18 a 80 participantes;
excepto las series de casos, con muestras muy pequeñas (n=5) y los estudios de Takagaki et al. (2016) y Wong
et al. (2018), con muestras grandes (n>100). Es frecuente una mayor presencia de mujeres, con tasas que llegan
a superar el 70 % (Tabla 1).
Los criterios y procedimientos de captación y selección fueron diferentes entre los estudios. La mayoría
selecciona a los participantes en base a la presencia de depresión y/o ansiedad, determinada generalmente a
través de screening; y varios incluyen sintomatología subclínica. Seis estudios (Chu et al. 2016; Chu, Colognori,
Weissman & Bannon, 2009; Fereidooni, Gharaei, Birashk, Sahraeian & Hoseini, 2015; Locke et al. 2017;
Yang, Zhao, Chen, Zu & Zhao, 2018; Zemestani, Davoodi, Honarmand, Zargar & Ottaviani, 2016) utilizan una
entrevista clínica para establecer un diagnóstico, sola o junto con algún procedimiento de screening previo, y
cuatro (Chu, Hoffman, Johns, Reyes-Portillo & Hansford, 2015; Hershenberg, Smith, Goodson & Thase, 2017;
Houghton, Curran & Saxon, 2008; Wesson, Whybrow, Gould y Greenberg, 2013) solamente señalan que los
participantes fueron derivados al programa por otros profesionales. Los procedimientos de evaluación fueron
muy dispares, empleándose diversos autoinformes estandarizados con distintos puntos de corte para la realiza-
ción del screening y diferentes entrevistas diagnósticas (Tabla 1).
En cuanto al uso de psicofármacos, éste fue criterio de exclusión en seis estudios (Soleimani et al., 2015;
Takagaki et al., 2016; Wong et al., 2018; Xie et al., 2017; Yang et al., 2018; Zemestani et al., 2016); mientras
que en el resto se permite su uso o no se informa. En el estudio de Fereidooni et al., (2015) todos los pacientes
recibían farmacoterapia.
Características de las intervenciones psicológicas
Todas las intervenciones fueron breves, con un rango de entre cinco a 20 sesiones, generalmente la frecuencia
fue semanal y la duración de entre 1 a 2 horas. En casi la mitad de los trabajos las sesiones fueron dirigidas
conjuntamente por dos terapeutas (Chen, Liu, Rapee y Pillai, 2013; Chu et al., 2009, 2015, 2016; Houghton
et al., 2008; Kellet, Simmonds, Buckley, Bliss y Waller, 2017; Locke et al., 2017; Wesson et al., 2013); mien-
tras que en el resto solo había un terapeuta por grupo o no se facilita información (Nieto y Barraca, 2017). La
formación de estos profesionales es diversa, aunque es frecuente que un psicólogo o terapeuta con experiencia
dirija la aplicación de la terapia, siendo el co-terapeuta estudiante de postgrado o doctorado. Solo nueve estu-
dios informan de alguna forma de supervisión en la aplicación de la intervención (Chen et al., 2013; Chu et al.,
2015, 2016; Hershenberg et al., 2017; Kellet et al., 2017; Takagaki et al., 2016; Wong et al., 2018; Xie et al.,
2017; Zemestani et al., 2016).
Objetivo y contenido de la intervención.
En todos los trabajos la AC tiene como objetivo incrementar los patrones de activación conductual y analizar
su eficacia o efectividad en el tratamiento de la depresión y/o ansiedad. Sin embargo, hay diferencias en cómo
se aborda el cambio de los patrones de activación. Un pequeño grupo de estudios se centra en aumentar el ac-
ceso a actividades reforzantes para mejorar la tasa de respuesta-refuerzo positivo contingente (Takagaki et al.,
2016; Locke et al., 2017; Xie et al., 2017). El resto, pone mayor énfasis en que los participantes identifiquen sus

patrones de comportamiento y aprendan a modificarlos, prestando especial atención a la evitación conductual.

Algunos estudios incluyen objetivos específicos como la modificación de la preocupación patológica (Chen
et al., 2013) o de los pensamientos automáticos negativos (Nieto y Barraca, 2017) en tanto que formas de ru-
miación, la mejora de la anhedonia decisional (Hershenberg et al., 2017), del autocontrol (Yang et al., 2018),
o de las estrategias de regulación emocional (Zemestani et al., 2016). Otros buscan mejorar la competencia de
la persona en distintos ámbitos, más allá del malestar emocional (Chu et al., 2009, 2015, 2016; Locke et al.,
2017; Wesson et al., 2013).
En línea con sus objetivos, los estudios que buscan incrementar el acceso a actividades reforzantes utilizan
principalmente programación de actividades, auto-monitorización y cumplimiento progresivo de objetivos,
pudiendo incluir psicoeducación, resolución de problemas y prevención de recaídas. Aquellos con objetivos
más amplios, añaden el análisis funcional de los patrones de comportamiento problemáticos, principalmente de
la evitación, para desarrollar estrategias de activación. Desde esta misma perspectiva funcional, varias interven-
ciones abordan los pensamientos negativos, la preocupación y/o rumiación como formas de evitación (Chen et
al., 2013; Houghton et al., 2008; Kellet et al., 2017; Nieto y Barraca, 2017; Soleimani et al., 2015; Zemestani
et al., 2016), valorando su efecto sobre la capacidad de la persona para participar en actividades significativas
y positivas, sin tratar de modificar su contenido, como sí se haría desde un planteamiento cognitivo.
Algunas intervenciones incluían técnicas teóricamente congruentes de la ACT, destacando el trabajo en va-
lores (Chen et al., 2013; Kellet et al., 2017) y/o la aceptación (Houghton et al. 2008; Wong et al., 2018; Yang et
al., 2018); y, dos de ellas (Wong et al., 2018; Yang et al., 2018), introducen entrenamiento en mindfulness para
facilitar el cambio a través de la atención consciente a los patrones de comportamiento.
En general, el proceso para aplicar AC es flexible y todas las intervenciones incluyen tareas entre sesiones
como parte fundamental de la terapia.
Variables e instrumentos
En todos los estudios la variable criterio fue el cambio en depresión y/o ansiedad. Otras variables frecuente-
mente incluidas fueron: calidad de vida, deterioro y satisfacción con la intervención. De los 17 estudios, nueve
incluyeron medidas de activación conductual, evitación y/o grado de recompensa recibida desde el entorno.
Otras variables medidas puntualmente fueron: pensamientos automáticos, preocupación, intolerancia a la in-
certidumbre, estrategias de regulación emocional, problemas interpersonales, percepción de la capacidad de
solución de problemas, autocontrol, aptitud laboral, estrés postraumático o felicidad.
En la Tabla 1 se recogen los diversos instrumentos aplicados en cada uno de los estudios. Para la evaluación
de la variable criterio (ansiedad y/o depresión), predomina el uso de autoinformes estandarizados. Aunque 10
estudios también utilizan alguna entrevista clínica, sólo cinco de ellos informan de las tasas de remisión en los
diagnósticos iniciales, el resto la emplean sólo como medida inicial del estado emocional. Otros cinco estudios
evalúan el cambio clínico en la variable criterio mediante distintos procedimientos. En la evaluación del resto de
variables también predomina el uso de autoinformes. Una minoría incluye algún instrumento no validado para
la evaluación de la evitación o la activación conductual (Chu et al., 2009; Locke et al., 2017) y sólo un estudio
incluye medidas de autorregistro para los pensamientos automáticos (Nieto & Barraca, 2017).
Resultados de la intervención
Depresión
Todos los trabajos excepto Nieto & Barraca (2017) utilizan esta variable criterio, encontrando mejoras sig-
nificativas en depresión en la post-evaluación; y también en los seguimientos de entre uno a 12 meses en los
ocho estudios que realizan esta evaluación. En los siete ECAs que incluyen un grupo control sin intervención,
quienes reciben AC muestran una mejoría significativamente mayor que el grupo de lista de espera o tratamiento
habitual (TH). Cabe señalar la peculiaridad del estudio de Fereidooni et al., (2015), donde el TH solo (farma-
coterapia), se compara con la adición de AC o de un placebo psicológico. La AC resulta igual de efectiva que
la medicación sola o con placebo en el post y el seguimiento a los dos meses; sin embargo, resulta más efectiva

a los ocho meses. Sólo tres ECAs estudian la eficacia diferencial de AC respecto a otras terapias. Locke et al.
(2017) la compara con el sistema de análisis cognitivo-conductual de la psicoterapia (SACCP), Zemestani et
al. (2016) con terapia metacognitiva (TMC) y Soleimani et al. (2015) con terapia cognitiva (TC), resultando
AC igualmente efectiva que SACCP y TMC y significativamente más efectiva que TC.
Además, cinco estudios informan de un alto porcentaje de pacientes que cumplen criterios de cambio clínico
(Houghton et al., 2008; Kellet et al., 2017; Soleimani et al., 2015; Wesson et al., 2013; Xie et al., 2017) y cuatro
refieren importantes tasas de remisión en los diagnósticos de depresión (Chu et al., 2009, 2015, 2016; Wong
et al., 2018).
Ansiedad
Los diez trabajos que analizan esta variable informan de mejoras en la post-evaluación y también en los
seguimientos de entre uno a 10 meses en los cinco estudios que realizan esta evaluación. En tres ECAs, la AC
muestra su eficacia respecto a un grupo control de no intervención (Chen et al., 2013; Chu et al., 2016; Xie
et al., 2017). Un ECA compara la eficacia diferencial de AC en ansiedad respecto a TMC (Zemestani et al.,
2016) y otros dos la comparan con TC (Nieto & Barraca, 2017; Soleimani et al., 2015), encontrando resultados
equivalentes.
Dos estudios informan de un alto porcentaje de pacientes que cumplen criterios de cambio clínico (Kellet et
al., 2017; Soleimani et al., 2015) y cuatro refieren importantes tasas de remisión en los diagnósticos de ansiedad
(Chen et al. 2013; Chu et al., 2009, 2015, 2016).
Activación conductual, evitación y refuerzo recibido del ambiente
Dos estudios informan de una reducción significativa en la evitación (Chen et al., 2013; Chu et al., 2009) y
siete refieren un incremento de la activación conductual (Chu et al., 2016; Fereidooni et al., 2015; Hershenberg
et al., 2017; Locke et al., 2017; Nieto & Barraca, 2017; Takagaki et al., 2016; Wong et al., 2018) en la post-eva-
luación. Cuatro incluyen seguimientos en un rango de uno a 10 meses; y, en dos de ellos, el incremento en la
activación disminuyó, dejando de ser significativo (Chu et al., 2016; Wong et al., 2018). Comparada con otra
intervención, AC fue más efectivo para incrementar la activación que TC (Nieto & Barraca, 2017), pero no
hubo diferencias respecto a SACCP (Locke et al., 2017).
Estas variables se midieron con diversos instrumentos de autoinforme y, en dos trabajos, mediante escalas
tipo Likert (Chu et al., 2009; Locke et al., 2017).
Solo tres estudios (Hershenberg et al., 2017; Nieto & Barraca, 2017; Takagaki et al., 2016) evalúan el grado
de recompensa recibido del ambiente a través de la Reward Observation Escale (EROS), encontrando un au-
mento en la cantidad y disponibilidad de refuerzo. El análisis de mediación de Takagaki et al. (2016b) sostiene
que el reforzamiento positivo media la relación entre la activación y el alivio de la depresión.
Deterioro funcional
Ocho estudios incluyen esta variable (Chen et al., 2013; Chu et al., 2009, 2015, 2016; Hershenberg et al.,
2017; Kellet et al., 2017; Soleimani et al., 2015; Wong et al., 2018), medida a través de diversos autoinformes,
salvo dos trabajos que utilizan la impresión clínica global, valorada por el clínico. Los resultados encontrados
son dispares, la mayoría informan de mejoras significativas en la post-evaluación, pero otros no encuentran
cambios (Wong et al., 2018) o lo hacen sólo en los seguimientos (Chen et al., 2013).
Calidad de vida
Solo tres trabajos (Hershenberg et al., 2017; Takagaki et al., 2016.; Wong et al., 2018). evaluaron calidad de
vida mediante distintos autoinformes, encontrando mejorías en la post-evaluación, que no se mantuvieron en
seguimientos a tres y 10 meses (Wong et al., 2018).

Pensamientos automáticos
Dos estudios encuentran una reducción significativa en los pensamientos negativos evaluados con autoinfor-
me (Chu et al., 2016) o autorregistro (Nieto & Barraca, 2017) en el post-tratamiento, que continúa disminuyendo
en un seguimiento a cuatro meses (Chu et al., 2016). Al comparar AC con TC (Nieto & Barraca, 2017), ambas
aumentan los pensamientos positivos, siendo AC más efectiva en reducir pensamientos negativos.
Otros resultados
Puntualmente, los estudios informan de efectos positivos de AC sobre la preocupación, intolerancia a la
incertidumbre, regulación emocional, solución de problemas, autocontrol, problemas interpersonales, aptitud
laboral, estrés postraumático o felicidad.
Adhesión a la intervención
Todos los trabajos excepto tres (Fereidooni et al., 2015; Locke et al; 2017; Nieto & Barraca, 2017) informan
sobre la adhesión a la intervención. En el estudio de Fereidooni et al. (2015) faltar a más de una sesión era
criterio de exclusión. En general, la tasa de abandono es baja, con una ratio del 0 % al 20 %, encontrándose la
mayoría por debajo del 10 %. Sólo tres estudios midieron la adhesión al protocolo de tratamiento por parte de
los terapeutas (APT), valorándola como excelente.
Dos estudios contemplan la adhesión como posible variable mediadora. Kellet et al. (2017) concluyen que
para observar cambios en la depresión es necesario una asistencia mínima de cuatro sesiones. Yang et al. (2018),
sostienen que la gravedad inicial y el número de sesiones atendidas, determinan simultánea e interactivamente
la efectividad de la intervención.
Satisfacción con la intervención
Como se aprecia en la Tabla 1, esta variable fue evaluada en cuatro estudios, mostrando los participantes
una alta satisfacción.
Limitaciones de los estudios
Los estudios revisados presentan limitaciones. Las muestras son modestas y varias proceden de poblaciones
específicas. En cuanto al diseño, dos son series de casos, varios no incluyen grupo control y pocos realizan
seguimientos a medio-largo plazo. Solo cuatro comparan AC con otra terapia; y, de éstos, solo dos incluyen un
grupo control sin intervención o placebo.
Respecto a los procedimientos de evaluación, muchos estudios utilizan exclusivamente instrumentos de
autoinforme y una minoría incluye medidas no validadas. Además, a pesar de la importancia de identificar
los mecanismos responsables de los cambios, varios incluyen tratamientos multicomponente, o no evalúan
los patrones de activación/evitación a los que se dirige AC, por lo que no es posible concluir qué factores son
responsables de los cambios.
En la Tabla 2 se muestran los riesgos de sesgos en los ECAs valorados con la CCER. Todos generaron se-
cuencias aleatorias para la asignación de los participantes, pero la mayoría no informan del procedimiento de
ocultación. El cegamiento del personal durante la aplicación de los tratamientos no es posible en los estudios
de terapia, aunque varios sí ciegan la evaluación de resultados. Ningún estudio informa de la existencia de un
protocolo registrado previamente, por lo que pueden haber realizado informes selectivos de los resultados.
En todo caso, la mayoría de los trabajos dan información sobre los abandonos y utilizan análisis estadísticos
adecuados en el análisis de los datos.

Tabla 2. Riesgo de sesgo
Artículo Generación Ocultamiento de Cegar a los Cegar Datos de Informes Otras

de secuencia la asignación participantes Evaluación resultado selectivos fuentes
aleatoria y al personal de resultados incompletos de sesgo
Chen et al. + ? - - + ? +
Chu et al. + ? - + + ? +
Fereidooni + ? - - ? ? +
et al.
Locke et al. + ? - + + ? +
Nieto y + ? - - ? ? +
Barraca
Soleimani + ? - - + ? +
et al.
Takagaki + + - + + ? +
et al.
Wong et al. + + - + + ? +
Xie et al. + ? - - + ? +
Yang et al. + + - + + ? +
Zemestani + ? - - + ? +
et al.
Nota: Clave “+” bajo riesgo de sesgo, “-“ alto riesgo de sesgo, “?” desconocido/no informado.
Discusión
Esta revisión pretende analizar la utilidad de la AC grupal en el abordaje de la ansiedad y/o depresión. Se
sugiere que esta terapia contextual, parsimoniosa e idiográfica, aplicada en formato grupal, permitiría una mayor
diseminación y rentabilidad, lo que la convertiría en una alternativa de tratamiento eficaz, efectiva y eficiente
para los TMC. La búsqueda de los estudios publicados fue exhaustiva conforme a los criterios de elegilibilidad
establecidos; y no se conocen, para el intervalo de tiempo establecido, otros trabajos de revisión publicados con
los mismos objetivos. En relación al criterio de formato grupal, en ocasiones y por la falta de especificación
de los autores, hubo dificultades para esclarecer si cuando se empleaban los términos “grupo AC” o “grupo
control”, se referían a que todos los participantes asistían y participaban conjuntamente en las sesiones; o si se
hablaba únicamente de grupos de comparación, que recibían un tratamiento individual.
Se identificaron 17 estudios, heterogéneos en cuanto al diseño, características de la muestra, objetivos, con-
tenido de la intervención y rigor metodológico. Esta pluralidad, aunque dificulta establecer conclusiones firmes,
aporta datos de interés sobre la adecuación y utilidad de la AC.
Todos los trabajos revisados asumen el modelo contextual de la depresión y/o ansiedad y establecen como
objetivo de la intervención incrementar los patrones de activación. Ahora bien, hay diferencias en cuanto a los
procedimientos utilizados. Mientras que un conjunto pequeño de estudios buscan promover el acceso a activida-
des reforzantes para la persona (Takagaki et al., 2016; Locke et al., 2017; Xie et al., 2017); la mayoría se focaliza
en establecer/incrementar acciones orientadas a los valores y extinguir patrones de evitación que bloquean el
compromiso de las personas con acciones relevantes. Estas diferencias se pueden relacionar directamente con
dos protocolos terapéuticos distintos de AC avalados por su eficacia. De un lado, Lejuez et al. (Lejuez, Hopko
& Hopko, 2001, 2002) enfatizan el papel del reforzamiento positivo en el mantenimiento de las conductas
depresivas y proponen la Terapia de Activación Conductual para la Depresion (TACD) como una intervención
centrada en incrementar conductas saludables reforzadas positivamente en el entorno cotidiano de la persona
y, alternativamente, eliminar cualquier reforzamiento de las conductas depresivas. Por otro, Jacobson et al.

(Jacobson et al., 2001; Martell, Addis & Jacobson, 2001), desde la consideración de que la evitación explica el
mantenimiento de los problemas emocionales, establecen el análisis funcional de la conducta, particularmente,
de los patrones evitación, como requisito central para diseñar un procedimiento terapéutico que asegure una
mayor exposición a las fuentes de reforzamiento, mediante la eliminación de la evitación y el incremento de
la activación. En todo caso, e independientemente del peso otorgado en la intervención a la desactivación de
los patrones de evitación, en ambos procedimientos el incremento de gratificaciones se presenta como un in-
grediente terapéutico. La relación del valor de la recompensa con la etiología y el mantenimiento de trastornos
psiquiátricos está ampliamente investigada (Burkhouse, Gorka, Afshar & Phan 2017). Y del mismo modo que
una recompensa ambiental inadecuada se ha destacado como un mediador del afecto negativo (Hopko, Lejuez,
Ruggiero & Eifert, 2003; Martell et. al., 2001); el incremento de la activación conductual y la exposición a la
recompensa ambiental, parecen aumentar el afecto positivo (Gawrysiak, et al., 2012; Carver, 2004). Ahora bien,
en ningún caso esto significa que ninguno de estos protocolos de intervención busque, meramente, un incre-
mento de gratificaciones. Antes bien, se trata de aumentar la tasa de reforzamiento contingente a acciones salu-
dables y que dichas acciones/comportamientos lleguen a consolidarse por sus propios efectos. Evidentemente,
los repertorios previos de la persona para implicarse en acciones valiosas y para experimentar contingencias
gratificantes, y la disponibilidad de gratificaciones en el entorno y/o de experiencias aversivas, están en la base
del cambio efectivo (Lewinsohn, Sullivan y Grosscup, 1980). En consecuencia, el análisis funcional resulta
un elemento angular para cualquiera de los procedimientos de AC. Sobre este requisito, no todos los trabajos
ofrecen información completa de si, efectivamente, la intervención se fundamenta en el análisis funcional del
comportamiento de los miembros del grupo. Asimismo, no siempre queda bien reflejado si las distintas técnicas
se seleccionan según las necesidades del cliente particular. O bien, se emplean siguiendo un protocolo cerrado
de tareas y técnicas, que se aplicarían a todo el grupo independientemente de la adecuación al caso particular.
En consecuencia, puede afirmarse que los protocolos de los estudios publicados no siempre están descritos ade-
cuadamente para determinar que, por sus objetivos y procedimientos, responden de forma conveniente al plan-
teamiento contextual de AC, lo que limita la valoración de la adecuación y especificidad de las intervenciones.
Respecto a la metodología de los estudios revisados, aunque puede afirmarse que en todos ellos los análisis
estadísticos parecen adecuados, el valor de los resultados alcanzados puede verse comprometido por las insu-
ficientes medidas de control de los potenciales sesgos del proceso evaluador y terapéutico que se lleva a cabo.
Menos de la mitad de los trabajos incluyen seguimientos a medio-largo plazo y sólo los ECAs incluyen grupo
control, la mayoría de no intervención, en los que a veces los participantes siguen recibiendo un “tratamiento
habitual” poco definido. Muy pocos comparan AC grupal con otra intervención grupal, de tratamiento activo
o placebo, que siga un protocolo similar en número y frecuencia de sesiones. Además, solo en dos trabajos la
terapia de comparación es un tratamiento empíricamente validado (TC). En conjunto, puede decirse que la
escasez de grupos de control y la ausencia de seguimientos a largo plazo, limitan la posibilidad de atribuir es-
pecíficamente a la AC grupal los cambios observados en depresión y/o ansiedad y en otras variables. No puede
perderse de vista que en el contexto de cualquier terapia se ofrece a la persona una explicación de sus dificultades
y un tratamiento congruente, que bien puede generar unas expectativas de éxito. Esto puede estar mediando
que, una vez que la persona ha iniciado un tratamiento, se oriente/active hacia otros aspectos de su vida, sobre
todo si el terapeuta ha logrado mantener una relación empática y las recomendaciones son, al menos, de sentido
común (Norcross & Wampold, 2011). Por lo demás, en la propia relación con el terapeuta y el grupo, y al contar
la persona sus dificultades, se produce su primera exposición a las circunstancias que dan cuenta de sus proble-
mas. En este proceso, no sólo se facilita la extinción de respuestas emocionales, sino también el aprendizaje de
nuevas estrategias instruidas y modeladas por el terapeuta y resto de participantes, con lo que nuevamente se
facilitaría que la persona se reoriente hacia otros ámbitos fuera del problema (Wampold, 2015; Martell et al.,
2013). Aunque estas condiciones se presentan como un ingrediente activo y común de la terapia psicológica
que puede mediar en los resultados hallados, es importante poner de relieve que, en último término, se está
aludiendo al papel que la exposición y activación tendrían en el cambio clínico (Meidlinguer & Hope, 2017).
La utilidad de la AC en formato grupal en relación al tratamiento psicofarmacológico no ha sido suficiente-
mente investigada en los estudios revisados. Algunos, permiten el tratamiento farmacológico concurrente con
la AC grupal, aunque rara vez controlan este factor. En definitiva, los diseños de los estudios hasta ahora publi-
cados no permiten comparar adecuadamente los efectos de la AC grupal y los psicofármacos en el tratamiento

de los trastornos emocionales. En todo caso, no cabe esperar resultados distintos de los ya disponibles en la
literatura y que informan de la superioridad del tratamiento psicológico (Ekers et al., 2014).
En cuanto a la evaluación de las variables criterio, ansiedad y/o depresión, los estudios revisados emplean
procedimientos muy heterogéneos y en momentos diferentes, lo que dificulta también establecer conclusiones
firmes. Todos los estudios incluyen algún autoinforme estandarizado, pero no todos comparten un mismo con-
cepto de ansiedad/depresión y ponen distinto énfasis en las dimensiones conductual, cognitiva y somática de las
respuestas. Pocos trabajos incluyen entrevistas o criterios de cambio clínico y, en estos casos, son igualmente
heterogéneos, no existiendo un consenso en cuanto al criterio de cambio/beneficio clínico. En todo caso, a pesar
de las peculiaridades de cada estudio en la medida de las variables criterio, no deja de ser cierto que mediante
instrumentos estandarizados, se encuentran de forma reiterada mejoras en ansiedad y/o depresión y una mayor
eficacia de AC en relación a grupos control sin intervención.
Únicamente siete estudios, utilizando distintos autoinformes estandarizados o escalas no validadas, evalúan
los patrones de activación/evitación a los que iría dirigida la intervención y encuentran cambios en la dirección
esperada en el post, pero con seguimientos escasos y resultados inconsistentes. Ningún estudio mide estas
variables a lo largo del tratamiento, ni usa autorregistros en su evaluación. Desde el modelo contextual resulta
fundamental, tanto para programar la intervención como para analizar la adecuación y especificidad de la mis-
ma, analizar durante todo el tratamiento las relaciones entre el comportamiento y sus condicionantes contex-
tuales. Los instrumentos estandarizados y la observación y autorregistro de la conducta son los procedimientos
usuales en la evaluación contextual, si bien, ninguno está libre de sesgo. Los autorregistros pueden tener limi-
taciones de fiabilidad y sobre todo de adhesión, al requerir la observación de comportamientos relevantes en el
entorno cotidiano de la persona durante periodos de tiempo prolongados (Manos, Kanter & Bush, 2010). Y los
autoinformes estandarizados, predominantes en los estudios revisados, tampoco están libres de problemas de
fiabilidad y validez (Howard, 1980). Por ello, cobra especial importancia el empleo conjunto y durante toda la
intervención, de diferentes procedimientos y del análisis de la congruencia entre los datos recogidos, aspecto
que no se cumple en ninguno de los estudios revisados.
Cabe señalar que, cuando se compara AC con otras intervenciones (SACCP, TMC o TC) éstas suelen alcanzar
resultados equivalentes. Esto podría explicarse, como ya se mencionó, por la acción de factores comunes, o
porque todas las terapias contengan en sus procedimientos alguna forma de activación/exposición (Meidlinguer
& Hope, 2017). Así, AC y SACCP, resultaron igualmente efectivas para incrementar la activación (Locke et al.,
2017). Sin embargo, la TC no produjo cambios, aun cuando se propone como una terapia de eficacia probada
(Soleimani et al., 2015). Y Nieto & Barraca (2017), encontraron que AC resultó, en contra de lo esperado, más
efectiva que TC en la reducción de los pensamientos negativos. Lo que sugiere que la AC, aunque no busca
modificar o reestructurar el contenido de los pensamientos, es igualmente eficaz para provocarlo. Durante la AC
se actúa en relación a la conducta verbal como con cualquier otra conducta, interviniendo en las contingencias
contextuales que explican las verbalizaciones manifiestas y/o encubiertas para procurar su cambio. Además,
la intervención en AC, precisamente por el énfasis que pone en que la persona describa su conducta en el con-
texto en que ocurre y reconozca su funcionalidad, está en condiciones óptimas de lograr que durante la terapia
se trabaje la correspondencia entre decir y hacer. Ello puede explicar no sólo el cambio de los pensamientos
para ajustarse a los hechos, sino que a través del decir (manifiesto y/o encubierto) se provoque un cambio en el
comportamiento de la persona sin necesidad de exponerse previamente a los acontecimientos (Skinner, 1957;
Sundberg, 2007). De este modo el contexto de la terapia ofrece, en sí mismo, una gran oportunidad para el
cambio clínico.
En cuanto a la posibilidad de generalizar los datos obtenidos a distintas poblaciones, cabe señalar la he-
terogeneidad de las muestras de los estudios incluidos en la revisión. Los trabajos abarcan desde problemas
subclínicos a distintos niveles de severidad de ansiedad y/o depresión en distintas poblaciones. Tomados en su
conjunto, parece que la AC grupal tiene efectos positivos tanto en niños como en adultos y con distintos TMC
de diversa gravedad. Sin embargo, a pesar de entender las dificultades inherentes a la investigación clínica, la
mayoría de los trabajos cuentan con muestras modestas y a veces extraídas de poblaciones específicas, siendo
necesario la realización de más estudios con mayores tamaños muestrales para poder asegurar la generalización
de los resultados.

Conclusiones
En conjunto, los resultados de los trabajos revisados apuntan hacia la utilidad de AC en formato grupal para
el abordaje de los TMC. No obstante, dada la heterogeneidad y las limitaciones de los estudios, no es posible
determinar los ingredientes terapéuticos exactos, ni hasta qué punto éstos son específicos del enfoque y el
procedimiento de esta terapia. Sería necesario más investigación, con trabajos que incluyan grupo control, es-
pecifiquen claramente los protocolos, realicen seguimientos a largo plazo y evalúen los cambios en los patrones
de activación/evitación objeto de intervención, especialmente cuando se comparan distintas terapias. Esto per-
mitiría diseñar intervenciones óptimas, que incidieran en el cambio de los patrones de conducta disfuncionales
implicados en los TMC.
El enfoque contextual de los problemas psicológicos característico de AC, puede ayudar a las personas a
reconocer las circunstancias y patrones de conducta que están manteniendo su malestar, como es la evitación
(rumiación, abandono de actividades, etc.), y adoptar un papel activo en su modificación, orientándose hacia
actividades, experiencias y situaciones reforzadas por sus propios efectos. Se presenta un nuevo planteamiento
en el afrontamiento de los problemas emocionales, que no se dirige simplemente a eliminar o reducir el males-
tar, sino que pretende reimplicar a la persona en su vida. Así, la AC, mediante el análisis funcional, ayudaría
a la persona a comprender cómo se relacionan sus problemas y su conducta con el malestar y permite una
gran flexibilidad para ajustar el tratamiento a las peculiaridades individuales. Esto, unido a la óptima relación
coste-efectividad de la aplicación en formato grupal, puede hacer que sea un tratamiento particularmente útil
y eficiente para abordar los TMC.
Referencias
Alonso, J., Liu, Z., Evans-Lacko, S., Sadikova, E., Sampson, N., Chatterji, S., ...Thornicroft, G. (2018). Treatment gap for anxiety disorders
is global: results of the World Mental Health Surveys in 21 countries. Depression and anxiety, 35, 195-208.
Burkhouse, K.L., Gorka, S.M., Afshar, K., & Phan K.L. (2017). Neural reactivity to reward and internalizing symptom dimensions.
Journal of Affective Disorders, 217, 73-79.
Carver, C. (2004). Negative affects deriving from the behavioral approach system. Emotion, 4, 3-22.
Chawla, N., & Ostafin, B. (2007). Experiential avoidance as a functional dimensional approach to psychopathology: an empirical review.
Journal of clinical psychology, 63, 871-890.
Chen, J., Liu, X., Rapee, R. M., & Pillay, P. (2013). Behavioural activation: a pilot trial of transdiagnostic treatment for excessive worry.
Behaviour Research and Therapy, 51, 533-539.
Chu, B. C., Colognori D., Weissman, A. S., & Bannon, K. (2009). An initial description and pilot of group behavioral activation therapy
for anxious and depressed youth. Cognitive and Behavioral Practice, 16, 408–419.
Chu, B. C., Crocco, S. T., Esseling, P., Areizaga, M. J., Lindner, A. M., & Skriner, L. C. (2016). Transdiagnostic group behavioral activation
and exposure therapy for youth anxiety and depression: initial randomized controlled trial. Behaviour research and therapy, 76, 65-75.
Chu, B. C., Hoffman, L., Johns, A., Reyes-Portillo, J., & Hansford, A. (2015). Transdiagnostic behavior therapy for bullying-related
anxiety and depression: initial development and pilot study. Cognitive and Behavioral Practice, 22, 415-429.
Cuijpers, P. (2017). Four decades of outcome research on psychotherapies for adult depression: an overview of a series of meta-analyses.
Canadian Psychology/Psychologie Canadienne, 58, 7-19.
Dimidjian, S., Barrera M. Jr., Martell, C., Muñoz, R. F., & Lewinsohn, P. M. (2011). The origins and current status of behavioral activation
treatments for depression. Annual review of clinical psychology, 7, 1-38.
Ekers, D., Webster, L., Van Straten, A., Cuijpers, P., Richards, D. y Gilbody, S. (2014). Behavioural activation for depression; an update
of meta-analysis of effectiveness and sub group analysis. PloS one, 9, e100100.
Ekers, D., Richards, D., & Gilbody, S. (2008). A meta-analysis of randomized trials of behavioural treatment of depression. Psycho-
logical medicine, 38, 611-623.
Fereidooni, S., Gharaei, B., Birashk, B., Sahraeian, A., & Hoseini, S. M. D. (2015). Efficacy of group behavioral activation treatment
as supplemental treatment to pharmacotherapy in inpatients with depressive disorders. Journal of Mood Disorders, 5, 104-112.
Gawrysiak, M.J., Carvalho, J.P., Rogers, B.P., Nicholas, C.R., Dougherty, J.H., & Hopko, D.R. (2012). Neural changes following be-
havioral activation for a depressed breast cancer patient. Case Reports in Psychiatry, 2012, 152916.
Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M., & Strosahl, K. (1996). Experiential avoidance and behavioral disorders: a
functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of consulting and clinical psychology, 64, 1152-1168.

Hayes, S. J., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: an experiential approach to behaviour
change. Londres: Guilford Press.
Hershenberg, R., Smith, R. V., Goodson, J. T., & Thase, M. E. (2017). Activating veterans toward sources of reward: a pilot report
on development, feasibility, and clinical outcomes of a 12-week behavioral activation group treatment. Cognitive and Behavioral
Practice, 25, 57-69.
Higgins, J. P. T., Altman, D. G., Gøtzsche, P. C., Jüni, P., Moher, D., Oxman, A. D.,…Sterne, J. A. C. (2011). The Cochrane Collaboration’s
tool for assessing risk of bias in randomised trials. British Medical Journal, 343, d5928.
Hopko, D. R., Lejuez, C. W., Ruggiero, K. J., & Eifert, G. H. (2003). Contemporary behavioral activation treatments for depression:
procedures, principles, and progress. Clinical psychology review, 23, 699-717.
Howard, G. S. (1980). Response-shift bias: a problem in evaluating interventions with pre/post self-reports. Evaluation Review, 4, 93-106.
Houghton, S., Curran, J., & Saxon, D. (2008). An uncontrolled evaluation of group behavioural activation for depression. Behavioural
and cognitive psychotherapy, 36, 235-239.
Jacobson, N. S., Martell, C. R., & Dimidjian, S. (2001). Behavioral activation treatment for depression: returning to contextual roots.
Clinical Psychology: science and practice, 8, 255-270.
Jorm, A. F., Patten, S. B., Brugha, T. S., & Mojtabai, R. (2017). Has increased provision of treatment reduced the prevalence of common
mental disorders? review of the evidence from four countries. World Psychiatry, 16, 90-99.
Kellett, S., Simmonds-Buckley, M., Bliss, P., & Waller, G. (2017). Effectiveness of group behavioural activation for depression: a pilot
study. Behavioural and cognitive psychotherapy, 45, 401-418.
Kessler, R. C., Sampson, N. A., Berglund, P., Gruber, M. J., Al-Hamzawi, A., Andrade, L., ... Wilcox, M.A. (2015). Anxious and
non-anxious major depressive disorder in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Epidemiology and psychi-
atric sciences, 24, 210-226.
Lejuez, C.W., Hopko, D.R., & Hopko, S.D. (2001). A brief behavioral activation treatment for depression: treatment manual. Behavior
Modification, 25, 225-286.
Lejuez, C. W., Hopko, D. R., & Hopko, S. D. (2002). The brief behavioral activation treatment for depression (BATD): A comprehensive
patient guide. Boston: Pearson Custom Publishing.
Lewinsohn, P. M., Sullivan, J. M., & Grosscup, S. J. (1980). Changing reinforcing events: an approach to the treatment of depression.
Psychotherapy: Theory, Research y Practice, 17, 322-344.
Liberati, A., Altman, D. G., Tetzlaff, J., Mulrow, C., Gøtzsche, P. C., Ioannidis, J. P., ...Moher, D. (2009). The PRISMA statement for
reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. PLoS
medicine, 6, e1000100.
Locke, K. D., Sayegh, L., Penberthy, J. K., Weber, C., Haentjens, K., & Turecki, G. (2017). Interpersonal circumplex profiles of persistent
depression: goals, self‐efficacy, problems, and effects of group therapy. Journal of clinical psychology, 73, 595-611.
Manos, R., Kanter, J., & Busch, A. (2010). A critical review of assessment strategies to measure the behavioral activation model of
depression. Clinical Psychology Review, 30, 547-561.
Martell, C.R., Addis, M.E., & Jacobson, N.S. (2001). Depression in context: Strategies for guided action. Nueva York: Norton.
Martell, C.R., Dimidjian, S., & Herman-Dunn, R. (2013). Behavioral Activation for Depression. A Clinician’s Guide. Nueva York:
Guilford Press.
Martin, F., & Oliver, T. (2018). Behavioral activation for children and adolescents: a systematic review of progress and promise. Euro-
pean child y adolescent psychiatry, 1-15.
Mazzucchelli, T., Kane, R., & Rees, C. (2009). Behavioral activation treatments for depression in adults: a meta-analysis and review.
Clinical Psychology: Science and Practice, 16, 383-411.
Meidlinger, P. C., & Hope, D. A. (2017). The new transdiagnostic cognitive behavioral treatments: commentary for clinicians and clinical
researchers. Journal of anxiety disorders, 46, 101-109.
Nieto, E., & Barraca J. (2017). Behavioral activation versus cognitive restructuring to reduce automatic negative thoughts in anxiety
generating situations. Psicothema, 29, 172-177.
Norcross, J.C., & Wampold, B.E. (2011) Evidence-based therapy relationships: research conclusions and clinical practices. Psychother-
apy, 48, 98-102.
Orgeta, V., Brede, J., & Livingston, G. (2017). Behavioural activation for depression in older people: systematic review and meta-analysis.
The British Journal of Psychiatry, 211, 274-279.
Skinner, B. F. (1957). Verbal behavior. New York: Appleton Century Crofts.
Soleimani, M., Mohammadkhani, P., Dolatshahi, B., Alizadeh, H., Overmann, K. A., & Coolidge, F. L. (2015). A comparative study
of group behavioral activation and cognitive therapy in reducing subsyndromal anxiety and depressive symptoms. Iranian journal
of psychiatry, 10, 71-78.

Sundberg, M. (2007). Verbal behavior. En J. O. Cooper, T. E. Heron y W. L. Heward (Eds.), Applied behavior analysis (2nd ed., pp.
525-547). Nueva Jersey: Pearson.
Takagaki, K., Okamoto, Y., Jinnin, R., Mori, A., Nishiyama, Y., Yamamura, T., ...Yamawaki, S. (2016). Behavioral activation for late
adolescents with subthreshold depression: a randomized controlled trial. European child y adolescent psychiatry, 25, 1171-1182.
Takagaki, K., Okamoto, Y., Jinnin, R., Mori, A., Nishiyama, Y., Yamamura, T., ...Yamawaki, S. (2016b). Mechanisms of behavioral
activation for late adolescents: Positive reinforcement mediate the relationship between activation and depressive symptoms from
pre-treatment to post-treatment. Journal of affective disorders, 204, 70-73
Thornicroft, G., Chatterji, S., Evans-Lacko, S., Gruber, M., Sampson, N., Aguilar-Gaxiola, S., ...Kessler, R.C. (2017). Undertreatment
of people with major depressive disorder in 21 countries. The British Journal of Psychiatry, 210, 119-124.
Tindall, L., Mikocka-Walus, A., McMillan, D., Wright, B., Hewitt, C., & Gascoyne, S. (2017). Is behavioural activation effective in the
treatment of depression in young people? A systematic review and meta-analysis. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research
and Practice, 90, 770-796.
Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14, 270-277.
Wesson, M., Whybrow, D., Gould, M., & Greenberg, N. (2013). An initial evaluation of the clinical and fitness for work outcomes of a
military group behavioural activation programme. Behavioural and cognitive psychotherapy, 42, 243-247.
Wong, S. Y., Sun, Y. Y., Chan, A. T., Leung, M. K., Chao, D. V., Li, C. C., ...Yip, B. H. (2018). Treating subthreshold depression in
primary care: a randomized controlled trial of Behavioral Activation with Mindfulness. The annals of family medicine, 16, 111-119.
World Health Organization. (2017). Depression and other common mental disorders: global health estimates. Ginebra: World Health
Organization.
World Health Organization. (2013). Global mental health action plan 2013-2020. Ginebra: World Health Organization.
Xie, J., He, G., Ding, S., Pan, C., Zhang, X., Zhou, J., & Iennaco, J. D. (2017). A randomized study on the effect of modified behavioral
activation treatment for depressive symptoms in rural left-behind elderly. Psychotherapy Research, 1-11
Yang, X., Zhao, J., Chen, Y., Zu, S., & Zhao, J. (2018). Comprehensive self-control training benefits depressed college students: a six-
month randomized controlled intervention trial. Journal of affective disorders, 226, 251-260.
Zemestani, M., Davoodi, I., Honarmand, M. M., Zargar, Y., & Ottaviani, C. (2016). Comparative effects of group metacognitive therapy
versus behavioural activation in moderately depressed students. Journal of Mental Health, 25, 479-485.

Machine Translated by Google
Asociación Española
Revista de Psicopatología y Psicología Clínica Vol. 17, N.º 3, pp. 205-217, 2012
de Psicología Clínica Revista Española de Psicología Clínica, www.aepcp.net ISSN 1136-5420/12
y Psicopatología
TCC GRUPAL TRANSDIAGNOSTICA PARA EL TRASTORNO DE ANSIEDAD:

EFICACIA, ACEPTABILIDAD Y MÁS
PETER J. NORTON
Clínica de Trastornos de Ansiedad, Departamento de Psicología, Universidad de Houston, EE. UU.
Resumen: El interés en los enfoques transdiagnósticos para el tratamiento cognitivo-conductual (TCC) de los
trastornos emocionales ha ido en aumento durante la última década. El propósito de este documento fue revisar la
lógica detrás de los modelos de tratamiento transdiagnóstico, describir uno de esos protocolos de tratamiento basados
en grupos en detalle e informar sobre la base de evidencia construida hasta la fecha. La evidencia sugiere que la TCC
transdiagnóstica para la ansiedad se asocia con una mejoría de los síntomas, funciona mejor que los controles en lista
de espera, se asocia con mejoras en los trastornos comórbidos y funciona de manera equivalente a los tratamientos
específicos de diagnóstico establecidos. Los protocolos transdiagnósticos también se asocian con una buena
satisfacción del cliente, altos niveles de alianza terapéutica y cohesión grupal, y percepciones positivas del tratamiento
durante y después del tratamiento. Se discuten las limitaciones y direcciones para futuras investigaciones.
Palabras llave: Transdiagnóstico; unificado; tratamiento de grupo; trastornos emocionales, terapia cognitiva conductual
TCC transdiagnóstica de grupo para los trastornos de ansiedad: Eficacia, aceptabilidad y

otros aspectos
Resumen: Durante la última década se ha venido incrementando el interés por los enfoques del transdiagnóstico en
el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos emocionales. El propósi to del presente trabajo consiste en
revisar los fundamentos que subyacen a los modelos de trata miento transdiagnóstico, describir con detalle un
protocolo de tratamiento transdiagnóstico de grupo, y proporcionar la evidencia aportada hasta la fecha. La evidencia
sugiere que la terapia cognitivo-conductual (TCC) transdiagnóstica de la ansiedad se asocia a mejoría de los síntomas,
es superior al grupo de control de lista de espera, y es similar a los tratamientos diagnóstico-específi cos ya
establecidos. Los protocolos de transdiagnóstico también se han asociado a buena satisfacción del cliente, niveles
elevados de alianza terapéutica y cohesión grupal, y percepciones positivas del tratamiento durante el seguimiento.
Se discuten las limitaciones y las direcciones para la investiga ción futura.
Palabras clave: Transdiagnóstico; tratamiento unificado; tratamiento de grupo; trastornos emocio nales; terapia
cognitivo-conductual.
1
El interés en los enfoques transdiagnósticos para (p. ej., Fairholme, Boisseau, Ellard, Ehrenreich y
el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos Barlow, 2010; Norton, 2009), y libros (p. ej., Barlow,
emocionales ha aumentado durante la última Farchione, et al., 2011; Norton, 2012b) dedicados al
década, con numerosos artículos empíricos (p. ej., tema. En esencia, los enfoques transdiagnósticos
Farchione et al., 2012; Norton, 2012a) y teóricos (p. de la TCC sostienen que las distinciones clínicas
ej., Erickson, Janeck, & Tallman, 2009; Norton, más finas entre las clases de trastornos mentales,
2006), ediciones especiales (ver Man sell, 2008; como los diagnósticos incluidos en la clasificación
Taylor & Clark, 2009), capítulos de libros de los trastornos de ansiedad o los diagnósticos
específicos de los trastornos alimentarios, son de
menor importancia clínica que los diagnósticos
Correspondencia: Peter J. Norton, Ph.D., Departamento de generales. der factores de diagnóstico transversal (o
Psicología, 126 Heyne Bldg., Universidad de Houston, Houston, TX, transdiagnóstico) inherentes a todos los trastornos
77204-5022, EE. UU. . . . . Correo electrónico: [email protected].
mentales dentro de la clasificación más amplia (Harvey, Watkins, M
206 Pedro J. Norton
y Shafran, 2004; Norton, 2006). De hecho, como se ha mil novecientos ochenta y dos; Spielberger, 1985), del
argumentado en otro lugar (Norton, 2006), la expansión desarrollo (Bowlby, 1980; Chorpita & Barlow, 1998;
de los diagnósticos de Trastorno de Ansiedad de tres en Chorpita, Brown, & Barlow, 1998; Rosenbaum, 2000;
el DSM-I (Asociación Americana de Psiquiatría [APA], Thompson, 2001), psicopatológica (Andrews, Stewart,
1952) y DSM-II (APA, 1965) a 25 (incluyendo subtipos y et al., 1990; Brown & Bar low, 1992; Sanderson, Di
especificadores) en el DSM IV-TR (APA, 2000), no ha Nardo, Rapee y Barlow, 1990), y la investigación
producido tratamientos sustancialmente únicos diseñados intervencionista (Norton & Price, 2007; Hofmann & Smits,
para abordar las características específicas de estos 2008) sugirieron que los puntos en común entre los
diagnósticos. Más bien, las psicoterapias cognitivo- diagnósticos del trastorno de ansiedad superaban las
conductuales que incorporan exposición y técnicas diferencias ( ver Norton, 2009). Es decir, un individuo
cognitivas, así como agentes farmacológicos que afectan con trastorno de ansiedad social, un individuo con
el sistema serotoninérgico, parecen ser igualmente agorafobia y un individuo con fobia específica a las
eficaces. alturas, solo se diferencian en el fenómeno específico
cacious entre los trastornos de ansiedad cuando se que provoca su miedo y ansiedad, mientras que los
administra en dosis similares, independientemente del factores comunes que subyacen y mantienen los miedos
diagnóstico específico (Norton & Price, 2007; Hofmann son lo mismo.
& Smits, 2008; AccessPharmacy, consultado el
10/08/2011). En segundo lugar, descubrieron que su capacidad
Como resultado, y en respuesta a las limitaciones para brindar servicios clínicos oportunos se vio afectada
impuestas al intentar entrenar y ofrecer múltiples por un enigma inusual: el flujo de pacientes era
programas de tratamiento de TCC para diagnósticos demasiado alto para brindar TCC individual inmediata a
específicos, varios investigadores (Barlow, Farchione, et todos los clientes con un trastorno de ansiedad que
al., 2011; Erickson, Janeck y Tallman, 2007; Norton, solicitaron tratamiento, pero el flujo de pacientes con
2012b; Schmidt, Buckner, Pusser, Woolaway-Bickel y cualquier tipo específico c El diagnóstico del trastorno
Preston, 2012) han desarrollado programas de TCC de ansiedad fue demasiado lento para proporcionar una
transdiagnósticos para minimizar las demandas de TCC grupal oportuna para esos diagnósticos. De hecho,
capacitación y maximizar la accesibilidad al tratamiento como señalaron Norton y Hope (2008), «suponiendo
para las personas con trastornos de ansiedad. El artículo que todas las nuevas incorporaciones tuvieran un
actual discutirá en detalle el desarrollo y la evaluación trastorno de ansiedad, aún se requeriría (según las
de uno de los tratamientos transdiagnósticos más estimaciones de prevalencia de la Encuesta Nacional de
estudiados para los trastornos de ansiedad. Comorbilidad) un promedio de 21 incorporaciones antes
de esperar haber reclutado a 6 personas con un
diagnóstico primario de fobia específi ca para formar el
grupo. Requeriría 25 entrevistas para un grupo de fobia
TCC GRUPAL TRANSDIAGNOSTICA PARA social de seis personas, 31 entrevistas para un grupo de
TRASTORNO DE ANSIEDAD: DESCRIPCIÓN DE pánico/agorafobia, 50 entrevistas para un grupo de
EL PROGRAMA PTSD, 53 entrevistas para un grupo de TAG y 199
entrevistas para un grupo de TOC» (p. 14). Por el
En 2002, Norton y Hope (borrador no publicado; contrario, un enfoque de TCC grupal transdiagnóstico
ahora publicado como Norton, 2012b) comenzaron a permitiría que los grupos comenzaran tan pronto como
desarrollar un programa de TCC grupal transdiagnóstico un número suficiente de pacientes con cualquier trastorno
en respuesta a dos factores emergentes. En primer de ansiedad (p. ej., 2 pacientes con trastorno de pánico,
lugar, se habían acumulado datos considerables a partir 2 con trastorno de ansiedad social, 2 con trastorno de ansiedad genera
de la genética (Andrews, 1991; Andrews, Stewart, Allen El programa de TCC grupal transdiagnóstico (Norton,
y Henderson, 1990; Andrews, Stewart, Morris Yates, 2012b; para un estudio de caso grupal, consulte Norton
Holt y Henderson, 1990; Jang, 2005; Jardin, Martin y & Hope, 2008) consta de 12 sesiones grupales semanales
Henderson, 1990). , 1984; Kendler, Heath, Martin, & de 2 horas que incorporan de seis a ocho personas con
Eaves, 1987; Kendler, Neale, Kessler, Heath, & Eaves, cualquier diagnóstico de trastorno de ansiedad. Los
1992), personalidad (Clark & Watson, 1991; Eysenck, grupos suelen estar dirigidos por dos terapeutas, aunque
1957; Gray, han tenido éxito
TCC transdiagnóstica para el trastorno de ansiedad 207
implementado completamente por un terapeuta la amenaza puede diferir. El tratamiento de grupo

experimentado en varias ocasiones, y enfatiza una incorpora la psicoeducación en el desarrollo y
filosofía general de que los clientes tienen un miedo mantenimiento de la ansiedad, la reestructuración
excesivo o irracional a una cosa en particular (p. ej., cognitiva de los pensamientos excesivos o irracionales
alturas, evaluación negativa) en lugar de tener que subyacen al trastorno de ansiedad, la prevención
diagnósticos de trastorno de pánico, TOC, etc. De esta gradual de la exposición y la respuesta, la
manera, se considera que todos los clientes comparten reestructuración cognitiva de las creencias
la misma patología básica, aunque los estímulos fundamentales que subyacen a la ansiedad y las
específicos que desencadenan la ansiedad y las habilidades de terminación y prevención de recaídas. (ver Tabla 1).
respuestas conductuales para reducir el peligro o
Tabla 1. Descripción general sesión por sesión del programa de TCC grupal transdiagnóstica.
Sesión Contenido de la sesión tarea asignada

1 Psicoeducación y socialización grupal Autocontrol de la ansiedad (continuo)
2 Psicoeducación e introducción de la Seguimiento de pensamientos ansiosos.
reestructuración cognitiva
3 Reestructuración cognitiva Desafiando pensamientos ansiosos (en curso)
4 Exposición graduada en sesión y prevención de respuesta Exposición autodirigida y prevención de
respuesta
respuesta
respuesta
respuesta
respuesta
respuesta
10 Reestructuración cognitiva de creencias fundamentales Monitoreo de creencias fundamentales que inducen un estado de
ánimo negativo
11 Reestructuración cognitiva de creencias fundamentales Desafiando las creencias fundamentales que inducen el estado de
ánimo negativo
12 Terminación y prevención de recaídas Implementación del plan de autoterapia posterior al tratamiento

(en curso)
Antes de la Sesión 1 diagnósticos de ansiedad comórbida. Por ejemplo, si

un individuo se presenta con un diagnóstico principal
Antes de iniciar el tratamiento, se les pide a los de fobia social y un diagnóstico comórbido de TOC, su
pacientes que desarrollen una Jerarquía de Miedos jerarquía puede consistir en ítems que aborden hablar
con un terapeuta para ayudar a guiar el tratamiento. La en público y servidumbre (fobia social), así como
jerarquía Fear Hi es una lista sencilla de hasta diez contaminación y lavado (TOC). ). Si es posible, deben
situaciones o estímulos que le provocan ansiedad. incluirse variaciones que hagan que cada situación o
Idealmente, las jerarquías deberían comprender una estímulo provoque más o menos ansiedad, como ir a
gama de situaciones y estímulos ideográficos para ese un centro comercial lleno de gente versus un centro
individuo, y deberían abordar no solo situaciones o comercial relativamente desierto.
estímulos asociados con los diagnósticos principales,
sino también situaciones o estímulos asociados con
208 Pedro J. Norton
Sesión 1 para ser utilizado durante la introducción a la

reestructuración cognitiva en la segunda sesión.
La primera sesión, que suele tener una estructura
más didáctica que las sesiones posteriores, está
diseñada para familiarizar a los clientes con el formato Cognitivo
Cambio de atención
de grupo y permitir que los clientes se sientan más
a los peligros percibidos
cómodos compartiendo sus dificultades personales. Activación de memorias
Se enfatizan temas como la asistencia, la finalización relevantes de amenazas
de la tarea, la confidencialidad y el respeto a los

miembros del grupo y al proceso (p. ej., permitir que
todos contribuyan). Gran parte del resto de la sesión
se centra en brindar educación sobre la naturaleza de
la ansiedad y el trastorno de ansiedad; los componentes
cognitivos, conductuales y fisiológicos de la ansiedad.
Se hace hincapié en la normalización de la experiencia conductual
de la ansiedad, en el sentido de que los trastornos de Fisiológico
Motivación para escapar o
Aumento del ritmo
ansiedad no son un «mal funcionamiento» de los evitar lo percibido.
cardíaco, tensión
sistemas de ansiedad y miedo, sino su activación muscular, respiración, sudoración,
amenaza, comportamiento
rituales para minimizar
inapropiada ante estímulos que o bien no son peligrosos etc.
peligro
o son mucho menos peligrosos de lo que siente el
individuo. Los tres componentes de la ansiedad Figura 1. Modelo de interacción entre cogniciones, conductas y
(activación fisiológica, cambios cognitivos hacia la respuestas fisiológicas.
evidencia de peligro o amenaza y motivaciones

conductuales de escape/evitación) se describen para
ayudar a los clientes a convertirse en observadores Sesión 2
imparciales de su propia ansiedad (ver Figura 1).
Se alienta a los clientes a describir sus propias La segunda sesión se centra principalmente en el
experiencias de ansiedad, incluidos los desencadenantes componente cognitivo de la ansiedad. Se presenta un
que provocan sus miedos, en un esfuerzo por resaltar modelo que destaca el hecho de que no es el estímulo
los puntos en común y las diferencias en la experiencia lo que provoca la ansiedad, sino la interpretación que
de ansiedad del grupo y promover la cohesión del el individuo hace del estímulo como peligroso o
grupo. Finalmente, los terapeutas describen brevemente amenazante. Un ejemplo de un detector de humo
los componentes del tratamiento: educación/ doméstico suele ser una buena analogía. Si un detector
autosupervisión, reestructuración cognitiva específica, de humo hace sonar su alarma cuando, por ejemplo,
exposición gradual y reestructuración cognitiva alguien está cocinando tocino, el detector de humo
generalizada, enfatizando que cada componente del funciona correctamente pero simplemente alerta al
tratamiento requerirá trabajo tanto en la sesión como propietario del peligro cuando la amenaza real es baja.
en el hogar. Se asigna como tarea para casa el Esta idea se utiliza para introducir el concepto de
autocontrol diario de los niveles de ansiedad y el control pensamientos automáticos:
de los tres componentes de la ansiedad durante un Pensamientos exagerados o irracionales de peligro o
episodio específi co que provoca la ansiedad. amenaza que parecen surgir automáticamente al
El autocontrol diario se asigna para (a) proporcionar encontrar o anticipar el estímulo o la situación que un
una evaluación continua del progreso a lo largo del cliente teme. Por lo general, se proporciona un ejemplo
tratamiento, (b) identificar potencialmente variables de un cliente hipotético (p. ej., un cliente con ansiedad
previamente desconocidas que pueden exacerbar o por la salud que se preocupa de que un dolor de
mitigar la ansiedad de cada cliente, y (c) ayudar a los cabeza sea un signo de un posible derrame cerebral)
clientes a convertirse en observadores, en lugar de para ayudar a los clientes a comprender que, aunque
sólo un experimentador, de su ansiedad. Se asigna el la amenaza se siente probable para el individuo, hay
seguimiento de los tres componentes durante un muchas más probabilidades. interpretaciones (p. ej., el
dolor
episodio de ansiedad para proporcionar ejemplos específicos de de cabeza podría deberse al estrés, falta de sueño, resaca, etc.
clientes
Luego se alienta a los clientes a identificar sus propios suposiciones fijas (p. ej., creencias erróneas sobre la
pensamientos automáticos a partir de situaciones comunes peligrosidad de las arañas). Finalmente, se plantean y
en las que experimentan ansiedad; Sondeos tales como practican preguntas de disputa diseñadas para evaluar el
«qué le preocupaba que podría pasar si...», «qué podría grado real de amenaza o peligro.
haber pasado...» o «qué es lo peor que podría haber Los ejemplos de preguntas de disputa comúnmente
pasado» pueden ser necesarios para provocar pensamientos utilizadas incluyen: ¿Qué evidencia tengo que sea
automáticos hasta que los clientes se sientan cómodos con ______ verdadera? ¿Qué evidencia tengo que no sea
el proceso de Identificar pensamientos automáticos. ______ verdadera? (por ejemplo, ¿Qué evidencia
tengo que la gente se ríe de mí/¿Qué evidencia tengo de
Como algunos clientes tienen dificultad para identificar que la gente no se ríe de mí?) y Si ____________
sus propios pensamientos automáticos, a los clientes se sucediera, ¿qué tan grave sería? (p. ej.,
tan si
grave
vomitara,
sería?).
¿qué
les dan estrategias para identificar estos pensamientos en Como tarea entre sesiones, se pide a los clientes que
situaciones que provocan ansiedad, como preguntarse a practiquen y registren una prueba completa de
uno mismo "¿qué me preocupa que suceda?" cada vez reestructuración cognitiva de al menos una situación que
que experimentan un aumento repentino de su ansiedad o produzca ansiedad, desde la identificación de pensamientos
miedo. Como tarea, se pide a los clientes que controlen y automáticos, pasando por la identificación de errores de
registren los pensamientos automáticos a lo largo de la pensamiento, hasta el desafío de la lógica del pensamiento
semana para proporcionar ejemplos específicos e automático.
individualizados que se puedan discutir y cuestionar durante
la tercera sesión. También se alienta a los clientes a
continuar con el autocontrol diario de su ansiedad.
Sesiones 4 a 9
Las sesiones 4 a 9 se enfocan en la exposición

Sesión 3 graduada basada en la jerarquía del miedo de cada
paciente. Cada semana, los clientes realizarán una
La tercera sesión continúa con estrategias cognitivas exposición en sesión de dificultad creciente, ya sea in vivo
en preparación para sesiones posteriores que se centran (p. ej., tocar una superficie que se cree que está
en la exposición gradual. Se revisan los pensamientos contaminada), a través de simulación (p. ej., dramatizar una
automáticos de la tarea de la sesión anterior y se introduce interacción social) o imaginariamente (p. ej., interacción
el concepto de errores de pensamiento. En este programa, cognitiva). exposición a recuerdos traumáticos). Antes de
se destacan específicamente la sobreestimación de cada exposición, se instruye a los clientes para que usen
probabilidades y la catastrofización de las consecuencias, sus habilidades de reestructuración cognitiva para
ya que capturan la mayoría de las apreciaciones erróneas prepararse para la exposición. Inmediatamente antes del
comunes. La sobreestimación de las probabilidades implica comienzo de una exposición, el cliente y el terapeuta deben
predecir que es probable que ocurra un resultado temido a negociar una o más metas conductuales alcanzables pero
pesar de que la probabilidad real es bastante baja, como desafiantes que el cliente debe intentar alcanzar durante la
suponer que es probable que el avión de uno se estrelle. exposición. Durante todas las exposiciones, las estrategias
Catastrofizar las consecuencias, por el contrario, implica conductuales diseñadas para reducir la ansiedad, como la
asumir el peor resultado negativo temido posible para algo evitación o los rituales compulsivos, se identifican y
que normalmente tiene una consecuencia más benigna, previenen durante la exposición. Durante cada exposición,
como temer que hacer algo vergonzoso conduzca al los terapeutas sondean periódicamente el nivel actual de
rechazo total y a estar solo para siempre. ansiedad del cliente (p. ej., en una escala de 0 a 100) para
evaluar el grado en que la exposición está activando los
miedos del cliente y hasta qué punto el cliente se está
habituando durante la exposición. . La exposición debe
En el grupo, se les pide a los clientes que examinen continuar tanto tiempo como sea necesario para que las
sus pensamientos automáticos para identificar errores de calificaciones de SUDS alcancen su clímax y comiencen a
pensamiento, lo que permite que otros miembros del grupo disminuir.
ofrezcan información a aquellos clientes que puedan tener más
210 Pedro J. Norton
Durante las primeras sesiones de exposición, la (Sobreestimación de probabilidades y catastrofización

mayoría de las exposiciones se realizan de forma individual de las consecuencias) y cuestionados mediante preguntas
y secuencial para garantizar que se completen con éxito; de disputa. Aunque el proceso es similar al utilizado en
es decir, los terapeutas realizarán una exposición con el pensamientos automáticos específicos en la sesión 3, las
Cliente A, seguida de una exposición con el Cliente B, y creencias centrales suelen estar más firmemente
así sucesivamente. Sin embargo, en sesiones de arraigadas y generalmente requerirán un período más
exposición posteriores, se pueden combinar las largo de autodesafío antes de que se observen cambios
exposiciones entre los miembros del grupo. Como se señala en Norton (2012b):La tarea de reestructuración cognitiva se
sustanciales.
asigna después de ambas sesiones.
Por ejemplo, en un grupo anterior emparejamos
a dos clientes que tenían miedo de hablar en
público y los hicimos participar en un debate formal
sobre un tema inocuo. En otro grupo, los propios
Sesión 12
clientes diseñaron creativamente una exposición
en la que cuatro clientes pudieron confrontar sus
miedos simultáneamente. El grupo salió de la Finalmente, durante la duodécima sesión, se revisan
clínica y caminó hasta una torre de oficinas cercana las habilidades y el progreso del tratamiento, y se
que tenía una cafetería muy concurrida. Un cliente desarrollan planes para la terminación y el mantenimiento
socialmente ansioso se propuso preguntar a varios de las ganancias posteriores al tratamiento. Se alienta a
extraños en el edificio cómo llegar a la cafetería. los clientes a reflexionar sobre los logros que han obtenido
Otra clienta con temores claustrofóbicos subió y a lo largo del tratamiento y a considerar formas relevantes
bajó varios pisos sola en el ascensor de la oficina, para la ansiedad en las que pueden recompensarse a sí
mientras que una tercera clienta, a la que le
mismos. Por ejemplo, una ex integrante del grupo que
preocupaba que la gente la estuviera mirando, se
sentó sola durante 10 minutos en una mesa en superó una agorafobia sustancial se recompensó
reservando un vuelo de vacaciones (no había subido a un
medio de la cafetería. . Finalmente, un cuarto
cliente que tenía temores de contaminación tocó avión en años debido a sus temores) para visitar a
cuatro superficies en la cafetería que sintió que familiares que vivían en otro estado.
podrían no estar limpias y se abstuvo de lavarse las manos.Se desarrollan
(Norton, y practican
2012b; pág. 153)estrategias para lidiar con los
factores estresantes y las fallas, y se desarrollan planes
Al final de cada sesión de exposición, a los pacientes para abordar el posible retorno de los temores.
se les asignan exposiciones de tareas basadas en la Finalmente, se desarrollan planes para la autoterapia
exposición en la sesión para practicar varias veces entre continua, como la incorporación de la autoexposición en
sesiones en un esfuerzo por promover la generalización. el estilo de vida actual.
EFICACIA DEL TRATAMIENTO SOBRE PRINCIPALES

Sesiones 10 y 11 DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD
Durante las sesiones décima y undécima, el énfasis Este programa de TCC grupal transdiagnóstica ha
regresa a las cogniciones, pero con un enfoque en sido objeto de una cantidad considerable de investigación
creencias y esquemas más amplios que subyacen a los empírica. Para comenzar la evaluación empírica de la
miedos específicos. Los ejemplos de creencias o TCC grupal transdiagnóstica, Norton y Hope (2005)
esquemas comunes han incluido la creencia de que realizaron un ensayo clínico aleatorizado con 23
cualquier cosa que no sea la perfección es un fracaso, la participantes asignados a la TCC transdiagnóstica o a una
creencia de que uno siempre debe complacer a los demás condición de control en lista de espera durante la cual los
para ser amado, o la creencia de que uno no tiene las participantes no recibieron tratamiento hasta después del
habilidades para hacer frente a un mundo peligroso. Se primer grupo de tratamiento. Había terminado. Todos los
emplean habilidades de reestructuración cognitiva participantes cumplieron con los criterios del DSM IV para
similares a las desarrolladas en las sesiones 2 y 3 para un diagnóstico principal de trastorno de ansiedad y se
comenzar a suavizar estas creencias generalizadas. Las establecieron los siguientes criterios de inclusión: (1) 19
creencias se examinan en busca de cualquier evidencia de erroresaños o más, (2) Capacidad
de pensamiento.
capacidad para leer y comunicarse en inglés, (3) Se realizaron ensayos de resultados comparativos. En el
Voluntad de aceptar la posibilidad de aleatorización a la primero (Norton, 2012a), 87 participantes con un diagnóstico
condición de tratamiento retrasado, (4) Sin evidencia de de trastorno de ansiedad fueron reclutados y asignados al azar
demencia o condiciones neurocognitivas, y (5) Sin evidencia a una TCC grupal transdiagnóstica o a una intervención grupal
de tendencias suicidas, abuso significativo de sustancias u de entrenamiento de relajación aplicada. Una vez más, los
otra condición que requiera intervención inmediata. Los criterios de inclusión se establecieron libremente para
diagnósticos comórbidos de cualquier tipo eran aceptables maximizar la validez externa: (1) edad de 18 años o más, (2)
siempre que el diagnóstico principal fuera un trastorno de capacidad para leer y comunicarse en inglés, (3) voluntad de
ansiedad. Los resultados posteriores al tratamiento mostraron aceptar la posibilidad de aleatorización a TCC grupal
que los resultados sobre la gravedad calificada por el médico transdiagnóstica o entrenamiento grupal de relajación aplicada ,
=
(M PRE 5.44, M (4) sin evidencia de demencia o condiciones neurocognitivas,
CORREO = 3,04 en una escala de 0 a 8 frente a M PRE y (5) sin evidencia de tendencias suicidas, abuso significativo
= 6,45, M CORREO = 6,07 para controles de lista de espera), de sustancias u otra condición que requiera intervención
proporción de diagnósticos de trastorno de ansiedad remitidos inmediata. El análisis de los datos del tratamiento utilizando la
(67 % frente a 0 % entre los controles en lista de espera) y metodología de no inferioridad/equivalencia del tratamiento
jerarquías idiográficas de evitación del miedo (M PRE = sugirió una mejoría equivalente entre los que recibieron TCC
70,49, escala M frente a M CORREO = 37.71 en un 0-100 grupal transdiagnóstica y los que recibieron entrenamiento
PRE = 67,46, M CORREO = 62,68 para grupal de relajación aplicada, con tamaños del efecto entre
controles en lista de espera) fueron superiores para los pacientes grupos todos menores que ÿ2 = 0,029. Además, y de acuerdo
que recibieron tratamiento en comparación con los controles en con los resultados de Norton (2008), no se observaron efectos
lista de espera. del diagnóstico de trastorno de ansiedad primario, lo que
En un seguimiento del estudio inicial, Norton (2008) realizó sugiere que las personas con diferentes diagnósticos de
un ensayo clínico abierto con 52 participantes con un ansiedad específica mostraron una mejoría similar.
diagnóstico principal de trastorno de ansiedad. Los criterios de
inclusión fueron idénticos a los del estudio anterior (Norton &
Hope, 2005), con la excepción de que todos los participantes
recibieron TCC grupal transdiagnóstica inmediata. Mediante el Posteriormente, Norton y Barrera (2012) realizaron un
uso de modelos de regresión de efectos mixtos de las ensayo controlado aleatorizado que comparó la eficacia de la
evaluaciones de la gravedad de la ansiedad sesión por sesión, TCC grupal transdiagnóstica en contraste con la TCC grupal
Norton (2008) encontró disminuciones promedio significativas de diagnóstico específico, incluido el estudio de Craske y
durante el curso del tratamiento, de modo que los participantes Barlow (2007).
tendían a caer fuera del rango de gravedad clínica al final del El protocolo Mastery of your Anxiety and Panic (4.ª ed.) para
tratamiento (M Sesión 1 = 48.01, POSTE M el trastorno de pánico, el protocolo de Heimberg y Becker
(20002) Terapia de grupo cognitivo-conductual para la fobia
= 34,92 en una escala clínica de 20-80). Sin social para el trastorno de ansiedad social, y el Tratamiento
embargo, los resultados tampoco encontraron interacción de cognitivo-conductual para el trastorno de ansiedad de Dugas
los efectos del tratamiento con el diagnóstico, lo que indica y Robichaud (2007). Protocolo de Trastorno de Ansiedad
que no hubo diferencias en la mejoría para los participantes Generalizada para TAG. Cuarenta y seis personas con un
con diferentes diagnósticos de trastornos de ansiedad (p. ej., diagnóstico principal de trastorno de pánico, trastorno de
trastorno de pánico, TOC, etc.). ansiedad social o trastorno de ansiedad generalizada que
cumplían con los mismos criterios de inclusión que el ensayo
anterior se asignaron aleatoriamente a la TCC grupal
EFICACIA DEL TRATAMIENTO COMPARATIVO transdiagnóstica o de diagnóstico específico. Los análisis se
CON ANSIEDAD ESTABLECIDA realizaron de nuevo usando una equivalencia de tratamiento/
TRATAMIENTOS DE TRASTORNOS
metodología de no inferioridad, y en gran medida encontró
Dado el establecimiento de que la TCC grupal equivalencia en los resultados entre los formatos de TCC
transdiagnóstica se asoció con una reducción significativa de transdiagnóstica y de diagnóstico específico, con tamaños del
la ansiedad, y que ningún diagnóstico se asoció con una efecto entre los grupos menores a ÿ2 = 0,052.
mejoría diferencial, dos
212 Pedro J. Norton
EFECTO DEL GRUPO TRANSDIAGNOSTICO TCC específi ca de nosis (48,5%). También se informaron
TCC EN DIAGNÓSTICOS COMÓRBIDOS efectos superiores similares en diagnósticos comórbidos
después de completar otros programas de TCC de
La TCC tradicional administrada para diagnósticos diagnóstico trans (ver Ellard et al., 2010).
específi cos ha mostrado repetidamente efectos indirectos
sobre la ansiedad comórbida y los diagnósticos depresivos
(p. ej., Allen et al., 2010; Brown, Antony y Barlow, 1995;
Tsao et al., 1998, 2002, 2005) , aunque tales efectos han PROCESO DE CAMBIO DE
sido bastante modestos con solo aproximadamente el TCC GRUPAL TRANSDIAGNOSTICA
41,4% de las personas con diagnósticos emocionales
comórbidos que muestran remisión de estos diagnósticos Dados los sólidos datos de eficacia, tanto en los
comórbidos después del tratamiento (21,4% a 57,1%; ver resultados primarios como en los diagnósticos comórbidos,
Norton, Barrera, Mathew, Chamberlain, Szafranski, et la investigación sobre la TCC grupal transdiagnóstica ha
al. ., en prensa). Sin embargo, Mansell, Harvey, Watkins comenzado cada vez más a examinar los procesos y
y Shafran (2009), McEvoy, Nathan y Norton (2009) y mecanismos subyacentes al tratamiento y sus resultados.
McManus, Shafran y Cooper (2010) han propuesto que Norton, Klenck y Barrera (2010), por ejemplo, examinaron
la TCC transdiagnóstica puede tener una ventaja sobre la las trayectorias de mejora a lo largo de la TCC grupal
TCC específica de diagnóstico. en la reducción de la transdiagnóstica de 12 semanas. Aunque la mayoría de
comorbilidad, ya que se enfoca toda la presentación de los participantes evidenciaron una mejora gradual y
ansiedad de los pacientes en lugar de solo las constante entre las sesiones, aproximadamente una
características de un diagnóstico. quinta parte de los clientes experimentó al menos una
ganancia repentina, definida como una disminución
Para probar esto, Norton, Hayes y Hope (2004) realizaron grande y relativamente estable de los síntomas entre las
un análisis secundario de los datos de Norton y Hope sesiones posteriores. Estos participantes que
(2005) y encontraron disminuciones significativas en el experimentaron una ganancia repentina mostraron una
estado de ánimo depresivo de los clientes que estaban mejoría general mayor después del tratamiento que los
bajo tratamiento transdiagnóstico para la ansiedad en clientes que no experimentaron una ganancia repentina.
comparación con los participantes del control en lista de espera. Curiosamente, aquellos que experimentaron una ganancia
El setenta y cinco por ciento de los participantes con un repentina mostraron mayores cambios cognitivos (es
trastorno depresivo comórbido que recibieron TCC decir, una mayor conciencia de la irracionalidad de sus
grupal transdiagnóstica mostraron una remisión de sus pensamientos ansiosos o una mayor aceptación de
diagnósticos depresivos a niveles subclínicos, mientras interpretaciones alternativas no ansiosas) en la sesión
que no se produjo ningún cambio en la gravedad de la previa a la ganancia que aquellos que no mostraron una
depresión para aquellos en la condición de control en lista ganancia repentina.
de espera. De manera similar, se observó una mejora
sustancial en los índices de autoinforme de severidad Norton, Hayes y Springer (2008) cuestionaron hasta
depresiva para aquellos que recibieron tratamiento qué punto el enfoque transdiagnóstico impactó en los
inmediato, mientras que no se observó ningún cambio procesos terapéuticos, como la cohesión del grupo, la
para los controles en lista de espera. credibilidad del tratamiento o la alianza terapéutica.
De manera similar, Norton et al (en prensa) volvieron Examinaron las variables del proceso de tratamiento de
a analizar los datos de los participantes asignados a la una muestra de 54 personas con un diagnóstico de
condición de TCC grupal transdiagnóstica en los ensayos trastorno de ansiedad que participaron en el ensayo
clínicos de Norton (2008), Norton (2012a) y Norton y clínico de Norton (2008). Los resultados sugirieron una
Barrera (2012). De acuerdo con los ensayos de tratamiento alianza terapéutica del terapeuta y una cohesión del grupo
de diagnóstico específico, la mayoría de los clientes (64,6 fuertes y crecientes a lo largo del tratamiento a niveles
%) tenían al menos un trastorno comórbido, y un similares a los observados en los ensayos de la TCC
porcentaje sustancialmente más alto (66,7 %) de específica para el diagnóstico. Además, una alianza y una
participantes que recibieron TCC grupal transdiagnóstica cohesión más sólidas generalmente se relacionaron con
mostró una remisión completa de todos los diagnósticos mejores resultados.
comórbidos que es típico con diag
Chamberlain y Norton (en prensa) examinaron OTRA TCC TRANSDIAGNOSTICA

hasta qué punto la composición diagnóstica de los PROGRAMAS PARA LA ANSIEDAD
grupos de TCC podría afectar la cohesión del grupo,
así como la eficacia del tratamiento, ya que es posible Además de los trabajos descritos anteriormente,
que los pacientes de grupos más homogéneos desde el varios otros equipos de investigación psicológica han
punto de vista diagnóstico pueden identificarse más desarrollado de forma independiente programas
estrechamente entre sí. Se emplearon índices similares de TCC transdiagnóstica para el tratamiento
individuales de composición diagnóstica basados en el de la ansiedad y los trastornos emocionales, aunque el
número de miembros del grupo que compartían alcance de la base de evidencia que respalda la eficacia
diagnósticos similares de trastornos de ansiedad para de estos tratamientos varía considerablemente (ver
explorar las diferencias potenciales en el resultado del Norton & Philipp, 2008 para una revisión cuantitativa).
tratamiento relacionadas con la composición diagnóstica El más ampliamente investigado de estos programas
del grupo de tratamiento. Los resultados indicaron que alternativos de TCC transdiagnóstica es el de Barlow,
la composición diagnóstica del grupo de tratamiento Farchione, Fairholme, Ellard, Bois Seau, et al. (2011),
tuvo poco o ningún impacto en el resultado del denominado Protocolo Unificado (UP). UP es una TCC
tratamiento individual, lo que sugiere que los grupos de individual centrada en las emociones para una amplia
TCC transdiagnósticos se pueden formar de manera gama de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo,
eficiente sin preocuparse por los diagnósticos de aunque la mayoría de las investigaciones sobre la
trastorno de ansiedad específicos de los que se inscriben eficacia de UP se han centrado en personas con
en cada grupo. . diagnósticos de trastornos de ansiedad (Ellard et al.,
Finalmente, Smith, Norton y McLean (en prensa) 2010). Antes de comenzar UP, se imparte un breve
realizaron un análisis de los datos de los participantes módulo de Entrevista Motivacional, seguido de cinco
en los estudios de Norton (2008), Norton (2012a) y módulos que se impartirán en un máximo de 18 sesiones
Norton y Barrera (2012) para examinar las percepciones de una hora: Aumento de la conciencia emocional
de los pacientes sobre los aspectos de la terapia. que centrada en el presente; facilitar la fl exibilidad en las
sintieron que eran los más benéficos. Aunque todos los evaluaciones cognitivas; Identificar y prevenir conductas
aspectos del tratamiento fueron calificados favorablemente desadaptativas y evitación emocional; Aumento de la
por los pacientes, la respuesta al tratamiento se tolerancia de las sensaciones fisiológicas relacionadas
correlacionó significativamente con la utilidad percibida con las emociones; y exposiciones interoceptivas y
de la reestructuración cognitiva y las exposiciones, pero situacionales a señales emocionales. Las habilidades
no con otros factores del tratamiento, lo que sugiere que de terminación y prevención de recaídas se proporcionan
aquellos pacientes que mejoraron identificaron más los al completar el protocolo UP. Ellard et al. (2010)
ingredientes activos de la TCC. como el más benéfico. informaron una mejora significativa en la ansiedad y el
De hecho, Norton, Hayes y Klenck (2011) destacaron la funcionamiento durante dos pruebas abiertas de UP, en
importancia de la exposición gradual y la prevención de particular después de modificar el protocolo en respuesta
la respuesta en la TCC grupal transdiagnóstica. a la primera prueba. Farchione et al. (2012) informaron
Analizaron el impacto de la activación y la habituación sobre un ensayo clínico aleatorizado de UP en
durante las exposiciones dentro de la sesión en la comparación con una condición de control en lista de
subsiguiente reducción de la ansiedad entre sesiones espera, encontrando que aquellos que recibieron UP
entre los clientes con una variedad de trastornos de mostraron una mejora significativa en los índices de
ansiedad. Los resultados revelaron que los pacientes gravedad de la ansiedad, síntomas depresivos y
que experimentaron una primera exposición más afectividad negativa y positiva. El manual del terapeuta
deficiente (es decir, los clientes que no se habituaron o del Protocolo Unificado (Barlow, Farchione, et al., 2011)
aumentaron en ansiedad) tenían significativamente más y el libro de trabajo del cliente (Barlow, Ellard, et al.,
probabilidades de interrumpir el tratamiento 2011) están disponibles para su compra.
posteriormente, mientras que aquellos que experimentaron
exposiciones posteriores exitosas experimentaron McEvoy y Nathan (2007) informaron datos de un
mayores aumentos y disminuciones en la ansiedad ensayo de un protocolo de TCC grupal transdiagnóstico
durante la exposición ( es decir, activación y habituación) para la ansiedad y los trastornos afectivos. El programa
generalmente se asociaron con mejores resultados del tratamiento.
de tratamiento grupal, que típicamente en
214 Pedro J. Norton
Incluye de 8 a 10 pacientes, se realiza en 10 sesiones diagnóstico a través de los trastornos de ansiedad, aunque
semanales de 2 horas seguidas de una sesión de refuerzo Erickson et al. (2009) luego sugirieron la restricción a pacientes
individual un mes después. El protocolo cubre la psicoeducación con diagnósticos principales de trastorno de pánico, trastorno
sobre la ansiedad y la depresión, la activación del de ansiedad social, trastorno de ansiedad generalizada y fobia
comportamiento y la exposición graduada, las técnicas de específica. El protocolo MAG consta de 11 sesiones semanales
calma y las habilidades de reestructuración cognitiva. Cada de 2 horas cada una. Los grupos son más grandes que en los
sesión también incluyó el establecimiento de metas semanales otros programas de TCC grupal transdiagnóstica y constan de
y la revisión de la tarea, así como un énfasis en el uso regular hasta 12 clientes. Durante las sesiones 1 y 2, los clientes
de técnicas de relajación. McEvoy y Nathan encontraron que desarrollan una jerarquía de miedo y practican el establecimiento
los pacientes en su programa de TCC grupal transdiagnóstica de objetivos, mientras que la sesión 3 implica la introducción
mostraron un grado de mejora similar al observado en los de la exposición en vivo , la reevaluación cognitiva, la exposición
estudios de TCC de diagnóstico específico. El protocolo interoceptiva y el tiempo de preocupación programado. Durante
(Nathan, Rees y Smith, 2001) está disponible para su compra las sesiones 4 y 5, y nuevamente durante la sesión 8, se
a través de los autores. introducen y practican la respiración diafragmática y la relajación
muscular progresiva, mientras que las sesiones 6, 7 y 9
implican identificar y desafiar los pensamientos automáticos.
Schmidt y colegas (2012) informaron recientemente datos Finalmente, durante las sesiones 10 y 11, se desarrollan
de eficacia para un programa de TCC grupal transdiagnóstico estrategias para la prevención de recaídas y se discuten temas
titulado Terapia de Eliminación de Comportamiento de de terminación. Los resultados de su ensayo clínico indicaron
Seguridad Falsa (F-SET; Schmidt & Woolaway-Bickel, 2002) que aquellos que recibieron TCC grupal transdiagnóstica
para personas diagnosticadas con trastorno de pánico, trastorno mejoraron más que los participantes asignados al azar a la
de ansiedad social o trastorno de ansiedad generalizada. F- condición de control de la lista de espera de tratamiento
SET se compone de 10 sesiones grupales semanales de 2 retrasado. Actualmente se desconoce la disponibilidad pública
horas. Durante las sesiones iniciales, se educa a los clientes del protocolo MAG.
sobre la importancia de los pensamientos y comportamientos
en los trastornos de ansiedad, con un enfoque específi co en
lo que Schmidt y Woolaway-Bickel denominan Comportamientos
de seguridad falsos : comportamientos utilizados para reducir
las percepciones de peligro a pesar de la realidad . el grado de CONCLUSIONES Y FUTURO
amenaza es bajo. Durante las sesiones posteriores, se reducen DIRECCIONES
o eliminan los falsos comportamientos de seguridad mientras
se anima a los clientes a participar en actividades que son En general, la evidencia hasta la fecha converge
opuestas a sus tendencias ansiosas. Los resultados de Schmidt fuertemente a favor de la eficacia de la TCC transdiagnóstica
et al. (2012) encontró que, en comparación con los participantes para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Todos los
asignados al azar a una condición de control en lista de espera, ensayos mostraron reducciones significativas en la gravedad
los participantes que recibieron F-SET mostraron mejoras de la ansiedad entre los que recibieron TCC transdiagnóstica
significativas en el rango de índices de gravedad de la ansiedad, (p. ej., Norton & Hope, 2005), y no hubo evidencia de que algún
cuando los administraron médicos relativamente inexpertos. diagnóstico específico de trastorno de ansiedad respondiera
menos favorablemente a estos tratamientos (Norton, 2008).
Dos ensayos (Norton, 2012 y Norton & Barrera, 2012,
respectivamente) han encontrado que la TCC transdiagnóstica
Actualmente se desconoce la disponibilidad pública del es igualmente eficaz que el entrenamiento de relajación
protocolo F-SET. aplicado y la TCC tradicional específica del diagnóstico cuando
Erickson, Janeck y Tallman (2007) informaron datos de se consideran los diagnósticos principales, y posiblemente más
un ensayo clínico aleatorizado que evaluó la eficacia de un debido a su aparente mayor impacto en ansiedad comórbida y
protocolo de TCC grupal transdiagnóstica para grupos mixtos diagnósticos depresivos (Norton et al., 2004; Norton et al., en
de ansiedad (MAG), que se basó en un protocolo de TCC prensa).
transdiagnóstica anterior (Erickson, 2003) . El protocolo inicial
fue desarrollado para ser completamente trans
Curiosamente, a pesar de las preocupaciones iniciales sobre la
factibilidad de combinar individuos con miedos a I: Trastornos de Ansiedad Generalizada, Pánico y Ansiedad
Social. McGraw/Hill.
diferentes estímulos en el mismo grupo de tratamiento,
AccessPharmacy (consultado el 10/08/2011). Farmacoterapia: un
varios estudios (Chamberlain & Norton, en prensa;
enfoque fisiopatológico, 8e > Sección 7.
Norton, Hayes, & Springer, 2008) no han mostrado
Trastornos psiquiátricos > Capítulo 80. Trastornos de ansiedad II:
impacto de los grupos diagnósticos mixtos en la trastorno de estrés postraumático y trastorno obsesivo compulsivo.
cohesión del grupo o en los resultados , y los McGraw/Hill.
pacientes generalmente reportan impresiones Allen, LB, White, KS, Barlow, DH, Shear, KM, Gorman, JM y Woods,
favorables del tratamiento (Norton, Hayes y Springer, S. W (2010). Terapia cognitivo-conductual (TCC) para el trastorno
2008; Smith, Norton y McLean, en prensa). de pánico: Relación de la comorbilidad de ansiedad y depresión
con el resultado del tratamiento. Revista de Psicopatología y
Por supuesto, se necesita realizar más Evaluación del Comportamiento, 32, 185-192.
investigación y, en algunos casos, ya está en marcha.

Asociación Americana de Psiquiatría (2000). Manual diagnóstico y
En particular, los hallazgos de resultados equivalentes
estadístico de los trastornos mentales (4ª ed., texto rev.).
entre la TCC transdiagnóstica y específica del
Washington, DC: Autor.
diagnóstico deben replicarse en muestras adicionales.
Asociación Americana de Psiquiatría. (1965). Manual diagnóstico y
Idealmente, dichos ensayos deberían ser realizados estadístico de los trastornos mentales (2ª ed.). Washington, DC:
por otros equipos de investigación independientes, Autor.
ya que todos los estudios de resultados publicados Asociación Americana de Psiquiatría. (1952). Manual Diagnóstico y
han involucrado a los desarrolladores del tratamiento Estadístico de los Trastornos Mentales. Washington, DC: Autor.
y, por lo tanto, sus datos pueden haber sido influidos
por efectos de lealtad. De manera similar, los datos Andrews, G. (1991). Ansiedad, personalidad y trastornos de ansiedad.
que sugieren tasas más altas de remisión para Revista Internacional de Psiquiatría, 3, 293-302.
Andrews, G., Stewart, GW, Allen, R. y Henderson, A.
diagnósticos comórbidos después de la TCC
S. (1990). La genética de seis trastornos neuróticos: un estudio
transdiagnóstica que las que se observan típicamente
de gemelos. Revista de Trastornos Afectivos, 19, 23-29.
en la TCC con diagnóstico específico (Norton et al.,
Andrews, G., Stewart, GW, Morris-Yates, A., Holt, PE y Henderson,
en prensa) deben evaluarse directamente en un AS (1990). Evidencia de un síndrome neurótico general. Revista
ensayo de resultados comparativos. Finalmente, la Británica de Psiquiatría, 157, 6-12.
representación de individuos con diagnósticos
principales de trastorno obsesivo-compulsivo y Barlow, DH, Ellard, KK, Fairholme, CP, Farchione, TJ, Boisseau, CL
trastorno de estrés postraumático en estos ensayos Allen, LB y Ehrenreich-May, J.
ha sido limitada, ya sea por diseño (Schmidt et al., (2011). El protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico
2012) o como consecuencia del flujo de pacientes de los trastornos emocionales: libro de trabajo del cliente. Nueva
(Norton, 2008). ); por lo tanto, se necesitan ensayos York, NY: Oxford University Press.
Barlow, DH, Farchione, TJ, Fairholme, CP, Ellard, K.
futuros para establecer la idoneidad de la TCC trans
K., Boisseau, CL Allen, LB y Ehrenreich-May, J.
diagnóstica entre los individuos con estos diagnósticos.
(2011). El protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico
Finalmente, la efectividad, la capacidad de aceptación
de los trastornos emocionales: Guía del terapeuta. Nueva York,
y la viabilidad de la TCC transdiagnóstica cuando se NY: Oxford University Press.
implementa en la práctica clínica general en la Bowlby, J. (1980). Apego y pérdida: vol. 3. Pérdida, tristeza y
comunidad no se ha evaluado sistemáticamente y depresión. Nueva York: Libros básicos.
sigue siendo un área clave para futuras investigaciones. Brown, TA, Antony, MM y Barlow, DH (1995).
Aun así, la investigación realizada y publicada hasta Comorbilidad diagnóstica en el trastorno de pánico: efecto sobre
la fecha muestra una excelente promesa para los el resultado del tratamiento y el curso de los diagnósticos
enfoques transdiagnósticos de la TCC para los trastornos de ansiedad.
comórbidos después del tratamiento. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 63, 408-418.
Marrón, TA y Barlow, DH (1992). Comorbilidad entre trastornos de
ansiedad: Implicaciones para el tratamiento y DSM IV. Revista de
REFERENCIAS
Consultoría y Psicología Clínica, 60, 835-844.
AccessPharmacy (consultado el 10/08/2011). Farmacoterapia: un Chamberlain, LD y Norton, PJ (en prensa). El impacto de la

enfoque fisiopatológico, 8e > Sección 7. heterogeneidad diagnóstica en los resultados de la TCC grupal
Trastornos psiquiátricos > Capítulo 79. Trastornos de ansiedad transdiagnóstica para la ansiedad. Terapia cognitivo conductual.
216 Pedro J. Norton
Chorpita, BF y Barlow, DH (1998). El desarrollo de la ansiedad: El anismos y estrategias clínicas. Nueva York: Guilford Press.
papel del control en el ambiente temprano.
Boletín Psicológico, 124, 3-21. Hofmann, SG y Smits, JAJ (2008). Terapia cognitivo-conductual
Chorpita, BF, Brown, TA y Barlow, DH (1998). para los trastornos de ansiedad en adultos: un metanálisis de
Control percibido como mediador del entorno familiar en modelos ensayos aleatorios controlados con placebo. Revista de Psiquiatría
etiológicos de ansiedad infantil. Terapia conductual, 29, 457-476. Clínica, 69, 621-632.
Jang, KL (2005). La genética conductual de la psicopatología: una
Clark, LA y Watson, D. (1991). Modelo tripartito de ansiedad y guía clínica. Mahwah, Nueva Jersey: Erlbaum.
depresión: evidencia psicométrica e implicaciones taxonómicas. Jardin, R., Martin, NG y Henderson, AS (1984).
Revista de Psicología Anormal, 100, 316-336. Covariación genética entre el neuroticismo y los síntomas de
ansiedad y depresión. Genética Epidemiología, 1, 89-107.
Craske, MG y Barlow, DH (2007). Dominio de su ansiedad y pánico
(4ª ed.). Nueva York, Oxford; 2007. Kendler, KS, Heath, AC, Martin, NG y Eaves, L.
Dugas, MJ y Robichaud, M. (2007). Tratamiento cognitivo-conductual J. (1986). Síntomas de ansiedad y depresión en una población
para el trastorno de ansiedad generalizada: de la ciencia a la de gemelos voluntarios. Archives of General Psy chiatry, 43,
práctica. Nueva York: Routledge. 213-221.
Ellard, KK, Fairholme, CP, Boisseaux, CL, Farchione, TJ y Barlow, Kendler, KS, Neale, MC, Kessler, RC, Heath, AC y Eaves, LJ (1992).
DH (2010). Protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico Depresión mayor y trastorno de ansiedad generalizado: ¿mismos
de los trastornos emocionales: desarrollo del protocolo y datos genes, entornos (parcialmente) diferentes? Archivos de Psiquiatría
de resultados iniciales. General, 49, 716-722.
Práctica cognitiva y conductual, 17, 88-101.
Erickson, DH (2003). Terapia cognitiva conductual grupal para Manning, JJ, Hooke, GR, Tannenbaum, DA, Blythe, TH y Clarke, TM
trastornos de ansiedad heterogéneos. Terapia conductual (1994). Terapia grupal cognitiva conductual intensiva para grupos
cognitiva, 32, 179-186. de pacientes con trastornos psiquiátricos con diagnóstico
Erickson, DH, Janeck, A. y Tallman, K. (2009). TCC grupal trans heterogéneo.
diagnóstica para la ansiedad: experiencia clínica y consejos Revista de Psiquiatría de Australia y Nueva Zelanda, 28, 667-674.
prácticos. Revista de Psicoterapia Cognitiva, 23, 34-43.
Mansell, W., Harvey, A., Watkins, E. y Shafran, R.
Erickson, DH, Janeck, AS y Tallman, K. (2007). Un grupo cognitivo- (2009). Fundamentos conceptuales del enfoque transdiagnóstico
conductual para pacientes con diversos trastornos de ansiedad. de la TCC. Revista de Psicoterapia Cognitiva: An International
Servicios Psiquiátricos, 58, 1205-1211. Quarterly, 23, 6-19.
Eysenck, HJ (1957). La dinámica de la ansiedad y la histeria: una McEvoy, PM y Nathan, P. (2007). Eficacia de la terapia cognitiva
aplicación experimental de la teoría moderna del aprendizaje a la conductual para grupos diagnósticamente heterogéneos: un
psiquiatría. Londres: Routledge & Kegan Paul. estudio de evaluación comparativa. Journal of Consulting and
Fairholme, CP, Boisseau, CL, Ellard, KK, Ehren Reich, JT y Barlow, Clinical Psychology, 75, 344-350.
DH (2010). Emociones, regulación emocional y tratamiento McEvoy, PM, Nathan, P. y Norton, PJ (2009). effi -
psicológico: una perspectiva unificada. En AM Kring y DM Sloan Cacy de tratamientos transdiagnósticos: una revisión de estudios
(Eds.), Regulación emocional y psicopatología: un enfoque de resultados publicados y futuras direcciones de investigación.
transdiagnóstico de la etiología y el tratamiento. (págs. 283-309). Revista de Psicoterapia Cognitiva, 23, 27-40.
McManus, F., Shafran, R. y Cooper, Z. (2010). ¿Qué tiene que
Nueva York, NY EE. UU.: Guilford Press. ofrecer un enfoque 'transdiagnóstico' al tratamiento de los
Farchione, TJ, Fairholme, CP, Ellard, KK, Boisseau, CL, Thompson- trastornos de ansiedad? Revista Británica de Psicología Clínica,
Hollands, J., Carl, JR, Gallagher, M. & Barlow, DH (2012). El 49, 491-505.
protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los Nathan, PR, Rees, CS y Smith, LM (2001). Curso de manejo del
trastornos emocionales : Un ensayo controlado aleatorio. Terapia estado de ánimo: un programa cognitivo conductual grupal para
conductual, 43, 666-678. trastornos de ansiedad y depresión. Perth, Australia: Rioby.
(Disponible en http://www.cci.
Gris, JA (1982). La neurobiología de la ansiedad. Nueva York: Oxford salud.wa.gov.au/index.html)
University Press. Norton, PJ (2012a). Un ensayo clínico aleatorizado de TCC
Harvey, AG, Watkings, E., Mansell, W. y Shafran, R. transdiagnóstica para el trastorno de ansiedad en comparación
(2004), Procesos conductuales cognitivos en los trastornos con el entrenamiento de relajación. Terapia conductual, 43,
psicológicos: un enfoque transdiagnóstico para la investigación y 506-517.
el tratamiento. Prensa de la Universidad de Oxford. Norton, PJ (2012b). Terapia grupal cognitivo-conductual de la
Heimberg, RG y Becker, RE (2002). Terapia de grupo cognitivo- ansiedad: un manual de tratamiento transdiagnóstico. Nueva
conductual para la fobia social: Mecánica básica York: Guilford.
Norton, PJ (2009). Tratamiento psicológico integrado de los trastornos de Rosenbaum, JF (marzo de 2000). Orígenes infantiles del trastorno de
ansiedad múltiple. En: MM Antonio y M. pánico. En JC Ballenger & MK Shear (Chairs), Milestones y la serie
B. Stein (Eds.), Manual de ansiedad y los trastornos de ansiedad. del milenio: Trastorno de pánico. Simposio presentado en la 20ª
Nueva York: Oxford. reunión anual de la Asociación de Trastornos de Ansiedad de América,
Norton, PJ (2008). Un ensayo abierto de una terapia grupal cognitivo- Washington, DC.
conductual transdiagnóstica para el trastorno de ansiedad. Terapia
conductual, 39, 242-250. Sanderson, WC, Di Nardo, PA, Rapee, RM y Barlow, DH (1990).
Norton, PJ (2006). Hacia un modelo clínicamente orientado de los Síndrome de comorbilidad en pacientes diagnosticados de un
trastornos de ansiedad. Terapia conductual cognitiva, 35, 88-105. trastorno de ansiedad DSM-III-R. Revista de Psicología Anormal, 99,
308-312.
Norton, PJ & Barrera, TL (2012). TCC transdiagnóstica versus específica Schmidt, NB, Buckner, JD Pusser, A., Woolaway-Bickel, K. y Preston, JL
de diagnóstico para los trastornos de ansiedad: un ensayo controlado (2012). Ensayo controlado aleatorizado de la terapia de eliminación
aleatorizado preliminar. Depresión y Ansiedad, 29, 874-882. de comportamiento de seguridad falsa (F-SET): un tratamiento
cognitivo conductual unificado para la psicopatología de ansiedad.
Norton, PJ, Barrera, TL, Mathew, AR, Chamberlain, LD, Szafranski, DD, Terapia conductual, 43, 518-532.
Reddy, R. y Smith, AH (en prensa). Efecto de la TCC transdiagnóstica Schmidt, NB y Woolaway-Bickel, K. (2002). Derrotar la ansiedad:
para la ansiedad en los diagnósticos comórbidos. Depresion y tratamiento de ayuda de seguridad falsa (F-SET). Manual de
ansiedad. tratamiento inédito.
Norton, PJ, Hayes, SA y Hope, DA (2004). Efectos de un tratamiento Smith, AH, Norton, PJ y McLean, CP (en prensa).
grupal transdiagnóstico para la ansiedad en los trastornos depresivos Percepciones de los clientes sobre la utilidad del componente de la
secundarios. Depresión y Ansiedad, 20, 198-202. terapia en la terapia cognitivo-conductual grupal para los trastornos
de ansiedad. Revista de Psicología Clínica.
Norton, PJ, Hayes, SA y Klenck, SC (2011). Lo que sucede en la sesión Speilberger, CD (1985). Ansiedad, cognición y afecto: una perspectiva
no permanece en la sesión: los cambios dentro de las exposiciones de estado-rasgo. En AH Tuma & JD Maser (Eds.), La ansiedad y los
predicen la mejora posterior y el abandono. Revista de Trastornos de trastornos de ansiedad (págs. 171-182).
Ansiedad, 25, 654-660. Hillsdale, Nueva Jersey: Lawrence Erlbaum.
Norton, PJ, Hayes, SA y Springer, JR (2008). Terapia grupal cognitivo- Taylor, S. y Clark, DA (2009). Tratamientos cognitivo-conductuales
conductual trans diagnóstica para la ansiedad: resultado y proceso. transdiagnósticos para los trastornos del estado de ánimo y de
Revista Internacional de Terapia Cognitiva, 1, 266-279. ansiedad: Introducción al número especial. Revista de Psicoterapia
Cognitiva, 23, 3-5.
Norton, PJ y Esperanza, DA (2008). El «Protocolo de tratamiento de la Thompson, RA (2001). Trastornos de ansiedad infantil desde la
ansiedad»: Demostración de un estudio de caso grupal de una TCC perspectiva de la regulación emocional y el apego. En MW Vasey &
grupal transdiagnóstica para los trastornos de ansiedad. MR Dadds (Eds.), La psicopatología del desarrollo de la ansiedad
Estudios de casos clínicos, 7, 538-554. (págs. 160-182).
Norton, PJ y Esperanza, DA (2005). Evaluación preliminar de una terapia Nueva York: Oxford University Press.
de grupo cognitivo-conductual de amplio espectro para la ansiedad. Tsao, JC, Lewin, MR y Craske, MG (1998). Los efectos de la terapia
Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 79-97. cognitivo-conductual para el trastorno de pánico en condiciones
comórbidas. Revista de trastornos de ansiedad, 12, 357-371.
Norton, PJ, Klenck, SC y Barrera, TL (2010). Cambios repentinos durante
la terapia grupal cognitiva conductual para los trastornos de ansiedad. Tsao, JC, Mystkowski, JL, Zucker, BG y Craske, MG (2002). Efectos de
Revista de Trastornos de Ansiedad, 24, 887-892. la terapia cognitivo-conductual para el trastorno de pánico en
condiciones comórbidas: replicación y extensión. Terapia conductual,
Norton, PJ y Philipp, LM (2008). Enfoques transdiagnósticos para el 33, 493-509.
tratamiento de los trastornos de ansiedad: una revisión metaanalítica. Tsao, JC, Mystkowski, JL, Zucker, BG y Craske, MG (2005). Impacto de
Psicoterapia: Teoría, Investigación, Práctica y Entrenamiento, 45, la terapia cognitivo-conductual para el trastorno de pánico en la
214-226. comorbilidad: una investigación controlada. Investigación y terapia
Norton, PJ y Price, EP (2007). Una revisión metaanalítica del resultado del comportamiento, 43, 959-970.
del tratamiento cognitivo-conductual en los trastornos de ansiedad.
Revista de Enfermedades Nerviosas y Mentales, 195, 521-531.
Revista de Psicopatología y Psicología Clínica ) Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología (AEPCP)
2004, Volumen 9. Número 2, pp. 99-121 ISSN 1136-5420/04
EFECTOS A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO COGNITIVO

EN UN CASO DE TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO ^
CARMEN GARRIÓ
Unidad de Salud Mental de Burjassot, Valencia
(Aceptado en diciembre de 2003)
Se presenta el caso de una paciente de 31 años de edad con diagnóstico principal de

Trastorno Obsesivo-Compulsivo de un año de evolución, y de gravedad moderada. La
ideación obsesiva era sobre contenidos de tipo auto y heteroagresivo y, secundaria-
mente, de dudas y comprobación. En el momento de la evaluación llevaba 9 meses de
tratamiento psicofarmacológico que había mejorado el estado de ánimo disfórico pero
no había reducido la sintomatología TCX]. Después de la evaluación psicométrica (cues-
tionarios de obsesividad, depresión y ansiedad) y otra idiosincrásica centrada en las
creencias disfuncionales asociadas a las obsesiones, se aplicó un tratamiento cogniti-
vo específico, dirigido al cambio de tales creencias, que constó de 22 sesiones sema-
nales de 1 hora de duración. El tratamiento redujo significativamente la sintomatolo-
gía TOC hasta la desaparición clínica del trastorno. El cambio se mantuvo a lo largo de
cuatro seguimientos durante el año posterior al tratamiento cognitivo.
Palabras clave: Trastorno obsesivo-compulsivo, efectos cognitivos del tratamiento cog-
nitivo, tratamiento cognitivo del TOC, creencias disfuncionales y TOC.
Long-term effects ofcognitive treatment for obsessive-compulsive disorder:

a single-case study
A case-history of a 31-years oíd woman with a main diagnosis of Obsessive Compul-
sive Disorder (OCD) is described. The OCD duration was of one year and their severity
degree was modérate. The obsessive ideas were mainly related to self- and hetero-
aggressive contents. At the onset of psychological evaluation she was under pharma-
cological treatment (9 months). The medication was able to alleviate the depressive
symptoms but did not had effects on OCD symptoms. After a psychometric evaluation
(obsession, depression and anxiety questionnaires) and an idiosyncrasic assessment to
evalúate the dysfunctional beliefs about obsessions, a Cognitive Tteatment specially
designed to the change of obsession-related beliefs, was applied during 22 weekly ses-
sions of one-hour of duration each. The treatment was highly effective and the chan-
ges were maintained after a one year of foUow-up. These changos are reflected on psy-
chometric measures as well as on clinical features.
Key Words: Obsessive-Compulsive Disorder, Cognitive effects ofcognitive therapy,
Cognitive Therapy for OCD, dysfunctional beliefs in OCD.
Correspondencia: Carmen Garrió, Centro de Espe- INTRODUCCIÓN

cialidades, Unidad de Salud Mental, C/ Beniferri s/n.
Burjassot, Valencia. Correo-e; [email protected] El trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
Agradecimientos: Este trabajo no hubiera sido posi- es uno de los trastornos de ansiedad que
ble sin la colaboración de la Prof. A. Belloch, así
como de las psicólogas especialistas en psicología clí- más perturbación e interferencia genera
nica E. Cabedo, A. Giménez y C. Morillo. Tanto los en las personas que lo padecen. El ele-
instrumentos de evaluación específicos, como el dise- mento característico del trastorno son las
ño del tratamiento cognitivo en sus fases y conteni-
dos, ha sido realizado en estrecha colaboración con obsesiones, que Rachman (1998) ha defi-
todas ellas. Este trabajo forma parte, además, de un nido como «pensamientos, imágenes e
proyecto de investigación más amplio financiado por impulsos repetitivos e intrusos que son
el Ministerio de Ciencia y Tecnología, con participa-
ción de fondos PEDER (Proyecto BSO2002-02330) considerados inaceptables para el indivi-
100 Carmen Garrió
dúo, le ocasionan malestar subjetivo y a tos intrusos, siendo estas valoraciones las
menudo están acompañadas de alguna que provocan una reacción emocional
forma de resistencia». Esta definición es más intensa y por ello una mayor impli-
muy similar a la que propone el DSM-IV cación en conductas de neutralización,
(APA, 1994), que no ha variado en lo sus- creándose un circulo vicioso que refuer-
tancial en la reformulación de este za y mantiene el problema.
Manual (DSM-IV-R, 2002). Es importante Actualmente, son varios los modelos
resaltar el hecho de que los contenidos teóricos sobre el TOC que inciden en
de las ideas obsesivas no difieren de los analizar los tipos de creencias e interpre-
pensamientos que también experimentan taciones más importantes para explicar la
las personas mentalmente sanas en transición de una intrusión normal a una
muchas ocasiones y que, debido a su idea obsesiva, clínicamente significativa.
carácter intrusivo y molesto, se denomi- Según el modelo de Salkovskis (1985,
nan pensamientos intrusos. Son varias 1989; Salkovskis, Richards y Forrester,
las investigaciones que, desde hace tiem- 1995) el patrón obsesivo se genera a par-
po, han constatado la veracidad de este tir de un tipo específico de interpreta-
planteamiento (por ejemplo, Clark y De ción: la responsabilidad por un posible
Silva, 1985; Freeston, Ladouceur, Thibo- daño, consecuente con la intrusión. El
deau y Gagnon, 1991; Niler y Beck, 1989; modelo de Rachman (1997,1998) resalta
Parkinson y Rachman, 1981; Purdon y explícitamente el papel de las valoracio-
Clark, 1993, 1994a,b; Rachman y De Sil- nes catastróficas que hace el sujeto sobre
va, 1978; Salkovskis y Harrison, 1984; o el significado personal que tienen sus
en nuestro contexto, Belloch, Morillo, pensamientos obsesivos, interpretando
Lucero, Cabedo, y Carrió, 2004; Morillo, que estos pensamientos son reveladores
Giménez, Belloch, Lucero, Carrió, y de su «naturaleza oculta», con connota-
Cabedo, 2003). ciones morales negativas. Por su parte,
Ahora bien: el hecho constatado de Purdon y Clark (1993, 1999) señalan
que los pensamientos intrusos formen como fundamentales las valoraciones que
parte de la experiencia normal, no expli- realiza el sujeto sobre la necesidad y la
ca per se que se desarrollen obsesiones. importancia de controlar y/o suprimir
El paso de estas intrusiones normales a sus penscimientos intrusos desagradables.
obsesiones clínicamente significativas se Paralelamente se han ido desarrollando y
produce, en primer término, por la mayor creando instrumentos que evalúan la pre-
recurrencia de las obsesiones, lo que tie- sencia e intensidad de diversas creencias
ne como consecuencia inmediata que se y valoraciones disfuncionales implicadas
experimenten con mayor intensidad. El en el desarrollo del TOC. Entre otros, el
segundo paso guarda relación con dicho Obsessional Intrusions Inventory-Revised
incremento de frecuencia: la interpreta- (ROII) de Purdon y Clark, 1993,1994a,b;
ción o valoración que el sujeto haga de su Obsessional Beliefs Questionnaire (OBQ)
pensamiento intruso, es decir, de cómo del 0-CCWG, 2001; y el Inventario de
explique su aparición, a qué lo atribuya, Creencias Obsesivas (ICO) de Belloch,
cómo valore su contenido, o qué signifi- Cabedo, Morillo, Lucero y Carrió (2003).
cado le otorgue. En este sentido y desde En lo que atañe a su tratamiento, el
una perspectiva cognitiva, hay que pres- TOC se ha considerado durante bastante
tar atención a cómo determinadas creen- tiempo como un trastorno resistente. Los
cias que mantienen los sujetos, favorecen tratamientos farmacológicos han estado
que éstos hagan interpretaciones y valo- dominados por el uso de antidepresivos,
raciones inadecuadas de sus pensamien- particularmente los inhibidores de la
Tratamiento cognitivo en un caso de TOC 101
recaptación de serotonina. En un meta- teóricos, ha motivado que se haya pro-

análisis reciente de la literatura publica- puesto la terapia cognitiva como un com-
da a este respecto (Abramowitz, 1997) se plemento a los métodos terapéuticos exis-
confirmó que la medicación serotoninér- tentes o como una alternativa para los
gica es la única que ha demostrado ser pacientes que rechazan la exposición.
eficaz, siendo la clomipramina la sustan- Existen ya evidencias de que el trata-
cia asociada a una mayor reducción sin- miento cognitivo puede ser, al menos, tan
tomatológica. Pese a ello, los resultados eficaz como la E+PR. En la mayoría de
obtenidos con tratamientos farmacológi- estudios que comparan ambas terapias,
cos no son suficientemente satisfactorios no se encuentran diferencias significati-
y además plantean el problema de las vas entre ellas. De todos modos, la inves-
recaídas cuando se suprimen, y los efec- tigación sobre la Terapia Cognitiva para el
tos secundarios. En cuanto a los trata- TOC es todavía escasa, y todavía más
mientos psicológicos, la eficacia del tra- cuando se trata de abordajes cognitivos
tamiento conductual para el TOC está específicamente desarrollados para este
bien establecida. La Exposición con Pre- trastorno, esto es, lo que se ha dado en
vención de Respuesta (E+PR) es el trata- llamar Terapia Cognitiva Específica
miento psicológico de elección para este (TCE). Como antes se ha mencionado, son
trastorno. Numerosos estudios de caso varios los trabajos recientes que analizan
único y estudios no controlados avalan cuáles son las interpretaciones y creen-
esta afirmación, al igual que los escasos cias más relevantes para el TOC, y se pre-
estudios controlados que existen, en los sentan técnicas diseñadas especialmente
que se encuentran de forma consistente para abordarlas. Sin embargo, son todavía
excelentes tasas de mejoría con los trata- muy escasos los estudios controlados que
mientos conductuales. Actualmente, se se han realizado sobre este aspecto, lo que
estima que cerca del 75% de los pacien- justifica la necesidad de disponer de
tes tratados con E+PR se recupera, lo cual datos útiles y fiables. Freeston, Rhéaume
plantea serias dudas sobre el supuesto y Ladouceur (1996) señalan las creencias
ciuso deteriorante y, en la práctica, irre- más relevantes para el TOC y proponen,
versible, del trastorno. Sin embargo per- desarrollan e ilustran intervenciones cog-
siste un problema grave: raras veces se nitivas específicas para la modificación
eliminan completamente los rituales y de cada una de ellas. Se centran en las
las creencias obsesivas asociadas. Inclu- siguientes; sobreestimación de la impor-
so programas de larga diu'ación, informan tancia de los pensamientos (incluyendo
que el éxito para la mayoría de pacientes la fusión pensamiento-acción tipo moral
está en tomo a un 75% de mejoría de las y tipo probabilidad), la responsabilidad
compulsiones. El restante 25% no se excesiva, el perfeccionismo junto a into-
beneficia del tratamiento, fundamental- lerancia a la incertidumbre y necesidad
mente, porque no pueden cumplimentar de control, la sobreestimación del peligro,
la E+PR. Resulta de gran importancia, y creencias sobre la peligrosidad de la
por tanto, seguir progresando en la inves- ansiedad. Purdon y Clark (1999) acentú-
tigación de las técnicas psicológicas más an la importancia de las creencias e inter-
adecuadas, que puedan producir mejorí- pretaciones sobre el control del pensa-
as más amplias y aplicarse a personas miento. Asimismo, plantean su aporta-
que no se benefician de la E+PR. ción a la TCE: modificar las creencias
Las limitaciones prácticas de los trata- sobre la importancia de controlar los pen-
mientos conductuales que se acaban de samientos obsesivos, pues éstos sólo se
comentar, junto con diversos desarrollos reducirán cuando se abandonen los inten-
102 Carmen Garrió
tos inútiles por suprimirlos o controlar- propio de venta ambulante de ropa. Vive
los. Proponen para ello la persuasión lógi- en una ciudad de 37.000 habitantes, per-
ca y técnicas de comprobación de hipóte- teneciente cercana al área metropolitana
sis. Van Oppen y Arntz (1994) resaltan la de una gran ciudad.
importancia de ciertas creencias cogniti- Hace un año, en marzo de 2000, acudió
vas (percepción del peligro y responsabi- a la Unidad de Salud Mental remitida por
lidad) y presentan las técnicas cognitivas su médico de cabecera por presentar,
más adecuadas para abordarlas. Wells según éste, un cuadro depresivo. Fue
(1997) propone la exploración y reestruc- atendida por uno de los médicos psiquia-
turación de todos los niveles de creencias tras de la Unidad, quien le diagnosticó un
y valoraciones relacionados con las obse- Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) y
siones. La E+PR se utilizará para poner a le pautó tratamiento farmacológico (un
prueba las creencias disfuncionales, y antidepresivo y vm ansiolítico: Sertralina
también se incidirá en reducir la alarma 150 mg/día y Alprazolán 1,75 mg/día).
que producen las interpretaciones negati- No proporcionó información alguna a la
vas de las obsesiones. El objetivo final es paciente sobre la naturaleza o el diagnós-
que el sujeto «deje ir» las intrusiones, sin tico concretos de su trastorno. Este trata-
necesidad de procesarlas activamente. En miento produjo una discreta mejoría en el
definitiva, como afirman Foa, Franklin y estado de ánimo pero no mejoró su sinto-
Kozak (1998), es posible que innovacio- matología O-C. Nueve meses después de
nes en terapia cognitiva como las descri- iniciarlo, M.X. planteó al psiquiatra que
tas supongan beneficios en el tratamiento quería completar su tratamiento con un
del TOC, más allá de la pura E+PR. En abordaje psicológico. Además, también
esta misma línea, el grupo de investiga- demandaba atención psicológica para
ción en el que se integra la autora de este aprender a afrontar y manejarse en las
trabajo, ha diseñado un programa de TCE situaciones vitales nuevas que está expe-
para el TOC, con el objeto de evaluar su rimentando desde hace un año, puesto
eficacia en comparación con otros trata- que le generan problemas de estrés.
mientos (fíindamentalmente, E+PR y tra- Respecto a los antecedentes personales,
tamiento psicofarmacológico), y que M.X. refiere que su embarazo, parto y
pudiera ser llevado a cabo en el contexto desarrollo evolutivo fueron normales. No
sanitario público. El presente trabajo se recuerda haber padecido enfermedades
enmarca dentro de este objetivo. graves en la infancia y relata haber tenido
una buena relación familiar y adaptación
escolar, habiendo tenido la menarquía a
DESCRIPCIÓN DEL CASO los 13 años. En cuanto a su historial
médico, dice haber presentado los
La paciente siguientes problemas mentales y orgáni-
cos: A los 23 años presentó un trastorno
M.X. es una mujer de 31 años de edad, de adaptativo con síntomas de ansiedad que
clase social media, soltera con pareja de remitió totalmente con tratamiento farma-
hecho, sin hijos\ Es la pequeña de dos cológico. A los 25 años tuvo un trastorno
hermanas. Tiene estudios primarios (gra- de angustia sin agorafobia, que requirió
duado escolar) y trabaja en un negocio tratamiento farmacológico y psicológico;
además, le detectaron una hipertensión
esencial, que requiere desde entonces tra-
' Las siglas no se corresponden con el nombre real. tamiento farmacológico (Irbesartán 150
Se utilizarán para referirse a la paciente a lo largo del
texto. mg/día) y controles periódicos por parte
de su médico de cabecera. No padece familiares con la intención de encontrar

alergias u otras enfermedades conocidas, apoyo y tranquilizarse.
ni tampoco tiene hábitos tóxicos. En cuan-
to a los antecedentes familiares relata que Psicopatograma
su madre y hermana han seguido trata-
miento psiquiátrico «por depresión». Se No presenta alteraciones del estado de
define como una persona responsable, ánimo, sueño o apetito. Tampoco se detec-
exigente, metódica, ordenada, activa, vis- tan alteraciones del lenguaje, estado de
ceral, positiva, alegre, sensible, intuitiva, conciencia, curso del pensamiento, per-
sugestionable y algo supersticiosa. cepción, memoria, inteligencia, ni juicio.
En cuanto al contenido del pensamiento
Motivo de consulta se evidencia la existencia de obsesiones
con los contenidos antes mencionados, así
Relata tener pensamientos recurrentes como de preocupaciones sobre los pro-
cuyos contenidos hacen referencia a: (a) blemas familiares y laborales. Asimismo,
impulsos de autoagredirse o agredir a como ya se ha comentado, presenta com-
otras personas cuando tiene ante sí obje- portamientos de evitación y conductas de
tos cortantes o punzantes fb) impulsos de comprobación, asociadas a los contenidos
saltar al vacío cuando se encuentra pró- de sus obsesiones. Existe conciencia de
xima a ventanas, balcones o terrazas (c) enfermedad. Se observa una moderada
impulsos de echarse o echar a alguien ansiedad flotante durante todo el día. El
delante de vehículos cuando va cruzar aumento de ansiedad coincide con preo-
una calzada o un paso a nivel ferroviario, cupaciones familiares, laborales y con la
y cuando está en una parada de metro o exposición a estímulos que elicitan la apa-
tranvía; y (d) dudas respecto a si ha deja- rición de pensamientos obsesivos de con-
do cerrada la llave de conducción de gas tenido agresivo. El funcionamiento en
y de la puerta de la vivienda, seguidas de general de la paciente es ajustado y nor-
necesidad imperiosa de comprobarlo. mal tanto en el ámbito laboral como fami-
Informa que para intentar eliminar y/o liar y social. La actitud de su familia res-
disminuir el malestar que le generan pecto a su problema es en general de
dichos pensamientos obsesivos utiliza las escucha, comprensión y apoyo, intentan
siguientes estrategias: (a) evita ver obje- entender lo que le ocurre y ayudarla «a su
tos cortantes o punzantes (por ejemplo, manera», pero reconoce que ello sólo «me
esconde cuchillos, tijeras,...) (b) evita sirve para desahogarme y tranquilizarme
acercarse o asomarse a ventanas, balco- cuando estoy muy angustiada porque en
nes o terrazas (razón por la cual ha adqui- realidad ellos no saben cómo ayudarme a
rido una vivienda situada en una prime- superarlo, y yo tampoco».
ra planta) (c) evita leer, ver y escuchar
noticias sobre agresiones físicas que aten- Antecedentes personales
ten contra la vida del ser humano (aten- y vitales predisponentes
tados, asesinatos, homicidios,...) (d) com-
prueba que esté cerrada la llave de Entre los factores predisponentes hacia el
conducción de gas y de la puerta de la TOC cabe destacar las características de
vivienda (e) intenta explicarse a sí misma personalidad referidas a su tendencia y
lo que le ocurre y se esfuerza por supri- permeabilidad hacia la sugestión y
mir o eliminar estos pensamientos; y (f) superstición en general y su miedo a per-
comenta lo que le ocurre con su pareja y der el control sobre su conducta. Ade-
104 Cannen Garrió
más, en etapas anteriores de su vida se mente los pensamientos obsesivos y las

produjeron una serie de acontecimientos preocupaciones mencionadas anterior-
que malinterpretó, y que probablemente mente.
facilitaron la aparición de ciertas creen-
cias disfuncionales que actualmente uti- Acontecimientos vitales
liza en sus valoraciones cognitivas, tales estresantes recientes
como sobreestimar la importancia de sus
pensamientos y la peligrosidad de los Durante el último año se han producido
mismos, la tendencia a mostrar creencias una serie de experiencias vitales impor-
de fusión entre pensamiento y acción (de tantes, que han supuesto cambios en su
tipo probabilidad), la importancia exce- estilo de vida: se ha independizado de
siva que atribuye a controlar los pensa- sus padres; ha iniciado una relación de
mientos, y su intolerancia a la incerti- pareja que motiva el rechazo familiar,
dumbre. Dichos acontecimientos previos debido a que su compañero es separado
son los siguientes: A los 17 años vio, j\m- y tiene dos hijos, además de por el tipo
to con su hermana, una película de terror de convivencia «no reglada» que mantie-
en la TV en donde asesinaban a una nen; tiene problemas financieros en su
familia. Esa noche la despertó una pesa- negocio, pues uno de los socios (su her-
dilla en la que ella asesinaba a su familia, mana) decide abandonarlo; y han falleci-
«como si yo también estuviera poseída y do dos de sus amigos (muerte súbita y
matara a mi familia». A los 19 años, un cáncer, respectivamente).
amigo que presentaba un cuadro depresi- La paciente valora positivamente la
vo, le refiere su ideación y planificación relación de pareja que mantiene y la con-
suicida. Esa noche, presenta despertar sidera muy importante para su vida
súbito acompañado de palpitaciones y actual, aunque tiene dificultades en la
excitabilidad (reactivo, probablemente, a relación con los hijos de su compañero,
un sueño angustiante que no recuerda). lo que es fuente de preocupación y
La paciente interpretó ese despertar del malestar. Valora muy negativamente la
modo siguiente: «esto es una señal de muerte de sus amigos, y se muestra muy
que quiero o puedo suicidarme», y rela- afectada por ello. También la postura de
cionó su elevado nivel de activación con su familia respecto a su pareja y la deci-
la conversación mantenida con su amigo. sión de su hermana de salirse del nego-
Se tranquilizó yendo a buscar el apoyo cio son valoradas como muy negativas
afectivo de su madre. Durante los dos por la paciente, y considera que todo ello
años siguientes, mantuvo una gran preo- ha podido influir en la aparición de su
cupación por la posibilidad de ser una trastorno actual.
persona depresiva y, consiguientemente,
por dilucidar si deseaba (o existían posi- Delimitación del TOC actual
bilidades de) suicidarse. A los 23 años, el y análisis funcional
padre le transfiere a ella y a su hermana
el negocio familiar, asumiendo M.X. la El cuadro obsesivo compulsivo se inició
responsabilidad de la gestión y rentabili- aproximadamente un año antes de la pri-
dad del negocio y la ampliación del mis- mera consulta con la psicóloga clínica (la
mo al asociarse con otra persona. Esta autora). Los sucesos o acontecimientos
nueva situación se convierte en un factor que facilitaron y precipitaron la reapa-
de estrés socio-laboral que tiene que rición de las creencias previas disfun-
afrontar, centrando en él toda su atención cionales antes apuntadas, fueron los
y esfuerzo, y desapareciendo temporal- siguientes: a) El suicidio, mediante ahor-
camiento, de un vecino que «padecía intentos y esfuerzos de supresión). A

una depresión» (b) el relato de una veci- partir de aquí, los pensamientos obsesi-
na de sus padres sobre un pastor del pue- vos de contenido auto y heteroagresivos
blo que ahorcó a su perro, colgándolo de se convierten en los más importantes y
un árbol, porque ya no le resultaba útil perturbadores, quedando en un segundo
para cuidar el rebaño, por lo que la plano los pensamientos de duda-verifi-
paciente lo califica como «una mala per- cación y la ideación mágica de supersti-
sona, un psicópata» (c) estando de viaje ción (azar=certeza), que asocia a mayor o
en Portugal (abril de 2000), una compa- menor número de ventas en su trabajo,
ñera de viaje le relató con todo tipo de siendo en ambos casos su frecuencia e
detalles su ideación, planificación e intensidad subclínica.
intento de suicidio, seccionándose las En el momento de la consulta, el cua-
venas de ambas muñecas, «también, dro obsesivo-compulsivo viene definido
tenía una depresión como mi vecino». Al por los siguientes elementos:
regreso de este viaje, los pensamientos
intrusos referidos a impulsos autoagresi- (A) Obsesiones y ansiedad
vos y heteroagresivos, que hasta entonces que generan (0%-100%)
no habían interferido en su funciona- • Pensamientos (ordenados de más
miento, empiezan a ser para ella motivo a menos desagradables):
de preocupación por resultarle desagra- 1. Cortarme las muñecas, una
dables, perturbadores, y por empezar a mano o el cuello (100%)
creer que puedan ocurrir en la realidad 2. Agredir con un objeto cortante a
{«.que yo los pueda llevar a cabo». A par- un familiar o amigo (100%)
tir de aquí, elabora la siguiente creencia 3. Saltar al vacío desde una venta-
disfuncional: «Si pienso en hacerme na o balcón (80%)
daño a mi misma o a alguien de mi fami- 4. Tirarme delante del tren o de un
lia, es porque tengo una depresión como coche (90%)
mi vecino, que acabo suicidándose, o la 5. Empujar a un familiar o amigo
señora que conocí en Portugal que lo delante del tren o de un coche
intentó cortándose las venas de las (80%)
muñecas. Si de verdad tengo una depre- 6. Desde im lugar alto empujar a im
sión seguro que acabo cortándome las familiar o amigo (70%)
venas o tirándome al vacío o a las vías 7. Conduciendo: dar un volantazo
del tren. Si no tengo una depresión y ten- y meterme en el carril contrario
go estos pensamientos de hacerme o (75%)
hacer daño es porque soy una psicópata, 8. Conduciendo: atrepellar a pea-
una delincuente o una mala persona, tones (75%)
como el pastor que ahorcó a su perro 9. Dejarme abierta la llave del gas
porque ya no le servía o como los casos o de la puerta de casa (70%)
que salen en programas de TV». • Imágenes
Estas «autoexplicaciones» facilitan 1. Visualiza sus muñecas llenas de
que la paciente se esfuerce por suprimir cortes y sangrando (100%)
o eliminar los pensamientos obsesivos 2. Visualiza un corte en su cuello
de este tipo, focalizando con ello más su (100%)
atención en los mismos y logrando así 3. Visualiza sus manos llenas de
que aumenten su frecuencia de aparición cristales (100%)
y la ansiedad y angustia que le generan • Comprobaciones: Necesidad im-
(efectos paradójicos subsiguientes a los periosa o urgente
106 Carmen Garrió
1. Comprobar si he dejado cerrada — Encubiertas: (a) Reaseguración:

la llave del gas (70%) cuenta a familiares y pareja lo
2. Comprobar si he dejado cerrada que le ocurre y pregunta por qué
la llave de la puerta de mi casa y qué puede hacer (b) Evitación:
(70%) evitar tener a la vista objetos cor-
tantes o punzantes en su cocina;
(B) Estímulos externos que facilitan la situarse cerca de la ventana y el
aparición de los pensamientos, imá- balcón del salón de sus padres;
genes y/o necesidades: Usar utensi- asomarse a las ventanas de su
lios cortantes de cocina (Pensa- casa; leer, ver noticias y escuchar
mientos 1 y 2). Usar abrelatas, conversaciones sobre agresiones
conducir coche, y mover los brazos físicas que atenten contra la vida
(Imágenes 1 y 2). Ver o aproximarse del ser humano (atentados, ase-
a las vías del tren que existen cerca sinatos, homicidios,...).
de su domicilio (Pensamientos 4 y
5). Conducir la furgoneta del traba- (E) Metacogniciones: Manifiesta gran
jo por carretera (Pensamientos 7 y preocupación por sus pensamientos
8). Estar en el salón-comedor de sus e impulsos auto y hetero-agresivos,
padres (Pensamiento 3). Subir en por la posibilidad de que éstos se
atracciones de feria, teleférico (Pen- hagan realidad, intenta explicarse a
samientos 3 y 6). Al acostarse por la si misma el por qué de los mismos y
noche (Necesidad 1). Al salir sola de se esfuerza continuamente por supri-
su casa (Necesidad 2). mirlos o eliminarlos.
(C) Estímulos internos que refuerzan
Diagnóstico
las obsesiones: Recuerdo del relato
del intento de suicidio de la compa-
Según el DSM-IV (APA, 1994) y Códigos
ñera de viaje. Recuerdo del suicidio
de su vecino. Recuerdo del relato CIE-10:
sobre el pastor que ahorcó a su
perro. Convencimiento de que Eje I F42.8 TYastorno Obsesivo-Com-
padece una depresión. Posibilidad pulsivo (300.3)
de que pueda ser una mala persona, Eje II Z03.2 Ningún diagnóstico
una psicópata. Afectación por la (V71.09)
muerte reciente de dos amigos. Eje III Hipertensión esencial.
Afectación por la desaprobación de Eje IV Problemas financieros en el tra-
su familia hacia su pareja. Preocu- bajo.
pación por rechazo hacia ella por Oposición familiar a la relación
parte de los hijos de su compañero de pareja que mantiene.
sentimental. Preocupación por los Dificultades en la relación con
problemas financieros de su ne- los hijos de su pareja.
gocio. Muerte reciente de dos amigos
EjeV EEAG = 68 (actual)
(D) Compulsiones:
— Manifiestas: Rituales de com- Evaluación
probación por temor a una catás-
trofe («¿están cerradas la llave Se llevó a cabo a lo largo de tres sesiones.
del gas y la puerta de casa?»). Se utilizaron los siguientes instrumentos:
• Entrevista diagnóstica estructurada so para evaluar la presencia, carac-

para los trastornos de ansiedad: terísticas y gravedad de obsesiones
Entrevista breve y estructurada que y compulsiones. Contiene 4 subes-
hemos elaborado para valorar la pre- calas: Comprobación, Limpieza,
sencia de sintomatología ansiosa, Repetición y Duda.
basada en los criterios diagnósticos
DSM-IV y en la entrevista derivada de (2) Instrumentos que evalúan meta-
este mismo Manual para estos mis- cogniciones: Creencias y valora-
mos trastornos (ADIS-IV). Se utilizó ciones cognitivas:
como instrumento de confirma- — Obsessional Intrusions In-
ción/exclusión del diagnóstico clíni- ventory- Revised [ROII; Purdon y
co (TOC). Proporcionó la información Clark, 1993, 1994a,b). Inventario
necesaria para desarrollar la historia auto-informado consistente en dos
clínica y evaluar las conductas pro- partes. La primera con 52 ítems que
blema objeto del tratamiento. evalúan la frecuencia de pensa-
• Evaluación mediante auto-registros: mientos, imágenes o impulsos
se utilizó un registro diario de obse- intrusos indeseados (desde 0=«nim-
siones y compulsiones en el que la ca he tenido este pensamiento»
paciente valoraba el grado de ansie- hasta 6=«frecuentemente, todo el
dad (0-100%) que le generaba el día»). En la segimda parte, se valo-
pensamiento obsesivo, registrando ran (de 0=«en absoluto» hasta
sus respuestas cognitivas y motoras 5=«extremadamente») las reaccio-
frente al mismo, el grado de ansie- nes cognitivas y emocionales del
dad (0-100%) que le generaban sujeto a su pensamiento intruso
dichas respuestas, la frecuencia de más perturbador, a través de 10
los pensamientos obsesivos y su dimensiones valorativas: molestia,
duración. culpa, preocupación por las conse-
• Evaluación psicométrica. Se utiliza- cuencias, incontrolabilidad o difi-
ron los siguientes instrumentos, cultad para eliminar, inaceptabili-
ordenados teniendo en cuenta su dad, probabilidad de que pueda
finalidad y contenidos: ocurrir en la vida real, importancia
de controlar, amenaza, responsabi-
(1) Instrumentos para evaluar la sin- lidad y evitación de situaciones
tomatología obsesiva y compulsi- desencadenantes de la intrusión.
va: Después se presenta una lista de 10
— Escala de Obsesiones y Com- estrategias de control y se pide que
pulsiones de Yale-Brown {Y- indique en qué medida utiliza cada
BOCS; Goodman, Price, Rasmus- una de estas estrategias en respues-
sen et al., 1989). Contiene 10 ta a su pensamiento intruso más
ítems (5 para obsesiones y 5 para desagradable (escalas de 5 puntos
compulsiones), puntuados de O a desde «nunca» hasta «siempre»).
5, con los que se valora la grave- Se ha utilizado la adaptación al
dad de los síntomas obsesivos y español de este instrumento
compulsivos. (Belloch et al., 2004; Morillo et al,
— Maudsley Obsessive Compulsi- 2003)
ve Inventory [MOCI; Hodgson y — Inventario de Creencias Obse-
Rachman, 1977). Escala de 30 sivas [ICO; Belloch et al., 2003;
ítems, con respuestas verdadero/fal- Cabedo et al., 2004; Giménez et
108 Carmen Garrió
al., 2004). Cuestionario auto-infor- preocupación («worry»). Se le pide

mado de 58 Ítems que evalúa dife- al sujeto que valore cada ítem en
rentes áreas de creencias disfuncio- una escala de 4 puntos (de 1: nun-
nales hipotéticamente implicadas ca a 4: casi siempre).
en el desarrollo y/o mantenimien-
to del TOC. Se debe contestar si se (4) Instrumentos que evalúan otros
está de acuerdo o en desacuerdo aspectos clínicos relevantes:
con diferentes afirmaciones me- — Penn State Worry Question-
diante una escala de 7 puntos, naire [PSWQ; Meyer, Miller,
desde 1 («completamente en desa- Metzger y Borkovec, 1990). Escala
cuerdo») hasta 7 («completamen- unidimensional de 16 ítems que
te de acuerdo»). Se obtiene una evalúa la preocupación como ras-
Puntuación Total de Creencias Ob- go o tendencia general del indivi-
sesivas (PT) y siete puntuaciones duo a preocuparse por diferentes
en las siguientes subescalas: Fusión temas de la vida cotidiana. El
Pensamiento/Acción-Tipo proba- sujeto valora cada ítem en una
bilidad (FPA-p), Perfeccionismo e escala de 5 pasos (de 1: nada típi-
Intolerancia a la Inceñidumbre (P- co a 5: muy típico).
II), Sobreestimación del Peligro — Automatic Thoughts Question-
(SP), Fusión Pensamiento/Acción- naire (ATQ, Hollon y Kendall,
Tipo moral (FPA-m), Responsabi- 1980; Belloch y Baños, 1990).
lidad Excesiva e Importancia de Inventario que evalúa la frecuen-
Controlar los Pensamientos (RE- cia de aparición de pensamientos
ICP), Sobreestimación de la Im- negativos automáticos, caracterís-
portancia de los Pensamientos ticos de depresión. Consta de 30
(SIP) y Rigidez de Ideas (R). Ítems que son valorados mediante
(3) Instrumentos que evalúan meta- una escala 5 pasos (de: 1 nunca a
cogniciones: Estrategias cogniti- 5: durante todo el tiempo).
vas: — Inventario de Depresión de
— White Bear Suppression In- Beck [BDI; Beck y Steer, 1993).
ventory [WBSI; Muris, Merckel- Autoinforme que evalúa la pre-
bach y Horselenberg, 1996). Cues- sencia de sintomatología depresi-
tionario auto-administrado de 15 va mayor y permite medir su gra-
ítems que mide la tendencia gene- vedad, a través de 21 items con
ral del sujeto a suprimir (o eliminar cuatro alternativas de respuesta
del contenido de la conciencia) ordenadas de menor a mayor
pensamientos negativos indesea- intensidad.
dos. Utiliza una escala de 5 puntos — Cuestionario de Ansiedad
(de 1: completamente en desacuer- Estado/Rasgo {STAI-E; Spielber-
do a 5: completamente de acuerdo). ger, Gorsuch y Lushene, 1970;
— Thought Control Questionnaire adaptación española de Seisde-
[TCQ, Wells y Davies, 1994). Cues- dos, 1988). Inventario de autoe-
tionario auto-informado de 30 valuación que evalúa la ansiedad
ítems que identifica la frecuencia estado (20 ítems; formato de res-
de cinco estrategias para controlar puesta Likert 0-3). Se utiliza
pensamientos desagradables e inde- como registro del nivel de ansie-
seados en general: distracción, cas- dad del sujeto durante el pase de
tigo, revaloración, control social y pruebas.
(5) Evaluación idiosincrásica, es- paciente el diseño del plan y las metas
pecialmente diseñada para la eva- terapéuticas, así como las fases del trata-
luación de la sintomatología miento a seguir. Para ello se tuvieron en
específica de la paciente: cuenta los siguientes criterios: a) La ten-
— Inventario de Evaluación Idio- dencia general de la paciente a preocu-
sincrásica. Es un instrumento ela- parse y las dificultades para manejarse en
borado por nuestro grupo para su sus situaciones actuales de estrés vital; b)
aplicación clínica, y tiene como El tiempo de evolución del TOC y el gra-
finalidad examinar desde el pun- do de interferencia de éste en su funcio-
to de vista del propio paciente las namiento habitual; c) Los tipos de TOC
distintas valoraciones disñincio- que presentaba: por una parte de tipo
nales que realiza sobre las obse- «puro» (contenido de la obsesión agresi-
siones, una vez que el clínico le va y sin compulsiones manifiestas o
ha explicado en qué consisten encubiertas), y por otra de tipo «verifica-
tales valoraciones, así como los dor» (contenido de la intrusión obsesiva
diversos parámetros clínicos que de duda y compulsión manifiesta), este
acompañan al hecho mismo de úlümo de gravedad subclínica; d) La peti-
experimentar las obsesiones (ansie- ción de la paciente de que el tratamiento
dad, frecuencia, duración y conse iniciara primero por el abordaje de su
trolabilidad). La primera parte tie- malestar debido a factores de estrés vital
ne por objeto evaluar el grado de y posteriormente se tratara su TOC; e) El
convicción (O a 10) que el pacien- éxito terapéutico logrado en un anterior
te tiene en cada creencia disfuncio- tratamiento psicológico seguido por la
nal que mantiene sobre sus obsesio- paciente mediante técnicas terapéuticas
nes. En la segunda parte, se valoran de tipo cognitivo-conductual (trastorno
la firecuencia (semanal o diaria, de angustia sin agorafobia). Se estable-
según el caso), duración (en minu- cieron dos fases de tratamiento.
tos), grado de ansiedad (de 0=nada,
a 100=máxima), y controlabilidad Fase 1: El objetivo terapéutico fue dis-
(de 0= totalmente controlable, a minuir la vulnerabilidad de la paciente a
100= totalmente incontrolable) de los sucesos estresantes como los que le
sus pensamientos obsesivos. En la habían ocurrido recientemente (la muer-
Tabla 2 del apartado de resultados te de dos amigos, los problemas en su tra-
se resumen los diferentes aspectos bajo, el inicio de la convivencia en pare-
recogidos mediante la primera par- ja con la oposición de su familia a la
te de este instrumento (solo se misma, las dificultades en las relaciones
incluyen las creencias que, en este con los hijos de su compañero), ya que
caso, mantenía M.X.). tales acontecimientos inciden, como ya
se dijo antes, en la aparición del TOC. La
duración de esta fase fue de cinco sesio-
TRATAMIENTO nes semanales de 1 hora.
Fase 2: Los objetivos o metas terapéu-
Tratamiento psicológico: criterios ticas de esta fase fueron: modificar las
de decisión, fases, y objetivos creencias y valoraciones cognitivas dis-
funcionales que M.X. hacía sobre sus
Después de realizar el análisis del pro- intrusiones obsesivas; ofrecerle estrate-
blema y formular las hipótesis explicati- gias cognitivas racionales alternativas
vas pertinentes, elaboramos junto con la para valorar e interpretar sus obsesiones;
lio Carmen Garrió
disminuir o eliminar los esfuerzos que molestia, intensidad, duración, frecuen-

para neutralizar las obsesiones (compul- cia de aparición y grado de interferencia
siones, reaseguración, evitación, intentos en su funcionamiento habitual (2) la bue-
de eliminar y/o controlar el pensamien- na capacidad de comprensión y razona-
to), así como la ansiedad que generaban miento de la paciente, que ya con ante-
las valoraciones cognitivas negativas que rioridad permitieron llevar a cabo una
hacía de sus obsesiones. En definitiva, intervención terapéutica cognitiva con
lograr que los pensamientos obsesivos éxito, lo que avalaba la aplicación de un
pasaran a ser meramente intrusos. Los procedimiento terapéutico cognitivo con
módulos terapéuticos de esta fase fueron esta paciente (3) su motivación e interés
los dos que siguen: respecto a la intervención psicológica; y
(4) el propio interés de la psicóloga clíni-
En primer lugar, TCE centrada en las ca que la atendía (la autora) por poner en
valoraciones cognitivas que M.X. hacía de marcha esta nueva estrategia para el tra-
sus obsesiones. Por valoración cognitiva tamiento del TOC y evaluar su eficacia.
se entiende aquí el proceso por medio del Se llevaron a cabo 22 sesiones de tra-
cual la paciente asignaba un significado a tamiento de 1 hora de duración cada una,
un pensamiento en términos de su valor, excepto la 2* y 3* sesiones, cuya duración
su importancia o sus implicaciones. Es fue de 90 minutos. La periodicidad de las
decir, estaba centrada en la modificación 20 primeras sesiones fue semanal, y
o reestructuración de las creencias erró- quincenal la de las dos últimas.
neas básicas que M.X. utilizaba para
hacer las valoraciones cognitivas de sus Desarrollo del tratamiento
obsesiones, así como entrenarle a utilizar
estrategias cognitivas de afrontamiento A continuación se describe de manera so-
adecuadas que fueran capaces de inte- mera el contenido principal de las sesiones
rrumpir o dificultar el desarrollo y man- de TCE, con especial énfasis en las cinco
tenimiento de sus obsesiones. primeras ya que fueron las más importan-
En segundo término, E+PR dirigida a tes para la resolución del caso (como se
disminuir o eliminar las conductas de verá más adelante, en los resultados obte-
neutralización (compulsiones, reasegura- nidos) y las que más novedad aportan a los
ción, evitación,...), ya que éstas actuaban tratamientos ya conocidos para el TOC.
como reforzadores para la aparición de
pensamientos obsesivos, incrementando • Sesión J"
su frecuencia. Objetivos: (1) Modificar las creencias
Se decidió iniciar el tratamiento apli- disfuncionales previas (autoexplicacio-
cando en primer lugar el módulo de TCE, nes) a partir de las cuales la paciente se
y en segundo lugar el de E+PR. Las razo- «explica» su TOC: padecer una depre-
nes que se tuvieron en cuenta para iniciar sión (obsesiones de autoagresión) y/o ser
el tratamiento con TCE y posteriormente, «una psicópata» (obsesiones de heteroa-
si era necesario, aplicar la E+PR fueron gresión). (2) Establecer la forma de super-
las que siguen: (1) la mayor gravedad atri- visar el tratamiento psicofarmacológico
buida por la paciente a los pensamientos por parte del médico psiquiatra
obsesivos de contenido agresivo (tipo Contenidos: Información general sobre:
«puro», sin compulsiones manifiestas), los trastornos depresivos y la persona-
frente a los de duda y comprobación que lidad antisocial; los resultados de la eva-
también presentaba, bien entendido que luación clínica y psicométrica llevada a
por gravedad M.X. indicaba mayor cabo; el diagnóstico clínico de TOC, con-
TYatamiento cognitivo en un caso de TOC 111
cretado en su caso. Entrega de material Tareas inter-sesión: Analizar el diagra-

escrito sobre depresión, personalidad ma del modelo explicativo cognitivo-
antisocial y TOC. conductual de TOC (círculo vicioso). Lista
Tareas inter-sesión: reflexionar sobre el de pensamientos intrusos más fi-ecuentes
contenido de la sesión y el material en la población normal. Cimiplimentar el
entregado; plantear dudas para resolver- registro de obsesiones y compulsiones.
las en la próxima sesión.
Al término de esta sesión, se mantuvo • Sesión 3<'
ima interconsulta con el psiquiatra, acor- Objetivos: Profundizar en el modelo
dando mantener el mismo tratamiento explicativo cognitivo-conductual del
farmacológico mientras fuera necesario. TOC. Propuesta de Tratamiento: TCE y
Quedó claro que la paciente no auto- E+PR.
modificaría en ningún caso las dosis de Contenidos: Evidenciar la importancia
medicación. de la valoraciones cognitivas y de las
neutralizaciones (compulsiones) en la
• Sesión 2" formación y mantenimiento de las obse-
Objetivos: (1) Establecer e introducir el siones. Proponer como componentes del
modelo explicativo cognitivo-conductual tratamiento la TCE centrada en las valo-
del TOC, con ejemplos de la propia sin- raciones cognitivas y la E+PR centrada en
tomatología de la paciente. En La Figura las neutralizaciones. Establecer con la
1 se expone el relacionado con una de las paciente el diseño del tratamiento: pri-
obsesiones más molestas, tal y como se le mer módulo de TCE y segundo E+PR.
mostró a la paciente. (2) Psicoeducación Tareas inter-sesión: Resumen de lo
sobre el trastorno, con los contenidos que comprendido en la sesión y dudas. Cum-
se explican a continuación. plimentar el registro de obsesiones y
Contenidos: Explicación e información compulsiones.
sobre los pensamientos intrusos. Impor-
tancia que se da al pensamiento obsesivo: • Sesión 4'^
las valoraciones cognitivas. Importancia de Objetivos: Explicar la lógica del com-
la neutralización (compulsiones). Intro- ponente TCE. Papel de las creencias y
ducción del modelo explicativo cognitivo- valoraciones disfuncionales en las obse-
conductual del TOC (véase la Figura 1). siones
Entrenamiento en el manejo del auto-regis- Contenidos: Evidenciar el papel de las
tro de obsesiones y compulsiones. creencias y valoraciones cognitivas en la
Estímulo Estrés laboral muerte,

Ver «abre-fácil amigos, problemas familiares
Figura 1. Modelo cognitivo explicativo del TOC: ejemplo para la paciente

112 Carmen Garrió
formación y desarrollo de las obsesiones. bilidad excesiva, intolerancia a la incer-

Presentación y comentario de las ocho tidumbre, sobreestimación del peligro,
valoraciones cognitivas erróneas más sobreestimación de la importancia de los
habitualmente utilizadas en las obsesio- pensamientos y fusión pensamiento-
nes. Presentación de los auto-registros de acción tipo probabilidad. Estrategias cog-
las valoraciones cognitivas y entrena- nitivas de supresión activa, evitación y
miento en su cumplimentación. racionalización. Se comenzaba por la
Tareas ínter-sesión: Lectura-estudio del valoración cognitiva disfuncional más
material referido a las ocho valoraciones relevante (en este caso, importancia de
cognitivas erróneas habitualmente utili- controlar los pensamientos), y tras la
zadas en las obsesiones. Cumplimentar el corrección de la misma en la sesión se
registro de las valoraciones cognitivas de pedía como tarea la detección de la mis-
los pensamientos obsesivos. ma en casa. La siguiente sesión se dedi-
caba a la corrección de la misma valora-
• Sesión 5" ción cognitiva y se le pedía como tarea
Objetivos: Papel de las estrategias de que la paciente la corrigiera en su casa.
manejo y «control» de las obsesiones en En la siguiente sesión se iniciaba el abor-
el mantenimiento del TOC daje de la siguiente valoración errónea, y
Contenidos: Poner en evidencia el tipo así se fue haciendo sucesivamente con
de estrategias inadecuadas que utiliza: todas las valoraciones.
Identificarlas y compararlas con las que usa. A las creencieis disfuncionales de fusión
con ideas no obsesivas (p.ej., pensamientos pensamiento-acción tipo moral y de per-
de preocupación, intrusos). Plantear la feccionismo sólo se les dedicó una sesión
necesidad de aprender a utilizar estrategias pues no eran utilizadas por la paciente
cognitivas alternativas más adecuadas, para valorar sus obsesiones de contenido
hiterpretar las obsesiones como «ruido» y agresivo, y, además, la segunda había sido
no como «señal, no hacer nada especial trabajada anteriormente (primera fase del
con ellas (no control, no supresión, no tratamiento) mediante terapia cognitiva
importancia), recordando el modelo expli- general. La última sesión (20*) se dedicó a
cativo del TOC (véase Figura 1). repasar en profundidad las estrategias
Tareas inter-sesión: Seguir cumpli- terapéuticas aprendidas hasta ese momen-
mentando el registro de las valoraciones to. En todas las sesiones se utilizaron los
cognitivas de los pensamientos obsesi- registros de las valoraciones cognitivas de
vos. RealizEir un resumen de lo aprendi- las obsesiones como herramienta básica
do en la sesión. de trabajo.
Finalizada esta fase del tratamiento,
• Sesiones 6" a 20" M.X. informó que no utilizaba conductas
Todas estas sesiones se centraron en el de neutralización (evitación, reasegura-
cambio de las estrategias y valoraciones ción, rituales de comprobación, estrate-
cognitivas disfuncionales que la pacien- gias de control y eliminación de las intru-
te utilizaba y hacía sobre sus obsesiones, siones obsesivas) y que se encontraba
mediante la detección y corrección de las muy bien, por lo que se decidió que no
mismas. Se ordenaron las creencias y era necesario aplicar el componente tera-
valoraciones disfuncionales en función péutico de E+PR.
de los datos obtenidos en la evaluación
pretest y en los auto-registros. La jerar- • Sesiones 21° y 22°
quización fue la siguiente: importancia Estuvieron dedicadas a prevenir recaí-
de controlar los pensamientos, responsa- das (detectar y abordar los miedos espe-
lYatamiento cognitivo en un caso de TOC 113
cíficos y emociones relacionadas con el miento, y se mantuvo igual en el segun-

fin de la terapia). Al mes de haber finali- do. En el ICO (creencias obsesivas gene-
zado el tratamiento se evaluó de nuevo a rales sobre los propios pensamientos)
la paciente utilizando para ello los mis- puntuó de manera elevada en el pre-tra-
mos instrumentos que en la evaluación tamiento, y fue disminuyendo de mane-
previa. Posteriormente, se han llevado a ra clara en todos los seguimientos, tanto
cabo tres seguimientos más a los tres, seis por lo que se refiere a la puntuación total
y doce meses de haber finalizado el tra- como a los valores alcanzados en las sie-
tamiento, y en cada uno de estos momen- te subescalas del cuestioneirio.
tos se volvieron a pasar los mismos ins- Respecto a los resultados obtenidos a
trumentos psicométricos. través de instrumentos que evalúan otros
aspectos clínicos relevantes [WBSI, TCQ,
PSWQ, ATQ, BDIy STAI-A/E) hemos de
RESULTADOS señalar que, en todos, la paciente obtiene
menores puntuaciones a las iniciales a lo
Evaluación psicométríca largo de los seguimientos. Es de notar el
hecho de que en el caso del BDI, la pa-
En la Tabla 1 se ofrecen los valores regis- ciente en el pretest alcanzó un puntaje
trados por la paciente antes del trata- bajo, que confirma lo observado en la
miento y en los cuatro seguimientos reali- entrevista clínica.
zados. En el Y-BOCS, que evalúa síntomas
obsesivos-compulsivos, se observaron pun- Evaluación idiosincrásica
tuaciones que indicaban una gravedad
media o moderada antes del tratamiento. Los resultados de la primera parte de la
Estas puntuaciones fueron disminuyendo evaluación idiosincrásica [CEI] del pen-
a partir del primer seguimiento hasta samiento intruso obsesivo más perturba-
alcanzar niveles cero en el tercer y cuarto dor {«cortarme las muñecas» se toma
seguimiento. Según el MOCI, la gravedad como ejemplo de los pensamientos obse-
pre-tratamiento era muy baja (subclínica). sivos de contenido agresivo que presen-
En los instrumentos que valoran meta- taba la paciente), pueden verse en la
cogniciones (creencias y valoraciones) la Tabla 2. Como se muestra en esta tabla,
paciente registró valores medios muy las puntuaciones en los seis dominios de
similares en cuanto a la frecuencia de creencias y valoraciones cognitivas dis-
aparición de obsesiones y/o intrusiones funcionales disminuyeron considerable-
(ROII-primera parte) que no variaron mente, llegando incluso en varias de ellas
demasiado a lo largo del tratamiento. Sin a puntajes O a lo largo de todos los segui-
embargo, respecto a las valoraciones de mientos. Las creencias fusión pensa-
su obsesión más desagradable, alcanzó miento/acción-tipo moral y perfeccionis-
una puntuación muy elevada en el pre- mo puntuaron O ya en el pretest, lo que
test que, como puede verse en la Tabla 1, indica que no eran utilizadas por la
fue disminuyendo considerablemente a paciente como valoraciones de sus obse-
lo largo de todos los seguimientos. Por siones.
último, en la puntuación de la tercera Los datos referentes a la segunda parte
parte del instrumento (utilización de de la evaluación personal, referidos a la
estrategias de control ante la aparición de frecuencia semanal, duración, ansiedad
la obsesión más desagradable), también y controlabilidad de la obsesión más
la puntuación inicial disminuyó ligera- molesta («cortarme las muñecas») se
mente en el primer, tercer y cuarto segui- ofrecen en la Figura 2. Como puede
114 Carmen Garrió
Tabla 1. Evaluación psicométrica pre y post-tratamiento

INSTRUMENTOS Pre-tratamiento Post-tratamiento
(meses)
1 3 6 12
Y-BOCS
— Obsesiones 11 7 4 2 0
— Compulsiones 9 3 1 0 0
Inventario Obsesión-Compulsión (MOCI) 7 3 1 3 1
Inventario de Intrusiones Obsesivas (ROII)
— Frecuencia de intrusiones 38 53 45 35 65
— Valoraciones 29 9 11 8 5
— Estrategias de control 14 12 14 11 11
Inventario Creencias Obsesivas (ICO)
— Fusión Pensamiento-Acción, probabilidad 26 9 12 12 15
— Perfeccionismo-Intolerancia incertidumbre 54 49 36 36 40
— Sobrestimación Peligro 36 22 27 29 25
— Fusión Pensamiento-Acción, moral 32 16 16 14 19
— Responsabilidad-Importancia controlar 46 22 23 19 25
— Sobrestimar Importancia Pensamientos 18 8 11 11 14
— Rigidez 20 10 15 13 13
— P. Total 232 136 140 134 151
White Bear Suppression Inventory 54 54 50 50 44
Thought Control Questionnaire
— Distracción 9 11 11 7 12
— Control Social 15 10 15 15 12
— Preocupación 7 10 8 6 7
— Castigo 14 8 8 7 9
— Revaloración 15 8 14 8 11
Penn State Worry Questionnaire (PSWQ) 48 42 51 43 41
Cuestionario de Ansiedad Estado (STAI-E) 20 22 17 16 19
Inventario de Depresión (BDI) 7 6 2 2 5
Automatic Tboughts Questionnaire (ATQ) 37 34 30 34 31
observarse, la frecuencia de aparición del fueron disminuyendo progresivamente

pensamiento obsesivo pasó de una media hasta su desaparición (valor 0) al año de
de 4 veces a la semana a ninguna en el haber finalizado el tratamiento. Por últi-
cuarto seguimiento. La duración de esta mo, la percepción de capacidad de con-
idea obsesiva, en tomo a 10 minutos cada trol de la obsesión era nula antes del tra-
vez que hacía su aparición en el flujo del tamiento (valor máximo: 100), fue
pensamiento de la paciente antes del tra- aumentando a lo largo de los seguimien-
tamiento, disminuyó a 1 minuto en el tos y al año era máxima (valor 0).
primer seguimiento, se incrementó lige-
ramente en el segimdo (3 minutos) y aca- Evolución clínica
bó por desaparecer en el último control
realizado (12 meses). Los valores de la Después de la segunda sesión de TCE (5*
ansiedad generados por la obsesión (que sesión de tratamiento) al revisar los auto-
en la figura se han porcentualizado a 10, registros de las valoraciones cognitivas
para evitar la excesiva dispersión con de las obsesiones se constató que las cre-
respecto a los valores de frecuencia y encias erróneas de Responsabilidad y
duración) estaban en torno a 90 (de un Fusión Pensamiento-acción, tipo moral
máximo de 100) en el pre-tratamiento, y eran puntuadas O, es decir, había dejado
Tabla 2. Evaluación idiosincrásica de la obsesión más desagradable:

Grado de convicción (0-10) sobre la obsesión «Cortarme las muñecasy>
PARTE I: Valoraciones Pre-tratamiento Post-tratamiento

(meses)
12
• Sobrestimación de ¡a importancia del pensamiento:
Tener el pensamiento «X», es importante por el solo
hecho de tenerlo. 5 3 3 2 0
Tener el pensamiento «X» revela mi verdadera naturaleza. 7 3 5 2 0
• Responsabilidad excesiva:
Si tengo el pensamiento «X» y no intento evitar
las consecuencias, tendré toda la responsabilidad
de lo que pase. O
Si tengo el pensamiento «X», y no hago «lo posible
por buscar ayuda para tratar mi enfermedad (depresión),
seré responsable de lo que ocurra* 10 O O
• Fusión pensamiento-acción, probabilidad:

Tener el pensamiento «X»hace más probable que ocurra
de verdad. 8
• Importancia de controlar el pensamiento:
Si tengo el pensamiento «X»es fundamental controlarlo. 9
• Sobrestimación del peligro del pensamiento:
Tener el pensamiento «X» es muy peligroso. 8 2 4 0 0
• Intolerancia a la incertidumbre:
Tener el pensamiento «X» me produce inseguridades
y dudas que me resultan insoportables. 8 4 3 0 0
Si tengo el pensamiento «X» debo «consultar con un médico
si es normal o estoy depresiva», «saber a que se debe» 9 2 1 0 0
Nota: *En el primer seguimiento, la misma paciente modificó la formulación en este sentido: «Si tengo el
pensamiento "X", no debo hacer nada»; a partir del 2° seguimiento, añadió además «Si tengo el pensamiento "X"
(...) dejarlo correr».
de utilizarlas para interpretar sus pensa- desistido de buscar información tranqui-

mientos obsesivos, lo que revela la lizadora respecto a su problema con su
importancia terapéutica de las sesiones pareja y familia (reaseguración). La tera-
psicoeducativas previas. peuta simplemente optó por reforzar ver-
Durante la 8* sesión de tratamiento la balmente estos logros, y aprovechó para
paciente señaló que, por iniciativa pro- explicarle que consistían en que había
pia, había decidido no esconder objetos cambiado estrategias de neutralización
cortantes o punzantes, y dejarlos simple- por otras de auto-exposición. Al mismo
mente a la vista (por ejemplo, dejar el tiempo, estos hechos se aprovecharon
juego de cuchillos encima del banco de para recordarle el papel que tiene la
su cocina; asimismo informó que había ansiedad en el TOC (curva de la ansiedad
decidido dejar de situarse lejos de las para la neutralización y la exposición),
ventanas y balcones, y asomarse o salir, las ventajas terapéuticas de aprender a
respectivamente, siempre que tenía nece- tolerar los pensamientos (exposición) sin
sidad de ello o le apetecía. También había utilizar estrategias activas de control y/o
116 Carmen Garrió
Pre-trat. Mesl" Mesa" Mese» Mes 12°
Frecuencia • Duración - • Ansiedad • • Controlable
Figura 2. Evolución de los parámetros clínicos de la idea obsesiva más molesta («cortarme las
muñecas») antes y después del tratamiento.
neutralización (prevención de respuesta). tengo muy presente que el pensamiento

Se utilizaron como ejemplo sus pensa- es como un río que hay que dejarlo correr
mientos de duda/comprobación respecto y eso es lo que hago». Año y medio des-
a la llave del gas y la puerta de la casa, y pués de finalizar el tratamiento psicoló-
se le animó a que dejara de lleveír a cabo gico, se contactó con la paciente de modo
sus comportamientos de comprobación y fortuito, y nos comentó que se mantenía
a que se expusiera conscientemente a la remisión total del TOC y que su fun-
pensamientos de contenido agresivo aná- cionamiento era totalmente ajustado en
logos a los de sus intrusiones obsesivas. el ámbito personal y familiar (estaba
Al término de la TCE (20* sesión) la embarazada), social y laboral.
paciente seguía sin utilizar conductas de
neutralización (evitación, reaseguración, Tratamiento psicofarmacológico
rituales de comprobación, estrategias de
control y eliminación de las intrusiones Después de la última sesión de TCE la
obsesivas), razón por lo cual se decidió, paciente fue atendida por el médico psi-
como ya se explícito antes, que no era quiatra, que le redujo la medicación (ser-
neceseirio aplicar el componente terapéu- tralina 100 mgr./día, alprazolán 75
tico de E+PR. En el 4° seguimiento la mgr./día). Al mes de haber finalizado el
paciente informó de que seguía teniendo tratamiento psicológico (1er. seguimien-
pensamientos intrusos de contenido agre- to) el psiquiatra le redujo de nuevo el
sivo pero que estos no llegaban a ser antidepresivo (sertralina 50 mgr./día), y
obsesivos porque «no les doy importan- cuatro meses después se lo retiró por
cia, no intento controlarlos ni eliminar- completo. A los siete meses de haber
los y no los interpreto como hacía antes, concluido la TCE, dejó de tomar el ansio-
lítico, dando el psiquiatra por concluida ca, la paciente refiere tener una frecuen-
su intervención en el caso. cia notablemente superior de pensa-
mientos intrusos que antes de la inter-
vención. Esta paradoja puede ser
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES explicada atendiendo, en primer lugar, a
la finalidad misma de la primera parte de
En primer lugar, es importante realizar este instrumento, que es la de valorar la
algunos comentarios acerca de las bajas frecuencia con la que se experimenta un
puntuaciones que obtuvo esta paciente listado de 52 pensamientos intrusos.
en el MOCI, hasta el punto de situarla Estudios con este instrumento en nuestro
por debajo del nivel subclínico, y que medio (Belloch et al, 2004; Morillo et al,
pueden dar una falsa impresión de la 2003) han constatado que la frecuencia
escasa gravedad del cuadro clínico. En media de intrusiones en la población
opinión de la autora, hay que recordar general es de 37, es decir, prácticamente
que este cuestionario mide fundamental- idéntica a la informada por M.X. antes
mente síntomas manifiestos y en el caso del tratamiento, y esta tasa se incremen-
que nos ocupa los síntomas eran sobre ta hasta 50 en población subclínica, cifra
todo encubiertos, lo que se corresponde que es muy similar a la observada en la
más con un tipo obsesivo puro. En con- paciente en el seguimiento. Ahora bien:
secuencia, este instrumento no es el ade- cuando se examina la frecuencia con la
cuado para evaluar sintomatología TOC que se experimenta el pensamiento intru-
de tipo predominantemente encubierto. so/obsesión más molesta, las frecuencias
En todo caso, las puntuaciones que se medias de la población general y la de
obtienen a lo largo de los seguimientos los subclínicos son inferiores a las infor-
posteriores al tratamiento son asimismo madas por nuestra paciente (2 y 3, para
bajas y disminuyen progresivamente has- normales y subclínicos respectivamente,
ta prácticamente desaparecer. Por otro frente a 4 en M.X.) (Belloch eí al., 2004;
lado, hay que destacar que en el otro ins- Morillo et al, 2003). En consecuencia, la
trumento que valora la gravedad del cua- primera parte del ROII, solo debe ser uti-
dro clínico, Y-BOCS, la paciente obtuvo lizado en el contexto clínico como un
un puntaje que indicaba un nivel de gra- instrumento de «cribaje» para la detec-
vedad moderado. La intervención tera- ción de infrusiones que tengan una cier-
péutica, evaluada con este instrumento, ta frecuencia de aparición y que no
resultó claramente eficaz puesto que las hayan sido informadas por los pacientes.
puntuaciones en el mismo disminuyen La segunda explicación guarda rela-
de manera clara y progresiva, hasta desa- ción con el modelo cognitivo empleado
parecer al año de terminado el trata- en el tratamiento de M.X.: este enfoque
miento. considera que la causa principal de la
Otro resultado llamativo es el referido molestia generada por las obsesiones des-
a la frecuencia de aparición de pensa- cansa en las valoraciones negativas que
mientos intrusos (ROII) antes y después se hacen de las mismas y, posteriormen-
de la finalización del tratamiento: la tasa te y como consecuencia, en los intentos
no solo no disminuye sino que incluso se por neutralizar o controleír su aparición.
incrementa una vez finalizado el trata- A partir de aquí, se anima al paciente a
miento, y al año prácticamente se dupli- dejar correr el flujo de los pensamientos,
ca en comparación con el pre-tratamien- no buscar explicaciones sobre su apari-
to. Es decir: al año de haber finalizado el ción, no realizar ningún tipo de valora-
tratamiento, y encontrándose asintomáti- ción sobre los mismos, y no involucrarse
118 Carmen Garrió
en intentos de control o supresión. La de creencias y valoraciones disfunciona-

segunda parte del ROII tiene como finali- les, ha sido indudablemente exitoso. Adi-
dad, precisamente, evaluar la intensidad cionalmente, estos resultados avalan los
con la que se mantienen creencias dis- supuestos centrales en que se sustenta el
funcionales acerca del pensamiento modelo cognitivo explicativo que nos ha
intruso u obsesión más molesta y las servido de referencia en este caso, ya que
estrategias que la persona utiliza para su el cambio de creencias ha servido para
control. Y es aquí donde, precisamente, disminuir, a su vez, la frecuencia de apa-
se constatan las diferencias notables rición de las obsesiones de la paciente
entre el caso que se expone y los datos que, en el caso de la idea obsesiva prin-
obtenidos en la población general. La cipal, llega a ser de O al año de termina-
puntuación previa al tratamiento que la do el tratamiento.
paciente obtuvo en las valoraciones nega- En cuanto a los dominios de creencias
tivas de su obsesión más perturbadora que pueden favorecer la transición de
(29) fue notablemente superior a las una intrusión normal a una idea obsesi-
observadas en la población general y sub- va según el O-CCWG, y que aquí se han
clínica (11 y 19, respectivamente) evaluado mediante un instrumento dise-
(Belloch et al, 2004; Morillo et al., 2003). ñado específicamente para su uso en
Y, lo que es más importante, esta pun- nuestro contexto, el ICO, cabe señalar lo
tuación se normaliza inmediatamente siguiente: en todos los dominios de cre-
después del tratamiento (9) e incluso des- encias analizados se ha producido un
ciende a lo largo del tiempo. Por lo que cambio muy notable desde el primer
se refiere a las estrategias de control, momento post-tratamiento, descendien-
sucede algo similar, ya que los puntajes do todas las puntuaciones de forma clara
indicadores de su uso van disminuyendo a lo largo del tiempo. En la evaluación
de forma progresiva después de la inter- idiosincrásica, que rastreaba de una
vención. Hay que indicar, no obstante, manera más ajustada a la problemática
que la frecuencia de uso que esta pacien- concreta de la paciente las creencias dis-
te hacía de las mismas, era baja, hasta el funcionales asociadas a sus obsesiones,
pimto de obtener una pvmtuación similar también hemos podido constatar que los
a la detectada en la población general en 6 ámbitos de creencias que se trabajaron
los estudios antes citados. Si se examinan en la TCE (importancia de controlar los
los datos obtenidos en este caso, se obser- pensamientos, responsabilidad excesiva,
va que M.X. utilizaba prácticamente intolerancia a la incertidumbre, sobrees-
todas las estrategias que evalúa el ROII timación del peligro, sobreestimación de
alguna vez (y, en especial, la distracción la importancia de los pensamientos y
cognitiva y conductual, la neutralización fusión pensamiento-acción tipo probabi-
conductual, la reestructuración cogniti- lidad) se flexibilizan o modifican sobre-
va, la parada de pensamiento, y la auto- manera después del tratamiento, llegan-
tranquilización), pero a partir del primer do en muchos casos a valores O, lo que ha
seguimiento empieza a utilizar más fre- permitido que las valoraciones e inter-
cuentemente la estrategia de «no hacer pretaciones que la paciente hacía de sus
nada», lo que indica su adhesión a la ins- obsesiones dejaran de ser disfuncionales,
trucción terapéutica de «dejar correr las permitiendo a su vez su consideración de
intrusiones». meros pensamientos intrusos por parte
Atendiendo a todos estos datos deriva- de la paciente. Consiguientemente, tam-
dos del ROII, el foco de la intervención, bién, se produce una disminución en
centrado específicamente en el cambio cuanto a la duración de la intrusión, la
ansiedad que genera y la sensación de para su problema, puesto que acudió muy
incontrolabilidad. Es importante resaltar tempranamente al médico de cabecera, y
que después de las dos primeras sesiones el lapso de tiempo treinscurrido hasta que
de TCE, cuyo contenido específico psi- recibió ayuda psiquiátrico-farmacológica
coeducativo residía en el análisis de las fue de un mes. Otro factor influyente pue-
creencias y valoraciones obsesivas y su de ser la actitud positiva hacia el trata-
papel en el mantenimiento del TOC, la miento psicológico especializado, puesto
paciente dejó de utilizar el FPA-m y, tam- que es de nuevo la propia paciente quien
bién, la RE para hacer valoraciones de lo demanda después de 9 meses de trata-
sus pensamientos obsesivos de tipo agre- miento farmacológico sin mejoría aprecia-
sivo. En nuestra opinión, ello nos indica ble. En esta demanda es muy posible que,
además la importancia terapéutica que a su vez, influyera la experiencia previa
tiene para los pacientes disponer de de M.X. con el tratamiento psicológico.
información adecuada sobre su trastorno Por último, y por lo que se refiere a la
y cómo pueden afrontarlo, aspecto éste influencia que haya podido ejercer en la
que no había sido en absoluto tratado con evolución positiva del cuadro el trata-
X.M durante los 9 meses de tratamiento miento farmacológico pautado, hay que
farmacológico previo a nuestra interven- decir que si bien actuó de forma positiva
ción psicológica. en la sintomatología depresiva, no pare-
Ofro indicador de éxito terapéutico es, ció tener efecto alguno sobre la específi-
a nuestro entender, la suficiencia del camente relacionada con el TOC, ya que
módulo de TCE para el tratamiento de después de 9 meses de tratamiento ade-
este caso y el mantenimiento de los logros cuado no se produjo ningún cambio apre-
después de un año de haberlo finalizado: ciable. En consecuencia, se puede afirmar
recuérdese que inicialmente, estaba pre- que en el mejor de los casos el manejo far-
visto el tratamiento mediante E+PR una macológico actuó como co-adyuvante del
vez finalizada la fase cognitiva específica. fratamiento psicológico al mejorar el esta-
No obstante, hay que señalar que, aunque do de ánimo de la paciente.
no fue necesario aplicar este módulo en
sentido estricto, la misma paciente deci-
dió hacer auto-exposiciones a partir de la REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
octava semana de fratamiento. De nuevo
pensamos que las sesiones psicoeducati- Abramowitz, J.S. (1997). Effectiveness of psy-
vas, en las que también se alude al papel chological and pharmacological treatments
que juega la evitación en el incremento de for obsessive-compulsive disorder: A quan-
la ansiedad y la utilidad de no evitar (y titative review. Journal of Consulting and
por, tanto, exponerse) para la desapari- Clinical Psychology, 65, 44-52.
ción de los síntomas, pudo jugar im papel Asociación Psiquiátrica Americana (1994).
muy importante en este caso. Ello no sig- Manual diagnóstico y estadístico de los
nifica que la TCE sea superior a la E+PR, trastornos mentales - 4" edición (DSM-FV).
pero sí indica que, en casos como el aquí Barcelona: Masson.
presentado, puede ser una alternativa Beck, A.T., y Steer, R.A. (1993). BeckDepres-
válida de tratamiento eficaz. sion Inventory. Manual. San Antonio, TX:
The Psychological Corporation.
Por otro lado hay que mencionar que, Belloch, A., y Baños, R.M (1990). Adaptación
además de la eficacia probada de la TCE, del Cuestionario de Pensamientos Auto-
también pueden haber influido en el éxi- máticos (ATQ) para su uso en población
to terapéutico otros factores, como la rapi- española. Edición experimental. Valencia:
dez con que la paciente solicitó ayuda Universidad de Valencia.
120 Carmen Garrió
Belloch, A., Morillo, C , Lucero, M., Cabedo, Hodgson R.J., y Rachman, S. (1977). Ob-
E., y Garrió, C. (2004). Intrusive thoughts sessive-compulsive complaints. Behaviour
in non-clinical subjects: the role of fre- Research and Therapy, 15, 389-395.
quency and unpleasantness on appraisal Hollon, S.D., y Kendall, PC. (1980). Gogniti-
ratings and control strategies. Clinical Psy- ve self-statements in depression: Develop-
chology and Psychotberapy, 11, 100-110. ment of an automatic thoughts question-
Belloch, A., Cabedo, E., Morillo, C , Lucero, naire. Cognitive Therapy and Research, 4,
M., y Garrió, G. (2003). Diseño de u n ins- 383-395.
trumento para evaluar las creencias dis- Meyer, T.J., Miller, M.L., Metzger, R.L., y Bor-
funcionales del Trastorno Obsesivo Gom- kovec, T.D. (1990). Development and vali-
pulsivo: Resultados preliminares del dation of the Penn State VVorry Question-
Inventario de Creencias Obsesivas (IGO). naire. Behaviour Research and Therapy,
Revista Internacional de Psicología Clíni- 28, 487-495.
ca y de la Salud, 3, 235-250. Morillo, G., Giménez, A., Belloch, A., Lucero,
Cabedo, E., Belloch, A., Morillo, C , Giménez, M., Garrió, G., y Cabedo, E. (2003). Pensa-
A., y Garrió, C. (2004). Intensidad de las mientos intrusos en obsesivos subclínicos:
creencias disfuncionales en relación con el contenidos, valoraciones y estrategias de
incremento en obsesividad. International control. Revista de Psicopatología y Psico-
Journal of Clinical and Health Psychology logía Clínica, 8, 23-38.
(en prensa). Muris, R, Merckelbach, H., y Horselenberg, R.
Clark, D.A., y De Silva, P. (1985). The nature (1996). Individual differences in thought
of depressive a n d anxious thoughts: dis- suppression. The White Bear Suppression
tinct or uniform p h e n o m e n a ? Behaviour Inventory: factor structure, reliability, vali-
Research and Therapy, 23, 383-393. dity and correlates. Behaviour Research
Foa, E.B., Franklin, M.E., y Kozak, M.J. (1998). and Therapy, 34, 501-513.
Psychosocial treatments for obsessive-com- Niler, E.R., y Beck, S.J. (1989). The relations-
pulsive disorder: Literature review. En R.P. hip among guilt, anxiety and obsessions in
Swinson, M.M. Antony, S. Rachman y a normal population. Behaviour Research
M.A. Richter (Eds.), Obsessive-Compulsive and Therapy, 27, 213-220.
Disorder: Theory, Research and Treatment Obsessive Gompulsive Cognitions Working
(pp. 258-276). New York: Guilford. Group (2001). Development and initial
Freeston, M.H., Ladouceur, R., Thibodeau, N., validation of the Obsessive Beliefs Ques-
y Gagnon, F. (1991). Gognitive Intrusions in tionnaire (OBQ) and the Interpretation of
a non-clinical population I. Response style, Intrusions Inventory (III). Behaviour Rese-
subjective experience, and appraisal. Beha- arch and Therapy, 39, 997-1006.
viour Research and Therapy, 29, 585-597. Parkinson, L., y Rachman, S. (1981). Part II.
Freeston, M.H., Rhéaume, J., y Ladouceur, R. The nature of intrusive thoughts. Advan-
(1996). Correcting faulty appraisals of ces in Behaviour Research and Therapy, 3,
obsessional thoughts. Behaviour Research 101-110.
and Therapy, 34, 433-446. Purdon, G., y Clark, D.A. (1993). Obsessive
Giménez, A., Morillo, C., Belloch, A., Garrió, intrusive thoughts in nonclinical subjects.
G., y Cabedo, E. (2004). Creencias disfun- Part I. Gontent and relation with depressive,
cionales asociadas a síntomas obsesivo- anxious and obsessional symptoms. Beha-
compulsivos: Una aproximación a la espe- viour Research and Therapy, 31, 713-720.
cificidad. Revista de Psicopatología y Purdon, G., y Clark, D.A. (1994a). Obsessive
Psicología Clínica, 9,1-17. intrusive thoughts in nonclinical subjects.
Goodman, W.K., Price, L.H., Rasmussen, S.A., Part II. Gognitive appraisal, emotional res-
Mazure, C., F l e i s h m a n n , R.L., Hill, G.L., ponse and thought control strategies. Beha-
Heninger, G.R., y Charney, D.S. (1989). The viour Research and Therapy, 32, 403-410.
Yale-Brov^rn obsessive-compulsive scale. I. Purdon, G., y Clark, D.A. (1994b). Perceived
Development, use, and reliability. Archives control and appraisal of obsessional intru-
of General Psychiatry, 46,1006-1111. sive thoughts: A replication and extensión.
Cognitive-Behavioural Psychotherapy, 22, Salkovskis, P.M., Richards, H.C., y Forrester,

269-285. E. (1995). The relationship between obses-
Purdon, C, y Clark, D.A. (1999). Metacogni- sional problems and intrusive thoughts.
tion and obsessions. Clinical Psychology Behavioral and Cognitive Psychotherapy,
and Psychotherapy, 6,102-110. 23, 281-299.
Rachman, S. (1997). A cognitive theory of Seisdedos, N. (1988). Cuestionario de Ansie-
obsessions. Behaviour Research and The- dad Estado-rasgo. Adaptación española.
rapy, 35, 793-802. Madrid: TEA.
Rachman, S. (1998). A cognitive theory of Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L., Lushene, R.,
obsessions: Elaborations. Behaviour Rese- Vagg, P.R., y Jacobs, G.A. (1983). Manual
arch and Therapy, 36, 385-401. for the State-TYait Anxiety Inventory (form
Rachman, S., y De Silva, P. (1978). Abnormal Y). Palo Alto, CA: Consulting Psychologist
and normal obsessions. Behaviour Rese- Press Inc.
arch and Therapy, 16, 233-248. Van Oppen, P., y Arntz, A. (1994). Cognitive
Salkovskis, P.M. (1985). Obsessional-com- therapy for obsessive-compulsive disor-
pulsive problems: a cognitive-behavioural der. Behaviour Research and Therapy, 32,
analysis. Behaviour Research and The- 79-87.
rapy, 23, 571-584. Wells, A. (1997). Cognitive therapy of anxiety
Salkovskis, P.M. (1989). Cognitive-behaviou- disorders: A Practice Manual and Concep-
ral factors and the persistence of intrusive tual Cuide. Londres: Wiley.
thoughts in obsessional problems. Beha- Wells, A., y Davies, M.I. (1994). The thought
viour Research and Therapy, 27, 677-682. control questionnaire: a measure of indivi-
Salkovskis, P.M., y Harrison, J. (1984). Abnormal dual differences in the control of unwan-
and normal obsessions: a replication. Beha- ted thoughts. Behaviour Research and The-
viour Research and Therapy, 22, 549-552. rapy, 32, 871-878.
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
Grupo de financiadores de PMC de Europa

Autor Manuscrito
Práctica de comportamiento cognitivo. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2013 el 28 de junio.
Publicado en forma editada final como:

Práctica de comportamiento cognitivo. Agosto de 2011; 18(3): 394–402. doi:10.1016/j.cbpra.2010.07.007.
La evolución de la terapia cognitivo-conductual "mejorada" para los

Manuscritos de autores de financiadores de PMC de Europa
trastornos alimentarios: aprender de la falta de respuesta al tratamiento
Zafra CooperyChristopher G. Fairburn

Universidad de Oxford
Abstracto
En los últimos años ha habido una aceptación generalizada de que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es el
tratamiento de elección para la bulimia nerviosa. El tratamiento cognitivo conductual de la bulimia nerviosa (TCC-BN) se
describió por primera vez en 1981. Durante las últimas décadas, la teoría y el tratamiento han evolucionado en
respuesta a una variedad de desafíos. El tratamiento se ha adaptado para que sea adecuado para todas las formas de
trastorno alimentario (convirtiéndolo así en un alcance “transdiagnóstico”) y los procedimientos de tratamiento se han
perfeccionado para mejorar los resultados. La nueva versión del tratamiento, denominada TCC mejorada (TCC-E),
también aborda procesos psicopatológicos “externos” al trastorno alimentario que, en determinados subgrupos de
pacientes, interactúan con el propio trastorno. En este artículo discutimos cómo el desarrollo de esta teoría y
tratamiento más amplios surgió al centrarse en aquellos pacientes que no respondieron bien a versiones anteriores del
tratamiento.
I En los últimos años ha habido una aceptación generalizada de que la terapia cognitivo-conductual (TCC)
norte
es el tratamiento de elección para la bulimia nerviosa (Instituto Nacional para la Salud y la

Excelencia Clínica, 2004; Wilson, Grilo y Vitousek, 2007; Shapiro et al., 2007). El tratamiento
cognitivo conductual de la bulimia nerviosa (TCC-BN) se describió por primera vez en 1981
(Fairburn, 1981). Varios años más tarde, Fairburn (1985) describió más detalles del procedimiento
junto con una exposición más completa de la teoría en la que se basaba el tratamiento (Fairburn,
Cooper y Cooper, 1986). Desde entonces, esta teoría ha sido ampliamente estudiada y el
tratamiento derivado de ella, CBT-BN (Fairburn, Marcus y Wilson, 1993), se ha probado en una
serie de ensayos de tratamiento (p. ej., Agras, Crow, et al., 2000 ; Agras, Walsh, et al., 2000;
Fairburn, Jones, et al., 1993). En 1993 se publicó un manual de tratamiento detallado (Fairburn,
Jones, et al., 1993). En 1997 se publicó un suplemento al manual (Wilson, Fairburn y Agras, 1997) y
la teoría se elaboró ese mismo año (Fairburn, 1997a).
CBT-BN ha evolucionado durante la última década en respuesta a una variedad de desafíos: sus
procedimientos se han perfeccionado, particularmente aquellos que abordan la sobreevaluación de la
forma y el peso de los pacientes, y se ha adaptado para que sea adecuado para todas las formas de
trastorno alimentario. lo que lo convierte en un alcance “transdiagnóstico” (ver Fairburn, 2008; Fairburn,
Cooper y Shafran, 2003). La nueva versión del tratamiento, denominadaTCC mejorada(TCC-E), también
aborda procesos psicopatológicos “externos” al trastorno alimentario, que, en determinados subgrupos
de pacientes, interactúan con el propio trastorno. En este artículo discutimos cómo el desarrollo de esta
teoría y tratamiento más amplios surgió al centrarse en aquellos pacientes que no respondieron bien a
versiones anteriores del tratamiento.
© 2011 Asociación de Terapias Cognitivas y Conductuales. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
Correspondencia dirigida al Dr. Zafra Cooper, Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Oxford, Hospital Warneford, Oxford OX3
7JX, Reino Unido; [email protected]..
Cooper y Fairburn Página 2
La teoría cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa

Según la teoría cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa, para el mantenimiento del trastorno es
fundamental la sobreevaluación de la figura y el peso por parte del paciente, la llamada "psicopatología
central" (ver Fig. 1, que muestra de forma esquemática el mantenimiento del trastorno alimentario
central). mecanismos). Se puede entender que la mayoría de las otras características surgen
directamente de esta psicopatología, incluida la restricción y restricción dietética, las otras formas de
conducta de control de peso, las diversas formas de control y evitación del cuerpo y la preocupación por
pensamientos sobre la forma, el peso y la alimentación. (ver Fairburn, 2008).
La única característica de la bulimia nerviosa que no es obviamente una expresión directa de la psicopatología
central son los atracones. La teoría cognitivo-conductual propone que los atracones son en gran medida
producto de una forma de restricción dietética (intentos de restringir la alimentación), que puede ir acompañada
o no de una restricción dietética (comer insuficientemente). En lugar de adoptar pautas generales sobre cómo
deben comer, los pacientes intentan cumplir múltiples reglas dietéticas exigentes y muy específicas y tienden a
reaccionar de manera extrema y negativa ante la (casi inevitable) violación de estas reglas. Incluso los pequeños
errores dietéticos se consideran una prueba de falta de autocontrol. Los pacientes responden a tal
incumplimiento de las reglas abandonando temporalmente su restricción dietética, sucumbiendo así a la
necesidad de comer que surge de la restricción (y cualquier restricción dietética que la acompañe), siendo el
resultado un período breve de alimentación incontrolada (es decir, un episodio de atracones subjetivos u
objetivos). Esto produce el patrón distintivo de alimentación que caracteriza a la bulimia nerviosa, en el que los
intentos de restringir la alimentación se ven interrumpidos por episodios repetidos de atracones. Los atracones,
a su vez, mantienen la psicopatología central al intensificar las preocupaciones de los pacientes sobre su
capacidad para controlar su alimentación, su forma y su peso. También fomenta una restricción dietética aún
mayor, aumentando así el riesgo de sufrir más atracones. Los deslices dietéticos y los atracones de los pacientes
son particularmente propensos a ocurrir en respuesta a eventos cotidianos adversos y estados de ánimo
negativos, en parte porque es difícil mantener una restricción dietética en tales circunstancias y en parte porque
los atracones mejoran temporalmente los estados de ánimo negativos. y distrae a los pacientes de pensar en sus
dificultades.
Un proceso adicional mantiene los atracones entre quienes practican purgas compensatorias (es decir, aquellos que
inducen el vómito o toman laxantes en respuesta a episodios específicos de atracones). La creencia de los pacientes de
que las purgas minimizarán el aumento de peso da como resultado el debilitamiento de un importante elemento
disuasorio para los atracones. No se dan cuenta de que el vómito sólo recupera parte de lo que se ha comido y que los
laxantes tienen poco o ningún efecto sobre la absorción de energía (ver Fairburn, 1995).
Esta teoría cognitivo-conductual está respaldada por una variedad de líneas de evidencia (para más detalles, ver
Fairburn et al., 2003) y tiene claras implicaciones para el tratamiento. Sugiere que para que el tratamiento tenga un
impacto duradero en los atracones y las purgas, el único aspecto del trastorno que la mayoría de los pacientes quieren
cambiar, también debe abordar las dietas extremas, la sobreevaluación de la figura y el peso, y cualquier tendencia en
el comportamiento del paciente. comer para cambiar en respuesta a eventos adversos y estados de ánimo negativos.
TCC de la bulimia nerviosa

La TCC para la bulimia nerviosa está diseñada para abordar cada uno de los procesos de mantenimiento
descritos en la teoría cognitivo-conductual anterior. El tratamiento es ambulatorio y, según lo evaluado en los
ensayos de tratamiento, implica de 15 a 20 sesiones durante aproximadamente 5 meses. Se utiliza una variedad
de procedimientos cognitivo-conductuales, siendo la piedra angular una secuencia específica de tareas y
“experimentos” cognitivo-conductuales establecidos dentro del contexto de una versión personalizada de la
teoría cognitivo-conductual del mantenimiento.
Como se señaló, existe un conjunto sustancial de evidencia que respalda la TCC-BN, y los hallazgos indican que
la CBT-BN es el tratamiento líder. Sin embargo, en el mejor de los casos, la mitad de los pacientes que inician el
tratamiento obtienen una respuesta completa y duradera. Entre el 30% y el 50% de los pacientes dejan de
comer compulsivamente y purgarse, y una proporción adicional muestra alguna mejoría, mientras que otros
abandonan el tratamiento o no responden (Wilson y Fairburn, 2007). Estos hallazgos nos llevaron a hacernos la
pregunta: "¿Por qué no mejora más gente?" (Fairburn et al., 2003).
¿Por qué no mejora más gente?

Examinamos varias explicaciones (para una discusión detallada de ellas ver Fairburn et al., 2003) de por
qué no ha habido una mayor respuesta a la TCC-BN y, sobre la base de nuestra experiencia clínica,
concluimos que la teoría cognitivo-conductual necesitaba ampliarse para abarcar cuatro mecanismos de
mantenimiento adicionales que, en ciertos subgrupos de pacientes, contribuyen al mantenimiento del
trastorno alimentario: perfeccionismo clínico, intolerancia al estado de ánimo, baja autoestima y
dificultades interpersonales. Proporcionamos dos ilustraciones de casos de pacientes tratados utilizando
la forma enfocada de la intervención (consulte la Tabla 1 para ver un resumen del tratamiento) que
resaltan cómo el hecho de no abordar estos mecanismos adicionales podría explicar la falta de respuesta
al tratamiento. A esto le sigue una breve descripción de la teoría revisada y la evidencia que la respalda.
Dos ilustraciones de casos1

Paciente A
La paciente A era una mujer de 27 años remitida por su médico de atención primaria para el tratamiento
de un trastorno alimentario. La evaluación inicial indicó que padecía un trastorno alimentario que cumplía
DSM-IV(Asociación Americana de Psiquiatría, 1994) criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa. Se
había sentido insatisfecha con su peso desde la adolescencia y comenzó a hacer dieta para perder peso
durante sus últimos 2 años en la escuela secundaria. En ese momento pesaba 130 libras (59 kg; IMC =
22,5). Siempre se había esforzado por lograr logros y le había ido bien académicamente, pero se sentía
bajo una presión adicional para tener un buen desempeño en sus exámenes escolares finales. Seguir una
dieta estricta la ayudó a sentirse más segura y en control, e inicialmente perdió 15 libras (7 kg). La pérdida
de peso y el consiguiente cambio de forma también representó un logro valioso porque sintió que
finalmente había logrado algo de éxito en un área importante de su vida (alcanzar la forma y el peso
deseados) que antes se le había escapado. Continuó restringiendo su alimentación mientras estaba en la
universidad y gradualmente perdió más peso, particularmente en los momentos en que se sentía
presionada para tener un buen desempeño. El año anterior a su evaluación inicial, comenzó un nuevo
trabajo exigente, que disfrutó. Sin embargo, nuevamente se sintió presionada para hacerlo bien y perdió
más peso, reduciendo su peso a 98 libras (44,4 kg; IMC = 16,9). En esta etapa cumplía los criterios para un
diagnóstico de anorexia nerviosa. Cuando fue atendida para su evaluación, había estado experimentando
episodios de atracones durante varios meses y su peso había aumentado a 103 libras (46,7 kg; IMC =
17,8).
La paciente describió su ingesta diaria de alimentos como un pequeño plato de cereal por la mañana,
una ensalada para el almuerzo y una pequeña ración de pasta y verduras por la noche. En algunas
ocasiones añadía a su dieta un yogur o una manzana. Pesaba toda su comida y su rutina alimentaria
diaria variaba poco. La paciente describió una serie de reglas dietéticas rígidas relativas al tipo y cantidad
de alimentos que se permitiría comer. Cualquier incumplimiento de estas reglas provocaría un episodio
de atracones durante el cual normalmente comería una tarrina grande de helado y de 4 a 5 galletas
grandes. Estos ocurrieron en promedio dos veces por semana. Comer con otras personas era
problemático porque corría el riesgo de romper sus reglas y porque
1Se han modificado detalles sobre los casos para proteger la identidad de los clientes.
No le gustaba que lo vieran mientras comía. Por eso evitó salir a comer. La paciente hacía
ejercicio todos los días, alternando entre correr (al menos 5 millas) y andar en bicicleta (al menos
15 millas), y sentía que sólo merecía comer si había completado la cantidad requerida de
ejercicio. Registraba sus ejercicios en una hoja de cálculo y siempre intentaba mejorar su
desempeño.
La paciente estaba extremadamente preocupada por su peso y forma. Se pesaba a diario y

comprobaba repetidamente su figura examinando partes de su cuerpo (para ver si estaba

"fallando" y engordando) y comparando su cuerpo con el de mujeres objetivamente delgadas. Su
otra preocupación destacada fue la calidad de su desempeño en dos áreas de la vida: su trabajo y
sus amistades cercanas. En ambas áreas tenía objetivos tan exigentes como los que perseguía con
respecto a la alimentación y el ejercicio. Se esforzaba por trabajar más duro que todos sus colegas
y por alcanzar ciertos objetivos sobre la cantidad exacta de tiempo de “calidad” que pasaba con sus
diversos amigos.
Inicialmente, el tratamiento del paciente A se desarrolló bien. El terapeuta pudo involucrar al

paciente en el proceso de tratamiento y le brindó educación sobre los efectos psicológicos,
sociales y físicos de mantener un peso bajo. El paciente mostró interés en comprender el
trastorno alimentario y qué lo mantenía. Respondió bien a la formulación del caso, fue excelente
en el autocontrol en tiempo real y pareció comprender los beneficios del cambio y la recuperación
de peso. Tuvo más dificultades para reducir la frecuencia de control de su peso y, en cambio,
confiar en el peso registrado con el terapeuta al comienzo de sus sesiones de tratamiento, pero
comenzó a controlarlo después de varias semanas.
Se encontraron considerables dificultades para ayudar a la paciente a actuar consistentemente en

su decisión de no comer menos y así permitirse recuperar peso. La introducción de una
alimentación regular requirió que ella agregara tres refrigerios a su patrón existente de tres
comidas. Lo hizo, aunque a regañadientes, ya que pudo incorporar los snacks sin romper sus
reglas en cuanto al tipo y cantidad de comida que se permitía. Sin embargo, no pudo aumentar
constantemente la cantidad que comía. Cuando logró aumentar su ingesta de alimentos, su
intensa preocupación por el aumento de peso y la pérdida de control que representaba (para ella)
hicieron que se pesara con más frecuencia fuera de las sesiones. Reaccionaba ante cualquier
aumento de peso percibido pensando que se estaba “engordando” y reduciendo su alimentación.

Por lo tanto, aunque hubo pequeños aumentos en su peso (registrados durante el pesaje semanal
durante la sesión), estos fueron contrarrestados por disminuciones y, con el tiempo, su peso se
mantuvo prácticamente sin cambios. También se resistía a realizar cambios en su rutina de
ejercicios.
Una revisión del progreso de la paciente reveló que el principal obstáculo para el cambio era su
sobrevaloración de la importancia de controlar su figura, peso y alimentación. Un intento de reducir la
importancia concedida a estos ámbitos de la vida no tuvo éxito porque no estaba dispuesta a hacer nada
que pudiera reducir el tiempo que dedicaba al trabajo, al ejercicio y a sus amistades cercanas (porque
temía que esto pondría en riesgo su peor desempeño en estos ámbitos). zonas). Del mismo modo, los
intentos de abordar los repetidos controles corporales resultaron infructuosos. Parecía que la
importancia (para su autoevaluación) de esforzarse por alcanzar sus estándares en múltiples áreas de la
vida estaba resultando un obstáculo para el cambio. Ella aceptó esto, pero sin embargo no pudo (según
ella lo vio) “bajar sus estándares” con respecto al control de su forma, peso y alimentación, ni pudo
hacerlo en las áreas de ejercicio, trabajo y amistades. Esto se debió a la influencia de lo que llamamos
“perfeccionismo clínico”.
Paciente B
El paciente B era un estudiante universitario de 23 años que conocióDSM-IVCriterios diagnósticos de

bulimia nerviosa. Desde la adolescencia temprana no estaba satisfecha con su peso y empezó a
hizo dieta para perder peso a los 16 años. Inicialmente perdió alrededor de 14 libras (6 kg) de peso, pero
luego le resultó cada vez más difícil seguir su dieta y comenzó a experimentar episodios de atracones y
vómitos. Durante los siguientes 6 años, su peso fluctuó entre 117 libras (53 kg; IMC = 20) y 137 libras (62
kg; IMC = 24). En la evaluación, la paciente describió su ingesta diaria de alimentos como un tazón muy
pequeño de cereal para el desayuno y una pequeña ensalada para el almuerzo. A menudo intentaba
retrasar estas comidas o saltearlas por completo. Informó episodios de atracones la mayoría de las
noches (un atracón típico que incluía una barra de pan, una caja grande de helado de tamaño familiar y
un paquete de galletas). Durante esas noches vomitaba hasta cinco veces. La paciente describió una
serie de reglas dietéticas rígidas sobre cuánto debía comer en cada comida y evitaba comer alimentos
que consideraba que engordaban y que podían provocar atracones. En la evaluación pesaba 65 kg (143
lbs; IMC=25).
La paciente B encontraba su cuerpo “repulsivo” y había evitado pesarse durante los

últimos 6 meses. Por momentos se miraba el cuerpo en el espejo (para ver “qué gorda
estaba”) y a veces se medía, pero en otras ocasiones evitaba ver su cuerpo en la medida
de lo posible. Ella siempre evitó usar ropa ajustada.
Además de sus preocupaciones sobre el peso y la forma, la paciente B informó marcadas fluctuaciones de
humor de corta duración caracterizadas por ansiedad o ira. En el pasado se había cortado para aliviar la tensión
y más recientemente había consumido grandes cantidades de alcohol (una botella o más de vino por noche)
para “adormecerse”. Informó que los atracones también la ayudaron a modular su estado de ánimo.
Al igual que el paciente A, esta paciente respondió positivamente a la formulación del caso porque sentía
que "explicaba" su trastorno alimentario. Solo tuvo un éxito parcial en el autocontrol en tiempo real, ya que
abandonó la grabación cuando experimentó estados de ánimo adversos.
Después de 4 semanas de tratamiento, la frecuencia de los atracones del paciente había disminuido. La
resolución de problemas la ayudó a abordar los eventos y circunstancias que desencadenaron los atracones, y
esto tuvo éxito en algunas ocasiones, pero la paciente continuó comiendo compulsivamente varias veces por
semana. Una revisión detallada de los mecanismos responsables de estos atracones reveló que los cambios de
humor eran el desencadenante proximal habitual. De hecho, se concluyó que un proceso importante que
mantenía el trastorno alimentario de la paciente era su incapacidad para tolerar ciertos estados emocionales,
un fenómeno que denominamos "intolerancia al estado de ánimo". En lugar de lidiar adecuadamente con los
estados de ánimo adversos, estaba recurriendo a los atracones (y en ocasiones al alcohol) para reducir su
conciencia de estos estados (y las cogniciones asociadas) y neutralizarlos.
La teoría cognitivo-conductual ampliada del mantenimiento de la bulimia nerviosa

A la luz de nuestra experiencia con pacientes como los descritos, propusimos queen ciertos pacientesuno o
más de cuatro procesos de mantenimiento adicionales interactúan con los mecanismos centrales de
mantenimiento del trastorno alimentario (que se muestran en la figura 1) y cuando esto ocurre constituyen
obstáculos adicionales para el cambio. El primero de estos mecanismos de mantenimiento se refiere a la
influencia del perfeccionismo extremo (“perfeccionismo clínico”) como lo muestra el Paciente A. El segundo se
refiere a la dificultad para afrontar estados de ánimo intensos (“intolerancia al estado de ánimo”), observado en
el Paciente B. Los otros dos mecanismos se refieren a el impacto de una baja autoestima incondicional y
generalizada (“baja autoestima central”) y de marcados problemas interpersonales (“dificultades
interpersonales”). Las limitaciones de espacio nos impiden proporcionar ilustraciones clínicas de estos dos
últimos mecanismos.
Esta nueva teoría representa una extensión de la teoría original ilustrada en la Fig. 1. La Fig. 2 muestra en
forma esquemática tanto los mecanismos de mantenimiento centrales como los cuatro mecanismos
adicionales hipotéticos.
Perfeccionismo clínico
Hemos definido el “perfeccionismo clínico”, es decir, el perfeccionismo de importancia clínica (Shafran, Cooper y
Fairburn, en 2002), como la sobreevaluación del esfuerzo y el logro de estándares personalmente exigentes, a
pesar de las consecuencias adversas. La sugerencia es que en el corazón de esta psicopatología hay un sistema
de autoevaluación en el que la autoestima se juzga en gran medida sobre la base del esfuerzo por alcanzar
metas exigentes y el éxito en alcanzarlas. Por lo tanto, vemos el perfeccionismo clínico como un ejemplo de un
sistema disfuncional de autoevaluación muy parecido a la "psicopatología central" de los trastornos alimentarios.
Lo consideramos externo al trastorno alimentario en el sentido de que no es una característica inherente o

necesaria del trastorno. Sin embargo, cuando el perfeccionismo está presente y se aplican estándares
personalmente exigentes a la alimentación, el peso y la forma y su control, se intensifican aspectos del trastorno
alimentario. Los pacientes pueden, por ejemplo, hacer una dieta especialmente intensa y hacer ejercicio de
forma especialmente rigurosa no sólo para controlar su peso y forma, sino también para lograr el éxito en la
consecución y cumplimiento de objetivos personales exigentes.
Es bien sabido que el perfeccionismo coexiste con los trastornos alimentarios (ver Shafran et al., 2002;
Wonderlich, 2002). Bajo estas circunstancias, nuestras observaciones clínicas indican que a menudo hay
una interacción entre los dos con los estándares perfeccionistas de los pacientes que se aplican a sus
intentos de controlar la alimentación, la forma y el peso, así como a otros aspectos de su vida (por
ejemplo, su rendimiento en el trabajo o deporte). Como en otras expresiones de perfeccionismo clínico
(Shafran et al., 2002), existe miedo al fracaso (es decir, con respecto a la psicopatología de los trastornos
alimentarios, estos se expresan como miedos a comer en exceso, a la “gordura” y al aumento de peso);
atención frecuente y selectiva al rendimiento (como control frecuente de la forma y el peso, conteo de
calorías, pesaje de alimentos, etc.); y la autocrítica que surge de evaluaciones de desempeño sesgadas
negativamente. La autoevaluación negativa secundaria resultante, a su vez, fomenta un esfuerzo aún
más decidido por alcanzar objetivos valiosos (incluido, en este caso, el esfuerzo por alcanzar objetivos en
el ámbito del control de la alimentación, la figura y el peso), lo que contribuye a mantener el trastorno
alimentario. En el caso del paciente A, planteamos la hipótesis de que esta interacción era un obstáculo
para que la paciente dejara de comer de menos y modificara su control de peso y forma, los cuales
contribuían al mantenimiento de su trastorno. Predijimos que, para pacientes como A, si se moderara el
perfeccionismo clínico, se eliminaría una potente red adicional de mecanismos de mantenimiento,
facilitando así el cambio. Los detalles sobre cómo se podría lograr esto se proporcionan en la guía de
tratamiento integral (Fairburn, 2008).
Intolerancia al estado de ánimo
La versión original de la teoría cognitivo-conductual reconocía que los estados de ánimo adversos
pueden alterar la restricción dietética y constituir un desencadenante de los atracones (Fairburn et al.,
1986). Posteriormente quedó claro que en algunos pacientes existe una relación más compleja entre los
estados emocionales y los atracones (p. ej., Meyer, Waller y Waters, 1998; Polivy y Herman, 1993;
Steinberg, Tobin y Johnson, 1990; Stice, 1994; Waller, 2002).
En nuestra conceptualización ampliada propusimos que un subgrupo de pacientes con trastornos alimentarios
(como el Paciente B) tiene lo que podría denominarse "intolerancia al estado de ánimo". Por lo general, esta
intolerancia se refiere a estados de ánimo adversos, como ira, ansiedad o depresión, pero en algunos casos hay
intolerancia a todos los estados de ánimo intensos, incluidos los positivos (p. ej., excitación). En lugar de aceptar
los cambios de humor y afrontarlos adecuadamente, estos pacientes se involucran en lo que podría
denominarse “conducta moduladora del estado de ánimo disfuncional”. Esto reduce su conciencia del estado de
ánimo desencadenante (y las cogniciones asociadas) y también lo neutraliza, pero a un costo personal. La
conducta moduladora del estado de ánimo disfuncional puede tomar la forma de autolesión (por ejemplo,
cortarse, golpearse o quemarse), lo que tiene el efecto de disipar rápidamente el estado de ánimo inicial, o
puede implicar tomar sustancias psicoactivas.
sustancias (por ejemplo, alcohol, tranquilizantes) para modificar directamente cómo se sienten. Ambas
clases de comportamiento no son infrecuentes entre pacientes con trastornos alimentarios (p. ej., Claes,
Vandereycken y Vertommen, 2001; Holderness, Brooks-Gunn y Warren, 1994; Paul, Schroeter, Dahme y
Nutzinger, 2002).
A menudo no está claro si los pacientes con intolerancia al estado de ánimo realmente experimentan estados de
ánimo inusualmente intensos o si son especialmente sensibles a los estados de ánimo normales. A menudo,
según nuestra experiencia, ambos parecen ser el caso. De cualquier manera, los procesos cognitivos
comúnmente contribuyen al fenómeno; por ejemplo, estos pacientes suelen responder a un cambio de humor
incipiente pensando que no podrán hacer frente a los sentimientos y pensamientos resultantes, una reacción
que puede amplificar el estado de ánimo desencadenante.
Entre los pacientes con un trastorno alimentario e intolerancia del estado de ánimo, los atracones, los vómitos y el
ejercicio intenso pueden convertirse en medios habituales de modulación del estado de ánimo. En el caso de la paciente
B, planteamos la hipótesis de que tanto la ingesta excesiva de alcohol como los atracones se habían convertido en formas
de modular sus estados de ánimo intensos. Predijimos que si se abordara la intolerancia del estado de ánimo en estos
pacientes, se eliminaría un poderoso proceso adicional que mantiene el trastorno. En la guía de tratamiento completa se
proporciona una descripción detallada del enfoque que utilizamos para abordar la intolerancia al estado de ánimo
(Fairburn, 2008).
Baja autoestima básica

Si bien la mayoría de los pacientes con bulimia nerviosa son autocríticos como resultado de no lograr sus
objetivos, una forma de autoevaluación negativa que generalmente se revierte con un tratamiento
exitoso, hay un subgrupo cuya autoevaluación es más predominantemente negativa. Así, en lugar de
simplemente pensar negativamente sobre sí mismos como resultado de su incapacidad para controlar su
alimentación, su forma y su peso, estos pacientes tienen, en nuestra opinión, una visión
incondicionalmente negativa de sí mismos que contribuye a su identidad permanente. Sus autojuicios
negativos son autónomos y en gran medida independientes del desempeño: en otras palabras, no se ven
muy afectados por los eventos y circunstancias ni por los cambios en el estado del trastorno alimentario.
Esta “baja autoestima fundamental” tiende a obstruir el cambio en general. Esto se produce a través de dos
mecanismos principales. En primer lugar, crea desesperanza sobre la capacidad de cambiar, socavando así el
cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes; y segundo, da como resultado que persigan, con
particular determinación, logros en dominios valiosos (en este caso, el control sobre la alimentación, la figura y
el peso). El estado se perpetúa a sí mismo, ya que estos pacientes muestran sesgos de procesamiento cognitivo
negativos particularmente pronunciados, junto con una generalización excesiva, con el resultado de que
cualquier “fracaso” percibido se interpreta como una confirmación de que son fracasos como personas,
reafirmando así su visión negativa general de sí mismos.
Dadas las muchas barreras al cambio que surgen como resultado de una baja autoestima básica, no es
sorprendente que la experiencia clínica y algunos hallazgos de investigación hayan sugerido que estos
pacientes responden particularmente mal al tratamiento (Fairburn, Kirk, O'Connor, Anastasiades, y
Cooper, 1987; Fairburn Peveler, Jones, Hope y Doll, 1993). Por otro lado, si se abordara su baja
autoestima central, predijimos que el resultado de estos pacientes mejoraría como resultado.
Dificultades interpersonales
La explicación cognitivo-conductual original del mantenimiento de la bulimia nerviosa prestó poca atención a las
circunstancias de los pacientes, aparte de reconocer que los desencadenantes próximos de los atracones eran
comúnmente de naturaleza interpersonal. La necesidad de ampliar este enfoque ha quedado especialmente
clara en la investigación sobre psicoterapia interpersonal (PTI). Este
indica que un tratamiento exclusivamente interpersonal es tan efectivo como la TCC a largo
plazo (Agras, Walsh, et al., 2000; Fairburn, Jones, et al., 1993; Fairburn et al., 1995) a pesar de que
no aborda directamente ninguno de los mecanismos de mantenimiento identificados por la
teoría cognitivo-conductual (Fairburn, 1997b).
No cabe duda de que los procesos interpersonales contribuyen de diversas maneras al mantenimiento de todas
las formas de trastorno alimentario. Se pueden utilizar cuatro ejemplos para ilustrar este punto. En primer lugar,
en los pacientes más jóvenes, las tensiones familiares a menudo intensifican la resistencia a comer. Se puede
argumentar que esto refleja una intensificación a corto plazo de su necesidad de una sensación de “control”, una
necesidad que se desplaza hacia el autocontrol dietético (Fairburn, Shafran y Cooper, 1999). En segundo lugar, es
obvio que ciertos entornos interpersonales magnifican las preocupaciones sobre el control de la alimentación, la
forma y el peso. Entre ellos se incluyen familias en las que hay otros miembros con un trastorno alimentario y
ocupaciones en las que existe presión para ser delgado. En tercer lugar, como ya se señaló, los eventos
interpersonales adversos comúnmente precipitan episodios de atracones y hay evidencia de que los pacientes
con bulimia nerviosa pueden ser especialmente sensibles a las interacciones sociales (Steiger, Gauvin,
Jabalpurwala, Seguin y Stotland, 1999). En cuarto lugar, las dificultades interpersonales a largo plazo socavan la
autoestima que, como se señaló anteriormente, tiende a hacer que los pacientes se esfuercen aún más por
alcanzar objetivos valiosos, como el éxito en el control de la alimentación, la figura y el peso. También es
relevante que exista evidencia de que el funcionamiento interpersonal alterado predice una mala respuesta al
tratamiento (Agras, Crow, et al., 2000; Steiger, Leung & Thibaudeau, 1993). En resumen, pensamos que había
buenas razones para proponer que las dificultades interpersonales podrían perpetuar los trastornos alimentarios
y que su resolución podría facilitar el cambio.
Una evaluación de la nueva forma mejorada de TCC (CBT-E)

Sobre la base de esta teoría "extendida" del mantenimiento de la bulimia nerviosa, desarrollamos dos versiones
de CBT-E, una versión "enfocada" que aborda exclusivamente los procesos que mantienen la psicopatología del
trastorno alimentario (Fairburn, Cooper, Shafran, Bohn, Hawker , Murphy, et al., 2008) y una versión “amplia” que
también aborda uno o más de los cuatro procesos de mantenimiento hipotéticos adicionales (Fairburn Cooper,
Shafran, Bohn y Hawker, 2008). Ambas versiones tienen un alcance transdiagnóstico. El tratamiento implica 20
sesiones de tratamiento individuales durante 20 semanas, siendo las primeras 4 semanas comunes a ambas
formas de tratamiento (Fairburn, Cooper y Shafran, 2008). Recientemente hemos comparado estas dos formas
de TCC-E en el contexto de un ensayo controlado aleatorio en dos sitios (Fairburn et al., 2009). El ensayo fue
inusual porque se centró en el tratamiento de pacientes ambulatorios con cualquier tipo de trastorno alimentario
siempre que su IMC fuera superior a 17,5. Por lo tanto, por definición, estos pacientes cumplían DSM-IVCriterios
diagnósticos de bulimia nerviosa o trastorno alimentario NOS. Como aquellos que tienen un peso
significativamente bajo (IMC 17,5 o menos) requieren un tratamiento más prolongado, no fueron incluidos en
este estudio.
Participaron en el ensayo ciento cincuenta y cuatro pacientes. El tratamiento fue individual y siguió
el protocolo CBT-E de 20 sesiones de tratamiento durante 20 semanas. Al tratamiento le siguió un
período cerrado de seguimiento de 60 semanas. Después de 4 semanas de tratamiento (el período
en el que los dos tratamientos son iguales), los terapeutas calificaron la gravedad del
perfeccionismo clínico, la intolerancia del estado de ánimo, la baja autoestima y las dificultades
interpersonales de cada paciente. Estas calificaciones se realizaron antes de que el terapeuta
supiera qué tratamiento iba a recibir el paciente y se utilizaron para identificar pacientes con
psicopatología adicional marcada del tipo para el que está diseñada la forma amplia de CBT-E. El
resultado de estos pacientes se comparó con el del resto en relación con la forma de TCC-E que el
paciente realmente recibió.
Al final de 20 semanas de tratamiento, más de la mitad de los pacientes aleatorizados (52,7% y 53,3% de
aquellos con bulimia nerviosa y trastorno alimentario NOS, respectivamente) tenían un nivel de
características del trastorno alimentario inferior a 1Dakota del Surpor encima de la media comunitaria, y
en el seguimiento de 60 semanas las cifras comparables fueron 61% y 46%. Estas cifras sugieren que la
CBT-E podría ser más efectiva que la CBT-BN (ver comparación Agras, Walsh, et al., 2000), especialmente a
la luz de la naturaleza inclusiva de la muestra, aunque una comparación directa de CBT-BN y Se
necesitaría CBT-E para fundamentar esta conclusión. En la muestra completa no hubo diferencias entre
las dos formas de TCC-E y, como era de esperar, el subgrupo con psicopatología adicional marcada
(alrededor del 40% de la muestra) respondió peor en general que el resto. Sin embargo, dentro de este
subgrupo, aquellos que recibieron la forma amplia de TCC-E obtuvieron mejores resultados que aquellos
que recibieron la versión enfocada, mientras que, curiosamente, el patrón inverso de hallazgos estuvo
presente en los pacientes restantes, siendo la versión enfocada superior a la amplia. versión.
Implicaciones clínicas y de investigación

Este programa de trabajo ilustra el valor de centrar la atención en aquellos pacientes que menos
se benefician del tratamiento. Esto resultó en una forma mejorada de TCC, que parece ser
notablemente más efectiva y más útil (en términos de toda la gama de pacientes tratados) que su
predecesora, la CBT-BN.
Sin embargo, el hallazgo sobre los efectos relativos de las dos formas de TCC-E debe considerarse provisional.
Para determinar su solidez, se necesitan más comparaciones de las dos formas de CBT-E. Mientras tanto,
consideramos que parecería razonable utilizar los presentes hallazgos para guiar la práctica clínica. Por lo
tanto, la forma más simple y enfocada del tratamiento debe considerarse como la forma predeterminada de
CBT-E, ya que es más fácil de aprender e implementar, mientras que la nueva forma, más compleja, debe
reservarse para pacientes del tipo que anteriormente se beneficiaban menos del tratamiento.
Expresiones de gratitud
Agradecemos a Wellcome Trust. Sin el apoyo sostenido del Trust durante los últimos 25 años, este trabajo no habría sido posible.
CGF cuenta con el apoyo de una beca de investigación principal (046386) y ZC cuenta con el apoyo de una subvención del
programa (046386). El ensayo de transdiagnóstico (también financiado por Wellcome Trust) se llevó a cabo en colaboración con el
profesor Robert Palmer de la Universidad de Leicester. Shawnee Basden ayudó a preparar el manuscrito.
Referencias
Agras WS, Crow SJ, Halmi KA, Mitchell JE, Wilson GT, Kraemer HC. Predictores de resultados para el
Tratamiento cognitivo conductual de la bulimia nerviosa: datos de un estudio multisitio. Revista americana de
psiquiatría. 2000; 157:1302–1308. [PubMed: 10910795]
Agras WS, Walsh BT, Fairburn CG, Wilson GT, Kraemer HC. Una comparación multicéntrica de cognitivo-
Terapia conductual y psicoterapia interpersonal para la bulimia nerviosa. Archivos de Psiquiatría
General. 2000; 57:459–466. [PubMed: 10807486]
Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 4ª edición.
Autor; Washington, DC: 1994.
Claes L, Vandereycken W, Vertommen H. Conductas autolesivas en pacientes con trastornos alimentarios.
Comportamientos alimentarios. 2001; 2:263–272. [PubMed: 15001035]
FairburnCG. Un enfoque cognitivo conductual para el tratamiento de la bulimia. Medicina Psicológica.

1981; 11:707–711. [PubMed: 6948316]
Fairburn, CG. Tratamiento cognitivo-conductual de la bulimia. En: Garner, DM.; Garfinkel, PE., editores.
Manual de psicoterapia para la anorexia nerviosa y la bulimia. Prensa de Guilford; Nueva York: 1985. pág.
160-192.
Fairburn, CG. Superar los atracones. Prensa de Guilford; Nueva York: 1995.
Fairburn, CG. Trastornos de la alimentación. En: Clark, DM.; Fairburn, CG., editores. Ciencia y práctica de
terapia de comportamiento cognitivo. Prensa de la Universidad de Oxford; Oxford: 1997a. pag. 209-241.
Fairburn, CG. Psicoterapia interpersonal para la bulimia nerviosa. En: Garner, DM.; Garfinkel, PE.,
editores. Manual de tratamiento para los trastornos alimentarios. Prensa de Guilford; Nueva York: 1997b. pag. 278-294.
Fairburn, CG. Trastornos de la alimentación: la visión transdiagnóstica y la teoría cognitivo conductual. En:
Fairburn, CG., editor. Terapia cognitivo-conductual y trastornos alimentarios. Prensa de Guilford; Nueva York: 2008.
pág. 7-22.
Fairburn, CG.; Cooper, Z.; Cooper, PJ. Las características clínicas y el mantenimiento de la bulimia nerviosa. En:
Brownell, KD.; Foreyt, JP., editores. Manual de trastornos alimentarios: Fisiología, psicología y
tratamiento de la obesidad, anorexia y bulimia. Libros Básicos; Nueva York: 1986. pág. 389-404.
Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, O'Connor ME, Bohn K, Hawker DM, Gales JA, Palmer RL.
Terapia cognitivo-conductual transdiagnóstica para pacientes con trastornos alimentarios: un ensayo en dos
sitios con un seguimiento de 60 semanas. Revista americana de psiquiatría. 2009; 166:311–319. [PubMed:
19074978]
Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R. Terapia cognitivo-conductual para los trastornos alimentarios: A
Teoría y tratamiento “transdiagnóstico”. Investigación y terapia del comportamiento. 2003; 41:509–528.
Fairburn, CG.; Cooper, Z.; Shafran, R. Terapia cognitivo-conductual mejorada para los trastornos alimentarios
(“CBT-E”): una descripción general. En: Fairburn, CG., editor. Terapia cognitivo-conductual y trastornos
alimentarios. Prensa de Guilford; Nueva York: 2008. pág. 23-34.
Fairburn, CG.; Cooper, Z.; Shafran, R.; Bohn, K.; Vendedor ambulante, DM. Perfeccionismo clínico, baja autoestima central.
estima y problemas interpersonales. En: Fairburn, CG., editor. Terapia cognitivo-conductual y trastornos
alimentarios. Prensa de Guilford; Nueva York: 2008. pág. 197-220.
Fairburn, CG.; Cooper, Z.; Shafran, R.; Bohn, K.; Vendedor ambulante, DM.; Murphy, R.; Straebler, S. Mejorado
Terapia cognitivo-conductual para los trastornos alimentarios: el protocolo central. En: Fairburn, CG., editor.
Terapia cognitivo-conductual y trastornos alimentarios. Prensa de Guilford; Nueva York: 2008. pág. 45-193.
Fairburn CG, Jones R, Peveler RC, Hope RA, O'Connor ME. Psicoterapia y bulimia nerviosa: La
efectos a largo plazo de la psicoterapia interpersonal, la terapia conductual y la terapia cognitivo-
conductual. Archivos de Psiquiatría General. 1993; 50:419–428. [PubMed: 8498876]
Fairburn CG, Kirk J, O'Connor ME, Anastasiades P, Cooper PJ. Factores pronósticos en la bulimia nerviosa.
Revista británica de psicología clínica. 1987; 26:223–224. [PubMed: 3664039]
Fairburn, CG.; Marco, MD.; Wilson, GT. Terapia cognitivo-conductual para los atracones y la bulimia
nerviosa: un manual de tratamiento integral. En: Fairburn, CG.; Wilson, GT., editores. Atracones: naturaleza,
valoración y tratamiento. Prensa de Guilford; Nueva York: 1993. pág. 361-404.

Fairburn CG, Norman PA, Welch SL, O'Connor ME, Doll HA, Peveler RC. Un estudio prospectivo de
resultado en la bulimia nerviosa y los efectos a largo plazo de tres tratamientos psicológicos. Archivos de
Psiquiatría General. 1995; 52:304–312. [PubMed: 7702447]
Fairburn CG, Peveler RC, Jones R, Hope RA, Doll HA. Predictores del resultado a doce meses en
bulimia nerviosa y la influencia de las actitudes hacia la forma y el peso. Revista de Consultoría y
Psicología Clínica. 1993; 61:696–698. [PubMed: 8370866]
Fairburn CG, Shafran R, Cooper Z. Una teoría cognitivo-conductual de la anorexia nerviosa. Comportamiento
Investigación y Terapia. 1999; 37:1–13.
Holderness CC, Brooks-Gunn J, Warren MP. Comorbilidad de los trastornos alimentarios y el abuso de sustancias:
revisión de la literatura. Revista internacional de trastornos alimentarios. 1994; 16:1–34. [PubMed:
7920577]
Meyer, C.; Waller, G.; Waters, A. Estados emocionales y psicopatología bulímica. En: Hoek, HW.;
Tesoro, JL.; Katzman, MA., editores. Neurobiología en el tratamiento de los trastornos alimentarios. wiley;
Chichester: 1998. pág. 271-287.
Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica. Intervenciones básicas en el tratamiento y

Manejo de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y trastornos relacionados. 2004. Obtenido de http://
www.nice.org.uk/CG009
Paul T, Schroeter K, Dahme B, Nutzinger DO. Conducta autolesiva en mujeres con trastornos alimentarios.
Revista americana de psiquiatría. 2002; 159:408–411. [PubMed: 11870004]
Polivy, J.; Herman, CP. Etiología de los atracones: mecanismos psicológicos. En: Fairburn, CG.;
Wilson, GT., editores. Atracones: Naturaleza, valoración y tratamiento. Prensa de Guilford; Nueva York:
1993. pág. 173-205.
Shafran R, Cooper Z, Fairburn CG. Perfeccionismo clínico: análisis cognitivo-conductual. Comportamiento
Investigación y Terapia. 2002; 40:773–791.
Shapiro J, Berkman ND, Brownley KA, Sedway JA, Lohr KN, Bulik CM. Tratamiento de la bulimia nerviosa:
Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios. Revista internacional de trastornos alimentarios.
2007; 40:321–336.
Steiger H, Leung F, Thibaudeau J. Valor pronóstico de la adaptación social previa al tratamiento en la bulimia
nerviosa. Revista internacional de trastornos alimentarios. 1993; 14:269–276. [PubMed: 8275063]
Steiger H, Gauvin L, Jabalpurwala S, Seguin JR, Stotland S. Hipersensibilidad a las interacciones sociales en
Síndromes bulímicos: relación con los atracones. Revista de Consultoría y Psicología Clínica. 1999;
67:765–775. [PubMed: 10535243]
Steinberg S, Tobin D, Johnson C. El papel de las conductas bulímicas en la regulación afectiva: diferentes
funciones para diferentes subgrupos? Revista internacional de trastornos alimentarios. 1990; 9:51–55.
Stice E. Revisión de la evidencia de un modelo sociocultural de bulimia nerviosa y una exploración de la

mecanismos de acción. Revisión de Psicología Clínica. 1994; 14:633–661.
Waller, G. La psicología de los atracones. En: Fairburn, CG.; Brownell, KD., editores. Trastornos de la alimentación
y obesidad: un manual completo. 2da ed. Prensa de Guilford; Nueva York: 2002. p. 98-102.
Wilson, GT.; Fairburn, CG. Trastornos de la alimentación. En: Nathan, PE.; Gordon, JM., editores. Guiar a
tratamientos que funcionan. 3ª edición. Prensa de la Universidad de Oxford; Nueva York: 2007. p. 559-592.
Wilson, GT.; Fairburn, CG.; Agras, WS. Terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa. En: Garner,
DM.; Garfinkel, P., editores. Manual de tratamiento para los trastornos alimentarios. Prensa de Guilford;
Nueva York: 1997. p. 67-93.
Wilson GT, Grilo CM, Vitousek KM. Tratamientos psicológicos de los trastornos alimentarios. Americano
Psicólogo. 2007; 62:199–216. [PubMed: 17469898]
Wonderlich, SA. Trastornos de la personalidad y de la alimentación. En: Fairburn, CG.; Brownell, KD., editores. Comiendo
Trastornos y obesidad: un manual completo. 2da ed. Prensa de Guilford; Nueva York: 2002. p.
204-209.
Cooper y Fairburn Pagina 12
Figura 1.
Una representación esquemática de la teoría cognitivo-conductual del mantenimiento de la
bulimia nerviosa (modificada de Fairburn, Cooper y Shafran, 2003).
Figura 2.
Una representación esquemática de la teoría cognitivo-conductual ampliada del mantenimiento de la
bulimia nerviosa. “Vida” es una abreviatura de vida interpersonal (de Fairburn, Cooper y Shafran, 2003).
tabla 1
Los elementos centrales de la forma enfocada de tratamiento cognitivo conductual mejorado
La etapa uno
Los objetivos son involucrar al paciente en el tratamiento y el cambio.
• Crear conjuntamente una formulación de los procesos que mantienen el trastorno alimentario.
• Establecer un seguimiento en tiempo real de la alimentación y otros pensamientos y comportamientos relevantes.
• Proporcionar educación sobre la regulación y las fluctuaciones del peso corporal, las complicaciones físicas y la ineficacia del vómito autoinducido y el
uso indebido de laxantes como medio de control de peso y los efectos adversos de las dietas.
• Introduciendo el pesaje semanal
• Introducir un patrón de alimentación regular
• Involucrar a otras personas importantes para facilitar el tratamiento, si corresponde
Etapa dos
Esta es una etapa de transición.
• Revisar conjuntamente el progreso
• Identificar barreras al cambio
• Modificar la formulación según sea necesario.
• Tercera etapa de planificación.
Etapa tres
El objetivo es abordar los mecanismos clave que mantienen
el trastorno alimentario del paciente.
• Sobrevaloración de la forma y el peso.
- proporcionar educación sobre la sobreevaluación y sus consecuencias
- reducir el control y la evitación inútiles del cuerpo

- reetiquetar pensamientos o sentimientos inútiles como “sentirse gordo”
- desarrollar ámbitos de autoevaluación previamente marginados
- explorar los orígenes de la sobreevaluación
• Restricción dietética
- cambiar reglas dietéticas inflexibles en pautas flexibles
- introducir alimentos previamente evitados
• El evento provocó cambios en la alimentación.
- desarrollar habilidades de resolución de problemas para abordar directamente tales eventos
- desarrollar habilidades para aceptar y modular estados de ánimo intensos
Etapa cuatro
Los objetivos son garantizar que los avances logrados en el tratamiento sean
mantenerse y que se minimice el riesgo de recaída.
• Proporcionar educación sobre expectativas realistas.
• Elaborar un plan a corto plazo para los meses siguientes al tratamiento.
• Diseñar un plan a largo plazo para minimizar las recaídas en el futuro.
raducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
Revisión anual de psicología clínica
Adicciones conductuales
como trastornos mentales:
Acceso proporcionado por Universidad Nacional de Educación a Distancia - UNED España el 12/11/18. Sólo para uso personal.
¿ser o no ser?
Annu. Rev. Clin. Psychol. 2018.14: 399-423. Descargado de www.annualreviews.org
Nancy M. Petry, Kristyn Zajac y Meredith K. Ginley

Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Connecticut, Farmington, Connecticut
16032-3944, EE. UU. correo electrónico: [email protected] , [email protected] , [email protected]
Annu. Rev. Clin. Psychol. 2018. 14: 399–423 Palabras clave
El Revisión anual de psicología clínica está en línea en

DSM-5, trastorno del juego, trastorno de los juegos de Internet, adicción a los juegos,
clinpsy.annualreviews.org
adicción a Internet
https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-032816-
0451 Abstracto
Dupdo
¿Debería ser un trastorno mental la participación excesiva y problemática en conductas no
Todo Ri
relacionadas con el uso de sustancias? La quinta edición delManual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales (DSM-5) reposicionó el trastorno por juego en la sección de
trastornos por uso de sustancias e introdujo el trastorno por juego en Internet en el
apéndice de investigación; la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11)
también lo está considerando. Este artículo describe los pros y los contras de considerar las
ANUAL
OPINIONES Más adicciones conductuales como trastornos mentales y también revisa los procesos de toma de
haga clic aquí para ver las funciones en
línea de este artículo: decisiones del DSM-5. Se centra en tres condiciones: trastorno por juego, trastorno por
• Descargar figuras como diapositivas PPT
juegos de Internet (IGD) y adicción a Internet (IA). Detallamos los métodos de evaluación y las
• Navegar por referencias vinculadas
• Descargar citas tasas de prevalencia de estas afecciones y describimos las comorbilidades psiquiátricas, los
• Explore artículos relacionados
• Buscar palabras clave factores de riesgo demográficos y biológicos y los enfoques de tratamiento prometedores.
También discutimos brevemente otras supuestas adicciones conductuales: comer / comida,
sexo, ejercicio, compras y "adicciones" al bronceado. En general, los datos no son
concluyentes y se necesita una terminología y metodología coherentes para definir y evaluar
estas condiciones de manera más completa antes de considerarlas como trastornos
mentales.
399
Contenido
1. INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................................400
1.1. El debate sobre las adicciones conductuales. ........................................................................ 400
1.2. El proceso y las decisiones del DSM-5. ................................................................................... 401
2. CONDICIONES ESPECÍFICAS. ........................................................................................................ 401
2.1. Trastorno del juego. .................................................................................................................... 401
2.2. Trastorno de los juegos de Internet. .............................................................................................404
2.3. Adicción a Internet......................................................................................................................... 410
3. OTRAS ADICCIONES AL COMPORTAMIENTO PUTATIVAS. ................................................... 414
4. RECOMENDACIONES. .....................................................................................................................414
1. INTRODUCCIÓN
1.1. El debate sobre las adicciones conductuales
Los investigadores y los médicos han deliberado durante mucho tiempo sobre la existencia de adicciones conductuales.
El término adicción en sí mismo está cargado. Algunos sienten que este término es estigmatizante, mientras que otros
proponen que describe adecuadamente la naturaleza de los síntomas asociados con el uso excesivo y problemático de
una sustancia o la participación en una actividad. El término adicción no solo genera controversia, sino que también lo
hace la consideración de nuevos trastornos mentales. En particular, los relacionados con la participación excesiva en
actividades sin sustancias estimulan un debate considerable.
Por un lado, reconocer una constelación de síntomas como un trastorno mental permite diagnosticar y clasificar la
condición de manera consistente. El diagnóstico también facilita el estudio de la etiología, la prevención y el
tratamiento, lo que a su vez puede reducir la morbilidad y la mortalidad. Por otro lado, la proliferación de trastornos
mentales puede minimizar las experiencias de las personas con discapacidades pronunciadas. Si el chocolate y la
adicción al amor son trastornos mentales, ¿cómo se comparan con la esquizofrenia, el trastorno bipolar o los trastornos
de ansiedad generalizada con respecto a las prioridades para financiar la investigación y el tratamiento?
A medida que la sociedad evoluciona, la expresión de los trastornos mentales cambia, pero ¿la tecnología está
creando nuevos trastornos o adicciones? ¿Somos todos adictos a nuestros teléfonos inteligentes? ¿Debe considerarse
una enfermedad un comportamiento que ocurre fuera del ámbito de lo "normal", o incluso en el extremo superior de lo
normal? ¿Son los patrones de comportamiento excesivos simplemente "malos hábitos" o son reflejos de anomalías
neurobiológicas subyacentes o "cerebros secuestrados"?
Estas son preguntas importantes al considerar un nuevo trastorno mental y quizás sean particularmente pertinentes en el
contexto de las adicciones. Durante siglos, la profesión médica pasó por alto los trastornos por uso de sustancias, la clásic a
"adicción". Aún hoy, los trastornos por uso de sustancias no tienen la legitimidad de otros trastornos mentales. El tratamiento y la
cobertura de seguro para las adicciones están separados de los de otras afecciones médicas, e incluso están separados de otro s
trastornos mentales. Las aseguradoras pueden tener deducibles distintos y máximos de reembolso para el tratamiento por uso
de sustancias. Para las adicciones no relacionadas con sustancias o conductuales, los tratamientos en la mayoría de los paíse s, si
es que están disponibles, ocurren en sectores altamente especializados. La mayoría de las aseguradoras en los Estados Unidos no
cubren sus costos en absoluto.

Este artículo describe la investigación y el debate en torno a las adicciones conductuales. A medida que revisamos la
evidencia de las adicciones a otras sustancias, consideramos cuestiones relacionadas con la nosología psiquiátrica en general.
Mediante el uso de un marco amplio, la investigación futura puede informar los problemas básicos que rodean las adicciones
conductuales.
400 Petry · Zajac · Ginley

1.2. El proceso y las decisiones del DSM-5
La Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) convocó grupos de trabajo para revisar la investigación y sugerir
cambios para las condiciones enumeradas en el DSM-IV y para considerar la inclusión de nuevos trastornos mentales.
Stein y col. (2010) propuso pautas para lo que constituye un trastorno mental: (a) un patrón de síntomas o un síndrome
que (B) conduce a angustia o discapacidad clínicamente significativa; (C) puede deberse a una disfunción psicobiológica
(aunque es posible que se desconozca el mecanismo exacto); pero no debeD ) reflejar una respuesta esperada a los
factores estresantes o una respuesta culturalmente sancionada (por ejemplo, trances durante los rituales religiosos) o (
mi) resultan principalmente de conflictos sociales o desviaciones. Los nuevos trastornos mentales deben tener validez
diagnóstica, definida por demostraciones de importancia pronóstica, alteración psicobiológica y / o respuesta al
tratamiento; utilidad clínica; y validadores de diagnóstico para diferenciar trastornos de condiciones similares. Stein y
col. (2010) también reconocen que rara vez existen límites precisos para los trastornos mentales o médicos. Al
considerar una nueva afección, los posibles beneficios, como una mejor atención o resultados, deben superar los
posibles daños, como la estigmatización.
El Grupo de Trabajo de Uso de Sustancias y Trastornos Relacionados evaluó la literatura sobre varias adicciones
conductuales o no relacionadas con sustancias utilizando este marco. Estos incluían juegos de azar, juegos de Internet,
uso de Internet en general, comida, compras, sexo, ejercicio y bronceado. Después de una considerable revisión y
consulta con expertos, este grupo de trabajo finalmente recomendó que solo se incluyera uno junto con los trastornos
por uso de sustancias: el trastorno por juego. Esta condición se introdujo en el DSM en 1980, y existen datos
sustanciales con respecto a su patrón de síntomas, angustia y discapacidad asociadas, diferenciación de condiciones
similares, neurobiología y respuesta al tratamiento (Petry et al. 2014a). De las otras posibles adicciones conductuales, el
Grupo de trabajo recomendó incluir solo el trastorno de los juegos de Internet (IGD) en la Sección 3, el apéndice de
investigación, como una condición que requiere más estudio (Petry et al. 2015). El grupo de trabajo concluyó que los
datos existentes sobre otras afecciones eran demasiado preliminares para ajustarse a los criterios de Stein et al. (2010)
como nuevos trastornos mentales.
Este artículo se centra en el trastorno del juego, el trastorno del juego y la adicción a Internet (IA) de manera más
general, porque estas afecciones tienen la base de evidencia más grande. Para cada uno, se presentan métodos de
evaluación y tasas de prevalencia. El artículo también describe las comorbilidades psiquiátricas y los factores de riesgo,
como las características demográficas, la neurobiología y la genética. Revisa enfoques de tratamiento prometedores y
sugiere los próximos pasos. El artículo también describe brevemente otras supuestas adicciones conductuales antes de
esbozar problemas específicos y comunes para su consideración.
2. CONDICIONES ESPECÍFICAS
2.1. Trastorno de juego

El trastorno del juego se denominó juego patológico en versiones anteriores del DSM. Se incluyó como un
"trastorno del control de impulsos no especificado de otra manera" antes del DSM-5. Ahora se incluye en el
capítulo junto con los trastornos por uso de sustancias.
2.1.1. Definición de características y métodos de evaluación.Ahora hay nueve criterios para el trastorno del
juego y un diagnóstico requiere cumplir al menos cuatro en un período de un año. Los criterios son los
siguientes: pensar excesivamente en el juego (es decir, preocupación); apostar cantidades mayores (es decir,
tolerancia); no poder dejar o reducir el juego; exhibir síntomas de abstinencia (inquietud, irritabilidad) cuando
no juega; apostar para escapar de estados de ánimo o problemas adversos; intentar recuperar pérdidas (es
decir, "perseguir"); depender financieramente de otros para cubrir las pérdidas; mentir o encubrir el juego; y
perder relaciones importantes, o una carrera u oportunidad educativa, debido al juego. Estos criterios
distinguen con precisión a las personas con
www.annualreviews.org • Adicciones al comportamiento 401

tabla 1 Tasas de prevalencia de Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Trastorno de juego basado en DSM) en
Encuestas de población general representativas a nivel nacional de más de 3000 encuestados.
Referencia País norte Siglos Instrumento Porcentaje (%)
Bonke y Borregaard 2006 Dinamarca 8.153 18–74 Investigación de opinión nacional 0.1
Pantalla central
TNS Emnid 2011 Alemania 15,002 ≥18 Entrevista diagnóstica 0.2
Schedule-IV
Sproston y col. 2000 Reino Unido 7,680 ≥dieciséis DSM-IV 0.2
Consejo Nacional de Singapur 3000 ≥18 DSM-IV 0.2
Problema de juego 2015
Petry 2005 Estados Unidos 42,989 ≥18 Trastorno por consumo de alcohol según la NIAAA 0.2
y programa de entrevistas
asociado-DSM-IV
Kessler y col. 2008 3.435 ≥18 Internacional compuesto 0.3
Estados Unidos
Entrevista diagnóstica
Wardle y col. 2011 Reino Unido 7.756 ≥dieciséis DSM-IV 0.4
Ólason y col. 2005 Islandia 5,000 18–70 Entrevista de diagnóstico para 0.5
Pantalla de juego
Ferris y Wynne 2001 Canadá 3,120 ≥18 DSM-IV 0.7
deterioro significativo, y aunque las personas con el trastorno respaldan algunos de estos criterios más que
otros, cada uno se presta al diagnóstico (Petry et al. 2013).
Existen entrevistas clínicas estructuradas para evaluar los criterios del DSM para el trastorno
del juego, como la pantalla del Centro Nacional de Investigación de Opinión. Tiene una
consistencia interna aceptable a excelente, confiabilidad testretest, validez de constructo,
prospectiva y discriminativa (Gerstein et al. 1999, Hodgins 2004, Wickwire et al. 2008). El Índice
Canadiense de Juego Problemático (CPGI), un instrumento de uso común, contiene nueve ítems
que evalúan los daños causados por el juego, pero no están alineados con los criterios del DSM
y, por lo tanto, excluyen el diagnóstico (Currie et al. 2013). Otro instrumento de detección popular
es el South Oaks Gambling Screen, pero tiene altas tasas de falsos positivos (Stinchfield 2002),
por lo que los instrumentos basados en DSM son más adecuados para establecer tasas de
prevalencia. También es importante tener en cuenta que los elementos de cantidad o frecuencia
no predicen el trastorno por juego,
2.1.2. Tasas de prevalencia.Muchos países han realizado encuestas para determinar la tasa de prevalencia del
trastorno del juego. tabla 1 describe estudios representativos a nivel nacional que utilizaron criterios basados en DSM
para evaluar el trastorno de juego del año anterior en 3,000 o más encuestados hasta 2016. Las tasas varían de 0.1% a
0.7%, y la mayoría de las estimaciones indican que aproximadamente 2 de cada 1,000 personas tienen problemas
clínicamente significativos con el juego.
2.1.3. Comorbilidades.Los estudios epidemiológicos que evalúan el juego y otros trastornos psiquiátricos encuentran
de manera ubicua altas tasas de comorbilidad. Por ejemplo, un estudio estadounidense representativo a nivel nacional
(Kessler et al. 2008) encontró que el 76,3% de las personas con trastorno del juego también tenían un trastorno por
consumo de sustancias, una tasa 5,5 veces mayor que la tasa en aquellos sin trastorno del juego. Del mismo modo,
Petry et al. (2005) observaron que casi la mitad de las personas con trastorno por juego también tenían dependencia
del alcohol y más de un tercio un trastorno por consumo de drogas ilícitas.

Las tasas de comorbilidades con otros trastornos psiquiátricos no adictivos también son altas, incluidos los
trastornos de depresión y ansiedad (Kessler et al. 2008, Petry et al. 2005). Un metaanálisis de estudios epidemiológicos
(Lorains et al. 2011) encontró que el trastorno por juego estaba relacionado significativamente con la nicotina, el uso de
sustancias, el estado de ánimo y los trastornos de ansiedad, con 60,2%, 57,5%, 37,9% y 37,4% de personas con
trastorno del juego. experimentando estas respectivas condiciones. La gravedad de los problemas de juego parece
aumentar con la gravedad de los problemas de uso de sustancias, pero patrones similares no son evidentes con otros
trastornos de salud mental (Rush et al. 2008), lo que sugiere que las asociaciones entre el juego y los trastornos por uso
de sustancias son únicas.
2.1.4. Factores de riesgo.Varias características demográficas son factores de riesgo para el trastorno del juego,
incluido el sexo masculino (Kessler et al. 2008, Petry et al. 2005) y la edad más joven (Kessler et al. 2008). El trastorno del
juego también ocurre con más frecuencia en grupos socioeconómicos más bajos y entre minorías raciales / étnicas
(Kessler et al. 2008, Petry et al. 2005).
La impulsividad está relacionada tanto con el uso de sustancias como con los trastornos del juego. Las personas
con trastornos por adicción al juego y por uso de sustancias son más impulsivas que sus contrapartes sin ninguna
afección, y aquellas con ambos trastornos tienen las tasas más altas de impulsividad (Petry 2001). Los estudios
longitudinales demuestran que los comportamientos impulsivos en la infancia están asociados con el desarrollo de
estos trastornos (Pagani et al. 2009, Slutske et al. 2012, Vitaro et al. 1999).
2.1.5. Neurobiología y genética.La teoría de la deficiencia de recompensa intenta explicar la susceptibilidad a

las adicciones a través del funcionamiento deficiente en las regiones del cerebro que controlan la toma de
decisiones impulsiva. Postula que los sistemas de recompensa hipoactivos en el cuerpo estriado y la corteza
prefrontal medial (PFC) requieren estímulos más fuertes, como drogas o juegos de azar, para activarlos. En
comparación con los controles, las personas con trastorno del juego tienen reducciones en el volumen de
materia gris, particularmente dentro del PFC (Zois et al. 2017). También tienen anomalías en la sustancia blanca
en regiones que incluyen, entre otras, el cuerpo calloso, el cíngulo y el fascículo frontooccipital inferior, de
acuerdo con los hallazgos de trastornos por uso de sustancias (Joutsa et al. 2011). Muchos estudios también
sugieren deterioro funcional en personas con trastorno del juego, generalmente disminución de la activación
en el PFC, pero la direccionalidad de los efectos y las regiones de deterioro a veces varían. Por ejemplo, se
observa un funcionamiento reducido en el estriado ventral en algunos estudios de jugadores en relación con
los controles (Balodis et al. 2012), mientras que otros encuentran una mayor activación (van Holst et al. 2012).
Las discrepancias pueden estar relacionadas con la naturaleza de las tareas o recompensas. Los jugadores
parecen particularmente sensibles a las recompensas de alto riesgo; algunos estudios no encuentran
diferencias o una respuesta neuronal reducida cuando las tareas implican recompensas de bajo riesgo o no
monetarias, pero una actividad mejorada durante la presentación de recompensas de alto riesgo (Limbrick-
Oldfield et al. 2013). En algunos casos, el patrón de resultados es similar entre personas con juegos de azar y
trastornos por uso de sustancias (Limbrick-Oldfield et al. 2013), pero dadas las diferentes metodologías y
resultados,
El trastorno del juego, como los trastornos por uso de sustancias, tiende a ser hereditario. Los estudios de gemelos
indican una fuerte evidencia de la heredabilidad del trastorno del juego y entre el alcohol y los trastornos del juego (p.
Ej., Slutske et al. 2013). Los estudios de la genética molecular del trastorno del juego se centran principalmente en los
genes de la dopamina, y algunos encuentran una asociación con un polimorfismo del gen del receptor de dopamina 2
(DRD2), pero no otros (ver Agrawal et al. 2012 para una revisión). Lind y col. (2013) realizaron un estudio de asociación
de todo el genoma del trastorno del juego en una muestra grande de gemelos e implicó cuatro polimorfismos de un
solo nucleótido que parecían estar relacionados con el juego y los trastornos por uso de sustancias. En general, los
hallazgos de la genética molecular respaldan los datos epidemiológicos sobre la asociación del juego y los trastornos
por uso de sustancias.

2.1.6. Tratos.Seis ensayos controlados con placebo de farmacoterapias para el trastorno del juego asignaron al
azar a más de 25 pacientes por afección (Tabla 2). Un estudio de un antagonista opioide, el nalmefeno,
encontró algunos beneficios en relación con el placebo (Grant et al. 2006), pero los estudios de seguimiento no
arrojaron ninguna ventaja (Grant et al. 2010, Toneatto et al. 2009). En estos estudios, las tasas de respuesta al
placebo variaron del 31% (Grant et al. 2006) al 63% (Saiz-Ruiz et al. 2005), lo que subraya la necesidad de incluir
condiciones de control adaptadas a la atención y las expectativas en los ensayos de psicoterapia también.
Tabla 2 describe los ensayos de psicoterapia que asignaron al azar a 25 o más personas por afección. Se
incluyeron sólo los estudios con un control de tiempo y atención emparejados para al menos una de las
condiciones experimentales, lo que permitió una estimación razonablemente estable de los efectos (Chambless
y Hollon 1998). Algunos ensayos de terapia cognitivo-conductual (TCC) sola (Casey et al.2017, Petry et al.2006) o
combinada con entrevistas motivacionales (Petry et al.2016a) demostraron beneficios en relación con las
condiciones de control, y el contacto con el terapeuta generalmente mejoró los resultados en comparación con
TCC totalmente autodirigida a través de libros de trabajo o Internet (Diskin y Hodgins 2009; Hodgins et al. 2001,
2009; Petry et al. 2006). Aún así, muchos estudios que evaluaron intervenciones comparables en intensidad
encontraron diferencias limitadas o nulas entre ellas (Cunningham et al.2012, LaBrie et al.2012, Luquiens et al.
2016, Oei et al. 2010, Petry et al. 2016a, Martens et al. 2015, Smith et al. 2015). Ninguna intervención cumple los
criterios validados empíricamente (Chambless y Hollon 1998) para el trastorno del juego.
2.1.7. Resumen.El trastorno del juego es una condición mental establecida y la APA lo reconoce como la
primera "adicción" a una sustancia. Tiene criterios e instrumentos bien definidos con propiedades
psicométricas establecidas, y se distingue fácilmente de otras afecciones que comúnmente coexisten, es decir,
trastornos por uso de sustancias, depresión y trastorno bipolar. Se han identificado factores de riesgo
confiables y la investigación en curso está evaluando la base neurobiológica y genética del trastorno del juego.
Los estudios con un poder estadístico adecuado con diseños de alta calidad sugieren algunas intervenciones
potencialmente prometedoras para guiar los esfuerzos de tratamiento, aunque ninguna ha alcanzado el nivel
de validación empírica (Chambless y Hollon 1998).
2.2. Trastorno de los juegos de Internet
Los criterios propuestos del DSM-5 para IGD tienen algunos paralelos con el trastorno del juego y también
comparten algunas otras características. La modalidad de juego o juego no es relevante para clasificar las
condiciones, aunque algunas formas de juego (p. Ej., Máquinas tragamonedas; Petry 2003) y juegos (p. Ej.,
Juegos de Internet como juegos de rol multijugador masivo en línea; Rehbein et al. 2010) tienen más
probabilidades de generar problemas que otros (p. ej., loterías o juegos para un solo jugador fuera de línea).
Subrayando una percepción errónea común, el texto del DSM-5 establece claramente que los juegos sin
conexión o en dispositivos que no se conectan a Internet también pueden constituir la condición. Debido a que
las aplicaciones de videojuegos basadas en Internet están más relacionadas con problemas y para distinguir
mejor el título de la afección del "trastorno del juego", se incluyó el término Internet, es decir,
Aunque las dos condiciones pueden superponerse en algunos niveles, también existen distinciones importantes. Primero, el juego se
refiere a arriesgar dinero o artículos de valor con la esperanza de obtener un pago mayor; Las ganancias y pérdidas de base financiera son
menos importantes para los juegos. En algunos videojuegos, los jugadores descubren elementos o poderes que tienen valor monetario, pero
el objetivo principal de jugar no es obtener ganancias financieras y, por lo general, no se arriesga el dinero, o al menos no con frecuencia,
como es el caso de los juegos de azar. En segundo lugar, los resultados de los juegos de azar dependen solo parcialmente de la habilidad (es
decir, algunos juegos de cartas o de deportes) o no dependen en absoluto (es decir, loterías, máquinas tragamonedas), mientras que los
resultados de los videojuegos se basan en gran medida en la habilidad o el conocimiento.
2.2.1. Definición de características y métodos de evaluación.Los juegos son un pasatiempo popular, especialmente entre los
adolescentes varones, muchos de los cuales juegan videojuegos con frecuencia, y las estimaciones indican más

Tabla 2 Ensayos aleatorios para problemas con el juego que incluyeron más de 25 participantes por condición y tuvieron un tiempo
y condición de control de atención para al menos una condición experimental
Juego Efectos significativos relativos a
Referencia Tratos norte Semanas Sesiones resultados control u otras condiciones

Farmacoterapias
Grant y col. Placebo 51 dieciséis 8 PG-YBOCS, Beneficios del nalmefeno (25 mg / día)
2006 Nalmefeno (25 mg / día) 52 dieciséis 8 CGI y nalmefeno (50 mg / día) versus
Nalmefeno (50 mg / día) 52 dieciséis 8 placebo en PG-YBOCS
Nalmefeno (100 mg / día) 52 dieciséis 8 Beneficios del nalmefeno (25 mg / día)
versus placebo en CGI
Grant y col. Placebo 74 dieciséis NR PG-YBOCS, Sin diferencias
2010 Nalmefeno (20 mg / día) 77 dieciséis CGI

Nalmefeno (40 mg / día) 82 dieciséis
Toneatto Placebo 25 11 7 Dólares, días Sin diferencias

et al. 2009 Naltrexona 27 11 7

(25 a 250 mg / día)
Kovanen Placebo 51 20 8 Dólares, días, Sin diferencias
et al. 2016 Naltrexona (50 mg / día) 50 20 8 PG-YBOCS
Grant y col. Placebo 40 dieciséis 6 PC-YBOCS, Sin diferencias
2003 Paroxetina (10 a 60 mg / día) 36 dieciséis 6 CGI
Saiz-Ruiz Placebo 33 24 NR CCPGQ, Sin diferencias
et al. 2005 Sertralina (M = 95 mg / día) 33 24 CGI
Psicoterapias
Smith y col. Terapia de exposición 43 12 12 % Mejorado Sin diferencias
2015 Terapia cognitiva 44 12 12 y VGS
LaBrie y col. Lista de espera 102 12 NR % Abstinente, Sin diferencias en% de abstinencia,
2012 Libro de trabajo MI / CB 108 12 NR Dólares, días dólares o días
Libro de trabajo MI / CB + llamada 105 12 1
Petry y col. Remisión de GA 63 NR 1 % Mejorado, Beneficios de la terapia CB en%
2006 Libro de trabajo CB 84 8 8 dólares, días, mejorado y dólares
Terapia CB (individual) 84 8 8 SOGS, Beneficios de ambos formatos CB en
ASI-G SOGS, ASI-G, días
Hodgins Lista de espera sesenta y cinco 6 NR % Mejorado, Beneficios del libro CB + ambos
et al. 2009 Libro de trabajo CB 82 6 NR dólares, días, condiciones de llamada en dólares,
Libro de trabajo CB + Llamada MI 83 6 1 G-SAS días y G-SAS, pero no% mejorado
Libro de trabajo CB + Llamadas MI 84 36 7
Oei y col. Lista de espera 28 NR NR % Mejorado, Sin diferencias en% mejorado,
2010 Terapia CB (grupo) 37 6 6 dólares, días dólares o días
Terapia CB (individual) 37 6 6
Luquiens Lista de espera 264 6 NR PGSI Sin diferencias
et al. 2016 Correo electrónico 293 6 NR
Correo electrónico + libro de trabajo de CB 264 6 NR
Correo electrónico, libro de trabajo de CB y 301 6 NR
Guia
Casey y col. Lista de espera 55 6 NR G-SAS, Beneficios de CB Internet y
2017 Comentarios + apoyo de 59 6 6 SOGS retroalimentación + soporte sobre la lista
Internet 60 6 6 de espera en G-SAS y SOGS
Tratamiento CB por Internet Beneficio de CB Internet versus

retroalimentación + soporte en SOGS
(Continuado )

Tabla 2 (Continuado )
Juego Efectos significativos relativos a
Referencia Tratos norte Semanas Sesiones resultados control u otras condiciones

Hodgins y col. Lista de espera 35 4 NR % Mejorado, Beneficios del libro CB + llamada MI
2001 Libro de trabajo CB 35 4 NR dólares y en% mejorado, dólares y días
Libro de trabajo CB + llamada MI 32 4 1 días
Petry y col. Evaluación 48 NR NR % Mejorado, Beneficios de un breve consejo sobre%
2008 Breve consejo 37 1 1 dolares mejorado, dólares y ASI-G

MI 55 1 1 ASI-G
Terapia MI + CB 40 4 4
Petry 2016a Educación breve 69 1 1 % Mejorado, Beneficios de los consejos breves en los
Breve consejo 66 1 1 dólares, días, días Beneficios de MI + CB versus breves
Terapia MI + CB 82 4 4 SOGS asesoramiento sobre% mejorado,
dólares, SOGS
Diskin y Libro de trabajo CB + control 39 1 1 % Mejorado, Beneficios en dólares pero no%

Hodgins entrevista 42 1 1 dólares, días mejorado o días
2009 Libro de trabajo CB + MI
Cunningham Lista de espera 69 NR NR Dólares, días Sin diferencias

et al. 2012 Retroalimentación parcial 70 1 1
Comentarios completos 70 1 1
Vecinos Control de atencion 128 1 1 Dólares, días, Beneficios en dólares y SOGS pero
et al. 2015 Comentarios a través de la computadora 124 1 1 SOGS no dias
Martens y col. Evaluación 109 NR NR Dólares, días, Beneficios de la retroalimentación personalizada
2015 Educación 113 1 1 CPGI en dólares y CPGI, pero no en días

Comentarios personalizados 111 1 1 Educación versus personalizada
retroalimentación: sin diferencias
Abreviaturas: ASI-G, Índice de severidad de adicciones - Escala de juego; CB, cognitivo conductual; CCPGQ, Cuestionario de Criterios para el Control del Juego
Patológico; CGI, escala de impresión clínica global; CPGI, Inventario Canadiense de Problemas de Juego; DSM, Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (específicamente la cuarta edición, DSM-IV) criterios para el juego patológico; GA, Jugadores anónimos; G-SAS, Escala de evaluación de
síntomas de juego; MI, entrevista motivacional; NODS, National Opinion Research Center DSM -IV Screen for Gambling Problems; NR, no informado; PGSI,
índice de severidad de problemas de juego; PG-YBOCS, escala obsesivo-compulsiva de Yale-Brown para juego patológico; SOGS, pantalla de juegos de azar de
South Oaks; VGS, pantalla de juego victoriana: daño a la propia escala.
del 90% de los niños juegan videojuegos, y en un promedio de 12 horas por semana (Gentile 2009). Sin
embargo, pasar mucho tiempo jugando no es análogo a experimentar problemas. Al igual que en el juego y los
trastornos por uso de sustancias, los descriptores de tiempo y frecuencia no se incluyen en los criterios de
diagnóstico (Hasin et al. 2013). El DSM-5 enumera nueve criterios posibles para IGD, con un punto de corte
recomendado de cumplir cinco o más. Los criterios tienen la intención de reflejar la angustia clínicamente
significativa a lo largo de estas dimensiones: preocupación por los juegos; tolerancia hacia los juegos o los
juegos de azar; incapacidad para detener o reducir el juego; síntomas de abstinencia cuando no es posible
jugar; juegos para escapar de estados de ánimo o problemas adversos; pérdida de interés en otras actividades;
juego excesivo continuado a pesar del conocimiento de los problemas; mentir o encubrir juegos; y arriesgar o
perder una relación, trabajo u oportunidad vocacional o educativa debido a los juegos. A lo largo de este
artículo, el término IGD pretende reflejar una forma grave de problemas de juego, en el entendido de que no
todos los estudios aplicaron el DSM-5 ni ningún criterio específico.
El DSM-5 establece un estándar para clasificar IGD, pero también señala que los criterios y el punto de corte
pueden no reflejar un trastorno mental único, ni estos criterios pueden ser óptimos. Incluso los propios
criterios sugeridos necesitan una operacionalización coherente. Existen significados de los criterios derivados
del consenso (Petry et al.2014b), y aunque no todos están de acuerdo con estos descriptores (Griffiths

et al. 2016, pero ver Petry et al. 2016b), parece haber surgido una medición más consistente y
precisa de IGD desde el DSM-5.
Algunas evaluaciones clínicas basadas en los criterios del DSM-5 se han probado de forma preliminar. Por ejemplo,
Ko et al. (2014) administraron entrevistas clínicas basadas en los criterios del DSM-5 a tres grupos (norte = 75 / grupo):
aquellos con problemas de juego actuales, aquellos con problemas de juego pasados pero no actuales, y un grupo de
control. La mayoría de los criterios contribuyeron sustancialmente al estado de clasificación, y el punto de corte de
cinco criterios tuvo la mayor sensibilidad y especificidad para distinguir a aquellos con niveles normales de juego de
aquellos que habían experimentado problemas clínicamente significativos. Koo y col. (2017) administraron una
evaluación estructurada a 236 adolescentes y encontraron buena confiabilidad test-retest durante un mes, buena
concordancia con la impresión clínica y adecuada validez discriminativa. Aunque prometedor, se necesita más trabajo
que evalúe los criterios con muestras transculturales más grandes que abarcan la población general, así como los
grupos clínicos y de alto riesgo.

También existen instrumentos de detección breves basados en estos criterios del DSM-5, pero las pruebas psicométricas
son limitadas. Por ejemplo, Rehbein et al. (2015) administraron la Escala de dependencia de videojuegos a 11.003 estudiantes de
noveno grado y encontraron validez concurrente con índices de duración del juego autoinformados, problemas en la escuela y
dificultades para dormir. Los estudiantes respaldaron con mayor frecuencia los criterios de escape y preocupación, pero estos
criterios, cuando se respaldan solos, rara vez se relacionan con el diagnóstico. Por otro lado, para los estudiantes que informaron
haber abandonado otras actividades, los criterios de tolerancia y retiro tenían más probabilidades de ser clasificados como IGD
en esta muestra. Pontes y col. (2014) administraron una escala de 20 ítems (el IGD-20) a 1.003 jugadores reclutados en foros de
juegos en línea. Los elementos tenían una buena consistencia interna, y una puntuación de 71 de 100 puntos maximizó la
sensibilidad y la especificidad para distinguir a los jugadores problemáticos de los no problemáticos, como se determina a partir
de los patrones de respuesta en esta misma escala. Una preocupación sobre la evaluación de los instrumentos de detección en
contextos no clínicos es que no existe un "estándar de oro" para comparar las puntuaciones en una medida de autoinforme. Es
imperativo que se evalúe algún índice clínico u objetivo de daño antes de considerar validado cualquier instrumento.
2.2.2. Predominio.Es evidente que es difícil determinar las tasas de prevalencia cuando no se establecen
criterios y se carece de instrumentos con sólidas propiedades psicométricas. Tabla 3 contornos estimados
Tabla 3 Tasas de prevalencia de problemas de juegos en Internet en encuestas de más de 3000 encuestados
Referencia País norte Siglos Instrumento %a

Wittek y col. 2016 Noruega 10.081 16–74 Escala de adicción al juego 0,3–0,5
Rehbein y col. 2015 Alemania 11,003 13-18 Escala de dependencia de videojuegos 1.2
Van Rooij y col. 2011 Países Bajos 4.559 13-16 Escala de uso compulsivo de Internet 1,5
Müller y col. 2015 Alemania, Grecia, Islandia, 12,938 14-17 Evaluación de Internet y 1,6
Holanda, Polonia, Adicción a los juegos de computadora
Rumania y España
Rehbein y col. 2010 Alemania 15,168 Promedio 15 Escala de dependencia de videojuegos 1,7
Johansson y Noruega 3237 12-18 Adicción joven a Internet 2,7
Götestam 2004 Escala, revisada para juegos
Festl y col. 2013 Alemania 4.382 14–90 Escala de adicción al juego 3,7
Pápay et al. 2013 Hungría 5,045 Promedio 16 Juegos en línea problemáticos 4.6
Cuestionario
Desai y col. 2010 Estados Unidos 4.028 14-18 Trastorno del control de impulsos, 4.9
revisado para Gaming Scale
aLos porcentajes informados reflejan personas con trastornos de los juegos de Internet o una condición similar que refleja problemas relativamente graves.

tasas de IGD de estudios a gran escala que contienen al menos 3000 encuestados realizados en muestras escolares o
de población general hasta 2016. No incluye encuestas de muestras de conveniencia, como jugadores en línea, ni
aquellas que evaluaron una miríada de actividades en línea de las cuales los juegos fueron una. Las tasas de
prevalencia oscilaron entre el 0,3% y el 4,9%, y más de la mitad de los estudios encontraron tasas por debajo del 2,0%.
Las tasas variaron entre los estudios, en parte debido a las diferencias entre las muestras, los instrumentos y los
criterios. Dadas las preocupaciones sobre la clasificación, estas tasas deben interpretarse con cautela.
2.2.3. Comorbilidades.La depresión y la IGD coexisten en múltiples estudios (Desai et al. 2010, Gentile
et al. 2011, Van Rooij et al. 2011). Las personas con IGD también exhiben altas tasas de ansiedad,
especialmente ansiedad social (Gentile et al. 2011, Van Rooij et al. 2014). La impulsividad y el trastorno
por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) también aparecen en tasas altas con IGD (Choo et al.
2010, Gentile 2009, Walther et al. 2012). Chan y Rabinowitz (2006) encuestaron a adolescentes y sus
padres sobre el uso de juegos electrónicos, el uso de Internet en general y los síntomas del TDAH. En
comparación con los adolescentes que jugaban menos de una hora al día, los que jugaban más de una
hora al día obtuvieron puntuaciones más altas en las escalas de evaluación de la falta de atención y el
TDAH; sin embargo, las puntuaciones de TDAH no difirieron con respecto al uso de otros medios
electrónicos (televisión o uso de Internet en general),
Algunas investigaciones vinculan la IGD con los trastornos por uso de sustancias. En los estudiantes de secundaria de EE. UU.
(Desai et al. 2010), aquellos con problemas de juego tenían tasas más altas de tabaquismo y algunas formas de consumo de
drogas ilícitas. En los estudiantes holandeses, los juegos en línea excesivos se asociaron con fumar, beber y consumir marihuana
(Van Rooij et al. 2014). Un estudio de estudiantes alemanes (Walther et al. 2012) también observó una relación entre el consu mo
de marihuana y los problemas de juego. Este estudio también evaluó las asociaciones entre las características de la personalidad
y el uso de sustancias, los juegos de azar y los juegos. Encontró que estos comportamientos tenían la característica de
impulsividad en común. La impulsividad es un aspecto central de los trastornos por uso de sustancias y también puede
desempeñar un papel en el desarrollo o mantenimiento de otros patrones de comportamiento excesivos.
2.2.4. Factores de riesgo.Los hombres son mucho más propensos que las mujeres a tener IGD en la mayoría de los
estudios de prevalencia, y los adolescentes desarrollan esta condición en tasas más altas que los adultos (Festl et al.
2013, Wittek et al. 2016). Los medios de comunicación describen problemas extraordinarios con los juegos de Internet
en algunos países del sudeste asiático, y algunos datos sugieren que los jóvenes estadounidenses que pertenecen a
minorías raciales y étnicas, particularmente asiáticos (Desai et al. 2010), tienen tasas más altas de IGD que los
caucásicos. Sin embargo, los estudios que utilizaron procedimientos paralelos en los Estados Unidos y Singapur (Choo
et al. 2010, Gentile 2009) encontraron tasas similares.
Los estudios longitudinales encuentran que los problemas de atención, la depresión y la
ansiedad pueden surgir del juego excesivo, mientras que la impulsividad y la baja competencia
social parecen predecir el desarrollo de IGD con el tiempo. Por ejemplo, Swing et al. (2010)
encontraron que los niños que aumentaron los juegos durante un período de un año
desarrollaron más problemas de atención que los que no lo hicieron. Gentile y col. (2011)
encontraron que la impulsividad, la baja competencia social y la mala regulación de las
emociones predijeron el desarrollo de problemas de juegos en Internet a lo largo del tiempo; En
este estudio, la depresión y la ansiedad surgieron con mayor frecuencia de la IGD, en lugar de
conducir a ella. Rehbein y Baier (2013) observaron que los niños de 10 años de familias
monoparentales que no estaban bien integrados en la escuela tenían más probabilidades de
desarrollar problemas de juego durante los próximos cinco años que sus contrapartes sin estas
características.

2.2.5. Neurobiología y genética.Los estudios neurobiológicos de IGD, al igual que los trastornos por uso de
sustancias y el juego, se centran en el PFC. Algunos estudios encuentran cambios en la materia gris en la
corteza orbitofrontal (OFC), la ínsula bilateral y el área motora suplementaria (Weng et al. 2013, Yuan et al.
2013). Otros encuentran diferencias en regiones vi nculadas más ampliamente a la toma de decisiones, la
emoción y la demanda cognitiva, incluida la disminución de la materia gris en la circunvolución frontal inferior
y del cíngulo, lingual, hipocampo y precuneus. Además, se informan cambios en la sustancia blanca en la
circunvolución frontal inferior y lingual, la ínsula, el precuneus, el cíngulo anterior y la amígdala (Lin et al.
2015). Weng y col. (2013) informaron una relación inversa entre la OFC derecha y la atrofia bilateral de la
materia gris de la ínsula y la gravedad de los problemas de juego; Dong y col. (2012a) observaron una mayor
integridad de la materia blanca en el tálamo y la corteza cingulada posterior se asoció con la gravedad de los
problemas de juego. Por tanto, no todos los estudios arrojan resultados consistentes.
Los estudios de imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI) en IGD comúnmente aplican tareas de ansias
inducidas por señales, en las que los participantes ven los estímulos relacionados con el juego mientras registran las
respuestas cerebrales. Los hallazgos de los participantes con problemas de juego se asemejan, hasta cierto punto, a los
de aquellos con trastornos por uso de sustancias, con una mayor activación en el PFC, así como en la corteza cingulada
anterior y la ínsula (Ko et al. 2013). Durante el estado de reposo en IGD (Dong et al. 2012b), se han informado anomalías
en el cerebelo y el lóbulo parietal inferior, regiones relacionadas con la coordinación sensorial-motora, y patrones
similares en estas áreas también pueden estar relacionados con la predisposición a los trastornos por uso de
sustancias. (Moulton et al. 2014).
No es sorprendente que haya pocos datos disponibles sobre la genética de IGD. Un estudio (Han et al.
2007) informa que, en comparación con los controles, los jóvenes con IGD tenían más probabilidades de tener
el alelo Taq1A1 del gen DRD2 y el alelo de baja actividad Val158Met del gen de la catecolamina-
ometiltransferasa que regula la dopamina. El grado en que la IGD es hereditaria y está vinculada con genes
que aumentan el riesgo de consumo de sustancias y otros problemas requiere más estudios.
2.2.6. Tratos.Existen pocos ensayos controlados para tratamientos con IGD. Cuadro 4 describe los cinco ensayos
aleatorios disponibles que incluyeron más de 25 participantes por condición. Dos ensayos de farmacoterapia (Han &
Renshaw 2012, Song et al. 2016) encontraron beneficios del bupropión, un antidepresivo, en comparación con el
placebo o una condición de control sin tratamiento, respectivamente. Sin embargo, uno de ellos (Han & Renshaw 2012)
incluyó solo a pacientes con IGD comórbido y trastorno depresivo mayor, por lo que una posibilidad es que el
medicamento afectó principalmente la depresión y solo mejoró indirectamente el juego. Otro descubrió que la adición
de TCC al bupropión mejoraba los resultados en relación con el bupropión solo (Kim et al. 2012) pero no tenía una
condición de control. No se observaron diferencias en los resultados del juego entre dos medicamentos para el TDAH
en adolescentes con IGD (Park et al. 2016) o entre una intervención de expresión oral y escrita relacionada con el juego
y una intervención educativa general (Kim et al.2013). Estos datos sugieren que el bupropión puede tener beneficios en
la reducción de los juegos. Sin embargo, estos resultados deben considerarse preliminares debido al pequeño número
de ensayos, la corta duración del tratamiento y el seguimiento, la inclusión de condiciones comórbidas que por sí solas
pueden responder a las terapias y, en algunos casos, la falta de condiciones de control compatibles.
2.2.7. Resumen.La inclusión de IGD en el DSM-5 proporciona una dirección uniforme para estudiar esta
afección, pero se necesita una mayor comprensión de los criterios que la subyacen, junto con el desarrollo y la
evaluación de las propiedades psicométricas de las entrevistas clínicas y las herramientas de detección. Los
instrumentos deben reflejar los criterios de una manera comprensible y comprensible; se aplica a personas de
diferentes edades; ser relevante transculturalmente; evaluar comportamientos y problemas de juego en línea y
fuera de línea; y permitir una decisión categórica basada en el número de criterios aprobados. La
determinación de la consistencia interna, la estructura factorial y la validez concurrente con otros índices de
angustia son pasos necesarios, pero no suficientes, para establecer la solidez psicométrica

Cuadro 4 Ensayos aleatorios para el trastorno de los juegos de Internet que incluyeron más de 25 participantes por condición
Efectos significativos
Juego de azar relativo al control o
Referencia Tratos norte Semanas Sesiones resultados otras condiciones
Farmacoterapias
Park y col. 2016 Atomoxetina 42 12 NR Internet joven Sin diferencias
Metilfenidato 44 12 NR Escala de adicción
Han y Placebo + educación 25 8 NR Internet joven Beneficios del bupropion

Renshaw 2012 Bupropion + educación 25 8 NR Escala de adicción, en ambos índices
tiempo de juego
Song y col. 2016 Control sin tratamiento 33 6 NR Internet joven Beneficios de ambos
Bupropión 44 6 NR Escala de adicción medicamentos comparados
Escitalopram 42 6 NR al control
Beneficios del bupropion
en comparación con
escitalopram
Psicoterapias
Kim y col. 2012 Bupropión 33 8 NR Internet joven Beneficio de CBT agregado
Bupropión + cognitivo 32 8 8 Escala de adicción, en ambos índices

terapia conductual (TCC) tiempo de juego
Kim y col. 2013 Curso de educación general 32 8 21 Tiempo de juego Sin diferencias
multijugador masivo en línea 27 8 21
juegos de rol
hablando y escribiendo
curso
instrumentos. Es fundamental evaluar la fiabilidad test-retest, la validez con informes colaterales e índices objetivos, y la
validez prospectiva en múltiples muestras, incluidas poblaciones clínicas. Una vez que existen instrumentos
psicométricamente sólidos, las encuestas epidemiológicas pueden determinar las tasas de prevalencia.
Otra consideración importante se relaciona con la relación de IGD y otros trastornos
mentales, incluidos los trastornos por uso de sustancias. Para que IGD sea un trastorno mental,
debe ser único de otras afecciones psiquiátricas, y si es una adicción conductual, entonces debe
estar más alineado con los trastornos por uso de sustancias y otras adicciones conductuales (es
decir, el trastorno por juego) que con otros trastornos mentales como como TDAH. En última
instancia, los estudios neurobiológicos y genéticos pueden orientar la comprensión de estas
afecciones, y los estudios longitudinales son importantes para examinar su curso natural,
incluido el grado en que las personas "maduran" por su cuenta los problemas del juego. La
creciente evidencia sugiere que surgen daños clínicamente significativos en al menos un
pequeño subconjunto de jugadores,
2.3. Adicción a Internet

Las personas pueden usar Internet de manera problemática para muchas actividades, incluidos los juegos de azar, los juegos, la
socialización (por ejemplo, Facebook), la recopilación de información, las compras y la visualización de pornografía. Esta se cción
describe la investigación relacionada con IA. A menos que se indique lo contrario, la IA está destinada a relacionarse con el uso
problemático de Internet para una variedad de actividades. Tiene la intención de excluir los juegos de azar y juegos de azar
problemáticos basados en Internet para los propósitos de este artículo, aunque a menudo los informes no distinguen las
actividades.

2.3.1. Definición de características y métodos de evaluación.Los criterios propuestos del DSM-5 para IGD
podrían aplicarse a problemas que surgen del uso extensivo de Internet más allá de los juegos, pero el DSM-5
advierte que se debe tener cuidado al hacer aplicaciones directas de los criterios de IGD hacia otros usos de
Internet. La simple adaptación de los criterios existentes a las nuevas indicaciones puede descuidar aspectos
importantes, y es necesario realizar pruebas psicométricas de otras aplicaciones de los criterios antes de
considerarlos apropiados para clasificar las adicciones a Internet u otras actividades.
De manera similar a la de IGD, gran parte de la investigación sobre IA adolece de definiciones y
aplicaciones no estandarizadas de múltiples instrumentos que abordan diferentes síntomas y constructos. Una
revisión (Laconi et al. 2014) identificó 45 instrumentos diferentes para evaluar la AI. Hay relativamente poca
información disponible sobre sus propiedades psicométricas, y lo que existe se deriva principalmente de
estudios de encuestas transversales, a menudo sin pruebas en contextos clínicos. Entre los instrumentos más
utilizados se encuentra la Prueba de adicción a Internet (IAT; Young 1998), una medida de 20 ítems basada en
los criterios del DSM-IV para dependencia de sustancias y juego patológico, derivado del Cuestionario de
diagnóstico de adicción a Internet para jóvenes. Algunos estudios indican que el IAT tiene una adecuada
consistencia interna, confiabilidad test-retest, validez convergente con otras medidas de IA, y validez
convergente con el tiempo pasado en línea (ver Laconi et al. 2014 para una revisión). Sin embargo, las
comparaciones entre estudios destacan las preocupaciones potenciales sobre la confiabilidad y estabilidad de
la estructura factorial. Tampoco hay datos suficientes sobre su validez y puntajes de corte.
Muchos instrumentos también están diseñados para aprovechar aspectos problemáticos específicos del uso de
Internet, entre los que se encuentran las redes sociales, o los métodos de acceso a Internet, como la adicción a los
teléfonos inteligentes. Por ejemplo, la Escala de adicción a Facebook de Bergen (BFAS; Andreassen et al. 2012) aborda
problemas con este sitio de redes sociales; tiene buena consistencia interna y confiabilidad test-retest y se correlaciona
con otros índices de problemas, pero hay datos limitados sobre su asociación con índices de daño objetivos o clínicos.
De manera similar, existen varias escalas de adicción a los teléfonos inteligentes (p. Ej., Kwon et al. 2013), pero falta una
evaluación de su validez.
No está claro si se necesitan elementos e instrumentos discretos para abordar cada forma específica de uso
excesivo de Internet, o si estas condiciones putativas podrían evaluarse con un enfoque más parsimonioso mediante
una sola herramienta. Por un lado, algunas aplicaciones de Internet parecen atraer a grupos de personas bastante
distintos y pueden dar lugar a problemas específicos. Por ejemplo, las personas que usan excesivamente las redes
sociales pueden tener diferentes factores de riesgo y comorbilidades y parecen desarrollar problemas diferentes a los
que ven pornografía en línea de manera problemática. Por otro lado, dada la medida en que las aplicaciones en
Internet cambian con el tiempo, el desarrollo y la evaluación de instrumentos para cada nuevo sitio o función se
volverán difíciles de manejar y rápidamente quedarán obsoletos.
Se requiere un consenso sobre las características definitorias de IA para hacer avanzar este campo y la mejor forma de
seguirlo es considerar cuidadosamente la investigación relacionada con IGD. Un punto de precaución es que los daños
clínicamente significativos deben documentarse para que cualquier condición se considere un trastorno mental, y es poco
probable que los criterios e instrumentos que evalúan el uso intensivo, o las cogniciones por sí solas, independientemente de los
daños, evalúen la "adicción" como un constructo clínico. .
2.3.2. Tasas de prevalencia.Las tasas de prevalencia de AI en general, o sus formatos específicos, son difíciles
de estimar debido a inconsistencias en los instrumentos y umbrales para las clasificaciones. Debido a que se
han publicado cientos de estudios,Cuadro 5 se centra en encuestas de más de 3.000 encuestados extraídas de
muestras de población general representativas a nivel nacional realizadas hasta 2016. En estos estudios, las
tasas de prevalencia oscilan entre el 0,6% y más del 22%. Estos 17 estudios utilizaron 10 instrumentos
diferentes, lo que claramente condujo a las discrepancias en las tasas.
2.3.3. Comorbilidades.Carli y col. (2013) identificaron 20 estudios que evaluaban comorbilidades entre AI y
otros trastornos mentales. Aunque no los 20 estudios evaluaron cada una de estas otras condiciones,

Cuadro 5 Tasas de prevalencia de adicción a Internet en encuestas representativas a nivel nacional de más de 3000 encuestados
Referencia País norte Siglos Instrumento %

Kim y col. 2016 Corea 6.510 18–64 Prueba de adicción a Internet 0.6
Bakken y col. 2009 Noruega 3.399 16–74 Cuestionario de diagnóstico para jóvenes 1.0
Rumpf y col. 2014 Alemania 15.023 14–64 Escala de uso compulsivo de Internet 1.0
Tsitsika y col. 2014 7 países europeos a 13,284 14-17 Prueba de adicción a Internet 1.2
Mak y col. 2014 6 países asiáticos B 5.366 12-18 Prueba de adicción a Internet 1.2–4.9
Johansson y Noruega 3237 12-18 Cuestionario de diagnóstico para jóvenes 2.0
Götestam 2004
Müller y col. 2017 Alemania 9.293 12-19 Evaluación de Internet y 2.6
Adicción a los juegos de computadora
Ha y Hwang 2014 Corea 56,086 12-18 Adicción coreana a Internet, corto 2.8
formulario
Yoo y col. 2014 Corea 73,328 12-19 Autodiagnóstico de adicción a Internet 3.0
Escala breve
Macur y col. 2016 Eslovenia 6.282 18–95 Uso problemático de Internet 3.1
Cuestionario, forma corta
Durkee y col. 2012 11 principalmente europeos 12,395 Media 15 Cuestionario de diagnóstico para jóvenes 4.4
los paisesC
Li y col. 2014 China 24,013 7-15 Cuestionario de diagnóstico para jóvenes 6.3
Wang y col. 2013 China 95,322 13-24 Cuestionario de diagnóstico para 7.5
Adicción a Internet
Mihara y col. 2016 Japón 100.050 12-19 Cuestionario de diagnóstico para jóvenes 7.9
Cao y col. 2011 China 17.599 10-24 Escala de adicción a Internet para jóvenes 8.1
Lin y col. 2011 Taiwán 3.616 Universidad Escala de adicción a Internet de Chen, 15.3
revisado
Ahmadi 2014 Iran 4.342 Media 16 Escala de adicción a Internet para jóvenes 22.2
aLos países fueron España, Rumania, Polonia, Grecia, Holanda, Alemania e Islandia.
BLos países fueron China, Hong Kong, Japón, Corea del Sur, Malasia y Filipinas.
CLos países fueron Austria, Estonia, Francia, Alemania, Hungría, Irlanda, Israel, Italia, Rumania, Eslovenia y España.
El 100% de los que evaluaron IA junto con síntomas de TDAH encontraron una asociación significativa entre las dos
condiciones. Para la depresión, el 75% de los estudios encontraron una relación, el 60% para los síntomas obsesivo -
compulsivos y el 57% para la ansiedad. Esta revisión no incluyó los trastornos por uso de sustancias, pero se informaron
vínculos entre la AI y los problemas por uso de sustancias (Ko et al. 2008, Yen et al. 2009).
2.3.4. Factores de riesgo.Los hombres y las mujeres parecen igualmente propensos a exhibir síntomas
generales de AI (Durkee et al. 2012), pero los estudios específicos sobre problemas con los sitios de redes
sociales revelan que las mujeres tienen más dificultades con estas aplicaciones (Andreassen & Pallesen 2014).
La edad temprana también se asocia generalmente con mayores dificultades (Bakken et al. 2009, Kim et al.
2016, Macur et al. 2016, Rumpf et al. 2014). Tres estudios de IA que utilizan procedimientos paralelos en varios
países (Durkee et al. 2012, Mak et al. 2014, Tsitsika et al. 2014) revelan algunas, pero no marcadas, diferencias
en las tasas de prevalencia entre países europeos y asiáticos.
Varios estudios longitudinales de IA revelan que las dificultades relacionadas con los juegos en particular predicen
problemas de IA continuos a lo largo del tiempo (Hökby et al. 2016, Ko et al. 2007, Stavropoulos et al. 2017). Además, los
estudios prospectivos encuentran que los problemas emocionales, como la depresión, el TDAH, la fobia social y la
hostilidad, están asociados con el desarrollo de problemas de AI hasta dos años después (Ko et al. 2009,

Tabla 6 Ensayos aleatorios para el tratamiento de la adicción a Internet que incluyeron más de 25 participantes por afección
Efectos significativos
Uso de internet relativo al control o

Referencia Tratos norte Semanas Sesiones resultados otras condiciones
Zhong y col. 2011 Basado en grupo 29 No reportado NR En línea No entre grupos
tratamiento como de costumbre 28 (NR) 14 Cognición prueba estadística en
Familia grupal 14 Escala postoperatorio

intervención Beneficio de la familia
intervención en
3 meses
postoperatorio
Zhu y col. 2012 Electroacupuntura 39 NR 20 Joven Beneficio de CBT + EA

(EA) 36 NR 10 Internet comparado con ambos
Conductual cognitivo 37 NR 30 Adiccion otros grupos. Beneficio

terapia (CBT) Escala de EA solo en comparación

CBT + EA con CBT solo
Strittmatter y col. 2016). Los factores familiares, incluidos los conflictos entre los padres y la falta de regulación del uso
de Internet, también predijeron la AI en los adolescentes (Ko et al. 2015). La evaluación sistemática de la AI, otros
trastornos mentales y el funcionamiento familiar es necesaria para confirmar estos hallazgos iniciales para determinar
si la AI es un trastorno mental único o simplemente una expresión de otros trastornos mentales, así como qué factores
precipitan o se derivan de la AI.
2.3.5. Neurobiología y genética.De manera similar a las poblaciones que consumen sustancias, las personas con AI tienen
anisotropía fraccional más baja, un índice de anomalías de la sustancia blanca (Lin et al. 2012) y una disminución del volumen de
materia gris en la corteza cingulada anterior y posterior izquierda, la ínsula izquierda y la circunvolución lingual izquierda ( Zhou
et al.2011). Los estudios de resonancia magnética funcional en estado de reposo en personas con IA encuentran una mayor
homogeneidad regional en las regiones de la corteza cingulada frontal y anterior (Liu et al. 2010), lo que puede reflejar una mayor
sensibilidad a la recompensa. Sin embargo, los estudios que utilizan métodos similares de evaluación de la homogeneidad
regional solo se han aplicado de manera preliminar a poblaciones con trastornos por uso de sustancias. Se necesitan réplicas de
estos hallazgos neurobiológicos para determinar la especificidad para diferentes contextos primarios de IA, así como la
generalización a otras adicciones establecidas.
En términos de genética, un estudio informa que los genes transportadores de serotonina pueden desempeñar un
papel en la IA (Lee et al. 2008), y otros (Li et al. 2014, Vink et al. 2016) muestran que los factores genéticos explican entre
el 48% y el 66%. % de la varianza en IA. Sin embargo, sin un método coherente y válido para clasificar IA, los estudios
genéticos pueden ser prematuros.
2.3.6. Tratos.Como Tabla 6 muestra, solo se publican dos ensayos aleatorizados de tratamiento para la AI con
más de 25 pacientes por condición. Zhong y col. (2011) informaron mejoras de tres meses después del
tratamiento con una intervención familiar grupal en relación con el tratamiento habitual, pero sin diferencias
durante el tratamiento. Zhu y col. (2012) observaron que la electroacupuntura redujo los síntomas de AI y la
TCC se sumó a este efecto. Sin embargo, debido a las preocupaciones sobre las clasificaciones y las diferencias
en la intensidad de las intervenciones evaluadas dentro de los estudios, los resultados son preliminares.
2.3.7. Resumen.La literatura relacionada con la AI, no es de extrañar dada su mayor heterogeneidad,
es más mixta que la de la IGD. Muchos instrumentos de evaluación para IA no distinguen los juegos de
otras aplicaciones de Internet, y porque los juegos son una de las aplicaciones más comunes.

con los que las personas desarrollan problemas, no está claro hasta qué punto algunas de estas
investigaciones reflejan problemas de juego y no el concepto más amplio de IA. Aunque existen muchos, y
algunos muy grandes, estudios representativos a nivel nacional de AI, las tasas de prevalencia varían
drásticamente, desde el 0,6% hasta más del 22%. Antes de que este campo pueda avanzar, se debe lograr un
consenso sobre sus características definitorias, y se necesitan instrumentos confiables y válidos para evaluar
los problemas y los daños. Si hay pocas diferencias entre los juegos y otras aplicaciones de Internet, entonces
pueden y deben considerarse condiciones similares. Sin embargo, si los datos demuestran daños únicos y / o
más pronunciados y persistentes con los juegos (u otras aplicaciones específicas), las condiciones de
combinación oscurecerán su comprensión.
3. OTRAS ADICCIONES CONDUCTUALES PUTATIVAS

La literatura sobre otras manifestaciones de posibles adicciones conductuales, como el sexo, las compras, el ejercicio, el
bronceado y la alimentación, adolece de muchas de las preocupaciones señaladas para IGD e IA (ver Petry et al.2013,
Starcevic & Khazaal 2017 para una revisión). Con la excepción de las compras y quizás la adicción a la comida, que
tienen criterios e instrumentos algo aceptados, otros tienen una miríada de métodos de evaluación, pocos de los cuales
han sido sometidos a extensas pruebas psicométricas. Se dispone de información limitada con respecto a las tasas de
estas afecciones en la población general y, en la mayoría de los casos, los datos de prevalencia, cuando están
disponibles, se obtienen de muestras de conveniencia o de alto riesgo. Existen pocos datos sobre estas condiciones con
respecto a la superposición con otros trastornos de salud mental, curso longitudinal o neurobiología. En el caso de la
adicción al sexo, muchos de los síntomas parecen estar más alineados con los trastornos sexuales que con el uso de
sustancias o las adicciones conductuales. De manera similar, la adicción a la alimentación puede tener más similitudes
con los trastornos alimentarios que otras adicciones, y la adicción a las compras puede estar más estrechamente
asociada con el trastorno de acumulación que con las adicciones conductuales. Aunque los grupos de trabajo de la APA
consideraron estas condiciones para el DSM-5, no se encontró evidencia suficiente para apoyar su inclusión en general,
o en relación con las adicciones en particular.
4. RECOMENDACIONES
En general, está claro que algunas personas desarrollan una constelación de síntomas debido a la
participación excesiva en conductas que no son sustancias. Para el caso del trastorno del juego, los
datos son claros de que se trata de un trastorno mental único. Los criterios se establecen y funcionan
bien para distinguir a las personas con un impedimento clínicamente significativo relacionado con el
juego de las que no lo tienen. Por supuesto, es posible que otros criterios clasifiquen mejor o con mayor
precisión esta condición que los del DSM-5, y las versiones futuras pueden alterar los criterios o puntos
de corte; de hecho, este fue el proceso que llevó a sus cambios en el DSM -5 en relación con el DSM-IV
(Petry et al. 2013). Las escalas de entrevista y autoinforme, respectivamente, diagnostican y evalúan el
trastorno del juego y, aunque no todas se han sometido a pruebas psicométricas exhaustivas, los
elementos de los instrumentos son más similares que diferentes en términos de validez de contenido
para criterios específicos. Las encuestas de prevalencia de la población general que emplean los
criterios del DSM arrojan tasas relativamente similares, independientemente del instrumento aplicado.
Aunque muchas personas entran y salen de períodos de trastorno del juego a lo largo de su vida,
aproximadamente la mitad persiste con problemas (Petry et al. 2005). El trastorno del juego es único en
comparación con otras afecciones con las que se presenta comúnmente, como la depresión y el uso de
sustancias. Dada la superposición de hallazgos neurobiológicos y genéticos, parece estar mejor
alineado con el uso de sustancias que con otros trastornos mentales. La neurobiología del trastorno del
juego aún no se comprende bien, pero este es el caso de la mayoría de los trastornos mentales.

Aunque existen muchos ensayos de tratamiento aleatorio de tamaño bastante grande para el
juego, el campo carece de medidas de resultado estandarizadas, algunos se enfocan solo en la
cantidad / frecuencia del juego y otros en daños clínicamente significativos, y solo unos pocos
emplean informes colaterales para confirmar los autoinformes de los pacientes . A medida que
se realizan más ensayos, los investigadores deben considerar las intervenciones existentes. La
investigación de los mecanismos de acción de las intervenciones existentes prometedoras
probablemente hará avanzar el campo más rápidamente que probar adaptaciones modestas o
desarrollar nuevas versiones de CBT, entrevistas motivacionales o retroalimentación. Si se
considera la bibliografía sobre psicoterapias en general, los ensayos que comparan dos
intervenciones activas, terapia grupal versus individual, o intervenciones más largas y más cortas
de un tipo similar, rara vez arrojan grandes tamaños de efecto.
En el caso de IGD, los criterios propuestos del DSM-5 requieren un estudio adicional para
determinar si cada uno se suma a la clasificación de una condición única que resulta en angustia
o discapacidad, y si hay algún criterio adicional que mejore la precisión. La operacionalización
coherente de los criterios también es importante. Incluso desde la publicación del DSM-5,
diferentes instrumentos están evaluando los mismos criterios a veces de maneras
marcadamente diferentes (Petry et al. 2014b). La evaluación de los criterios debe realizarse, al
menos en parte, con muestras clínicas. Sin embargo, debido a que las personas que buscan
tratamiento tienden a tener formas más graves de trastornos, la evaluación en personas que no
buscan tratamiento también es importante. Gran parte del trabajo psicométrico sobre IGD se ha
centrado en muestras no clínicas utilizando métodos de autoinforme.
Una vez que se establecen criterios e instrumentos con buenas propiedades psicométricas, se pueden
determinar las tasas de prevalencia. Se necesitan estudios longitudinales para determinar el curso natural de la
afección y sus consecuencias a largo plazo, así como su asociación con otros trastornos mentales. Los estudios
genéticos y de neurobiología pueden, en última instancia, descubrir que la IGD es similar o distinta a otras
adicciones conductuales o trastornos por uso de sustancias.
Los ensayos de tratamiento aleatorio para la IGD se han centrado principalmente en las farmacoterapias, pero es
probable que la psicoterapia también juegue un papel importante en el tratamiento de esta afección. Nuevamente, los
problemas de evaluación son primordiales, ya que los ensayos deben emplear instrumentos confiables y válidos para
detectar cambios en los síntomas del juego y de IGD, utilizando un indicador objetivo si es posible. Los ensayos de
tratamiento de psicoterapias deben incluir manuales de terapia y emplear métodos para evaluar la realización de
intervenciones, y deben evaluar los efectos a largo plazo. También deben tener el poder estadístico adecuado para
detectar diferencias entre grupos.
En términos de IA, se necesita una mejor comprensión de lo que constituye, incluidos los efectos adversos
específicos. El deterioro debe ir más allá de las cogniciones transitorias (por ejemplo, sentir que uno se está “perdiendo”
cuando no se revisan los dispositivos o sitios) para llegar a un nivel clínicamente significativo. De manera similar,
renunciar a las tareas domésticas o dormir para pasar tiempo en Internet no es una manifestación clínicamente
significativa de un trastorno mental, a menos que produzca angustia y deterioro sustanciales. Muchas personas revisan
sus teléfonos inteligentes varias veces por hora, pero esto no significa que tengan un trastorno mental. Mucha gente
prefiere ver televisión que irse a la cama, y ver televisión no es un trastorno mental, incluso si uno pierde el sueño al
hacerlo.
Relacionado, para las actividades que son problemáticas y se realizan en Internet exclusiva o
principalmente, ¿los precursores y las consecuencias son más diferentes o similares entre las aplicaciones? Es
probable que la visualización excesiva de pornografía en Internet sea distinta del uso excesivo de sitios de
redes sociales, compras excesivas en Internet, apuestas excesivas en Intern et y juegos excesivos, dentro o
fuera de Internet. En los datos disponibles, la AI, en al menos algunas de sus aplicaciones, parece estar más
alineada con otros trastornos que con los trastornos por uso de sustancias.

Si bien Internet puede presentar actividades de formas más propensas a generar problemas que los
formatos tradicionales, ¿significa esto que Internet es la adicción más que una aguja y una jeringa son
un vector para obtener efectos más poderosos de las drogas de abuso? La mayoría diría que una
persona adicta a la heroína intravenosa tiene un trastorno por consumo de opioides, mientras que un
adicto a la cocaína tiene un trastorno por consumo de cocaína, ya sea que se administre la droga por
vía intravenosa, intranasal u oral. Y, si bien los trastornos por consumo de cocaína y opioides tienen
muchas similitudes importantes, también tienen algunas distinciones importantes desde el punto de
vista biológico. Tienen perfiles de abstinencia únicos y diferentes enfoques de tratamiento eficaces,
como farmacoterapias específicas para los trastornos por consumo de opioides.
De manera similar, las manifestaciones de IA, ya sea que se relacionen con juegos, redes sociales, recopilación de
información, visualización de pornografía u otras actividades, deben estudiarse inicialmente por sí mismas. Si existe
una superposición sustancial, entonces y solo entonces deben aplicarse criterios paralelos. Incluso si criterios similares
constituyen múltiples formas de adicciones, las tasas de prevalencia, los cursos longitudinales, las comorbilidades con
otras afecciones, la neurobiología y otros factores de riesgo, y los tratamientos aún pueden diferir notablemente. Un
propósito principal de los sistemas de clasificación en psiquiatría es definir las condiciones de manera cuidadosa y
sistemática de una manera confiable y válida para que puedan entenderse y tratarse mejor. Debe lograrse el equilibrio
entre un sistema demasiado restrictivo que dificulta la generalización y un sistema demasiado abierto, en el que la
heterogeneidad marcada oscurece el conocimiento.
A medida que avanzan estos campos, los investigadores y los médicos deben considerar otras áreas de la
psiquiatría (Stein et al. 2010) y evaluar de cerca la investigación anterior a otras condiciones agregadas al DSM-5. Los
problemas que afectan la consideración de las adicciones conductuales como una clase, o como formas específicas de
trastornos mentales, son similares a los problemas que surgen en el contexto de otros tr astornos mentales. El
trastorno de acumulación, por ejemplo, sufrió algunas críticas análogas a las que sufren ahora las adicciones
conductuales; sin embargo, su base de pruebas se desarrolló lo suficiente como para justificar su inclusión en el DSM-5.
La investigación aún no ha establecido si IGD o IA (en cualquiera de sus posibles manifestaciones) tienen validez
diagnóstica o utilidad clínica por sí mismos, o en lo que respecta a la diferenciación entre sí o con otros trastornos
mentales. Hasta que existan tales datos, El reconocimiento oficial de estas y otras formas de adicciones conductuales
como trastornos mentales es prematuro. Agrupar indiscriminadamente múltiples formas de comportamientos
problemáticos probablemente nublará la comprensión de cada uno y de las adicciones al comportamiento en su
conjunto. Por el contrario, los datos confiables y válidos que demuestren similitudes en síntomas, patrones y resultados
clínicamente significativos en múltiples contextos pueden, en última instancia, proporcionar evidencia convincente de
un diagnóstico de adicción conductual subyacente común.
PUNTOS DE RESUMEN
1. Existe un debate sustancial sobre la existencia de adicciones conductuales y el reconocimiento de

problemas como los trastornos mentales. Actualmente, la quinta edición delManual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) incluye el trastorno por juego en la sección
Trastornos adictivos y relacionados con sustancias y trastorno por juego en Internet (IGD)
en el apéndice de investigación como una condición que requiere más estudio.
2. El trastorno del juego se ha estudiado más que cualquier otra adicción conductual, tiene criterios bien
definidos y se puede distinguir de otros trastornos mentales similares. Algunas investigaciones han
identificado tratamientos potencialmente eficaces para el trastorno del juego, pero ninguno que alcance
estándares empíricos rigurosos para tratamientos basados en evidencia.

3. La inclusión de IGD en el DSM-5 ha proporcionado un conjunto de pautas para definir y estudiar esta
condición. Las principales debilidades en la literatura de investigación sobre la IGD son la falta de
instrumentos psicométricamente sólidos para la detección y el diagnóstico y la falta de investigación
suficiente que establezca la IGD como un trastorno mental único de otras condiciones psiquiátricas.
4. Los investigadores no han utilizado definiciones consistentes de adicción a Internet, lo que ha resultado en
una heterogeneidad sustancial en las definiciones y evaluaciones entre los estudios. Más investigación es
necesario para distinguir la adicción a Internet de otros posibles trastornos mentales, en
particular IGD, y para establecer un consenso sobre sus criterios y evaluación.
5. Otras supuestas adicciones conductuales, como el sexo, las compras, el ejercicio, el bronceado y la alimentación,
carecen actualmente de evidencia empírica relacionada con la evaluación y se superponen con los trastornos
mentales establecidos. Los grupos de trabajo de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría consideraron cada uno
de estos trastornos potenciales para su inclusión en el DSM-5, pero ninguno tenía evidencia suficiente para apoyar su
inclusión.
CUESTIONES FUTURAS
1. Los estudios posteriores deben determinar las disfunciones neurobiológicas que provocan y
derivan del trastorno del juego y otras adicciones conductuales putativas y establecer si estas
disfunciones son exclusivas de la adicción conductual específica o son comunes a otras
adicciones y trastornos mentales.
2. La investigación futura debe desarrollar y validar medidas para las adicciones conductuales, en particular el
trastorno de los juegos de Internet (IGD).
3. Para la adicción a Internet y otras supuestas adicciones conductuales, es necesario

comprender los criterios para cada trastorno potencial y si las deficiencias asociadas son
clínicamente significativo. Es importante diferenciar cada uno de los trastornos del
comportamiento entre sí y de otros trastornos mentales ya establecidos. Además, se necesita
más trabajo para evaluar su curso longitudinal.
4. La investigación debe examinar los mecanismos de acción de los tratamientos existentes para el trastorno por juego,
utilizando ensayos que tengan el poder estadístico adecuado e incluyan seguimientos a largo plazo.
5. Los médicos y los investigadores deben desarrollar y evaluar enfoques de psicoterapia para el tratamiento de
la IGD. Dichos ensayos de tratamiento deben incluir instrumentos fiables y válidos, enfoques para garantizar
la fidelidad del tratamiento, tamaños de muestra adecuados y evaluación de los efectos a largo plazo. El
desarrollo de tratamientos para otras supuestas adicciones conductuales puede estar justificado si se puede
demostrar su validez diagnóstica.
DECLARACIÓN DE DIVULGACIÓN
El Dr. Petry fue miembro del Grupo de trabajo sobre el uso de sustancias y trastornos relacionados de la Asociación
Estadounidense de Psiquiatría para el DSM-5 (quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales). Los autores no tienen conocimiento de otras afiliaciones, membresías, financiación o participaciones
financieras que puedan percibirse como que afectan la objetividad de esta revisión.

praxis
Somatizaciones en Atención Primaria. Oportunidades de intervención
41
8
acción psicológica, junio 2013, vol. 10, n.o 1, 45-56. ISSN: 1578-908X 45
Terapia dialéctico conductual para el trastorno

de personalidad límite
Dialectical behavioral therapy in borderline
personality disorder
Irene de la Vegaa y Sabrina Sánchez Quinterob
a Instituto de Psiquiatría y Salud Mental. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. [email protected]
b Centro de Atención Integral a Drogodependientes (CAID Sur). Agencia Antidroga. Madrid
Cómo referenciar este artículo/How to reference this article:

De la Vega-Rodríguez, I. y Sánchez-Quintero, S. (2013). Terapia dialéctico conductual para el trastorno
de personalidad límite [Dialectical behavioral therapy in borderline personality disorder]. Acción
Psicológica, 10(1), 45-56. http://dx.doi.org/10.5944/ap.10.1.7032
Resumen Abstract
La terapia dialéctico conductual (TDC) es una Dialectical behavior therapy (DBT) is a third
terapia psicológica de tercera generación desa- generation psychological therapy developed
rrollada por Marsha Linehan (1993a, 1993b) by Marsha Linehan (1993a, 1993b) to specifi-
para tratar específicamente los síntomas carac- cally manage the characteristic symptoms of
terísticos del trastorno límite de la personali-
borderline personality disorder: affective in-
dad: inestabilidad afectiva, trastorno de identi-
dad, impulsividad y dificultades en las stability, identity disorder, impulsivity and dif-
relaciones sociales. La TDC parte de un modelo ficulties in social relationships. The DBT
biosocial del trastorno límite y combina técni- comes from a biosocial model of BPD and
cas cognitivo conductuales con aproximaciones combine cognitive behavioral techniques with
zen y budistas basadas en la aceptación de la Zen and Buddhist concepts based on an ac-
realidad tal como se presenta. El tratamiento ceptance of reality as presented. The treat-
consiste en un entrenamiento en habilidades, ment consists of skills training, individual psy-
psicoterapia individual y atención en crisis y es chotherapy and crisis intervention and it is
llevado a cabo por un equipo coordinado de carried out by a coordinated team of profes-
profesionales que ejercen distintas funciones.
sionals engaged in different functions. The
La TDC cuenta con estudios de eficacia y se
DBT has efficacy studies and it is being suc-
está aplicando con éxito a otras poblaciones de
pacientes con elevada impulsividad. cessfully applied to other populations of pa-
tients with high impulsivity.
Palabras clave: Trastorno límite de la per-
sonalidad; Terapia dialéctico conductual; Tera- Keywords: Borderline personality disor-
pia cognitivo conductual; Disregulación emo- der; Dialectical behavior therapy; Cognitive be-
cional. havioral therapy; Emotional dysregulation.
Recibido: 13/09/2012
Aceptado: 28/09/2012
46 acción psicológica, junio 2013, vol. 10, n.o 1, 45-56. ISSN: 1578-908X
Introducción fundamentalmente validando la experiencia

emocional del paciente, con una perspectiva
La terapia dialéctico conductual (TDC) (Li- no enjuiciadora.
nehan, 1993a, 1993b) es un tratamiento psico-
lógico desarrollado específicamente para abor-
dar el Trastorno Límite de Personalidad, Aspectos básicos de la TDC
especialmente los síntomas de impulsividad e
inestabilidad que se materializan en actos sui- Visión dialéctica del mundo
cidas y parasuicidas. La TDC pertenece a la lla-
mada tercera generación de terapias psicológi- La perspectiva dialéctica es uno de los as-
cas que, haciendo énfasis en el contexto y la pectos más característicos de la TDC, y supone
función, incorporan a los planteamientos con- un factor diferenciador respecto a otras tera-
ductuales y cognitivos clásicos conceptos pias cognitivo conductuales (Chapman, 2006).
como la atención plena, los valores, o la acep- La visión dialéctica de la realidad, el mundo y
tación. (Hayes, Villate, Levin y Hildebrandt, la conducta puede sintetizarse en los siguien-
2011). tes puntos (Linehan, 1993b):
La TDC tiene una filosofía integradora, 1. La realidad está formada de partes que
combinando elementos cognitivo conductuales se interrelacionadas y que funcionan
con aproximaciones de aceptación del sufri- como un todo: las conductas de un in-
miento basadas en filosofías zen y budistas. El dividuo no pueden entenderse de forma
tratamiento original de la TDC, tal como fue individual, sino como partes de un am-
desarrollado por la Dra. Marsha Linehan plio repertorio dentro de un ambiente
(1993a, 1993b) y su grupo de investigación en complejo. Si un sujeto aprende habili-
la Universidad de Washington (EEUU) consiste dades, por tanto, deberá aprender tam-
en un paquete que incluye psicoterapia indivi- bién otras relacionadas y capacitarse,
dual, entrenamiento en habilidades, atención al mismo tiempo, para influir sobre el
telefónica de las crisis y reuniones periódicas ambiente para poder llevar a cabo su
de supervisión. aprendizaje.
2. La realidad es un conjunto de fuerzas
Desde la perspectiva de la TDC la disfun- que se oponen entre sí. El sujeto con
ción principal de los pacientes límite es la in- TLP está atrapado en polaridades y es
capacidad para regular el afecto, incapacidad incapaz de conseguir la síntesis. El tera-
de la que se derivan la mayor parte de los sín- peuta debe ayudar al paciente a lograr
tomas característicos del TLP. En concreto, la una síntesis viable, entre, por ejemplo,
TDC actúa sobre cuatro grupos sintomáticos su necesidad de aceptarse a sí mismo tal
habitualmente presentes en estos pacientes: cual es y su necesidad de cambiar.
confusión acerca del yo, impulsividad, caos in-
terpersonal e inestabilidad emocional. El obje- 3. La naturaleza fundamental de la reali-
tivo ayudar al paciente a poner en marcha dad es el cambio o proceso, el individuo
conductas funcionales y adaptadas, incluso y el ambiente llevan a cabo una transac-
cuando está experimentando emociones muy ción continua; la terapia se concentra en
intensas. (Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo y ayudar al paciente a estar cómodo con
Linehan, 2006). El tratamiento, que tendría al el cambio.
menos dos años de duración, culminaría
cuando el paciente fuera capaz de construir
«una vida que merezca la pena vivir» Las téc- Modelo biosocial del trastorno límite
nicas empleadas incluyen procedimientos de
exposición, moldeamiento, aprendizaje por El modelo etiológico propuesto por Line-
modelos, rol playing, instrucciones y autoins- han (1993a), de tipo biosocial, es una de las
trucciones, refuerzos y feedback y se trabaja teorías mejor articuladas sobre el origen del
TPL. Según este modelo, la disregulación La meta fundamental del tratamiento es

emocional, disfunción principal de los sujetos que el paciente incorpore en su repertorio ha-
con TLP, es el resultado de la interacción entre bilidades que permitan regular sus emociones
una predisposición biológica a la vulnerabili- y su conducta. Esto requiere que tanto el pa-
dad emocional y un ambiente invalidante. Así, ciente como el terapeuta se ciñan a una disci-
el niño que ha nacido biológicamente vulnera- plina que facilite la consecución de objetivos.
ble crece en un ambiente que responde de for- Sin embargo, ceñirse a una disciplina puede
ma errática o exagerada a sus eventos internos resultar complicado cuando se trata de pacien-
(emociones, sensaciones, preferencias…), ne- tes con personalidad límite: las frecuentes cri-
gándolos («deja de llorar»; «¿cómo vas a tener sis y la intolerancia al malestar hacen que el
sed, si acabas de beber?») o atribuyéndolos a paciente difícilmente se pueda concentrar en el
rasgos negativos de la personalidad («eres un aprendizaje y el terapeuta muchas veces se ve
llorón»; «no seas cobarde»). Las familias inva- obligado a posponer el plan de la sesión para
lidantes restringen las demandas del niño, no atender al malestar y sufrimiento actual. Debi-
tienen en cuenta sus preferencias («qué sabrás do a esto, el tratamiento se divide en dos com-
tú») y utilizan el castigo como forma de con- ponentes principales: un grupo de entrena-
trolar la conducta. En este ambiente, el niño miento específico en habilidades, por un lado,
no aprende a poner nombre a sus emociones, y por otro una terapia individual, donde hacer
modularlas, tolerar el malestar o confiar en que el individuo saque a la luz las habilidades
sus repuestas emocionales como interpreta- aprendidas y donde se puede atender y dar res-
puesta a las crisis del momento, así como a
ciones válidas de los eventos. Como conse-
otras conductas que interfieren en el curso del
cuencia, durante su infancia y la vida adulta,
tratamiento.
estos sujetos tienen mayor sensibilidad emo-
cional, dificultades para modular el afecto y Es importante que estas dos partes del tra-
un lento retorno a la línea base, lo que dificul- tamiento estén claramente diferenciadas. El
ta seriamente su capacidad de adaptación vi- entrenamiento en habilidades se hará de for-
tal y da lugar a la mayor parte de síntomas y ma grupal y puede ser llevado a cabo por un
signos característicos del TLP. Para profundi- terapeuta distinto al que conduce la psicotera-
zar sobre el desarrollo reciente del modelo pia individual. Si esto no es posible, el terapeu-
biosocial del trastorno límite remitimos al lec- ta individual que quiera formar a su paciente
tor al magnífico trabajo de Crowell, Beauchai- en habilidades deberá conseguir que el contex-
ne y Linehan (2009). to del programa de formación sea diferente del
contexto de la psicoterapia normal, planifican-
do un encuentro separado sólo destinado a las
Estructura de la TDC habilidades, cambiando de sala o cambiando
la disposición del despacho, la iluminación o
Toda la estructura y aplicación de la TDC los elementos (por ejemplo, añadiendo una pi-
puede consultarse en los manuales de referen- zarra). El distinto encuadre facilitará que tanto
cia de la autora (Linehan, 1993a y Linehan el paciente como el terapeuta puedan concen-
1993b). Exponemos a continuación un resu- trarse en el entrenamiento de habilidades, y
dejar otros temas para el momento de la psico-
men de los aspectos más relevantes recogidos
terapia individual.
en dichos textos.
La TDC es una terapia ampliamente orga-
nizada, que incluye trabajo entre sesiones y ta- El entrenamiento en habilidades
reas para casa. La directividad por parte de los
terapeutas es mayor en las etapas iniciales, El entrenamiento en habilidades es un as-
cuando los pacientes carecen de control con- pecto central de la TDC, que, idealmente, es lle-
ductual y se implican en conductas que ponen vado a cabo por dos terapeutas en una sesión
en riesgo su propia vida. grupal de unas dos horas y media de duración.
El encuadre grupal facilita que el terapeuta gaste asociado a este tipo de grupo. Es muy im-
se muestre lo bastante directivo como para llevar portante que los responsables del grupo se
a cabo la sesión y que no se deje llevar por los reúnan con frecuencia con el terapeuta indivi-
problemas urgentes de los pacientes. Además, la dual, para garantizar el avance del tratamiento.
terapia no se ve interferida cuando un paciente
en concreto no está de humor para la formación, La TDC se compone de cuatro módulos de
ya que se cuenta con el interés del resto del gru- habilidades específicas, basadas en las dificul-
po. Por otro lado, el grupo permite observar y tades de regulación de los pacientes y sus con-
trabajar las conductas interpersonales que sur- secuencias: habilidades básicas de conciencia,
gen entre los participantes, proporciona apoyo y habilidades de efectividad interpersonal, habi-
permite que los pacientes aprendan unos de lidades de regulación de las emociones y habi-
otros, aumentando las fuentes de aprendizaje. lidades de tolerancia al malestar. Cada módulo
Los pacientes suelen encontrar este formato edu- requiere alrededor de ocho sesiones de entre-
cativo más útil y menos estresante que otros gru- namiento (tabla 1). El primer módulo, habili-
pos destinados a la descarga emocional. dades básicas de conciencia, puede requerir
Contar con un segundo terapeuta de apoyo unas tres sesiones pero se repasa y refuerza al
en el grupo de entrenamiento minimiza el des- principio antes de cada nuevo módulo.
Tabla 1
Estructura del entrenamiento en habilidades en la TDC
Módulo de entrenamiento Síntomas diana

Habilidades básicas de conciencia Confusión acerca del yo. Identidad. Vacío
Habilidades de efectividad interpersonal Caos interpersonal. Relaciones inestables.
Habilidades de regulación emocional Inestabilidad emocional y de estados de ánimo
Habilidades de tolerancia al malestar Impulsividad
A. Habilidades básicas de conciencia en las filosofías orientales de meditación, y van

especialmente dirigidas a los sentimientos de
La incorporación de técnicas de mindful- vacío y desconocimiento del yo.
ness a la psicoterapia ha supuesto toda una re- El objetivo, tal como se expone a los pa-
volución y está consiguiendo resultados muy cientes, es: «Aprender a controlar nuestra pro-
prometedores en el tratamiento de diversas pa- pia mente, en vez de dejar que la mente nos
tologías. (Schnyder, 2009). En la TDC, las téc- controle a nosotros.» Controlar la mente impli-
nicas de mindfulness se explican y entrenan de ca, en cierta medida, controlar los procesos
forma específica en el módulo de habilidades atenciones, decidir qué se atiende y durante
básicas de conciencia, aunque están presentes cuánto tiempo se atiende. Los ejercicios de
a lo largo de toda la formación. mindfulness ayudan a que el paciente concen-
Las habilidades básicas de conciencia son tre su atención en el «aquí y ahora».
las primeras que se enseñan y su entrenamien- En este módulo se plantean tres estados
to se trabaja durante todo el tratamiento por mentales fundamentales: 1. la mente racional;
medio de fichas que los pacientes rellenan que piensa de forma lógica y fría, 2. la mente
cada semana. Estas habilidades están basadas emocional, que actúa en caliente, dejándose
guiar por las emociones del momento, y 3. la C. Habilidades de regulación de las

mente sabia, que integra las dos anteriores. emociones
Para equilibrar la mente racional y emocional
y, por tanto, dejar aflorar la mente sabia se Desde la perspectiva de la TDC, la disregu-
trabajan tres habilidades «qué»: observar, des- lación emocional es un aspecto nuclear del
cribir y participar y tres habilidades «cómo»: trastorno límite de la personalidad, y la aplica-
no emitir juicios, unicidad mental y hacer lo ción de técnicas que permitan un mejor mane-
que funciona. jo de las emociones es uno de los aspectos cen-
trales de la psicoterapia.
Es común que el paciente con un trastorno
B. Habilidades de efectividad de personalidad límite se sienta abrumado por
interpersonal una serie de emociones intensas, variables y
desagradables; estas personas experimentan
Los sujetos con personalidad límite suelen con frecuencia ira, frustración, tristeza y ansie-
experimentar una disregulación interpersonal; dad y encuentran muy pocos recursos persona-
sus relaciones son caóticas, inestables, proble- les para manejar esos estados emocionales,
máticas, y les causan sufrimiento. Además, tie- que les resultan intolerables. Algunas conduc-
nen serias dificultades para tolerar el abandono y tas disfuncionales características del TLP, por
controlar sus respuestas al mismo, que muchas ejemplo, los gestos autolíticos o el consumo de
veces suponen formas de agresión o autoagre- sustancias, son intentos de soluciones conduc-
tuales a esas emociones intolerables.
sión. En este modulo el objetivo que se plantea a
los pacientes es «ser eficaz interpersonalmente». En este módulo, resulta especialmente im-
En este contexto, «ser eficaz» implica conseguir portante trabajar de una forma validante. Los
los objetivos en una relación, por ejemplo, obte- sujetos con TLP muchas veces se exigen no
ner ayuda, y hacerlo de forma que no dañemos sentir, o se sienten profundamente inadecua-
la relación con la otra persona ni pongamos en dos por sentir lo que están sintiendo. De he-
cho, gran parte del sufrimiento que estas per-
juego nuestro respeto personal.
sonas experimentan tiene su origen en las
La primera parte del módulo trata de que respuestas secundarias (por ejemplo, vergüen-
los pacientes analicen las situaciones y deter- za o ansiedad) ante emociones primarias. El
minen los objetivos a lograr en las mismas. La paciente debe aprender a observar su respues-
segunda parte analiza los factores que contri- ta emocional de una forma consciente y no
buyen a la efectividad interpersonal y aque- sentenciosa. El terapeuta anima a los pacien-
llos que interfieren en la misma. La tercera tes toleren sus emociones pero que sean capa-
ces de cambiar la respuesta emocional y con-
parte está dedicada a analizar aspectos que
ductual que dan a ellas, que en muchos casos
hay que considerar antes de pedir algo, expre-
es dañina y causa más sufrimiento.
sar una opinión o decir que no. En la última
parte se tratan las habilidades específicas, por En este módulo, por tanto, se aprende a
ejemplo, mantener la posición mediante el identificar y nombrar emociones y a reconocer
disco rayado, utilizar un enfoque cortés y sola función que éstas cumplen en el entorno. Se
adoptan, además, técnicas destinadas a reducir
segado o no amenazar. Estas habilidades se
la vulnerabilidad asociada a un estilo de vida
trabajan idealmente por medio de role playing
poco saludable respecto al sueño o la alimenta-
de situaciones hipotéticas o situaciones reales ción. Como forma de intervenir en la respuesta
planteadas por los pacientes que puedan re- emocional, se ensayan técnicas para aumentar
sultar problemáticas. Se proporciona además, la conciencia y frecuencia de las emociones
una lista de ejemplos para practicar las habi- positivas, por ejemplo por medio de activida-
lidades de eficacia interpersonal en la vida co- des agradables, y para reducir el impacto de
tidiana. las emociones negativas, por ejemplo, cam-
biando la respuesta que se da a ellas mediante Psicoterapia individual

la acción opuesta a la emoción.
La psicoterapia individual es la piedra an-
gular del tratamiento, que articula el resto de
D. Habilidades de tolerancia al los componentes y sin la cual es imposible el
malestar avance. Antes del comienzo del tratamiento, y
en una fase previa, el terapeuta ha de conse-
Las habilidades de tolerancia al malestar, guir que el paciente esté motivado para iniciar
como las habilidades básicas de conciencia, es- la terapia y establecer un vínculo terapéutico.
tán basadas en el mindfulness y las filosofías La psicoterapia individual dialéctico conduc-
zen y budistas relacionadas con la aceptación. tual se apoya en gran medida en la relación: el
Lo importante, en este caso, no es evitar el do- paciente debe concebir al terapeuta como al-
lor o el sufrimiento, sino aprender a manejarlo guien con el que se puede contar, y el terapeuta
con habilidad. Así, desde esta perspectiva, el debe esforzarse por no repetir el ambiente pa-
dolor es parte de la vida y su aceptación es tológico invalidante que el paciente ha experi-
parte de cualquier proceso de cambio. mentado a lo largo de su vida. Se ha de lograr
un equilibrio (dialéctica) entre la aceptación
Las estrategias propuestas en este módulo de las emociones y las conductas y el esfuerzo
se dividen en dos bloques: habilidades de su- por lograr su cambio.
pervivencia a las crisis y habilidades de acepta-
ción de la realidad. Los pacientes límite tienen un gran número
de conductas disfuncionales, muchas veces pe-
Las habilidades de supervivencia a las cri- ligrosas que, además, suponen un obstáculo
sis van dirigidas a aprender a tolerar el dolor importante cuando se manifiestan en la tera-
de una situación dada sin recurrir a conductas pia. En la TDC, por tanto, los objetivos princi-
que mantengan o aumenten en sufrimiento. pales se encaminan a mantener al paciente a
Los pacientes con trastorno de personalidad lí- salvo y asegurar su implicación en el trata-
mite suelen responder a las situaciones doloro- miento. Estos objetivos son, por orden de im-
sas por medio de una respuesta impulsiva, por portancia (Linehan 1993a):
ejemplo, una autolesión. Estas respuestas su-
ponen un alivio a corto plazo, pero empeoran 1. Reducir las conductas que atentan con-
el problema a largo plazo. Las técnicas que se tra la vida del paciente: intentos de sui-
enseñan en esta parte se dirigen a aprender a cidio, pensamientos suicidas y autoagre-
siones.
dar una nueva respuesta a las crisis: distraerse,
proporcionarse estímulos positivos, mejorar el 2. Reducir conductas que interfieren gra-
momento por medio de la imaginación y la re- vemente en el tratamiento: no acudir a
lajación y pensar en los pros y los contras de terapia, llegar tarde, acudir intoxicado,
conducta impulsiva. alejarse de las personas que proporcio-
nan ayuda, no realizar las tareas tera-
Las habilidades de aceptación de la reali- péuticas o recurrir a la hospitalización
dad tienen que ver con aceptar, de una forma como única forma de manejar una cri-
no enjuiciadora, a uno mismo y a la situación sis.
actual tal como se presenta en el momento.
Son técnicas para aprender a percibir y experi- 3. Reducir conductas que interfieren de
mentarse a uno mismo y a su ambiente sin informa seria en la calidad de vida: uso de
tentar cambiar o modificar nada. Estas técni- sustancias, trastornos de alimentación,
cas incluyen la aceptación radical, dirigir la absentismo laboral o escolar, descuido
mente hacia la aceptación y cultivar la buena de enfermedades, no utilización de la
disposición. Se trabajan, con este propósito, red social de apoyo.
ejercicios de conciencia de uno mismo y del 4. Incrementar las estrategias de afronta-
entorno, de media sonrisa y de autobservación. miento destinadas a la regulación emo-
cional: puesta en marcha de habilidades marcha algunas de las habilidades de

de conciencia, de relación interpersonal, tolerancia al malestar.
de manejo emocional y de tolerancia al
2. La auto-invalidación: sería, según Li-
malestar.
nehan, la adopción o asunción como
Para determinar el foco de una terapia in- propias de las características de un en-
dividual, se comienza evaluando la presencia o torno invalidante. Esto daría lugar a tres
ausencia de estas conductas «objetivo» en la patrones principales de respuesta: a) la
semana previa, y analizando los estímulos in- inhibición de experiencias y expresiones
ternos o externos que preceden y siguen a esas emocionales (ej. silencio y expresión
conductas objetivo. Descubrir las variables seria como respuesta a la rabia) b) la
asociadas con esta conducta disfuncional de- percepción negativa de uno mismo (in-
termina a su vez qué conductas adaptativas al- sultos, odio por sí mismo, falta de res-
ternativas deben ser integradas en el repertorio peto) y c) exageración de la facilidad de
del paciente. Una vez se obtiene el repertorio resolución de problemas actuales (por
de estas conductas, se comienza trabajando ejemplo, pensar que se necesita simple-
con aquéllas que resultan un problema tanto mente fuerza de voluntad para no volver
dentro de la sesión como fuera, como una for- a auto mutilarse: «lo hago porque soy
ma de tratar los problemas en el presente. Así, débil, no tengo carácter para evitarlo…»)
el terapeuta dialéctico conductual puede anali- En la TDC el terapeuta tratará de ayudar
zar las reacciones emocionales exageradas del a los pacientes a entender que su res-
paciente basándose en las que éste exhibe en puesta tiene sentido, ya que se trata de
consulta. un intento desesperado por enfrentarse a
las intensas emociones experimentadas.
Además de los expuestos como objetivos Los terapeutas comunican esta valida-
principales, existen otros patrones de conducta ción por medio de la escucha, el reflejo
que pueden interferir gravemente con el pro- y aceptando el núcleo de verdad de las
greso de la terapia. Estos patrones, considera- experiencias emocionales del paciente.
dos objetivos secundarios, se tratan muchas ve-
Alcanzar estos objetivos lleva, al menos, un
ces de forma paralela a los primarios, ya que
año de tratamiento intensivo. En estadios pos-
están asociados a ellos. Por ejemplo, puede
teriores los objetivos irán encaminados a con-
pueden hacerse intervenciones destinadas a
seguir una experiencia emocional completa,
que el paciente tolere el malestar intenso y ex-
construir una vida propia y resolver los proble-
tremo que precede a un intento de suicidio.
mas familiares, laborales y sociales que se pre-
Dos de los objetivos secundarios más frecuen-
senten y, finalmente, con lograr el crecimiento
tes:
espiritual, superando el sentimiento de vacío
1. La vulnerabilidad emocional: hace refe- (Gempeler, 2008).
rencia a la excesiva respuesta y reacti-
vidad hacia los estímulos del entorno.
Los pacientes límite responden al menor Consulta telefónica y reuniones de
contratiempo con un dolor insoportable, supervisión:
seguido de una pérdida de control con-
ductual, por lo que intentan evitar a toda Aunque lo central en la TDC es la terapia
costa emociones desagradables, respon- individual y el entrenamiento en habilidades,
diendo ante las señales de malestar con el tratamiento se completa con la consulta tele-
retirada, huida o agresividad. Conductas fónica y las reuniones de supervisión entre los
como ataques al terapeuta, que interfie-
distintos terapeutas que llevan un caso.
ren en la terapia, están mantenidas por
este patrón de evitación de las emocio- La consulta telefónica tiene como objetivo
nes negativas. En este caso, por ejemplo, atender las situaciones de crisis. En dicha con-
el paciente puede probar a poner en sulta, el terapeuta tratará de promover el uso de
técnicas específicas que puedan ser aplicadas la «técnica de abogado del diablo», en la
para la situación dada; de esta forma, aumenta que defiende el síntoma o conducta que
la generalización de las habilidades aprendidas realmente pretende cambiar. También
a los ámbitos cotidianos. Cuando existan crisis se usan, con este propósito, metáforas,
en la relación terapéutica, la consulta telefónica parábolas, mitos, cuentos y lemas. Uno
puede usarse, además, para reparar esta rela- de los más comunes, «aprender a hacer
ción sin necesidad de esperar a la próxima con- limonada cuando la vida te da limones»,
sulta. Recordemos que el paciente con trastorno refleja precisamente este equilibrio entre
de personalidad límite tiende a abandonar los aceptar la vida tal como se nos presenta y
tratamientos (y las relaciones) de una forma hacer un esfuerzo por cambiar las cosas.
prematura, perpetuando la soledad y el senti- 2. La validación: es uno de los pilares fun-
miento de rechazo e humillación que experi- damentales del tratamiento. El terapeuta
mentan con el otro. Dado que la relación tera- se esforzará en transmitir a los pacientes
péutica muchas veces es la más importante de que sus respuestas tienen sentido en
las relaciones, su permanencia es de suma im- su contexto. La validación se transmite
portancia, y la llamada telefónica puede ser, en mostrando un interés genuino por el pa-
ese sentido, una estrategia crucial. ciente y manifestando interés y reflexión
Las reuniones de supervisión son la mane- sobre lo que cuenta. Buscar las causas
ra que tiene la TDC de cuidar al terapeuta o te- y los aspectos positivos de las acciones
rapeutas encargados de un caso. Además de la también son estrategias terapéuticas que
coordinación y el establecimiento de objetivos pueden utilizarse para la validación. Por
y estrategias comunes, estas reuniones tienen último, el terapeuta debe considerar al
la función de servir de apoyo y ayudar a los paciente como alguien similar a sí mis-
profesionales implicados. mo, merecedor de respeto y con capaci-
dad de cambio, y debe estar dispuesto a
dar ánimo asumiendo esta perspectiva.
Estilo terapéutico en la TDC 3. El énfasis en la solución de problemas:
como complemento de la validación y
Todas los enfoques terapéuticos llevan aso- aceptación, el terapeuta considerara
ciado un estilo particular: la neutralidad en las todos los síntomas, incluso aquellos gra-
terapias dinámicas, la empatía en las terapias ves como las agresiones y los intentos
humanistas o el empirismo colaborador en las de suicidio, como un problema a resol-
terapias cognitivo-conductuales. La TDC, a pe- ver. En este sentido, utilizará el análisis
sar de ser un tratamiento derivado de terapias conductual y el análisis de soluciones
cognitivo conductuales, tiene características como herramientas para buscar formas
propias en cuanto a cómo el terapeuta es den- alternativas, y saludables, de resolver
tro de la relación. Estas son algunas de los as- problemas. Las técnicas cognitivo con-
pectos diferenciadores. (Linehan, 1993a, b). ductuales clásicas, por ejemplo el uso de
contingencias, pueden ayudar también a
1. La dialéctica: el terapeuta TDC constan- este propósito.
temente busca el equilibrio entre ten-
siones, la síntesis de los opuestos (por 4. La comunicación empática e irreveren-
ejemplo: aceptación vs. cambio, énfasis te: la TDC combina una actitud realis-
en los déficit vs énfasis en las fortalezas). ta, irreverente y paradójica frente a las
Se busca, precisamente, que el paciente conductas disfuncionales, por ejemplo
abandone el pensamiento dicotómico, las parasuicidas, con una notable ca-
aceptando que la realidad compleja y lidez, flexibilidad, atención cercana y
con múltiples contradicciones, y que el autorrevelación estratégica por parte
cambio es el estado natural. Para trans- del terapeuta. Una vez más, el terapeuta
mitir esta visión el terapeuta puede uti- mantiene el equilibrio entre dos estilos
lizar intervenciones paradójicas como terapéuticos aparentemente opuestos.
Evidencia científica y Chapman, 2004). Dado que la TDC se dirige

específicamente a la disregulación emocional
La terapia dialéctico conductual fue la pri- y sus consecuencias conductuales, fundamen-
mera terapia específica para el TLP sobre la que talmente de tipo impulsivo o autodestructivo,
se publicaron estudios de eficacia (Linehan, no es extraño que pueda adaptarse para pato-
Armstrong, Suarez, Allmon y Heard, 1991). Se logías que presenten, en alguna medida, este
mostró que la TDC, en comparación con el tra- tipo de síntomas. En adolescentes, los datos
tamiento habitual (farmacoterapia, counselling experimentales muestran que, con ciertas
y atención en urgencias), reducía de forma efec- adaptaciones, la TDC puede ser un tratamien-
tiva las conductas autolesivas, las hospitaliza- to eficaz para reducir la ideación suicida, el
ciones y las visitas al servicio de urgencias y au- tiempo de hospitalización y otros síntomas de
mentaba la adherencia al tratamiento. Los TLP (Backer, Miller y van den Bosch, 2009).
logros continuaban un año después de la finali- El tratamiento se ha adaptado también, con
zación del tratamiento. (Linehan, Heard y Arm- éxito, a adolescentes con trastorno bipolar
strong, 1993). En este estudio, sin embargo, no (Goldstein, Axelson, Birmaher y Brent, 2007).
hubo diferencias con el tratamiento habitual en
la reducción del afecto negativo o las ideas de En los trastornos de la conducta alimenta-
desesperanza. Estos datos se confirmaron en ria, las estrategias de la TDC pueden ayudar a
tres estudios posteriores, que tuvieron, no obs- reducir la frecuencia y gravedad de las purgas y
tante, mayores tasas de abandono que el trabajo atracones (Safer, Telch y Agras, 2001; Telch,
original (Bohus et al., 2004; Koons et al., 2001; Agras y Linehan, 2001). En la actualidad, se es-
Verheul et al., 2003). tán desarrollando tratamientos dialéctico con-
ductuales adaptados específicamente para la
Los resultados de eficacia han sido replica- bulimia nerviosa cuyos resultados preliminares
dos recientemente por la autora (Linehan et son alentadores (Hill, Craighead y Safer, 2011).
al., 2006) en un diseño de seguimiento de dos
años, donde muestra que la TDC es más eficaz Una de las comorbilidades más frecuentes
que una terapia no conductual aplicada por del trastorno límite de personalidad es el abu-
psicoterapeutas expertos para reducir los in- so de sustancias. La terapia dialéctico conduc-
tentos de suicidio, las automutilaciones, las vi- tual ha sido adaptada por la autora y su grupo
sitas a urgencias y el número de hospitaliza- para facilitar la abstinencia y reducir la canti-
ciones de estos pacientes. Recientemente, dad y gravedad de las recaídas, y los ensayos
algunos estudios muestran que versiones abre- clínicos realizados parecen indicar que la TDC
viadas de la TDC pueden resultar efectivas en es un tratamiento útil también en estos casos
la reducción de síntomas (Pasieczny y Coonor (Dimeff y Linehan, 2008; Linehan et al., 1999;
2011; Stanley, Brodsky, Nelson y Dulit, 2007). Linehan et al., 2002)
A pesar de los resultados prometedores, aún
son necesarios estudios de seguimiento a largo La TDC también se ha aplicado con éxito a
plazo, que comparen la TDC con otras terapias ancianos deprimidos que se mostraron refrac-
estructuradas y específicas para el TLP (Kliem, tarios al tratamiento farmacológico. En estos
Kroguer y Kosfelder, 2010; Paris, 2010). pacientes, la psicoterapia grupal más el apoyo
telefónico logró reducir significativamente los
síntomas depresivos. (Lynch et al., 2003). Este
Eficacia de la TDC en otras hallazgo ha sido replicado recientemente con
ancianos deprimidos con TLP comórbido
poblaciones (Lynch et al., 2007).
Aunque empezó como un tratamiento es- Por último, estudios recientes sugieren que
pecíficamente diseñado para pacientes suici- el entrenamiento en habilidades de la TDC po-
das, la TDC se está aplicando en la actualidad dría ayudar a reducir los síntomas de déficit de
a un amplio rango de patologías con resulta- atención con hiperactividad en sujetos adultos
dos preliminares, pero prometedores (Robins (Hirvikoski et al., 2011).
Referencias Kliem, S., Kröger, C. y Kosfelder, J. (2010). Dialecti-

cal behavior therapy for borderline personality
Backer, H. S., Miller, A. L. y van den Bosch, L. M. disorder: a meta-analysis using mixed-effects
C. (2009). [Dialectical behaviour therapy for modeling. Journal of consulting and clinical psy-
adolescents; a literature review]. Tijdschrift Voor chology, 78(6), 936-951.
Psychiatrie, 51(1), 31-41. Koons, C. R., Robins, C. J., Lindsey Tweed, J.,
Bohus, M., Haaf, B., Simms, T., Limberger, M. Lynch, T. R., Gonzalez, A. M., Morse, J. Q.,...
F., Schmahl, C., Unckel, C. y Linehan, M. M. y Bastian, L. A. (2001). Efficacy of dialectical
(2004). Effectiveness of inpatient dialectical behavior therapy in women veterans with bor-
behavioral therapy for borderline personality derline personality disorder. Behavior Therapy,
disorder: a controlled trial. Behaviour research 32(2), 371-390.
and therapy, 42(5), 487-499. Linehan, M. M. (1993a). Cognitive-Behavioral
Crowell, S. E., Beauchaine, T. P. y Linehan, M. M. Treatment of Borderline Personality Disorder (1.ª
(2009). A biosocial developmental model of bor- Ed.). New York: The Guilford Press.
derline personality: Elaborating and extending Linehan, M. M. (1993b). Skills Training Manual for
Linehan’s theory. Psychological Bulletin, 135(3), Treating Borderline Personality Disorder (1.ª Ed.).
495-510. doi:10.1037/a0015616 New York. The Guilford Press.
Chapman, A. L. (2006). Dialectical behavior thera- Linehan, M. M, Armstrong, H. E., Suarez, A., All-
py: current indications and unique elements. mon, D. y Heard, H. L. (1991). Cognitive-beha-
Psychiatry (Edgmont (Pa.: Township)), 3(9), vioral treatment of chronically parasuicidal bor-
62-68. derline patients. Archives of General Psychiatry,
Dimeff, L. A., y Linehan, M. M. (2008). Dialectical 48(12), 1060-1064.
behavior therapy for substance abusers. Addic- Linehan, M. M, Heard, H. L. y Armstrong, H. E.
tion science y clinical practice, 4(2), 39-47. (1993). Naturalistic follow-up of a behavioral
Gempeler, J. (2008). Terapia conductual dialéctica. treatment for chronically parasuicidal border-
[Dialectical Behavioral Therapy]. Revista Colom- line patients. Archives of General Psychiatry,
biana de Psiquiatría, 1, 136-148. 50(12), 971-974.
Goldstein, T. R., Axelson, D. A., Birmaher, B., y Linehan, M. M., Schmidt, H., 3rd, Dimeff, L. A.,
Brent, D. A. (2007). Dialectical behavior therapy Craft, J. C., Kanter, J. y Comtois, K. A. (1999).
Dialectical behavior therapy for patients with
for adolescents with bipolar disorder: a 1-year
borderline personality disorder and drug-de-
open trial. Journal of the American Academy of
pendence. The American Journal on Addictions /
Child and Adolescent Psychiatry, 46(7), 820-830.
American Academy of Psychiatrists in Alcoholism
Hayes, S. C., Villatte, M., Levin, M. y Hildebrandt, and Addictions, 8(4), 279-292.
M. (2011). Open, aware, and active: contextual
Linehan, M. M, Dimeff, L. A., Reynolds, S. K.,
approaches as an emerging trend in the beha-
Comtois, K. A., Welch, S. S., Heagerty, P. y Kivla-
vioral and cognitive therapies. Annual Review of
han, D. R. (2002). Dialectical behavior therapy
Clinical Psychology, 7, 141-168.
versus comprehensive validation therapy plus
Hill, D. M., Craighead, L. W. y Safer, D. L. (2011). 12-step for the treatment of opioid dependent
Appetite-focused dialectical behavior therapy women meeting criteria for borderline perso-
for the treatment of binge eating with purging: nality disorder. Drug and Alcohol Dependence,
a preliminary trial. The International Journal of 67(1), 13-26.
Eating Disorders, 44(3), 249-261.
Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M.,
Hirvikoski, T., Waaler, E., Alfredsson, J., Pihlgren, Brown, M. Z., Gallop, R. J., Heard, H. L.,… y
C., Holmström, A., Johnson, A.,… y Nordström, Lindenboim, M. (2006). Two-year randomized
A.-L. (2011). Reduced ADHD symptoms in adults controlled trial and follow-up of dialectical be-
with ADHD after structured skills training group: havior therapy vs therapy by experts for suicidal
results from a randomized controlled trial. Be- behaviors and borderline personality disorder.
haviour Research and Therapy, 49(3), 175-185. Archives of General Psychiatry, 63(7), 757-766.
Lynch, T. R., Morse, J. Q., Mendelson, T., y Robins, Robins, C. J. y Chapman, A. L. (2004). Dialectical
C. J. (2003). Dialectical behavior therapy for de- behavior therapy: current status, recent deve
pressed older adults: a randomized pilot study. lopments, and future directions. Journal of Per-
The American Journal of Geriatric Psychiatry: sonality Disorders, 18(1), 73-89.
Official Journal of the American Association for Safer, D. L., Telch, C. F. y Agras, W. S. (2001). Dialec-
Geriatric Psychiatry, 11(1), 33-45. tical behavior therapy for bulimia nervosa. The
Lynch, T. R., Chapman, A. L., Rosenthal, M. Z., Kuo, American Journal of Psychiatry, 158(4), 632-634.
J. R., y Linehan, M. M. (2006). Mechanisms of Schnyder, U. (2009). Future perspectives in psy-
change in dialectical behavior therapy: theo- chotherapy. European Archives of Psychiatry and
retical and empirical observations. Journal of Clinical Neuroscience, 259 Suppl 2, S123-128.
Clinical Psychology, 62(4), 459-480.
Stanley, B., Brodsky, B., Nelson, J. D. y Dulit, R.
Lynch, T. R., Cheavens, J. S., Cukrowicz, K. C., (2007). Brief Dialectical Behavior Therapy (DBT-
Thorp, S. R., Bronner, L. y Beyer, J. (2007). B) for Suicidal Behavior and Non-Suicidal Self In-
Treatment of older adults with co-morbid perso- jury. Archives of Suicide Research, 11(4), 337-341.
nality disorder and depression: a dialectical be-
havior therapy approach. International Journal Telch, C. F., Agras, W. S. y Linehan, M. M. (2001).
of Geriatric Psychiatry, 22(2), 131-143. Dialectical behavior therapy for binge eating
disorder. Journal of Consulting and Clinical Psy-
Paris, J. (2010). Effectiveness of different psychology, 69(6), 1061-1065.
chotherapy approaches in the treatment of bor-
Verheul, R., Van Den Bosch, L. M. C., Koeter, M.
derline personality disorder. Current Psychiatry
W. J., De Ridder, M. A. J., Stijnen, T. y Van Den
Reports, 12(1), 56-60.
Brink, W. (2003). Dialectical behaviour therapy
Pasieczny, N., y Connor, J. (2011). The effectiveness for women with borderline personality disor-
of dialectical behaviour therapy in routine public der: 12-month, randomised clinical trial in The
mental health settings: an Australian controlled Netherlands. The British journal of psychiatry:
trial. Behaviour Research and Therapy, 49(1), 4-10. the journal of mental science, 182, 135-140.
Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG
2001. Vol. 13, nº 3, pp. 345-364 Copyright © 2001 Psicothema
Tratamientos psicológicos eficaces para la esquizofrenia
Óscar Vallina Fernández y Serafín Lemos Giráldez*

Hospital Sierrallana, Torrelavega (Cantabria) y * Universidad de Oviedo
Se presentan resultados de la investigación empírica sobre diversos abordajes psicológicos de la es-

quizofrenia. La revisión de los estudios permite identificar el desarrollo de cuatro grandes modalida-
des de tratamiento psicológico durante las últimas décadas: las intervenciones psicoeducativas fami-
liares, el entrenamiento en habilidades sociales, las terapias cognitivo-conductuales para los síntomas
psicóticos, y los paquetes integrados multimodales (Roder, Brenner, Hodel, & Kienzie, 1996). Se abor-
dan brevemente aspectos teóricos de cada modalidad terapéutica, como su validez ecológica, y final-
mente se sugieren algunos principios prácticos para su utilización.
Efficacious psychological treatments for schizophrenia. The empirical status of psychological approa-
ches to schizophrenia is presented. A review of outcome studies identifies four broad psychological tre-
atment procedures in the last decades: family psychoeducational interventions, social skills training,
cognitive-behavioural therapies for psychotic symptoms, and multimodal integ rated packages (Roder,
Brenner, Hodel, & Kienzie, 1996). Theoretical issues, such as ecological validity of every intervention
procedure, are briefly addressed, and finally some practical principles are suggested.
A lo largo del pasado siglo, la aplicación de tratamientos psi- ducción de los tratamientos familiares y de los procedimientos de
cológicos a la esquizofrenia ha seguido un curso irregular. Par- entrenamiento en habilidades sociales e instrumentales con los pa-
tiendo de orígenes pesimistas, dominados por la visión organicis- cientes. Finalmente, durante la década de 1990 hemos asistido a la
ta de la psiquiatría representada por Kraepelin, que contemplaba la consolidación de estas dos modalidades de intervención y a la in-
desintegración de la personalidad como una consecuencia inevita- troducción y desarrollo de las terapias cognitivo-conductuales pa-
ble del deterioro cognitivo de la psicosis, y pasando por la visión ra el tratamiento de síntomas psicóticos residuales.
del psicoanálisis, que consideraba a la demencia precoz como una Los ámbitos de intervención cognitivo-conductual en las psi-
neurosis narcisista donde la transferencia y el tratamiento analíti- cosis, catalogados por Davidson, Lambert & McGlashan (1998),
co no eran posibles, se ha llegado al momento actual de floreci- comprenden diversos déficit o anomalías, como la predisposición
miento y desarrollo de múltiples modalidades psicológicas de in- a la desorganización aguda, las distorsiones perceptivas, el dete-
tervención, que han significado un cambio en la atención desde los rioro de la atención, memoria, razonamiento diferencial y juicio
procesos de rehabilitación o mejoría de las incapacidades secun- social, los trastornos emocionales y deterioro en la regulación del
darias a los síntomas a centrarse en los propios síntomas (Birch- afecto, la incapacidad social y la distorsión del sentido del yo y de
wood, 1999). los demás.
Tras varias décadas de intentos fallidos de aplicación de los Los principales avances en las estrategias de tratamiento para la
procedimientos psicoanalíticos a la psicosis (Fenton, 2000; Mar- esquizofrenia se han desarrollado y refinado basándose en el mo-
tindale, Bateman, Crowe, & Margison, 2000), las tres últimas han delo de vulnerabilidad-estrés; un marco que muestra cómo interac-
representado el momento álgido del cambio en las actitudes y en túan los estresores ambientales con la vulnerabilidad biológica pa-
el abordaje de los problemas de salud mental severos desde la óp- ra producir la psicopatología y las incapacidades psicosociales se-
tica de las terapias psicológicas, durante el cual Slade y Haddock cundarias propias de la esquizofrenia (Falloon, Held, Roncone, Co-
(1996) diferenciaron tres etapas sucesivas. En la primera, que verdale, & Laindlaw, 1998; Nuechterlein, 1987; Nuechterlein &
abarca los años 1960 y comienzos de 1970, se diseñaron las pri- Subonick, 1998). Este modelo ha suscitado el surgimiento de la ga-
meras intervenciones en psicosis basándose en los principios del ma de formatos terapéuticos que actualmente conocemos y que se
condicionamiento operante, que significaron el desarrollo de «in- orientan hacia un doble objetivo; por un lado, el desarrollo y forta-
geniera conductual» dirigida al control ambiental de la conducta. lecimiento de aquellos factores que permiten una óptima protección
En la década de 1970 y principios de 1980 se constató la intro- de la persona (y que básicamente incluyen el tratamiento farmaco-
lógico, las habilidades personales de afrontamiento y de autoefica-
cia, la capacidad cognitiva de procesamiento y el apoyo familiar y
social) y, por otro, la disminución o eliminación de los estresores
Correspondencia: Serafín Lemos Giráldez ambientales y de la vulnerabilidad biológica subyacente (Birchwo-
Facultad de Psicología
od, Hallet, & Preston, 1989; Wykes, Tarrier, & Lewis, 1998).
Universidad de Oviedo
33003 Oviedo (Spain) De los tratamientos psicosociales nacidos al amparo de este
E-mail: [email protected] modelo, el apoyo experimental más fuerte, hasta este momento, se
346 ÓSCAR VALLINA FERNÁNDEZ Y SERAFÍN LEMOS GIRÁLDEZ
ha observado en las siguientes modalidades de intervención: el quizofrenia. Un cuadro sinóptico con las recomendaciones e indi-
modelo de tratamiento comunitario asertivo de manejo de casos, caciones terapéuticas psicológicas de dichas asociaciones, para
los procedimientos de empleo protegido para la rehabilitación la- abordar las distintas necesidades que presenta cada fase de la en-
boral, las intervenciones familiares, el entrenamiento en habilida- fermedad, se presenta en la Tabla 1; en donde se puede observar
des y en automanejo de la enfermedad, la terapia cognitivo-con- que dichos tratamientos se dirigen a mejorar el funcionamiento so-
ductual para síntomas psicóticos y el tratamiento integrado para cial e interpersonal del paciente, a promover la vida independien-
pacientes de diagnóstico dual, especialmente por consumo de dro- te y el mantenimiento en la comunidad, a disminuir la gravedad de
gas (Mueser & Bond, 2000). los síntomas y las comorbilidades asociadas (fundamentalmente,
En el presente artículo se describen los tratamientos psicoló- depresión, suicidio y consumo de drogas), y a potenciar el mane-
gicos que han demostrado ser eficaces, de acuerdo con las direc- jo de la enfermedad.
trices de Psicothema (Fernández Hermida y Pérez Álvarez, 2001),
para una mejor recuperación de la esquizofrenia y que, junto a las Intervenciones familiares psicoeducativas
estrategias farmacológicas, se concretan en los siguientes: (a) las
intervenciones familiares psicoeducativas, (b) el entrenamiento en La desinstitucionalización de los pacientes durante las dos últi-
habilidades sociales, (c) los tratamientos cognitivo-conductuales, mas décadas favoreció la incorporación de sus familiares como un
dirigidos tanto hacia los síntomas positivos de la enfermedad co- importante recurso terapéutico; sobre todo tras investigaciones que
mo a las alteraciones de los procesos cognitivos básicos subya- habían destacado la influencia de ciertas características del con-
centes, y (d) los paquetes integrados multimodales (Falloon et al., texto familiar en la evolución de la esquizofrenia, como la emo-
1998; Penn & Mueser, 1996). ción expresada. Consecuencia de ello fue también el impulso ex-
La mayoría de estos procedimientos de intervención psicológi- perimentado por asociaciones familiares de auto-ayuda, cuyo ob-
ca, en consecuencia, han sido sugeridos en las directrices clínicas jetivo era reducir los sentimientos de culpabilidad, aumentar el co-
de tratamiento de las principales asociaciones profesionales inter- nocimiento de la enfermedad y desarrollar procedimientos educa-
nacionales (American Psychiatric Association, 1997; Canadian tivos para el manejo del paciente. Todo ello confluyó en el desa-
Psychiatric Association, 1998; Scottish Intercollegiate Guidelines rrollo de diferentes modelos terapéuticos de intervención familiar,
Network, 1998; Sociedad Española de Psiquiatría, 1998), Expert entre los que han destacado: (a) el paquete de intervenciones so-
Consensus Treatment Guideline (McEvoy, Scheifler, & F rances, ciofamiliares de Leff (Kuipers, Leff, & Lam, 1992; Leff, Kuipers,
1999), como los más recomendables para el tratamiento de la es- Berkowitz, Eberlein-Vries, & Surgeon, 1982); (b) el modelo psi-
Tabla 1
Comparación de las intervenciones indicadas, según las fases de esquizofrenia
American Psychiatric Association Canadian Psychiatric Association Scottish Intercollegiate Guidelines Expert Consensus Treatment Sociedad Española de Psiquiatría
(1997) (1998) Network (1998) Guideline (1999) (1998)
Fase aguda
Establecer alianza con pacientes Evaluación inicial y relación Evaluación Formación del paciente y Información a la familia
y familia terapéutica Apoyo de la familia Elaboración de un proyecto
Prevención del daño Manejo de casos Refuerzo de la realidad Monitorización de la medicación terapéutico
Reducción de la sobre-estimulación Infor mación al paciente y familia Tratamiento de conductas desafiantes y síntomas Evaluación médica,
Estructuración del ambiente Abordaje d e crisis e impacto familiar Información al paciente según Terapia individual de apoyo, psicopatológica y social
Comunicación simple Alianza con la familia su estado centrada en la realidad
Apo yo tolerante Planear descarga Información a la familia Grupo de apoyo
Infor mación Evaluación psicosocial
Talleres de supervivencia familiar
Fase de estabilización
Reducción del estrés Educación familiar, individual Psicoeducación del paciente Terapia individual de apoyo Reducción del estrés del paciente
Adaptación a la comunidad o grupal Cumplimiento con el tratamiento centrada en la realidad Prevención de recaídas
Terapia de apoyo Adherencia a la medicación Intervención familiar Rehabilitación Adaptación a la vida en la
Psicoeducación del paciente y Prevención de recaída Grupo familiar Entrenamiento cognitivo y de comunidad
de la familia Tratamiento psicológico, que incluye: Integración de los cuidados habilidades sociales Reducción de síntomas
Autocontrol de la medicación y educación, estigma, relaciones, Apoy o familiar individual y grupal
de los síntomas auto-identidad, presión social
Habilidades de conversación Reinteg ración laboral, educativa
Inicio de rehabilitación, de bajo tono Entrenamiento de habilidades
Fase estable
Entrenamiento en habilidades Optimizar recuperación Rehabilitación: auto-cuidados, Psicoeducación al paciente Rehabilitación laboral, cognitiva y
sociales y de vida diaria Afianzar el tratamiento de fase ocupación y ocio Rehabilitación conductual y laboral de síntomas residuales
Rehabilitación laboral anterior Intervención familiar Grupos de autoayuda Entrenamiento en habilidades
Rehabilitación cognitiva Supervisar fallos y cumplimiento Terapia cognitivo-conductual para Apoy o familiar sociales
Manejo de estrés del tratamiento síntomas de la psicosis Monitorización de síntomas Intervención familiar
Tratamiento psicológ ico Prevención de recaídas e Grupos de autoayuda
Prevención de recaídas intervención temprana
Efectos adv ersos de la medicación
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA ESQUIZOFRENIA 347
coeducativo de Anderson (Anderson et al., 1986); (c) las interven- milia como un todo, apoyando a la pareja paterna y promoviendo la
ciones cognitivo-conductuales de Tarrier (Barrowclough & Ta- separación e independencia del hijo enfermo cuando sea necesario.
rrier, 1992; Tarrier & Barrowclough, 1995); y (d) la terapia con- (e) Reestructuración cognitiva, intentando proporcionar a las
ductual familiar de Falloon (Falloon et al., 1985; Falloon, Lapor- familias un modelo que dé sentido a las conductas y sentimientos
ta, Fadden, & Graham-Hole, 1993). Se sintetizan, en la Tabla 2, los del paciente y a las suyas propias, y les ayude a ser más hábiles y
principales componentes de estos procedimientos, remitiendo al a disponer de mejores recursos de afrontamiento.
lector a otros trabajos para mayor detalle (Muela & Godoy, 2001; (f) Aproximación conductual, centrando el trabajo clínico, ba-
Vallina Fernández & Lemos Giráldez, 2000). jo una estructura de solución de problemas, en evaluar los recur-
En general, estos modelos psicoeducativo-conductuales no sos y necesidades de la familia, establecer metas realistas, fijar
configuran un grupo homogéneo de intervención y manifiestan prioridades, descomponer las metas en pequeños pasos conduc-
una considerable variación en la importancia concedida a los in- tuales, establecer tareas entre sesiones para realizar en casa y revi-
gredientes de tratamiento y al grado de estructuración del proceso; sarlas.
sin embargo, comparten importantes elementos comunes, esencia- (g) Mejorar la comunicación, poniendo especial cuidado en
les para alcanzar eficacia terapéutica, y que Lam (1991) resumió entrenar a las familias en solicitar los cambios a su familiar de un
en los siguientes: modo simple, claro y específico, por medio de ensayos de con-
(a) Aproximación positiva y relación de trabajo genuina con ducta previamente detallados, modelado, feedback, práctica repe-
las familias, evitando culpabilizarlas, respetando sus propias nece- tida y generalización.
sidades y recursos de afrontamiento, reconociendo la sobrecarga Diversos revisores del tema (Dixon, Adams, & Lucksted, 2000;
que les supone cuidar del familiar enfermo, y enseñándoles las Dixon & Lehman, 1995; Lam, 1991; Penn & Mueser, 1996; Ta-
mejores maneras de abordar todos los problemas. rrier & Barrowclough, 1995) señalan que las intervenciones inclu-
(b) Proporcionar estructura y estabilidad, fijando un plan te- yen, en diferentes combinaciones, psicoeducación, solución de
rapéutico con contactos regulares que proporcione a la familia una problemas, entrenamiento en manejo de la enfermedad, apoyo fa-
estructura asistencial que les ayude a superar la sensación de des- miliar e intervención en crisis, radicando las diferencias en la for-
control e impredecibilidad generada por la esquizofrenia, y desa- ma de aplicación (en grupo o individualmente), lugar (en el hogar
rrollando climas familiares igualmente predecibles, estructurados o en un entorno clínico), presencia o no del paciente, duración de
y estables. la intervención, y fase de la enfermedad.
(c) Centrarse en el «aquí y ahora», trabajando con los pro-
blemas y con el estrés concretos que encaran las familias, anali- Conclusiones sobre las intervenciones con familias
zando las relaciones mutuas e identificando sus estilos individua-
les de afrontamiento y sus puntos fuertes y débiles. A partir de los datos experimentales acumulados, particular-
(d) Utilización de conceptos familiares, estableciendo límites mente de los estudios realizados durante la década de 1990, que
inter-personales e inter-generacionales claros y una visión de la fa- han comparado la eficacia de los diferentes procedimientos tera-
Tabla 2
Componentes de los principales programas de intervención familiar
Modelo
Paquete de intervenciones sociofamiliares Modelo psicoeducativo de Anderson Intervenciones cognitivo-conductuales Terapia familiar conductual de Falloon
de Leff de Tarrier
Objetivos
Reducir la EE y el contacto con el paciente Reducir la vulnerabilidad del paciente Identificar y eliminar los componentes Desarrollar habilidades, con técnicas
a estímulos internos y externos de la emoción expresada altamente estructuradas
Aumentar las redes sociales de la familia Evitar el riesgo de recaídas Incrementar el nivel de funcionamiento
del paciente
Reducir las expectativas no realistas Identificar las necesidades y planificar

cómo satisfacerlas
Mejorar la comunicación
Fases del tratamiento

Programa educativo Conexión con familias Programa educativo Evaluación de la unidad familiar
Grupos inter-familiares Taller psicoeducativo Manejo de estrés y las respuestas Educación sobre la enfermedad
de afrontamiento
Sesiones unifamiliares Reinteg ración a la sociedad Establecimiento de metas Entrenamiento en comunicación
Rehabilitación social y profesional Entrenamiento en solución de problemas
Etapa final de desenganche Estrateg ias conductuales específicas

péuticos, su mejor adaptación a las fases de la enfermedad y a las en torno a 2 años, con apoyo posterior permanente a cierta distan-
características familiares (con alta o baja emoción expresada), y cia, de modo que la familia pueda sentir y tener siempre accesible
han contemplado otras variables clínicas relevantes (como la so- el recurso asistencial.
brecarga y las necesidades familiares, la calidad de vida, los esti- (d) Modalidades de intervención preferentes: Los resultados
los de afrontamiento, etc.), es posible extraer algunas conclusiones indican que, tanto el modelo psicoeducativo de Anderson como el
de interés práctico: modelo de intervención conductual sugerido por Falloon, son for-
(a) Eficacia de las intervenciones familiares: Combinadas matos igualmente válidos (Schooler et al., 1997). Del mismo mo-
con medicación antipsicótica del paciente, han probado ser efica- do, el formato unifamiliar a domicilio o el multifamiliar en grupo
ces en la reducción de la carga y de la emoción expresada familia- son modalidades igualmente eficaces (Leff et al., 1990; McFarla-
res; la sintomatología clínica, las recaídas y rehospitalizaciones de ne et al., 1995); si bien los beneficios sobre la socialización, la ex-
los pacientes; así como en su rentabilidad económica para los ser- tensión de las redes de apoyo natural de las familias, así como su
vicios sanitarios. Además, la eficacia se ha demostrado en entor- menor costo y mayor facilidad de aplicación en entornos clínicos
nos clínicos asistenciales naturales y en distintas realidades cultu- asistenciales, aconsejan el formato multifamiliar.
rales (Dixon et al., 2000). (e) Fases de la enfermedad: La práctica totalidad de los estu-
Por otra parte, existe acuerdo en que los elementos básicos a te- dios de evaluación se han realizado con intervenciones familiares
ner en cuenta en las intervenciones con familias deben ser: con- de pacientes con varios años de historia de enfermedad, siendo es-
templar la esquizofrenia como una enfermedad; requerir una di- casas las intervenciones en primeros episodios. El momento clíni-
rección profesionalizada; no incluir modelos terapéuticos tradicio- co de aplicación de la intervención es una cuestión todavía en es-
nales que presumen que la conducta y la comunicación familiar tudio, y de gran interés por el actual desarrollo de modalidades de
juegan un papel etiológico clave en el desarrollo de la esquizofre- intervención temprana en psicosis; no obstante, la fase inicial de la
nia; y considerar, en consecuencia, a los familiares como agentes enfermedad incluye una serie de rasgos que la distinguen de eta-
terapéuticos y no como pacientes. pas posteriores y puede requerir un tratamiento específico, fijando
(b) Componentes de las intervenciones familiares: Las guías objetivos clínicos distintos y una adaptación de las terapias exis-
de consenso y agrupaciones de expertos (American Psychiatric tentes (Gleeson, Jackson, Stavely, & Burnett, 1999; Kuipers &
Association, 1997; International Association of Psychosocial Re- Raune, 2000; McGorry, 1995).
habilitation Services (IAPSRS), 1997; Lehman & Steinwachs, (f) Barreras a la implantación de las intervenciones familia -
1998; McEvoy et al., 1999; World Health Organization, 1997) res: A pesar de la evidencia empírica de eficacia de estos progra-
coinciden en afirmar que deben proporcionar una combinación de mas de intervención familiar, resulta llamativa la resistencia a su
los siguientes ingredientes comunes: compromiso de la familia en utilización, como procedimientos de elección, en algunos disposi-
el proceso de tratamiento, dentro de una atmósfera sin culpa; edu - tivos sanitarios. Las explicaciones pueden derivarse de la escasa
cación sobre la esquizofrenia, en torno al modelo de vulnerabili- confianza que algunos responsables de los servicios de salud men-
dad al estrés, teorías etiológicas, variaciones en el pronóstico, mo- tal tienen en las evidencias científicas; del peso de otras teorías tra-
tivos de los distintos tratamientos, y recomendaciones para en- dicionales en los profesionales, poco compatibles con estos proce-
frentarse con el trastorno; entrenamiento en comunicación, dirigi- dimientos; de la no-valoración de las familias como aliados tera-
do a mejorar la claridad de la comunicación en general y los mo- péuticos y como importantes recursos asistenciales; o tal vez del
dos de dar feedback positivo y negativo dentro de la familia, aun- alto nivel requerido de formación y cualificación en los equipos y
que, por sí solo, podría no tener influencia decisiva en la evolución del cambio exigido en las rutinas clínicas de intervención (Hahl-
clínica del paciente (Bellack, Haas, Schooler, & Flory, 2000); en - weg & Wiedemann, 1999; Lehman, 2000).
trenamiento en solución de problemas, dirigido a mejorar el ma-
nejo de las discusiones y problemas del día a día, el manejo de los Entrenamiento en habilidades sociales
sucesos estresantes concretos de la vida, y la generalización de ha-
bilidades de solución de problemas; e intervención en crisis, en- No plantea dudas que las relaciones interpersonales son un ele-
trenamiento en detección de señales tempranas de recaída e inter- mento fundamental para lograr un adecuado desempeño y conser-
vención en los momentos de máximo estrés, implicando a los vación de los diversos papeles sociales que una persona tiene que
miembros de la familia cuando son evidentes los signos de inci- cubrir a lo largo de su vida, y de que son un factor determinante
piente agudización. para su integración social y su adaptación a largo plazo. Por este
(c) Duración de las intervenciones: Han sido diseñados for- motivo, necesitamos disponer de una serie de capacidades cogniti-
matos breves (entre 6 y 15 sesiones) (Solomon, Draine, Manion, & vas, conductuales y emocionales que permiten y facilitan la convi-
Meisel, 1996; Solomon, Draine, Mannion, & Meisel, 1998; Szmu- vencia y el intercambio social. La esquizofrenia es una enferme-
kler, Herrman, Colusa, Benson, & Bloch, 1996; Vaughn et al., dad que incluye, como uno de sus rasgos distintivos, el déficit en
1992); formatos intermedios (entre 9 y 18 meses) (Leff, Kuipers, el funcionamiento social e interpersonal, siendo un elemento cla-
Berkowitz, & Sturgeon, 1985; Leff et al., 1982; Linszen et al., ve en la definición del trastorno, además de constituir una fuente
1996; Linszen, Lenior, de Haan, Dingemans, & Gersons, 1998; de estrés y contribuir a las recaídas y exacerbaciones sintomáticas
Randolph et al., 1994; Tarrier et al., 1988); y formatos prolonga- (Bellack, Morrison, & Mueser, 1989; Liberman, 1993; Wallace,
dos (de 2 o 3 años) (Hogarty et al., 1997; Hogarty et al., 1986; Mc- 1984a). Este déficit es relativamente estable a lo largo del tiempo
Farlane, Link, Dushay, Marchal, & Crilly, 1995; Rund et al., 1994; y correlaciona levemente con los síntomas positivos (Smith, Be-
Xiong et al., 1994). Los resultados confirman una escasa eficacia llack, & Liberman, 1996a), y altamente con el síndrome negativo
de las intervenciones breves; el mantenimiento temporal de los (Heinssen, Liberman, & Kopelowicz, 2000).
efectos en las intervenciones de duración intermedia; y la conve- Por ello, a lo largo de las dos últimas décadas, el entrenamien-
niencia de intervenciones a largo plazo, con una duración óptima to en habilidades sociales ha sido una técnica central para reme-
diar el pobre funcionamiento social de los esquizofrénicos (Brady, dad de lograr las metas y de mantener una buena relación con los
1984; Haldford & Hayes, 1992) y para potenciar sus recursos in- demás.
dividuales de afrontamiento y la red de apoyo social; con el fin de Esta definición presume que las habilidades sociales compren-
atenuar o eliminar los estresores ambientales y personales que den dos grupos de destrezas: cognitivas y conductuales. Las cog-
pueden desestabilizar el frágil equilibrio o vulnerabilidad subya- nitivas engloban la percepción social y el procesamiento de infor-
cente (Bellack & Mueser, 1993; Liberman, Massel, Mosk, & mación que definen, organizan y guían las habilidades sociales.
Wong, 1985). Las destrezas conductuales se refieren a las conductas verbales y
Las habilidades sociales se contemplan como conductas o des- no verbales usadas para la puesta en práctica de la decisión surgi-
trezas cognitivo-perceptivas que posibilitan un adecuado funcio- da de los procesos cognitivos. Este modelo es especialmente apli-
namiento interpersonal, como el proceso de afrontamiento por el cable en personas con esquizofrenia, ya que sus déficit cognitivos
cual se logra la capacidad social; se concretan en capacidades de probablemente contribuyen de un modo sustancial a la caracterís-
comunicación verbal y no verbal, identificación de sentimientos tica ejecución defectuosa de este trastorno.
internos, actitudes y percepción del contexto interpersonal; y posi- En esencia, las habilidades sociales comprenden un extenso
bilitan el logro de los objetivos individuales instrumentales o in- conjunto de elementos verbales y no verbales que se combinan en
terpersonales a través de la interacción social (Liberman & Corri- complejos repertorios cognitivo-conductuales, que pueden ser en-
gan, 1993; Mueser & Sayers, 1992). Queda claro que la habilidad señados a los pacientes en los diversos programas de entrena-
social no es meramente una suma de características cognitivas o miento. Los elementos tradicionalmente más importantes son con -
conductuales individuales estandarizadas, sino que supone un pro- ductas expresivas (contenido del habla, elementos paralingüísti-
ceso interactivo de combinación de estas características individua- cos: volumen de voz, ritmo, tasa de emisión y entonación, y con-
les en contextos ambientales cambiantes; lo que conlleva un gran ducta no verbal: contacto ocular, postura, expresiones faciales,
dinamismo y motilidad en aspectos como el esquema corporal, el movimientos corporales y distancia y postura interpersonal); con -
entorno físico, el bagaje histórico y sociocultural del individuo y ductas receptivas (percepción social, que abarca atención e inter-
del contexto concreto de interacción, el medio social de pertenen- pretación de pistas relevantes y reconocimiento de emociones);
cia, o los objetivos en juego de los participantes en la interacción conductas interactivas (momento de respuesta, turnos de conver-
(Orviz & Fernández, 1997). sación y uso de reforzadores sociales); y factores situacionales (la
De acuerdo con el desarrollo y naturaleza de las habilidades so- «inteligencia social» o conocimiento de los factores culturales y
ciales, y con vista a su evaluación y tratamiento, Mueser y Sayers las demandas específicas del contexto) (Bellack, Mueser, Ginge-
(1992) establecieron una serie de principios básicos que las carac- rich, & Agresta, 1997; Mueser & Sayers, 1992).
terizan: Estos componentes moleculares de las habilidades se estructu-
(a) Las habilidades sociales pueden ser aprendidas y enseña - ran en torno a una serie de áreas generales características de las in-
das a personas con deterioros. A través de las influencias combi- teracciones interpersonales que serán evaluadas en cada caso para,
nadas de la observación de modelos, del refuerzo social y del re- posteriormente, entrenar aquellas que se presenten deficitarias en
fuerzo material, se puede adquirir un repertorio de habilidades pa- cada paciente; entre las que se incluyen: habilidades básicas de
ra su uso social en personas con déficit; que puede provenir de la conversación, habilidades intermedias de comunicación, declara-
falta de motivación, del desuso, de los efectos de los síntomas po- ciones positivas, declaraciones negativas, solución de conflictos,
sitivos o de la pérdida de las relaciones contingenciales de refuer- manejo de medicación, relaciones de amistad y compromiso, so-
zo dispuestas en el ambiente. lución de problemas y habilidades laborales.
(b) Las habilidades sociales son específicas a cada situación, Es evidente que no todos los pacientes presentan las mismas
de modo que lo apropiado de la conducta social depende en parte disfunciones y que, por lo tanto, no deben recibir el mismo for-
del contexto ambiental en el que ocurre. Las reglas que regulan la mato de entrenamiento. Liberman, Mueser, Wallace, Jacobs, Eck-
conducta social están influidas por diferentes factores, como el man y Massel (1986) describen tres modelos de entrenamiento en
propósito de la interacción, el sexo de los participantes, el grado habilidades sociales, aunque todos comparten una tecnología co-
de familiaridad y relación entre los actores, el número de personas mún que incluye instrucciones, role-play, ensayo conductual, mo-
presentes, el escenario y el momento. Por estas razones, la evalua- delado, feedback y reforzamiento; y un formato estructural alta-
ción debe ser situacional. mente sistematizado para la facilitación del aprendizaje y la cons-
(c) Las habilidades facilitan la competencia social, pero no la trucción o desarrollo de las habilidades individuales que cada pa-
aseguran, en la medida en que ésta es el resultado de una red que ciente necesita.
incluye las habilidades de la persona y otros factores no relaciona- (a) Modelo básico de entrenamiento: El proceso se establece
dos con las destrezas, como la ansiedad y el ambiente. de un modo gradual para moldear la conducta del paciente refor-
(d) Las habilidades sociales inciden sobre el funcionamiento zando las aproximaciones sucesivas a la habilidad apropiada que
social y sobre el curso de la esquizofrenia. A través de la mejora se está entrenando. Se aplica a través del procedimiento de ins-
en la calidad de vida y la reducción de las exacerbaciones sinto- trucciones, modelamiento del uso apropiado de las habilidades,
máticas, las habilidades sociales son un instrumento de protección ensayo conductual, role-play y retroalimentación positiva, con ta-
personal. reas entre sesiones para promover la generalización.
Una formulación más técnica de los componentes esenciales de (b) Modelo orientado a la atención: Este método ayuda a cen-
las habilidades sociales fue aportada por Bedell y Lennox (1994), trar la atención del paciente sobre aquellos materiales relevantes
que incluyen: (a) percibir con exactitud la información derivada de para el aprendizaje y, a la vez, trata de minimizar las demandas so-
un contexto interpersonal; (b) transformar esta información en un bre sus habilidades cognitivas. Para ello utiliza ensayos múltiples,
programa conductual viable; y (c) ejecutar este programa a través discretos y de corta duración, a la vez que intenta minimizar la dis-
de conductas verbales y no verbales que maximicen la probabili- traibilidad por medio de una cuidadosa manipulación de los com-
ponentes de enseñanza. Una presentación controlada y secuencial probado que la sintomatología positiva influye muy poco en la ca-
de los componentes de aprendizaje son sus rasgos fundamentales. pacidad de los pacientes para adquirir las habilidades (Liberman et
Este procedimiento se ha utilizado principalmente con esquizofré- al., 1998; Marder et al., 1996; Smith et al., 1996a); sin embargo, el
nicos crónicos con importantes desorganizaciones del pensamien- beneficio del entrenamiento sobre los síntomas positivos es muy
to, institucionalizados y altamente distraíbles, y en habilidades de escaso o inexistente cuando se compara esta técnica con otros pro-
conversación, área en la que ha probado su eficacia (Liberman & cedimientos, perdiéndose a largo plazo los posibles beneficios
Corrigan, 1993; Massel, Corrigan, Liberman, & Milan, 1991). conseguidos durante la fase activa de terapia (Dobson, McDoug all,
(c) Modelo de solución de problemas: La ejecución inadecua- Busheikin, & Aldous, 1995; Hayes, Halford, & Varghese, 1995;
da de habilidades en situaciones sociales puede proceder del défi- Hogarty et al., 1991; Marder et al., 1996). Por otro lado, los pa-
cit en las capacidades de solución de problemas. Desde esta pers- cientes con síndrome deficitario (síntomas negativos prominentes,
pectiva, la comunicación interpersonal se considera un proceso primarios y permanentes) se muestran refractarios al tratamiento;
con tres estadios: habilidades de recepción, habilidades de proce- lo que requiere plantearse la aplicabilidad de estos tratamientos
samiento y habilidades de emisión (Liberman et al., 1986; Walla- cuando el síndrome pudiera deberse a deterioros neuro-cognitivos,
ce, 1984b). Durante la fase de recepción, las habilidades consisten neuro-anatómicos o neuro-biológicos, que limitan el potencial de
en estar atento y percibir correctamente las claves y los elementos aprendizaje del paciente (Kopelowicz, Liberman, Mintz, & Zara-
contextuales que conforman las situaciones interpersonales. Las te, 1997). No obstante, algunos autores sostienen la validez de in-
habilidades de procesamiento consisten en la generación de varias tervenciones ambientales, por cuanto pueden paliar las limitacio-
respuestas alternativas, en sopesar las consecuencias de cada una nes de esos déficit cognitivos (Liberman & Corrigan, 1993; Velli-
de ellas y en seleccionar la opción más indicada. Las habilidades gan et al., 2000).
de emisión hacen referencia a la aplicación de la opción elegida (b) Componentes de las intervenciones: Los procedimientos
para conseguir una respuesta social eficaz, que integre los compo- modulares diseñados para compensar las incapacidades cognitivas
nentes verbales y no verbales. y de aprendizaje, enfatizando un formato altamente estructurado,
repetición frecuente del material nuevo, presentación auditiva y
Conclusiones sobre el entrenamiento en habilidades sociales verbal de la información, son los que predominan; especialmente
los módulos de entrenamiento en habilidades sociales y vida inde-
El entrenamiento en habilidades sociales es quizás uno de los pendiente desarrollados por Liberman y su grupo de colaborado-
procedimientos más ampliamente utilizado y evaluado en el trata- res. Éstos utilizan una combinación de técnicas que incluyen ins-
miento de los trastornos psiquiátricos crónicos. Corrigan (1991), trucciones focalizadas, modelado en vídeo de instrucciones, ensa-
en un meta-análisis de 73 estudios sobre intervenciones de entre- yo conductual con feedback inmediato, sobre-aprendizaje, rees-
namiento en habilidades sociales en población adulta, con diversas tructuración cognitiva y planificación de generalización, encami-
patologías, concluyó que los pacientes que participan en este tipo nadas a la reducción o eliminación de la apatía, la distraibilidad,
de programas amplían su repertorio de destrezas, las mantienen las dificultades de memoria y la deficiente capacidad de solución
durante varios meses después de acabar el tratamiento y presentan de problemas (Bellack et al., 1997; Liberman, DeRisi, & Mueser,
una disminución de la sintomatología relacionada con las disfun- 1989).
ciones sociales. A la vez, destacó que es un método más útil para (c) Fases de la enfermedad: El procedimiento se ha aplicado
pacientes ambulatorios que para pacientes internos. Benton y Sch- en los distintos mome ntos de la enfermedad: estado agudo (Ko-
roeder (1990), en otro meta-análisis de 27 estudios de entrena- pelowicz, Wallace, & Zar ate, 1998), subagudo (Dobson et al.,
miento en habilidades sociales sólo con población esquizofrénica, 1995; Hayes et al., 1995), y en aquellos con formas persistentes
concluyen que se produce un impacto positivo sobre medidas con- de esquizofrenia (Liberman et al., 1998) obteniéndose buenos re-
ductuales de dichas habilidades, sobre la asertividad autoevaluada sultados en todos ellos. Los trabajos experimentales confirman
y sobre la tasa de altas hospitalarias. El impacto sobre la recaída, que el entrenamiento en habilidades sociales puede adaptarse a
sin embargo, es más moderado, y los efectos son más marginal- las necesidades de distintos perfiles de pacientes en diferentes es-
mente significativos sobre evaluaciones más amplias de síntomas cenarios clínicos. La mayoría de pacientes parecen ser capace s de
y de funcionamiento social. A la par, observaron que ni la homo- aprender nuevas habilidades si el contenido, la forma y la dura-
geneidad del diagnóstico, el número de técnicas empleadas o la ción de l entrenamiento se a justa a su nivel de tolerancia al estrés
cantidad de entrenamiento, parecen diferenciar significativamente y a sus limitaciones de procesamiento de información; por lo que
los resultados. los clínicos deberían ajustar estos procedimientos de entrena-
En consecuencia, ya existe un amplio bagaje de experimenta- miento al particular per fil de síntom as de l pac iente, a sus déficit
ción y conocimiento acumulado sobre el entrenamiento en habili- de habilidade s, deterioros de aprendizaje y a sus características
dades sociales en la esquizofrenia, recientemente revisado por motivacionales.
Heinssen, Liberman y Kopelowicz (2000), y presentado resumida- (d) Duración de las intervenciones: Se observa una gran va-
mente en la Tabla 3, en la que se examinan los efectos del entre- riabilidad en la duración de las distintas intervenciones que se han
namiento sobre la sintomatología, el ajuste social y las recaídas. venido evaluando. Se han diseñado intervenciones para preparar la
De dichas investigaciones pueden derivarse las siguientes conclu- salida de un dispositivo asistencial para fases agudas de enferme-
siones: dad y la vuelta a la comunidad, con duración entre una y tres se-
(a) Eficacia de las intervenciones: La mayoría de los pacien- manas (Kopelowicz et al., 1998; Smith et al., 1996b), hasta inter-
tes que reciben entrenamiento en habilidades demuestra una gran venciones que se mantienen durante dos años (Hogarty et al.,
capacidad para adquirir, mantener y generalizar habilidades rela- 1986; Liberman, Kopelowicz, & Smith, 1999; Marder et al.,
cionadas con el funcionamiento comunitario independiente 1996), así como de duración intermedia, en torno a los tres meses
(Heinssen et al., 2000; Smith et al., 1996a). Además, se ha com- (Bellack, Turner, Hersen, & Luber, 1984). En general, y aunque
depende de las necesidades de cada caso, parece recomendable res a las del entrenamiento, pero la generalización es menor con ha-
una duración prolongada en el tiempo para rentabilizar al máximo bilidades de relaciones sociales más complejas; (3) cuando se ani-
los beneficios de esa técnica. ma a los pacientes a utilizar las habilidades que han aprendido en
En resumen, los resultados disponibles sobre los efectos del en- las sesiones de entrenamiento en ambientes naturales y cuando son
trenamiento en habilidades sociales en la esquizofrenia fueron for- reforzados por sus compañeros, familiares y cuidadores por usar
mulados por Liberman (1994) en los siguientes términos: (1) los sus habilidades, se potencia la generalización; (4) las habilidades
pacientes con esquizofrenia pueden aprender una amplia variedad son aprendidas con dificultad o incompletas por los pacientes que
de habilidades instrumentales y afiliativas en situaciones específi- tienen sintomatología florida y son altamente distraíbles; (5) los pa-
cas de entrenamiento; (2) se pueden esperar moderadas generaliza- cientes informan consistentemente de disminución en ansiedad so-
ciones de las habilidades adquiridas a situaciones exteriores simila- cial después del entrenamiento; (6) la duración de las habilidades
Tabla 3
Estudios controlados de entrenamiento en habilidades sociales par a pacientes con esquizofrenia
Estudio Condiciones de tratamiento N Frecuencia y duración Síntomas Recaída Ajuste social

(Grupos de comparación) del tra tamiento
Bellack et al. (1984) Entrenamiento en habilidades 29 3 horas por semana, Tras 6 meses, mejor el grupo Tras 1 año, igual ambos
sociales durante 3 meses de habilidades sociales grupos
Grupo control 14 que el grupo control
Liberman et al. (1986) Entrenamiento en habilidades 14 10 horas a la semana, Tras 2 años, mejor el grupo Tras 2 años, iguales Tras 2 años, mejor el grupo
sociales durante 9 semanas de habilidades sociales que ambos grupos de habilidades sociales que
Tratamiento holístico 14 el de tratamiento holístico el de tratamiento holístico
Hogarty et al. Entrenamiento en habilidades 23 Habilidades sociales A 2 años, sin diferencias Tras 2 años, la psicoeducación A 2 años, el mejor ajuste se
(1986, 1991) sociales semanales, el primer año, entre las cuatro igual al grupo combinado y observó en el siguiente
Psicoeducación familiar 22 y quincenales, el segundo las condiciones mejor que los de habilidades or den: gr upo combinado,
Habilidades sociales + 23 sociales y control. Iguales g rupo de psicoeducación,
psicoeducación los grupos de habilidades grupo de habilidades sociales
Grupo control 35 sociales y control y g rupo control
Dobson et al. (1995) Entrenamiento en habilidades 15 4 sesiones semanales, Tras 9 semanas, sin Tras 1 año, iguales ambos
sociales durante 9 semanas diferencias, entre grupos, tratamientos
Ambiente social 13 en síntomas positivos, y
mejor el gr upo de
habilidades sociales en
los negativos
Tras 6 meses, ambos
grupos iguales
Hayes et al. (1995) Entrenamiento en habilidades Sesiones de 75 minutos, Tras 6 meses, ambos Tras 6 meses, el grupo de Ambos g rupos iguales en el
sociales durante 18 meses grupos iguales habilidades sociales mejor funcionamiento comunitario
Grupo de discusión que el de discusión
Total pacientes 63
Marder et al. (1996) Entrenamiento en habilidades 43 2 años: 3 horas por semana, Tras 2 años, ambos Tras 2 años, ambos Tras 2 años, el grupo de
sociales el primer año, y 90 minutos grupos iguales grupos iguales habilidades sociales mejor
Terapia de apo yo 37 por semana, el segundo año que el de terapia de apoyo
Smith et al. (1996) Entrenamiento en habilidades 3 semanas Reducción de síntomas Mejor cumplimiento cuidados
sociales positivos y ne gativos posteriores al alta
Kopelowicz et al. (1997) Hab. sociales (con síndrome 3 2 horas semana, durante Los pacientes sin síndrome
deficitario) 3 meses menos síntomas negativos
Hab. sociales (sin síndrome 3 y mejores habilidades
deficitario) conductuales
Kopelowicz et al. (1998) Entrenamiento en habilidades 28 8 sesiones, durante Grupo de habilidades sociales
sociales 1 semana mejor ajuste comunitario
Terapia ocupacional 31 posterior al alta
Liberman et al. (1998) Entrenamiento en habilidades 42 2 años: 12 horas semana en Tras 2 años, el gr upo de A 2 años, el grupo de
sociales 6 meses, precedidas de 18 habilidades sociales menor habilidades sociales mejor
Terapia ocupacional 42 meses de manejo de casos angustia. funcionamiento en
Mantenimiento de los habilidades de vida diaria,
síntomas positivos incluso en áreas no
r elacionadas con las
entrenadas
adquiridas depende de la duración del entrenamiento, y la retención Respecto a las alucinaciones, cualquier explicación teórica o
es poco probable que ocurra si el entrenamiento es inferior a 2-3 procedimiento de intervención exige integrar diversas observacio-
meses con dos sesiones por semana; y (7) el entrenamiento en ha- nes, como son su mayor frecuencia en períodos de ansiedad y es-
bilidades sociales, cuando se realiza entre 3 meses y un año y se in- trés y su fluctuación con la activación psicofisiológica; la influen-
tegra con otros servicios necesarios (p. ej., la medicación), reduce cia sobre su aparición de ciertas circunstancias ambientales, como
las recaídas y mejora el funcionamiento social. la deprivación sensorial o la exposición a «ruido blanco» u otras
A propósito de la generalización de los resultados del entrena- formas de estimulación ambigua o no estructurada; la relación de
miento, a similares conclusiones han llegado Heinssen, Liberman las alucinaciones auditivas con la actividad encubierta de la mus-
y Kopelowicz (2000) al señalar que la puesta en práctica de las ha- culatura del habla o subvocalización; y su bloqueo o inhibición por
bilidades adquiridas en contextos naturales se ve favorecida cuan- otras tareas verbales concurrentes, como leer o hablar.
do se cambia de escenario o lugar de entrenamiento; el tratamien- En la actualidad, existe consenso respecto a que las alucinacio-
to se mantiene durante largos períodos de tiempo; se crean opor- nes tienen lugar cuando los sucesos privados o mentales no son
tunidades para utilizar las habilidades dentro del ambiente del pa- atribuidos al propio individuo sino a una fuente externa. Se han su-
ciente; y la ejecución de las habilidades es reforzada por agentes gerido, sin embargo, mecanismos explicativos diferentes formula-
externos. dos en forma de modelos defectuales y modelos de sesgo. Entre
los primeros figuran los puntos de vista de Hoffman (1986; 1994),
Tratamientos cognitivo-conductuales para los delirios quien las atribuye a alteraciones de los procesos de planificación
y las alucinaciones del discurso y producción verbal, cuya consecuencia sería la ex-
periencia del lenguaje subvocal como no intencionado; David
La década de 1990 ha supuesto el reencuentro de las terapias (1994) sugiere que dependen de fallos neuropsicológicos en las ví-
conductuales con la psicosis, hasta entonces la «niña olvidada» de as responsables de la producción verbal; o Frith (1987; 1992) que
la modificación de conducta y otras terapias psicológicas, debido las explica por supuestos déficit en los mecanismos internos de
fundamentalmente a la creencia de que este diagnóstico es una eti- monitorización que regulan el lenguaje interno.
queta genérica y que el trastorno no existe; al convencimiento de Desde la perspectiva del sesgo, Bentall (1990) sugiere que las
que la base biológica de la enfermedad no la hace accesible a la te- alucinaciones se derivan de un error atribucional, no debido a un
rapia de conducta; al supuesto de que la esquizofrenia está ade- déficit primario sino a la influencia de las creencias y expectativas
cuadamente tratada con medicación y la terapia de conducta se ha- respecto a los sucesos que pueden ocurrir; es decir, a procesos de
ce superflua; o a la opinión de que se trata de un trastorno dema- arriba-abajo, así como también a procesos de reforzamiento (espe-
siado severo, no accesible a las terapias psicológicas. A partir de cíficamente de reducción de ansiedad), que pueden facilitar la cla-
ese momento, los esfuerzos se dirigieron principalmente hacia la sificación errónea de ciertos tipos de sucesos auto-generados, como
rehabilitación y se produjo un fuerte desarrollo del entrenamiento son los pensamientos negativos respecto a uno mismo. Morrison,
en habilidades sociales y de las intervenciones familiares (Bellack, Haddock y Tarrier (1995) y Baker y Morrison (1998), en esta mis-
1986). ma línea, postulan que la atribución externa de los pensamientos in-
En la pasada década, surgió también el interés por explorar la trusivos a los que van ligados las alucinaciones se mantiene porque
posible eficacia de aproximaciones cognitivo-conductuales a la reduce la disonancia cognoscitiva que se deriva de ser dichos pen-
psicosis, y que vino determinado, en opinión de Norman y Town- samientos incompatibles con lo que el sujeto piensa de sus creen-
send (1999), por nuevos datos como la evidencia del éxito de las cias (las creencias meta-cognitivas, en especial creencias sobre la
técnicas cognitivo-conductuales en otras patologías como la de- controlabilidad). Consideran, además, que las respuestas cogniti-
presión y la ansiedad; la comprobación de que los pacientes desa- vas, conductuales, emocionales y fisiológicas a la voz o experien-
rrollan sus propias estrategias de afrontamiento par a reducir la fre- cia alucinatoria pueden influir también en su mantenimiento.
cuencia, gravedad y/o exacerbación de los síntomas psicóticos; el En el orden práctico, se han ensayado como tratamientos psi-
desarrollo de modelos de vulnerabilidad-estrés que subrayan la in- cológicos de las alucinaciones técnicas operantes, parada del pen-
fluencia de los factores ambientales en el curso de la enfermedad; samiento, procedimientos distractivos o de supresión verbal como
la constatación de que entre un 30 y 50% de las personas con psi- escuchar música o contar mentalmente, auto-observación, terapia
cosis tratadas con neurolépticos continúan presentando dificulta- aversiva, llevar auriculares, etc. Los modos de acción de estas in-
des derivadas de los síntomas clínicos; y el consenso creciente en tervenciones pueden dividirse en tres grupos: (a) técnicas que pro-
torno a la complementariedad de las aproximaciones farmacológi- mueven la distracción de las voces; (b) técnicas que promueven la
cas y psicológicas para el abordaje de los trastornos mentales, in- focalización en las voces; y (c) técnicas que persiguen reducir la
cluyendo la esquizofrenia. ansiedad.
Las intervenciones psicosociales o rehabilitadoras al uso no re- En opinión de Bentall, Haddock y Slade (1994), las técnicas de
solvían la problemática relacionada con la sintomatología positiva distracción (p. ej., llevar un walkman estéreo o la lectura), aun sien-
psicótica y prestaban poca atención a las experiencias subjetivas do útiles para algunos pacientes, sólo producen efectos transitorios
de la psicosis, ignorando a menudo importantes problemas como al no dirigirse al problema central del sesgo cognitivo implicado,
la depresión, ansiedad, desesperanza y riesgo de suicidio (Fowler, como es atribuir sucesos auto-generados a una fuente externa. Es-
1996); mientras que la terapia cognitiva aporta técnicas de ayuda tos autores predicen que las técnicas de focalización, en las que el
a los pacientes para manejar sus experiencias psicóticas, enseñán- requisito esencial es que los alucinadores identifiquen las voces co-
doles no sólo a re-etiquetar o cambiar las creencias sobre la natu- mo propias, deberían producir efectos más duraderos. Para ello,
raleza de estas experiencias sino a dar sentido psicológico a sus han diseñado un procedimiento de intervención en tres fases, que
síntomas psicóticos (Yusupoff, Haddock, Sellwood, & Tarrier, pretende reducir la frecuencia de las voces y el malestar asociado
1996). mediante la gradual reatribución de las voces a uno mismo:
(a) Solicitar que el paciente dirija la atención a la forma y ca - emociones asociadas con los diversos delirios, especialmente los
racterísticas físicas de las voces, como el número, la intensidad o sentimientos sobre la posibilidad de que los delirios sean falsos.
volumen, tono, acento, aparente sexo y localización en el espacio, En la actualidad, ya existe una importante cantidad y variedad
y lo someta a discusión en la sesión de terapia. de terapias cognitivo-conductuales aplicadas a las psicosis, que
(b) Teniendo en cuenta que el contenido, obviamente, suele disponen de manuales publicados para el tratamiento y de un so-
reflejar sus preocupaciones y ansiedades, una vez que el paciente porte experimental que avala su eficacia. En la Tabla 4 se presen-
logra sentirse cómodo atendiendo a las características físicas de las tan los componentes principales de la terapia cognitivo-conductual
voces, se le solicita que preste atención a su contenido (p. ej., es- para la psicosis de Fowler, Garety y Kuipers (1995); la terapia cog-
cribiéndolo o sometiéndolo a discusión en la sesión de terapia). Al nitiva para delirios, voces y paranoia de Chadwick, Birchwood y
mismo tiempo, se le pide que atienda y registre sus voces entre se- Trower (1996); la terapia conductual de Kingdon y Turkington
siones, como tarea para casa. (Kingdon & Turkington, 1994); las estrategias de potenciación del
(c) Posteriormente, debe atender a sus creencias y pensamien- afrontamiento para alucinaciones y delirios (Yusupoff & Haddock,
tos respecto a las voces; para lo cual, se le alienta a registrar los su- 1998; Yusupoff et al., 1996; Yusupoff & Tarrier, 1996); y la tera-
cesos que anteceden a las voces, las voces mismas, así como los pia de cumplimiento de Kemp, Hayward y David (1997). Todas
pensamientos y sentimientos que les siguen, tanto durante las se- estas terapias son altamente estructuradas, variando su duración y
siones como tarea para casa. Ello conduce a la formulación de un frecuencia entre sesiones de acuerdo con la gravedad de los pro-
significado y función de las voces que es compartido entre el tera- blemas del paciente. A excepción de la terapia de cumplimiento,
peuta y el paciente, y que sirve de base para la intervención en se- que se diseñó y desarrolló para las unidades de atención de pa-
siones posteriores. Dicha formulación normalmente desemboca en cientes agudos, y cuyos objetivos se dirigen específicamente a
la aceptación de que las voces son auto-generadas, en un contexto conseguir una óptima adherencia al tratamiento farmacológico y
que supone reconocerse a uno mismo afectado por un trastorno secundariamente al desarrollo de un adecuado nivel de insight
mental. (Hayward, Kemp, & David, 2000), el resto de las intervenciones
El procedimiento terapéutico propuesto por los autores se de- tienen como objetivos principales reducir la angustia y la interfe-
sarrolló en 20 sesiones, pero no han investigado si el resultado de- rencia con el funcionamiento normal producidos por la sintomato-
pende directamente del número de sesiones. logía psicótica residual, reducir el trastorno emocional y promover
La terapia cognitivo-conductual se ha interesado también tanto en el individuo una comprensión de la psicosis que permita su par-
por la forma como por el contenido de las ideas delirantes. Se asu- ticipación activa en la regulación del riesgo de recaída y de la in-
me que el contenido de los delirios puede tener un origen motiva - capacidad social que habitualmente genera la esquizofrenia. Estas
cional, representando intentos de la persona por dar sentido a ex- intervenciones, con las variantes específicas de cada terapia, com-
periencias previas anormales, como ocurre en el caso de los deli- parten etapas y componentes que Garety, Fowler y Kuipers (2000)
rios generados como explicaciones para las experiencias alucina- definen del siguiente modo:
torias; o bien puede tener un origen defectual, derivándose de la (a) Enganche y evaluación. Todos los autores coinciden en
interpretación distorsionada de la realidad. En ambos casos, los señalar como determinante del curso y del éxito de la terapia la
procesos de pensamiento implicados en las creencias delirantes se construcción y mantenimiento de la relación terapéutica, en una
consideran similares a los del pensamiento normal, diferenciándo- primera fase; estableciendo una aproximación flexible que acepte
se de las creencias no delirantes sólo cuantitativamente en un es- las emociones y las creencias del paciente y que partiendo de la
pectro de grado de resistencia a la modificación por evidencias y perspectiva del paciente, desde una óptica de «empirismo colabo-
sucesos desconfirmadores. Así, mientras que el contenido repre- rador», evite el desafío directo y la descalificación.
senta las experiencias a las que la persona tiene que dar sentido, la (b) Desarrollar estrategias de afrontamiento cognitivo-con -
forma representa las posibles distorsiones, sesgos o limitaciones ductuales. Se trata de enseñar al paciente el uso de estrategias de
en los modos en que la persona ha sido capaz de dar sentido a esas afrontamiento (cognitivas, conductuales, sensoriales y fisiológi-
experiencias (Fowler, Garety, & Kuipers, 1998). cas) con el fin de reducir la frecuencia, intensidad y duración de
El contenido de la terapia incluye identificar los pensamientos los síntomas psicóticos residuales y sus consecuencias emociona-
y creencias, revisar las evidencias que fundamentan esas creen- les. Se busca manipular aquellos factores internos y/o externos que
cias, fomentar la auto-monitorización de las cogniciones, relacio- contribuyen a disparar o mantener los síntomas. Este método es es-
nar los pensamientos con el afecto y la conducta, e identificar los pecialmente útil en situaciones en las que el paciente se ve sobre-
sesgos de pensamiento (Chadwick, Birchwood, & Trower, 1996; pasado por los síntomas y los percibe como incontrolables, lle-
Fowler, Garety, & Kuipers, 1995; Kingdon & Turkington, 1994). vándole a situaciones de auto-agresión o provocando conductas
Ahora bien, este proceso de aplicación de la terapia cognitiva con- perturbadoras, ya que fomenta las percepciones de control y do-
vencional a la psicosis exige una adaptación a la complejidad y minio y genera esperanza.
gravedad de los problemas característicos de este cuadro clínico, (c) Desarrollar una nueva comprensión de la experiencia de
que va desde la presencia de déficit neuro-cognitivos a la dificul- la psicosis. El modelo de vulnerabilidad y los posteriores modelos
tad de trabajar con la comprensión subjetiva de la psicosis. Para es- cognitivos de la psicosis han dotado a los terapeutas de un re-
ta adaptación terapéutica, Alford y Beck (1994) aconsejan dedicar ferente teórico que permite explicar y dar sentido a las distintas ex-
atención especial a una serie de aspectos fundamentales, como los periencias psicóticas. Desde una perspectiva psicoeducativa y de
problemas especiales en la colaboración terapéutica; la dificultad explicación normalizadora de la psicosis, se exploran las expe-
para obtener evaluaciones de convicción, como evitar y reducir la riencias personales de la disfunción y el actual conocimiento y ex-
confrontación a través del método socrático; la colaboración en el plicación de la enfermedad del paciente, y se formula una explica-
diseño de tareas para casa; las estrategias de distanciamiento o «to- ción que identifique sus factores de vulnerabilidad, los aconteci-
ma de perspectiva»; y la necesidad de identificar y explorar las mientos estresantes que pueden haber precipitado episodios y los
procesos que puedan estar manteniendo los actuales síntomas, consecuencia, el entrenamiento en identificación de signos y sín-
construyendo un nuevo modelo de explicación personal de psi- tomas que advierten de una posible recaída y su tratamiento pre-
cosis que facilita el desarrollo de conductas y cogniciones que coz, es un objetivo compartido por las distintas ter apias que supo-
ayudan a manejar la enfermedad, prevenir las recaídas y mejorar ne la modificación del curso de la enfermedad facilitando un me-
el funcionamiento general. jor desarrollo personal y reduciendo el consiguiente empeora-
(d) Trabajar sobre los delirios y las alucinaciones. Las nuevas miento del trastorno que conlleva cada recaída, con la evitación de
terapias demuestran que los síntomas positivos se pueden abordar las frecuentes percepciones de minusvalía, estigma, desesperanza
directamente desde una estrategia socrática y a través de técnicas y aislamiento social.
psicológicas de potenciación de afrontamiento, que introduzcan un
proceso sistemático de colaboración, enseñanza y entrenamiento Conclusiones sobre las te rapias cognitivo-conductuales de la
en identificación de creencias y procesos cognitivos alterados (ses- esquizofrenia
gos en el estilo atribucional, saltos prematuros hacia conclusio-
nes), de obtención de evidencias sostenedoras de las creencias dis- (a) Eficacia de las intervenciones cognitivo-conductuales.
funcionales sobre uno mismo, sus experiencias internas (p. ej., el Como se ha señalado, las modalidades terapéuticas aquí presenta-
poder, identidad o significado de las voces) o el entorno, de desa- das disponen de diversos estudios experimentales que soportan su
fío verbal de las mismas, de reformulación del delirio como una eficacia y validez. En las Tablas 5 y 6 se presentan estudios expe-
respuesta explicable y una forma de dar sentido a experiencias es- rimentales con muestras aleatorias y grupo control, remitiendo al
pecíficas, y de pruebas de realidad cuidadosamente empleadas. lector a Perona y Cuevas (1996; 1999a) para un análisis más deta-
(e) Trabajar con el afecto y con las auto-evaluaciones negati - llado de las investigaciones de caso único. En general, los hallaz-
vas. La experiencia de la psicosis, sus efectos y su curso habitual gos más consistentes indican beneficios significativos en la reduc-
propician la generación de evaluaciones personales negativas, que ción de la gravedad y cantidad de los síntomas psicóticos, funda-
suponen la descalificación total, global y estable de la persona. mentalmente los positivos (Drury, Birchwood, Cochrane, & Mac-
Abordar las tres direcciones de estas evaluaciones (yo-yo, otros- Millan, 1996a; Haddock et al., 1998; Jakes, Rhodes, & Turner,
yo, yo-otros) y las principales áreas de preocupación interpersonal 1999; Kuipers et al., 1997; Tarrier et al., 1993a; Tarrier et al.,
(invalidez, fracaso, inferioridad, debilidad, maldad) se hace funda- 1993b; Tarrier et al., 1998), aunque también de los negativos, es-
mental, por su relación manifiesta con los procesos de autoestima, pecíficamente la anhedonia (Sensky et al., 2000; Tarrier et al.,
desmoralización y descontrol, ansiedad, depresión y por su papel 1999); en la mejora en el cumplimiento del régimen farmacológi-
mantenedor en los delirios y las alucinaciones. co (Kemp, David, & Haywood, 1996a; Kemp, Hayward, Applew-
(f) Manejar el riesgo de recaída y la incapacidad social. El haite, Everit, & David, 1996b; Kemp, Kirov, Everit, Haywood, &
conocimiento de las características personales de vulnerabilidad David, 1998); en la disminución del número de recaídas (Haddock
que pueden desencadenar un futuro episodio psicótico y, como et al., 1999) y de síntomas residuales en las recaídas (Drury, Birch-
Tabla 4
Componentes de los principales tratamientos cognitivos-conductuales aplicados a la esquizofrenia
Terapia cognitivo-conductual Terapia cognitiv a para delirios, Tera pia conductual Estrategias de afrontamiento para Terapia de cumplimiento
para la psicosis voces y paranoia (Kingdon y Turkington, 1994) alucinaciones y delirios (Kemp et al., 1997)
(Fowler et al. , 1995) (Chadwic k et al., 1996) (Yusupoff et al., 1996, 1998)
Contacto y evaluación Seleccionar un problema Enganche y construcción del rapport Enseñar al paciente a manipular los Fase 1:
determinantes de los síntomas
Uso de estrategias de manejo Evaluación de consecuencias Explicación normalizadora de la Historia de enfermedad
cognitivo-conductuales para la emocionales y conductuales psicosis Entrenar en cambiar los componentes Opiniones sobre el tratamiento
autorregulación de los síntomas de la reacción emocional a las voces Ligar cese medicación-recaída
psicóticos Evaluación de antecedentes Examen de los antecedentes de la o la activación de creencias delirantes Reconocer malas experiencias
crisis psicótica Ventajas de implicarse en el
Desarrollo de un nuevo modelo Confirmar asociación entre Eliminar estrategias de tratamiento
de psicosis en colaboración con antecedentes y consecuencias Tratamiento de la ansiedad y afrontamiento mal adaptativas
el paciente depresión coexistente Fase 2:
Evaluar las creencias Pro visión de condiciones de
Estrategias de ter apia cognitiva Evaluación de la realidad entrenamiento realistas Ambivalencia ante el tratamiento
para los delirios y las creencias Formulación de las conexiones Predecir incumplimientos
sobre las voces entre ABC y el desarrollo Abordar síntomas psicóticos residuales Múltiples secuencias de estrateg ias Considerar pros y contras
psicológico evolutivo Centrar en síntomas diana
Tratar las asunciones Manejo de síntomas negativos Uso de recurrencia de síntomas Beneficios de la medicación
disfuncionales so bre uno mismo Establecer metas y opciones para los cambios adaptativos en la Desarrollar discrepancia
Prevención de recaídas conducta interpersonal y el estilo
Manejo del riesg o de recaída y Desafío de creencias de vida Fase 3:
de la discapacidad social Sesiones de afianzamiento
Mantenimiento del tratamiento
Estrategias normalizadoras
Prevención a largo plazo
Reconocimiento signos de recaída
Mantenimiento del contacto
wood, & Cochrane, 2000); y en la disminución del tiempo de es- (Drury et al., 1996a); Terapia de cumplimiento del tratamiento far-
tancia en unidad de agudos (Drury, Birchwood, Cochrane, & Mac- macológico (Kemp et al., 1996b); y Terapia cognitivo-conductual
Millan, 1996b). Sin embargo, en opinión de Perona y Cuevas centrada en la explicación normalizadora de la enfermedad, el des-
(1999b), estos trabajos no demuestran con claridad la superioridad cubrimiento guiado y el análisis crítico colaborador de creencias
de estos tratamientos sobre otras estrategias psicológicas; su efica- sobre la naturaleza de las voces (Kingdon & Turkington, 1994;
cia sobre los síntomas negativos es débil; son comparativamente Sensky et al., 2000). Si bien todos los investigadores ofrecen datos
menos eficaces con las alucinaciones; no demuestran que su efec- relativos a la bondad de su método y los procedimientos compar-
to provenga de su actuación específica sobre las creencias disfun- ten un tronco común, éstos se ejecutan de manera diferente; por lo
cionales; y aún faltan estudios que indiquen cuál de las distintas que resulta prematuro tomar decisiones sobre la elección del for-
modalidades de terapia es la mejor. mato más adecuado. Por otra parte, todavía faltan estudios de re-
(b) Componentes de las intervenciones. Cada una de las plicación de los resultados por otros investigadores, si bien Jakes,
modalidades terapéuticas analizadas en este apartado han sido so- Rodees y Turner (1999) han realizado el único trabajo, hasta el
metidas a comprobación experimental basándose en sus respecti- momento, que replica una síntesis de la terapia de Ckad wick et al.
vos manuales, cuyas características se presentan en la Tabla 6. (1996) y de Turkington y Kingdon (1996) en un entorno clínico re-
Hasta el momento, se han presentado diversos procedimientos, al, con resultados similares a los de sus autores.
descritos como Terapia centrada en la potenciación de estrategias (c) Duración de las intervenciones. Con excepción de la tera-
de afrontamiento (Tarrier et al., 1993b), posteriormente presenta- pia de cumplimiento, diseñada para el breve período de interna-
da en combinación con entrenamiento en solución de problemas y miento en fase aguda, y que suele desarrollarse entre 4 y 6 sesiones,
prevención de recaída (Tarrier et al., 1998); Terapia cognitivo- el resto de las intervenciones tiene un formato en torno a las 20 se-
conductual, centrada en la modificación de creencias delirantes y siones (Garety et al., 1997; Sensky et al., 2000; Tarrier et al., 1999);
de creencias sobre las alucinaciones, en la mejora de habilidades existiendo también formatos inferiores, en torno a las 10 sesiones
de afrontamiento y en el desarrollo de un nuevo modelo de psi- (Haddock et al., 1999; Tarrier et al., 1993b). No obstante, y tras la
cosis compartido con el paciente (Garety et al., 1997; Garety, Kui- observación de los resultados de estas intervenciones en el tiempo,
pers, Fowler, Chamberlain, & Dunn, 1994); Terapia cognitiva in- la actual tendencia se dirige hacia una ampliación del período de te-
dividual o en grupo, centrada en el desafío y comprobación de cre- rapia, puesto que los datos apuntan a que de esta manera se podría
encias, junto a intervención familiar basada en prácticas de inte- conseguir una mejor prevención o evitación de recaídas y mayor re-
racción con el paciente y un programa estructurado de actividades ducción de síntomas psicóticos residuales (Drury et al., 2000).
Tabla 5
Estudios controlados de las terapias cognitivo-conductuales (TCC): Fase aguda de la enfermedad
Drury et al. (1996a, 1996b, 2000) Haddock et al. (1999) Kemp et al. (1996a, 1996b, 1998)
Metas Reducir la duración de la psicosis aguda Aumentar la tase y cantidad de reducción de los Mejorar el cumplimiento de la medicación después
Reducir el nivel de síntomas positivos residuales síntomas agudos del alta
Mejorar la actitud hacia el tratamiento y el
insight sobre la enfermedad
Grupos de TCC (individual y familiar) vs. terapia recreativa y TCC breve vs. psicoeducación + consejo y apo yo Terapia de cumplimiento vs. consejo inespecífico
comparación apoyo informal, con idéntico número de horas
Pacientes 40 pacientes internos con psicosis funcional 21 pacientes internos con esquizofrenia o con 74 pacientes internos con psicosis
trastor no esquizo-afectivo, con más de 5 años de
enfermedad y presencia de alucinaciones
o delirios
Terapeutas Psicólog os investigadores Dos psicólogos clínicos expertos Psiquiatras y psicólogos clínicos investigadores
Duración e intensidad Media de 31 hr. individual + TCC de grupo + 10-15 sesiones, durante 5 semanas o hasta el alta 4 -6 sesiones de 10-60 minutos cada una
de la tera pia 12 semanas de intervenciones familiares + clínica, con 4 sesiones de refuerzo posteriores
progr ama estructurado de actividades integradas
con cuidados intensiv os, durante 8 semanas
Medidas PAS, auto-informe de convicción delirante, tiempo BPRS, Escala de Evaluación de síntomas Medida compuesta de cumplimiento
de recuperación, días en el hospital psiquiátricos, tiempo hasta el alta, 2 años de funcionamiento social, BPRS modificada, GAF,
recaída y hospitalización insight , inv entario de actitud hacia la medicación
Resultados Para TCC: Reducción de síntomas más rápida, Idéntica mejoría de síntomas agudos en ambos Para grupo terapia: mejor cumplimiento mejor
manteniéndose en el seguimiento, menor grupos, no diferencias significativas en la duración actitud hacia el tratamiento e insight , y una
convicción delirante, 50% menos de estancia de la estancia, recaídas y r e-hospitalización. estancia en comunidad may or a los 18 meses
en el hospital y tasa más baja de recaídas a los Tendencia, no significativa, a menos recaídas
9 meses. en el grupo de TCC
Predictores de buen Sexo femenino, duración de enfermedad más corta, No informados Alto CI, voluntariedad, menor númer o de
resultado y promedio más corto de enfermedad sin tratar síntomas extrapiramidades
(d) Fases de las intervenciones. Hasta el momento, las inter- Paquetes integrados multimodales
venciones se han dirigido mayoritariamente a la fase estable o resi-
dual del trastorno esquizofrénico (Kuipers et al., 1997; Sensky et al., Partiendo del supuesto de que los esquizofrénicos m uestran
2000; Tarrier et al., 1993a; Tarrier et al., 1998), siendo las interven- deficiencias en diferentes niveles funcionales de organización de
ciones en la fase aguda muy escasas (Drury et al., 1996b; Kemp et la conducta (nivel a tencional-perceptivo, nivel c ognitivo, nivel
al., 1996b). Recientemente, está surgiendo una nueva generación de micro-social y nivel macro-social); que las de ficie ncias de un ni-
técnicas encaminadas hacia los primeros episodios de la enferme- vel pueden perjudicar funciones de otros niveles; y que los dife-
dad, con el propósito de conseguir una adecuada integración de la rentes niveles guardan una relación jerárquica entre sí, B renner y
psicosis, una reducción de la comorbilidad propia de este período cols. desarrollaron un modelo de penetración que sirvió de fun-
(fundamentalmente, depresión, suicidio y consumo de drogas), una damento para la explica ción de la conducta esquizofrénica y para
mayor eficacia en la limpieza de sintomatología positiva y menor el desarrollo de una terapia psicológica integrada, conocida como
carga de sintomatología residual (Drury et al., 2000; Jackson et al., IPT (Brenner, Hodel, Roder, & Corrigan, 1992; Roder et al.,
1998; Jackson, Edwards, Hulbert, & McGorry, 1999). 1996).
Tabla 6
Estudios controlados de las tera pias cognitivo-conductuales (TCC): Fase post-aguda
Tarrier et al. (1993a, 1993b) Haddock et al. (1996) Garety et al. (1994) Garety et al. (1997) Tarrier et al. (1998, 1999) Sensky et al. (2000)
Kuipers et al. (1997,1998)
Metas Reducir delirios y Alucinaciones auditivas Obtener evidencia de la Reducir la angustia de Tratar síntomas positivos Reducción de síntomas
alucinaciones no resistentes a la validez de la TCC para los síntomas positivos, resistentes a la positivos resistentes a
respondientes a la medicación pacientes psicóticos la ansiedad, depresión medicación. Enseñar la medicación y
medicación. Enseñar y desesperanza. for mas de reducir mantener la mejoría
habilidades de Promover angustia asociada a los en el tiempo
afrontamiento para auto-regulación del síntomas
reducir síntomas y riesg o de recaída y de
angustia discapacidad
Grupos de CSE vs. solución Técnica de focalización TCC + tratamiento TCC + cuidado estándar TCC intensiva + cu idados TCC vs. intervención
comparación de problemas vs. distracción vs. estándar vs. lista espera vs. cuidado estándar rutina vs. consejo apo yo control de ocio y tiempo
control lista espera + tratamiento estándar + cuidados rutina vs. libre
sólo rutina
Pacientes 27 esquizofrénicos no 34 con más de 3 20 esquizofrénicos y 60 psicóticos con al 87 psicóticos con 90 esquizofrénicos
respondientes a la alucinaciones auditivas esquizo-afectivos menos un síntoma síntomas positivos
medicación desagradables por positivo residual persistentes de al
semana, durante más angustioso menos 6 meses
de 6 meses
Terapeutas 4 psicólogos Psicólogos exper tos Psicólogos clínicos Psicólogos clínicos 3 psicólogos c línicos Enfermeras especializadas
inv estigador es expertos especializados especializados con supervisión
Duración e intensidad 2 sesiones de 1 hora 1 hora semanal 16 sesiones, durante 2 hor as a la semana en 2 hor as por semana en 19 sesiones individuales,
por semana, durante 6 meses la clínica, durante la clínica, durante durante 9 meses
5 semanas 10 semanas 10 semanas
Medidas BPRS, PSA, SFS, PSE, auto-informe de PSE, MADS, BPRS, BPRS, MADS, BDI, PSE, BPRS, SANS, CPRS, SANS, escala
habilidades de alucinaciones, Escala de BDI, escala de insight BAI, SFS, escalas de días de hospitalización de depresión de
afrontamiento y solución ansiedad / depresión, de David, escala de actitudes y autoconcepto, Montgomery-Asberg
de problemas, beneficio Autoestima autoestima de autoinforme síntomas
subjetivo del tr atamiento Rosemberg
Resultados Ambos grupos mejoran Reducción en frecuencia TCC mejoría TCC mayor reducción TCC mayor reducción de TCC menos síntomas
síntomas al final del de alucinaciones y en significativa en BPRS, en BPRS, menor síntomas y gr avedad, positivos y anhedonia,
tratamiento y al interrupción vital igual convicción y acción abandono y mayor mejor a 12 meses tras el seguimiento a
seguimiento, y en en ambos grupos. Sin delirios, depresión y sa tisfacción. No 9 meses
habilidades CSE mejor cambios en la atribución valoración subjetiva de diferencias en otros
en delirios, síntomas, no de voces los problemas resultados
relación entre resultado
y expectativas
Predictores de buen Puntuaciones No se informa No informa Flexibilidad cognitiva, Duración mas corta de No informa
resultado pre-tratamiento más altas fisura en insight al la enfermedad, menor
inicio, menos admisiones gr avedad al inicio
en últimos 5 años.
Reconocimiento de la
posible equivocación
La IPT es un programa de intervención grupal, de orientación nitivas no se traducen en otros niveles de la conducta, de manera
conductual, para el mejoramiento de las habilidades cognitivas y consistente. Afirmar que las disfunciones cognitivas y perceptivo-
sociales de pacientes esquizofrénicos, que se ha aplicado a más de atencionales tienen un efecto desorganizador general sobre la con-
700 pacientes en diversos países, y que consta de cinco subpro- ducta manifiesta, y contribuyen a la génesis de los síntomas, no
gramas diseñados para mejorar las disfunciones cognitivas y los implica necesariamente que los efectos terapéuticos positivos so-
déficit sociales y conductuales característicos de la enfermedad. bre la ejecución cognitiva lleven inevitablemente al restableci-
Los subprogramas están ordenados jerárquicamente, de modo que miento de un adecuado repertorio conductual. La habilidad para
las primeras intervenciones se dirigen a las habilidades cognitivas procesar información de una manera adecuada, estable y organi-
básicas, las intervenciones intermedias transforman las habilida- zada se convierte así en una condición necesaria, pero no suficien-
des cognitivas en respuestas verbales y sociales, y las últimas inte, para la conducta normal. Es posible que factores moderadores,
tervenciones entrenan a los pacientes a resolver los problemas in- que hasta ahora no han sido contemplados en el modelo, inhiban
terpersonales más complejos. Cada subprograma contiene pasos el supuesto principio de penetración, como es el caso de la auto-
concretos que prescriben tareas terapéuticas para mejorar las habi- imagen, que podría tener una posición clave entre los niveles de
lidades sociales y cognitivas. Se implementa en grupos de 5 a 7 pa- funcionamiento social y cognitivo (Hodel & Brenner, 1994).
cientes, en sesiones de 30 a 60 minutos, tres veces por semana, y Especial interés tiene la investigación realizada por Brenner y
durante un mínimo de tres meses. Los elementos clínicos que cols. con dos grupos, siguiendo un diseño de la IPT en espejo
componen cada subprograma, el foco de actuación de éstos y las (cognitiva-social o inverso) (Brenner et al., 1992), en la que se en-
técnicas utilizadas se sintetizan en la Tabla 7. contraron resultados relativamente mejores en la intervención so-
Cada subprograma está concebido de tal manera que, a medida cial-cognitiva; si bien apreciaron mejoría clínica en ambos grupos.
que avanza la terapia, aumentan gradualmente las exigencias al in- Los cambios observados indicaron que la intervención cognitiva
dividuo. Se avanza desde tareas simples y previsibles hasta otras no tiene un impacto significativo sobre los niveles conductuales y,
más difíciles y complejas. A la par, va decreciendo la estructura- en consecuencia, no resulta de gran utilidad para un entrenamien-
ción de la terapia; desde unos inicios muy estructurados hasta un to social más efectivo. Por el contrario, comenzar por la rehabili-
final mucho más espontáneo. Por otra parte, cada subprograma se tación social parece ejercer un efecto descendente más apreciable
inicia con material emocionalmente neutro y, a medida que se hacia funciones cognitivas básicas, activando habilidades de
avanza en la terapia, va aumentando también su carga emocional. afrontamiento, desarrollando procesos cognitivos no deteriorados
y mejorando el auto-concepto.
Los efectos de terapia psicológica integrada (IPT) En opinión de Liberman y Green (1992), mientras los subpro-
gramas dirigidos a remediar los deterioros cognitivos parecen me-
Los estudios evaluados con IPT indican que el subprograma jorar efectivamente dichas habilidades, no está claro que tales me-
inicial de Diferenciación Cognitiva mejora los procesos cognosci- jorías sean específicas de las técnicas cognitivas utilizadas y que
tivos elementales de los pacientes, tales como la atención, abstrac- similares resultados han sido logrados con el entrenamiento en ha-
ción y formación de conceptos, aunque el desempeño sigue estan- bilidades sociales; cuyos beneficios sobre la cognición básica no
do por debajo del rango normal; sin embargo, los datos disponi- son inesperados ya que recientes avances en esta modalidad han
bles hasta ahora no confirman, de manera general, la hipótesis te- enfatizado procedimientos para mejorar las habilidades de recibir,
órica de la penetración sobre la que se apoya la IPT, ya que los procesar y emitir de los pacientes esquizofrénicos. Desde otra
efectos de significativas mejorías principalmente en variables cog- perspectiva, la validez ecológ ica o generalización de las interven-
Tabla 7
Sinopsis de la IPT (Hodel & Brenner, 1994)
Subprogramas Foco de intervención Técnicas de intervención
Diferenciación cognitiva Habilidades de atención Clasificación de tarjetas

Formación de conceptos Ejercicios de conceptos verbales
Percepción social Análisis de estímulos sociales Descripción del estímulo social

Interpretación del estímulo social
Discusión del sentido de la situación
Comunicación verbal Habilidades de conversación Ejercicio de repetición verbal

Ejercicio de repetición de análog os
Interrogantes
Conversación sobre un tema de actualidad
Conversación libre
Habilidades sociales Competencia en habilidades Pre-estructuración cognitiva de adquisición de habilidades

sociales
Role-play
Solución de problemas interpersonales Aplicación de estrategias de solución de problemas Identificación y análisis de los problemas
interpersonales Pre-estructuración cognitiva
Traspaso de la solución elegida a situaciones de la vida real
ciones terapéuticas sobre los procesos cognitivos, particularmente nitivas y sociales se requiere una mayor ponderación de las meta-
los atencionales, a la vida social del esquizofrénico ha sido expe- funciones en el procesamiento de información.
rimentalmente cuestionada (López Luengo, 2000). (c) En opinión de Hodel y Brenner (1994), los procedimientos
En la última década, se ha sometido a estudio la eficacia de la terapéuticos de entrenamiento cognitivo en grupo son particular-
IPT con resultados bastante satisfactorios, en términos globales. mente efectivos en el tratamiento de los desórdenes primarios re-
Así, se ofrece en la Tabla 8 una síntesis de varios estudios compa- lacionados con la vulnerabilidad.
rativos de la IPT con otros procedimientos terapéuticos o grupos (d) Los aspectos emocionales, implicados en interacciones so-
de control (Brenner, 1987; Brenner, Hodel, Kube, & Roder, 1987; ciales relevantes, merecen una gran consideración en rehabilita-
Funke, Reinecker, & Commichau, 1989; Kraemer, 1991; Kraemer, ción; por lo que incluir el manejo emocional como una parte inte-
Sulz, Schmid, & Lässle, 1987; Roder, Studer, & Brenner, 1987; gral del programa potencia el efecto de la terapia sobre las funcio-
Spaulding, Reed, Sullivan, Richardson, & Weiler, 1999; Theile- nes de procesamiento de información.
mann, 1993; Vallina Fernández et al., 2001a; Vallina Fernández et (e) El impacto terapéutico de la IPT y de otras terapia s psi-
al., 2001b), con pacientes crónicos moderados y muy severos. cosociales puede estar reforzado por el ambiente externo, na tu-
Los hallazgos indican que la IPT es superior al solo entrena- ral; de modo que las habilidades sociales y la a nsiedad soc ial
miento en habilidades sociales, a la socioterapia, o a terapias de pueden mejorarse más en pacientes ambulatorios que en los hos-
apoyo en grupo, en reducir la desorganización psicótica y en me- pitalizados.
jorar las habilidades de solución de problemas cognitivo-sociales
así como en el procesamiento atencional temprano. Conclusiones sobre los tratamientos psicológicos de la esquizofrenia
En años recientes, se ha desarrollado un nuevo subprograma de
la IPT, conocido como entrenamiento en el manejo de emociones, La formulación de la esquizofrenia como una enfermedad que
destinado a reducir la influencia de estados emocionales perturba- requiere un tratamiento multi-componente e individualizado ha
dores en el funcionamiento cognitivo y social. Dicho subprogra- permitido el desarrollo de una serie de terapias psicológicas, adap-
ma, estructurado en ocho pasos, comienza con la descripción de tadas a las distintas necesidades y fases de la enfermedad, y el de-
las emociones por el paciente y avanza desde el análisis de sus es- sarrollo de una serie de pruebas experimentales que han validado
trategias de afrontamiento espontáneas hasta la adquisición de for- su eficacia para estos fines en combinación con el tratamiento psi-
mas de afrontamiento específicas. Los resultados de la primera co-farmacológico. Los tratamientos psicológicos se han centrado
evaluación de este procedimiento, sobre una muestra de 31 esqui- en los efectos de la adaptación a las experiencias psicóticas, en la
zofrénicos, describen un impacto positivo sobre el control cogniti- reducción de los síntomas psicóticos residuales, la prevención de
vo superior a otros procedimientos, como la relajación o el entre- recaídas, el cumplimiento del tratamiento, las relaciones interper-
namiento cognitivo focalizado (Hodel & Brenner, 1997). sonales, la adquisición de habilidades necesarias para una vida in-
dependiente, y la reducción del estrés y de la carga familiar. Los
Conclusiones sobre la IPT próximos desarrollos deberían ir en el sentido de afinar, aún más,
el proceso de adaptación de las intervenciones a las variables ca-
Los estudios experimentales llevados a cabo con la terapia psi- racterísticas del trastorno y a sus distintas etapas; a conseguir inte-
cológica integrada y recientes reflexiones de sus autores permiten grar todas estas intervenciones en un formato clínico global y fle-
obtener algunas conclusiones sobre este formato terapéutico: xible, que facilite una evaluación y aplicación ágil desde los en-
(a) Las intervenciones cognitivas pueden mejorar específica- tornos clínicos reales; y diseñar formatos de intervención que pue-
mente dichas funciones, aunque no parecen relevantes para el fun- dan mantener en el tiempo los beneficios clínicos que estos proce-
cionamiento social de una manera rápida y estable en un breve es- dimientos han conseguido alcanzar.
pacio de tiempo. Se han encontrado mejorías significativas en las En este propósito, Fenton (2000) concreta los siguientes su-
variables cognitivas tras el tratamiento, mientras que sus efectos puestos y características de las terapias psicológicas como requisi-
sobre los niveles conductuales han sido inconsistentes. Se sugiere, tos para su eficacia: (a) concepción de la esquizofrenia como un
por ello, que un tratamiento adecuado de la cognición social re- trastorno de base biológica, que se puede manejar parcialmente
quiere una intervención multimodal, combinando los métodos que por medio del aprendizaje y de la práctica de estrategias de afron-
incorporen estrategias conductuales e interpersonales, así como tamiento; (b) utilización del modelo de vulnerabilidad-estrés como
métodos dirigidos hacia los déficit de procesamiento de la infor- soporte para la explicación de la sintomatología y del curso de la
mación. Como consecuencia de esto, se han ido realizando diver- enfermedad; (c) consideración del establecimiento de una alianza
sas modificaciones del formato clínico y de los procedimientos in- terapéutica como prerrequisito para el adecuado desarrollo del res-
tegrados en el mismo (Kraemer, Dinkhoff-Awiszus, & Moller, to de las actividades; (d) énfasis en la compresión de la experien-
1994; Schaub, Andres, Brenner, & Donzel, 1996) tratando de pa- cia subjetiva del trastorno y el fortalecimiento de los recursos na-
liar las deficiencias señaladas. turales de afrontamiento; y (e) consideración del tratamiento como
(b) La utilización de los subprogramas sociales de la IPT des- un proceso flexible y basado en las necesidades y capacidades in-
de el principio de la intervención reduce el elevado nivel de arou - dividuales.
sal de los pacientes esquizofrénicos y, a la par, producen también Además de lo anterior, conviene recordar que cada intervención
mejoría en las habilidades básicas de procesamiento de la infor- presupone la recepción por parte del paciente de cuidados perma-
mación. Las intervenciones sociales, desde el principio de la tera- nentes de apoyo y de manejo, incluyendo tratamiento farmacoló-
pia, motivan al paciente debido a su relevancia para los problemas gico y los servicios necesarios para una adecuada cobertura de las
reales; mientras que las intervenciones centradas en funciones necesidades humanas básicas.
cognitivas no parecen ser útiles para la vida diaria. Sus autores Por último, es oportuno destacar una reciente propuesta reali-
consideran, sin embargo, que para la integración de las tareas cog- zada por McGorry (2000), recogida en la Tabla 9, que intenta ar-
Tabla 8
Resumen de los principales estudios realizados con IPT
Estudio Condiciones del tra tamiento N Frecuencia y duración Funcionamiento Síntomas Funcionamiento
(Grupos de comparación) del tra tamiento cognitiv o social
Brenner et al. (1987a) Experimental IPT 14 3 meses, cuatro sesiones IPT mejor ejecución en Mejorías en la BPRS que se Mejorías en la escala de
Atención-placebo 15 semanales atención. Mejoría significativa mantienen a los 18 meses funcionamiento social. Se
Control 14 en Test de Benton y de mantienen a los 18 meses
Frankfurt (FCQ), en los
tres g rupos. A los 18 meses,
se mantiene la mejoría en
atención
Brenner et al. (1987b) Experimental IPT 10 4 meses, cuatro sesiones Grupo IPT mejoría en Grupo IPT mejoría en escalas
Control 8 semanales sinónimos, antónimos y BPRS, anergia y hostilidad
atribución
Roder et al. (1987) Experimental IPT 6 5 meses IPT mejor en antónimos,

Control 8 selección de palabras y
ejecución verbal general
Hermanutz y Gestrich Experimental IPT 32 6-12 semanas Mejoría en la BPRS: Mejoría en la escala de
(1987) Control 32 activación, hostilidad y funcionamiento global
depr esión
Kraemer et al. (1987) Experimental IPT 17 3 meses IPT mejor en FCQ: pérdida IPT mejor en paranoia y
Control 13 de automatismos, trastor no disforia. Mejor en test de
motor y de pensamiento. afrontamiento
Mejoría en test de abstracción
y de percepción social
Brenner et al. (1992) IPT en espejo: 2 meses El grupo de social-cognitivo Ambos grupos mejoraron en Ambos g rupos mejoraron
Cognitivo-social 10 mejoró en FCQ y en medidas la BPRS en el ajuste social
Social-cognitiv o 11 de auto-imagen, mientras
que el grupo 1 no mejoró
Hubmann (1989) IPT (módulo DC) Los dos primeros grupos El grupo 1 y 2 mejoran en Sólo el grupo de habilidades
Habilidades sociales mejoran en medidas verbales psicopatología sociales mejora en
Placebo competencia social
Kraemer et al. (1991) IPT (módulos DC, PS y SP) 3-4 meses Ambos grupos mejoran en Mejoría modesta y no
Habilidades sociales medidas cognitivas (TR, significativa en síntomas
reconocimiento de palabras, IPT más ansiedad social.
concentración) Habilidades sociales menos
activación y soledad
Funke et al. (1989) Experimental IPT 9 IPT 10 meses sus dos IPT mejor en medidas IPT mejor en BPRS
Juegos sociales 6 subprogramas cognitivas comparado con comparado con estándar.
Estándar 9 el estándar. IPT y jueg os IPT y juegos sociales
sociales no diferencias no diferencias
significativas
Theilemann (1993) Experimental IPT 24 6 semanas, ocho sesiones IPT mejora el procesamiento IPT redujo los síntomas más
Socioterapia 21 por semana cognitivo y la memoria a rápidamente que la
largo plazo, y en menor socioterapia
medida la interferencia y la
sobreinclusión. Después de
12 meses de la terapia, sin
embargo, las dif erencias
intergrupos dejaron de ser
significativas
Spaulding et al. (1999) IPT 6 meses IPT mejor en procesamiento IPT mejor en reducción de la
Terapia de apo yo en gr upo atencional temprano y en desorganización psicótica
solución de problemas
Vallina et al. (2001ab) IPT (módulos PS, CV, HS 20 12 meses, con seguimiento El grupo experimental El grup o experimen tal reduce Mejora significativa en
y SP) + terapia familiar de 9 meses mejora significativamente significativamente los medidas de funcionamiento
Control 15 en las escalas del síntomas en BPRS y la tasa social (SFS y FQ)
funcionamiento cognitivo de recaídas en el seguimiento
del Test de Frankfurt (FCQ)
monizar las diversas fases de la psicosis con una recomendación esta aportación como una válida y práctica sugerencia clínica de
de las modalidades terapéuticas más indicadas para cada una de estructuración de la asistencia, a la vez que como una base para el
ellas, y el destinatario adecuado para las mismas. Puede tomarse desarrollo de ulteriores investigaciones.
Tabla 9
Modalidades de intervención psicológica en las psicosis (McGorry, 2000)
Fase Modalidad Aplicación Metas terapéuticas
Pre-psicótica Psicoeducación Individual Reducción de síntomas y de discapacidad

Terapia cognitivo-conductual Individual Reducción en el riesgo de la psicosis
«Trabajo con familias» Familiar Mejora del funcionamiento familiar
Terapia familiar Familiar
Primer episodio de Intervención y apoyo en crisis Individual y familiar Reducción de la angustia emocional
psicosis: Fase aguda Psicoeducación Mejora del conocimiento y comprensión de la psicosis
(0-2 meses aprox.) Estrategias de afrontamiento adaptativas
Regreso al funcionamiento normal
Reducción de estrategias de afrontamiento desadaptativas
Recuperación temprana Manejo de casos basado en las necesidades Individual Adaptación óptima al inicio de la psicosis y a sus implicaciones
(2-6 meses aprox.) Psicoeducación Individual Reducción de la angustia emocional
«Trabajo con familias», con educación y apo yo Familiar Ajuste familiar óptimo y aminoración de la angustia emocional
Intervenciones de grupo, basadas en necesidades Grupal Reintegración, relaciones interpersonales, conocimiento y ocio
Intervenciones cognitivo-conductuales para la recuperación Grupal Rehabilitación laboral. Habilidades interper sonales
Psicoterapia de orientación cognitiva para la psicosis (COPE) Individual Buen conocimiento de aspectos relacionados con la enfermedad
Correcta adaptación y manejo de la enfermedad
Reducción de la comorbilidad
Funcionamiento psicosocial óptimo
Prevención del suicidio Individual Reducción de la ideación, conducta y riesgo de suicidio
Reducción del consumo de cannabis Individual Reducción del uso de cannabis
(cognitivo-educativo-motivacional)
Recuperación posterior COPE Individual Adaptación óptima y funcionamiento con el mínimo malestar
(6-24 o más meses) emocional
Prevención de recaída (+ psicoeducación + terapia de cumplimiento) Individual Buen conocimiento (un modelo explicativo de trabajo)
Tasa de recaídas mínimamente razonable
Buena adherencia a la medicación
Tratamiento sistemático de síntomas positivos persistentes (STOPP) Individual Reducción de síntomas positivos residuales
Reducción del malestar emocional
Mejora del funcionamiento psicosocial y de la calidad de vida
Apo yo intensivo y educación para familias con pacientes de Familiar Reducción del impacto y de la angustia en la familia
recaídas frecuentes y escasa r espuesta al tratamiento Mejora en las formas de afrontamiento familiar
Crecimiento familiar y mejor calidad de vida
Intervenciones laborales, interpersonales y psicoterapéuticas Grupal Pro greso laboral
Mejor funcionamiento psicosocial, mejores relaciones familiares
y con los demás
Referencias
Alford, B. A., & Beck, A. T. (1994). Cognitive therapy of delusional be- Psychological assessment and treatment of persons with severe mental
liefs. Behavior Research and Therapy, 32 , 369-380. disorders (pp. 58-73). London: Taylor & Francis.
American Psychiatric Association. (1997). Practice guideline for the treat- Bellack, A. S. (1986). Schizophrenia: Behavior therapy’s forgotten child.
ment of patients with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, Behavior Therapy, 17, 199-214.
154 (Suppl. 4). Bellack, A. S., Haas, G. L., Schooler, N. R., & Flory, J. D. (2000). Effects
Anderson, C. M., Griffin, S., Rossi, A., Pagonis, I., Holder, D., & Trieber, of behavioural family management on family communication and pa-
R. (1986). A comparative study of the impact of education vs. process tients outcomes in schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 177,
groups for families of patients with affective disorders. Family Process, 434-439.
25, 185-205. Bellack, A. S., M orriso n, R. L. , & Mueser, K. T. (19 89). So cial pro-
Baker, C. A., & Morrison, A. P. (1998). Cognitive processes in auditory ha- blem solv ing in schizophrenia. Schizophrenia Bu lletin, 15 , 1 01-
llucinations: Attributional biases and metacognition. Psychological 116.
Medicine, 28, 1199-1208. Bellack, A. S., & Mueser, K. T. (1993). Psychosocial treatment for schi-
Barrowclough, C., & Tarrier, N. (1992). Families of schizophrenic pa - zophrenia. Schizophrenia Bulletin, 19, 317-336.
tients: Cognitive behavioural intervention. London: Chapman & Hall. Bellack, A. S., Mueser, K. T., Gingerich, S., & Agresta, J. (1997). Social
Bedell, J. R., & Lennox, S. S. (1994). The standardized assessment of cog- skills training for schizophrenia: A step-by-step guide. New York: Guil-
nitive and behavioral components of social skills. In J. R. Bedell (Ed.), ford Press.
Bellack, A. S., Turner, S. M., Hersen, M., & Luber, R. F. (1984). An exa- Falloon, I. R. H., Laporta, M., Fadden, G., & Graham-Hole, V. (1993). Ma -
mination of the efficacy of social skills training for chronic schizoph- naging stress in families: Cognitive and behavioural strategies for en -
renic patients. Hospital and Community Psychiatry, 35, 1.023-1.028. hancing coping skills. London: Routledge.
Bentall, R. P. (1990). The syndromes and symptoms of psychosis. In R. P. Fenton, W. S. (2000). Evolving perspectives on individual psychothe-
Bentall (Ed.), Reconstructing schizophrenia . London: Routledge. rapy for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 26, 47-72.
Bentall, R. P., Haddock, G., & Slade, P. D. (1994). Cognitive behavior the- Fernández Hermida, J.R. & Pérez Álvarez, M. (2001). Separando el grano
rapy for persistent auditory hallucinations: From theory to therapy. Be - de la paja en los tratamientos psicológicos, Psicothema, 13, 337-344.
havior Therapy, 25, 51-66. Fowler, D. (1996). Terapia cognitivo-conductual: Un nuevo enfoque para
Benton, M. K., & Schroeder, H. E. (1990). Social skills training with schi- el manejo de los trastornos psicóticos. In J. A. Aldaz & C. Vázquez
zophrenics: A meta-analytic evaluation. Journal of Consulting and Cli - (Eds.), Esquizofrenia: Fundamentos psicológicos y psiquiátricos de la
nical Psychology, 58, 741-747. rehabilitación (pp. 187-204). Madrid: Siglo XXI.
Birchwood, M. (1999). Psychological and social treatments: Course and Fowler, D., Garety, P., & Kuipers, E. (1995). Cognitive behaviour therapy
outcome. Current Opinion in Psychiatry, 12, 61-66. for psychosis: Theory and practice. Chichester, UK: Wiley.
Birchwood, M., Hallet, S., & Preston, M. (1989). Schizophrenia: An inte - Fowler, D., Garety, P., & Kuipers, E. (1998). Cognitive therapy for psy-
grated approach to research and treatment. New York: NY University chosis: Formulation, trea tment effects, and service implications. Jour -
Press. nal of Mental Health, 7, 123-133.
Brady, J. P. (1984). Social skills training for psychiatric patients. II: Clini- Frith, C. D. (1987). The positive and negative symptoms of schizophrenia
cal outcome studies. American Jour nal of Psychiatry, 141, 491-498. reflect impairments in the perception and initiation of action. Psycho -
Brenner, H. D. (1987). On the importance of cognitive disorders in treat- logical Medicine, 17, 631-648.
ment and rehabilitation. In J. S. Strauss, W. Böker, & H. D. Brenner Frith, C. D. (1992). The cognitive neuropsychology of schizophrenia. Ho-
(Eds.), Psychosocial treatment of schizophrenia (pp. 136-151). Toron- ve, UK: Erlbaum.
to: Hans Huber. Funke, B., Reinecker, H., & Commichau, A. (1989). Grez en kognitiver
Brenner, H. D., Hodel, B., Kube, G., & Roder, V. (1987). Kognitive thera- trainingsmethoden bei schizophrened lanuzeitpatienten. Nevernarzt,
pie bei schizophrenen: Problemanalyse und empirische ergebnisse. 60, 750-756.
Nervenarzt, 58, 72-83. Garety, P., Fowler, D., & Kuipers, E. (20 00). Cognitive-behavioral th e-
Brenner, H. D., Hodel, B., Roder, V., & Corrigan, P. (1992). Integrated psy- rapy for medication-resis tant symptoms. Schizophrenia Bulletin, 26,
chological therapy for sc hizophrenic patients (IPT): Basic assumptions, 73-86.
current status and future directions. In F. P. Ferrero, A. E. Haynal, & N. Garety, P., Fowler, D., Kuipers, E., Freeman, D., Dunn, G., Bebbington, P.,
Sartorius (Eds.), Schizophrenia and affective psychoses: Nosology in Hadley, C., & Jones, S. (1997). London-East Anglia randomised con-
contemporary psychiatry (pp. 201-209). London: John Libbey. trolled trial of cognitive-behavioural therapy for psychosis: II. Predic-
Canadian Psychiatric Association. (1998). Canadian practice guidelines tors of outcome. British Journal of Psychiatry, 171, 420-426.
for the treatment of schizophrenia. Canadian Journal of Psychiatry, 43 Garety, P., Kuipers, L., Fowler, D., Chamberlain, F., & Dunn, G. (1994).
(Suppl. 2). Cognitive behavioural therapy for drug-resistant pschosis. British Jour -
Chadwick, P., Birchwood, M., & Trower, P. (1996). Cognitive therapy for nal of Medical Psychology, 67, 259-271.
delusions, voices and paranoia. Chichester, UK: Wiley. Gleeson, J., Jackson, H., Stavely, H., & Burnett, P. (1999). Family inter-
Corrigan, P. W. (1991). Social skills training in adult psychiatric popula- ventions in early psychosis. In P. McGorry & H. Jackson (Eds.), The re -
tions: A meta-analysis. Journal of Behavior Therapy and Experimental cognition and management of early psychosis: A preventive approach
Psychiatry, 7, 203-210. (pp. 376-406). Cambridge, UK: Cambridge University Press.
David, A. S. (1994). The neuropsychological origin of auditory hallucina- Haddock, G., Tarrier, N., Morrison, A. P., Hopkins, R., Darake, R., & Lwe-
tions. In A. S. David & J. C. Cutting (Eds.), The neuropsychology of wis, S. (1999). A pilot study evaluating the effectiveness of individual
schizophrenia (pp. 269-313). Hove, UK: Erlbaum. inpatient cognitive-behavioural therapy in early psychosis. Social Psy -
Davidson, L., Lambert, S., & McGlashan, T. H. (1998). Psychotherapeutic chiatry and Psychiatric Epidemiology, 34 , 254-258.
and cognitive-behavioral treatments for schizophrenia: Developing a Haddock, G., Tarrier, N., Spauding, W., Yusupoff, L., Kinney, C., & Mc-
disorder-specific form of psychotherapy for persons with psychosis. In Carthy, E. (1998). Individual cognitive-behavior therapy in the treat-
C. Perris & P. D. McGorry (Eds.), Cognitive psychotherapy of psycho - ment of hallucinations and delusions: A review. Clinical Psychology
tic and personality disorders: Handbook of theory and practice (pp. 1- Review, 18 , 821-838.
20). New York: Wiley. Hahlweg, K., & Wiedemann, G. (1999). Principles and results of family
Dixon, L., Adams, C., & Lucksted, A. (2000). Update of family psychoe- therapy in schizophrenia. European Archives of Psychiatry and Clini -
ducation for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 26, 5-20. cal Neurosciences, 249 (Suppl. 4), 108-115.
Dixon, L. B., & Lehman, A. F. (1995). Family interventions for schizoph- Haldford, W. K., & Hayes, R. L. (1992). Social skills training with schi-
renia. Schizophrenia Bulletin, 21, 631-644. zophrenic patient. In D. J. Kavanagh (Ed.), Schizophrenia: An overview
Dobson, D. J., McDougall, G., Busheikin, J., & Aldous, J. (1995). Effects and practical handbook (pp. 374-392). London: Chapman & Hall.
of social skills training and social milieu treatment on symptoms of Hayes, R. L., Halford, W. K., & Varghese, F. R. (1995). Social skills trai-
schizophrenia. Psychiatric Services, 46, 376-380. ning with chronic schizophrenic patients: effects on negative sympoms
Drury, V., Birchwood, M., & Cochrane , R. (2000). Cognitive therapy and an community functioning. Behavior Therapy, 26, 433-449.
recovery from acute psychosis: A controlled trial. III: Five year follow- Hayward, P., Kemp, R., & David, A. (2000). Compliance therapy: A co-
up. British Journal of Psychiatry, 177, 8-14. llaborative approac h to psychiatric medication. In B. Martindale, A.
Drury, V., Birchwood, M., Cochrane, R., & MacMillan, F. (1996a). Cogni- Bateman, M. Crowe, & F. Margison (Eds.), Psychosis: Psychological
tive therapy and recovery from acute psychosis: A controlled trial. I. approaches and their effectiveness (pp. 50-67). London: Gaskell.
Impact on psychotic symptoms. British Journal of Psychiatry, 169, Heinssen, R., Liberman, R. P., & Kopelowicz, A. (2000). Psychosocial
539-601. skills training for schizophrenia: Lessons from laboratory. Schizophre -
Drury, V., Birchwood, M., Cochrane, R., & MacMillan, F. (1996b). Cog- nia Bulletin, 26, 21-46.
nitive therapy and recovery from acute psychosis: A controlled trial. II. Hodel, B., & Brenner, H. D. (1994). Cognitive ther apy with schizophrenic
Impact on recovery time. British Jour nal of Psychiatry, 169, 602-607. patients: Conceptual basis, present state, future directions. Acta Psy -
Falloon, I. R. H., Boyd, J. L., McGill, C. W., Williamson, M., Razani, J., chiatrica Scandinavica, 90 (Suppl. 284), 108-115.
Moss, H. B., Gilderman, A. M., & Simpson, G. M. (1985). Family ma- Hodel, B., & Brenner, H. D. (1997). A new development in integrated psy-
nagement in the prevention of morbidity of schizophrenia: Clinical out- chological therapy for schizophrenic patients (IPT): First results of
come of a two-year longitudinal study. Archives of General Psychiatry, emotional management training. In H. D. Brenner, W. Boeker, & R.
42, 887-896. Genner (Eds.), Towards a comprehensive therapy for schizophrenia
Falloon, I. R. H., Held, T., Roncone, R., Coverdale, J. H., & Laindlaw, T. (pp. 118-134). Goettingen: Hogrefe& Huber.
(1998). Optimal treatment strategies to enhance recover y from schizoph- Hoffman, R. E. (1986). Verbal hallucinations and language production pro-
renia. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 32, 43-49. cesses in schizophrenia. Behavioral and Brain Sciences, 9, 503-548.
Hoffman, R. E., & Rapaport, J. (1994). A psycholinguistic study of audi- Kuipers, E., & Raune, D. (2000). The early development of expressed
tory/verbal hallucinations: Preliminary findings. In A. S. David & J. C. emotion and burden in the families of first onset psychosis. In M. Bich-
Cutting (Eds.), The neuropsychology of schizophrenia (pp. 255-267). wood, D. Fowler, & C. Jackson (Eds.), Early intervention in psychosis:
Hove, UK: Erlbaum. A guide to concepts, evidence and interventions (pp. 128-142). Chi-
Hogarty, G., Kornblith, S., Greenwald, D., Dibarry, A., Cooley, S., Ulrich, chester, UK: Wiley.
R., Carter, N., & Flesher, S. (1997). Three-year trials of personal the- Kuipers, L., Leff, J., & Lam, D. (1992). Family work for schizophrenia: A
rapy among schizophrenic patients living with or independent of fa- practical guide. London: Gaskell.
mily. I: Description of a study and effects on relapse rates. American Lam, D. H. (1991). Psychosocial family intervention in schizophrenia : A
Journal of Psychiatry, 154, 1504-1513. review of empirical studies. Psychological Medicine, 21, 423-441.
Hogarty, G. E., Anderson, C. M., Reiss, D. J., Kornblith, S . J., Greenwald, Leff, J., Berkowitz, R., Shavit, N., Strachan, S., Glass, I., & Vaughn, C.
D. P., Javna, C. D., & Madonia, M. J. (1986). Family psychoeducation, (1990). A trial of family therapy versus relatives’ group f or schizoph-
social skills training, and maintainance chemotherapy in the aftercare renia: Two-year follow-up. British Journal of Psychiatry, 157, 571-577.
treatment of schizophrenia: I. One-year effects of a controlled study on Leff, J., Kuipers, L., Berkowitz, R., & Sturgeon, D. (1985). A controlled
relapse and expressed emotion. Archives of General Psychiatry, 43, trial of social intervention in the families of schizophrenic patients. Bri -
633-642. tish Journal of Psychiatry, 146, 594-600.
Hogarty, G. E., Anderson, C. M., Reiss, D. J., Kornblith, S . J., Greenwald, Leff, J. P., Kuipers, L., Berkowitz, R., Eberlein-Vries, R., & Surgeon, D.
D. P., Ulrich, R. F., & Carter, M. (1991). Family psychoeducation, so- (1982). A controlled trial of social intervention in the families of schi-
cial skills training, and maintainance chemotherapy in the aftercare tre- zophrenic patients. British Journal of Psychiatry, 141, 121-124.
atment of schizophrenia: II. Two-year effects of a controlled study on Lehman, A. F. (2000). Commentary: What happens to psychosocial treat-
relapse and adjustment. Archives of General Psychiatry, 48, 340-347. ments on the way to clinic? Schizophrenia Bulletin, 26, 137-139.
International Association of Psychosocial Rehabilitation Services Lehman, A. F., & Steinwachs, D. M. (1998). Translating research into
(IAPSRS). (1997). Referral guidelines for psychosocial rehabilitation practice: The schizophrenia pa tient outcomes research team (PORT)
(Hughes, R.: Psychosocial rehabilitation: New protocols, ethics, and treatment recomendations. Schizophrenia Bulletin, 24, 1-10.
outcomes). International Journal of Mental Health, 28, 3-33. Liberman, R. P. (Ed.). (1993). Rehabilitación integral del enfermo mental
Jackson, H., McGorry, P., Edwards, J., Hulbert, C., Henry, L., Francey, S., crónico. Barcelona: Martínez Roca (Orig. 1988).
Maude, D., Cocks, J., Power, P., Harrigan, S., & Dudgeon, P. (1998). Liberman, R. P. (1994). Psychosocial trea tments for schizophrenia. Psy -
Cognitively-oriented psychotherapy for early psychosis (COPE): Preli- chiatry, 57, 104-114.
minary results. British Journal of Psychiatry, 172 (Suppl.33), 93-100. Liberman, R. P., & Corrigan, P. W. (1993). Designing new psychosocial
Jackson, H. J., Edwards, J., Hulbert, C., & McGorry, P. (1999). Recovery from treatments for schizophrenia. Psychiatry, 56, 238-249.
psychosis: Psychological interventions. In P. McGorry & H. J. Jackson Liberman, R. P., DeRisi, W. J., & Mueser, K. T. (1989). Social skills trai -
(Eds.), The recognition and management of early psychosis: A preventive ning for psychiatric patients: Psychology practitioner guidebooks.
approach (pp. 265-307). Cambridge: Cambridge University Press. New York: Pergamon Press.
Jakes, S., Rhodes, J., & Turner, T. (1999). Effectiveness of cognitive the- Liberman, R. P., & Green, M. F. (1992). Whither cognitive behavioral the-
rapy for delusions in routine clinical practice. British Journal of Psy - rapy for schizophrenia? Schizophrenia Bulletin, 18, 27-35.
chiatry, 175, 331-335. Liberman, R. P., Kopelowicz, A., & Smith, T. E. (1999). Psychiatric reha-
Kemp, R., David, A., & Haywood, P. (1996a). Compliance therapy: An in- bilitation. In B. J. Sadock & V. A. Sadock (Eds.), Comprehensive text -
tervention targeting insight and trea tment adherence in psychotic pa- book of psychiatry/VII (pp. 3218-3245). New York: Lippincott Wiliams
tients. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 24 , 331-350. &Wilkins.
Kemp, R., Hayward, P., Applewhaite, G., Everit, B., & David, A. (1996b). Liberman, R. P., Massel, H. K., Mosk, M. D., & Wong, S. E. (1985). So-
Compliance therapy in psychotic patients: A randomized control trial. cial skills training for chronic mental patients. Hospital and Commu -
British Medical Journal, 312, 345-349. nity Psychiatry, 36, 396-403.
Kemp, R., Hayward, P., & David, A. (1997). Compliance therapy manual. Liberman, R. P., Mueser, K. T., Wallace, C. J., Jacobs, H. E., Eckman, T.,
London: King’s College School of Medicine & Dentistry and Institute & Massel, H. K. (1986). Training skills in the psychiatrically disabled:
of Psychiatry. Learning coping and competence. Schizophrenia Bulletin, 12, 631-647.
Kemp, R., Kirov, G., Everit, B., Haywood, P., & David, A. (1998). Rando- Liberman, R. P., Wallace, C. J., Blackwell, G., Kopelowicz, A., Vaccaro, J.
mised control trial of compliance therapy: 18 month follow-up. British V., & Mintz, J. (1998). Skills training versus psychosocial occupa tional
Journal of Psychiatry, 172, 413-419. therapy for persons with persistent schizophrenia. American Journal of
Kingdon, D. G., & Turkington, D. (1994). Cognitive-behavioral therapy of Psychiatry, 155, 1087-1091.
schizophrenia. Hove, UK: Erlbaum. Linszen, D., Dingemans, P., Van der Does, J. W., Nugter, A., Scholte, P.,
Kopelowicz, A., Liberman, R. P., Mintz, J., & Zarate, R. (1997). Com- Lenoir, R., & Goldstein, M. J. (1996). Treatment, expressed emotion
parison of efficacy of social skills training for deficit and nondeficit ne- and relapse in recent onset schizophrenic disorders. Psychological Me -
gative symptoms in schizophrenia. American Journal of Psychiatry, dicine, 26 , 333-342.
154, 424-425. Linszen, D., Lenior, M., de Haan, L., Dingemans, P., & Gersons, B. (1998).
Kopelowicz, A., Wallace, C. J., & Zarate, R. (1998). Teaching psychiatric Early intervention, untreated psychosis and the course of early schi-
inpatients to re-enter the community: A brief method of improving the zophrenia. British Journal of Psychiatry, 172 (Suppl.33), 84-89.
continuity of care. Psychiatric Services, 49, 1313-1316. López Luengo, B. (2000). Rehabilitación cognitiva en esquizofrenia: Apli -
Kraemer, S. (1991). Cognitive training and social skills training in relation cación del APT (Attention Process Training) (Tesis doctoral no publi-
to basic disturbances in chronic schizophrenic patients. In C. N. Stefa- cada). Universidad Complutense, Madrid.
nis (Ed.), Proceedings of the World Congress of Psychiatry: 1989 (pp. Marder, S. R., Wirshing, W. C., Mintz, J., McKenzie, J., Johnston, K., Eck-
478-483). Amsterdam: Elsevier. man, T. A., Lebell, M., Zimmerman, K., & Liberman, R. P. (1996).
Kraemer, S., Dinkhoff-Awiszus, G., & Moller, H. J. (1994). Modification Two-year outcome of social skills training and group psychotherapy for
of integrated psychological therapy for schizophrenic patients. In H. D. outpatients with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 153,
Brenner, V. Roder, B. Hodel, N. Kienzie, D. Reed, & R. Liberman 1585-1592.
(Eds.), Integrated psychological therapy for schizophrenic patients (pp. Martindale, B., Bateman, A., Crowe, M., & Margison, F. (2000). Psycho -
139-144). Bern: Hogrefe & Huber. sis: Psychological a pproaches and their effectiveness. London: Gas-
Kraemer, S., Sulz, K. H. D., Schmid, R., & Lässle, R. (1987). Kognitive kell.
therapie bei standardversorgten schizophrenen patienten. Nevernarzt, Massel, H. K., Corrigan, P. W., Liberman, R. P., & Milan, M. A. (1991).
58, 84-90. Conversation skills training of thought-disordered schizophrenic pa-
Kuipers, E., Garety, P., Fowler, D., Dunn, G., Bebbington, P., Freeman, D., tients through attention focussing. Psychiatric Research, 38, 51-61.
& Hadley, C. (1997). London-East Anglia randomised controlled trial McEvoy, J. P., Scheifler, P. L., & Frances, A. (1999). The Expert Consen-
of cognitive-behavioural therapy for psychosis. I. Effects of the treat- sus Guidelines series: Treatment of schizophrenia. Journal of Clinical
ment phase. British Journal of Psychiatry, 171, 319-327. Psychiatry, 60 (Suppl. 11), 1-80.
McFarlane, W., Link, B., Dushay, R., Marchal, J., & Crilly, J. (1995). Psy- Sensky, T., Turkington, D., Kingdom, D., Scott, J. L., Scott, J., Siddle, R.,
choeducational m ultiple family groups: Four-year r elapse outcome in O’Carroll, M., & Barnes, T. R. E. (2000). A randomized controlled trial
schizophrenia. Family Process, 34, 127-144. of cognitive-behavioral therapy for persistent symptoms in schizophre-
McGorry, P. D. (1995). Psychoeducation in first-episode psychosis: A the- nia resistant to medica tion. Archives of General Psychiatry, 57, 165-
rapeutic process. Psychiatry, 58, 313-327. 172.
McGorry, P. D. (2000). Psychotherapy and recovery in early psychosis: A Slade, P. D., & Had dock, G. (1996). A historical overview of psychologi-
core clinical and research challenge. In B. Martingale, A. Bateman, M. cal treatments for psychotic symptoms. In G. Haddock & P. D. Slade
Crowe, & F. Margison (Eds.), Psychosis: Psychological approaches (Eds.), Cognitive-behavioural interventions with psychotic disorders
and their effectiveness (pp. 266-292). London: Gaskell. (pp. 28-42). London: Routledge.
Morrison, A. P., Haddock, G., & Tarrier, N. (1995). Intrusive thoughts and Smith, T. E., Bellack, A. S., & Liberman, R. P. (1996a). Social skills trai-
auditory hallucinations: A cognitive approach. Behavioural and Cogni - ning for schizophrenia: Review and future directions. Clinical Psycho -
tive Psychotherapy, 23, 265-280. logy Review, 16, 599-617.
Muela, J. A., & Godoy, J. f. (2001). Programas actuales en intervención fa- Smith, T. E., Hulls, J. H., Mackain, S. J., Wallace, C. J., Ratteni, L. A., Go-
miliar en esquizofrenia. Psicothema, 13, 1-6. odman, M., Anthony, D. T., & Kentros, M. K. (1996b). Training hospi-
Mueser, K. T., & Bond, G. R. (2000). Psychosocial treatment approaches talized patients with schizophrenia in community reintegration skills.
for schizophrenia. Current Opinion in Psychiatry, 44, 245-252. Psychiatric Services, 47, 1099-1103.
Mueser, K. T., & Sayers, M. S. D. (1992). Social skills assessment. In D. Sociedad Española de Psiquiatría (1998). Consenso español sobre evalua -
J. Kavanagh (Ed.), Schizophrenia: An overview and practical handbo - ción y tratamiento de la esquizofrenia. Madrid: Janssen-Cilag.
ok (pp. 182-205). London: Chapman & Hall. Solomon, P., Draine, J., Manion, E., & Meisel, M. (1996). Impact of brief
Norman, R., & Towsend, L. (1999). Cognitive behavioural therapy for psy- family psychoeducation on self-eficacy. Schizophrenia Bulletin, 22, 41-
chosis: A status report. Canadian Journal of Psychiatry, 44, 245-252. 50.
Nuechterlein, K. H. (1987). Vulnerability models for schizophrenia: State Solomon, P., Draine, J., Mannion, E., & Meisel, M. (1998). Increased con-
of the art. In H. Häfner, W. F. Gattaz, & W. Janzarik (Eds.), Search for tact with community mental health resources as a potential benefit of
the causes of schizophrenia (pp. 297-316). Berlin: Springer-Verlag. family education. Psychiatric Services, 49, 333-339.
Nuechterlein, K. H., & Subonick, K. (1998). The cognitive origins of schi- Spaulding, W., Reed, D., Sullivan, M., Richardson, C., & Weiler, M.
zophrenia and prospects for intervention. In T. Wykes, N. Tarrier, & S. (1999). Effects of cognitive treatment in psychiatric rehabilitation.
Lewis (Eds.), Outcome and innovation in psychological treatment of Schizophrenia Bulletin, 25, 657-676.
schizophrenia (pp. 17-42). London: Wiley. Szmukler, G., Herrman, H., Colusa, S., Benson, A., & Bloch, S. (1996). A
Orviz, S., & Fernández, J. A. (1997). Entrenamiento en habilidades socia- controlled trial of a counselling intervention for caregivers of relatives
les para personas con problemas psiquiátricos crónicos. In A. Rodrí- with schizophrenia. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology,
guez (Ed.), Rehabilitación psicosocial de personas con trastornos men - 31, 149-155.
tales crónicos (pp. 229-248). Madrid: Pirámide. Tarrier, N., & Barrowclough, C. (1995). Family intervention in schizoph-
Penn, D. L., & Mueser, K. T. (1996). Research update on the psychosocial tre- renia and their long-term outcomes. International Jour nal of Mental
atment of schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 153, 607-617. Health, 24, 38-53.
Perona, S ., & Cuevas, C. (1996). Intervenciones cognitivo-conductuales Tarrier, N., Barrowclough, C., Vaughn, C., Bamrah, J. S., Porceddu, K.,
sobre las alucinaciones auditivas en sujetos psicóticos: Una revisión. Watts, W., & Freeman, H. (1988). The community management of
Psicologemas, 10, 225-256. schizophrenia: A controlled trial of a behavioural intervention with fa-
Perona, S ., & Cuevas, C. (1999a). Efectividad de la terapia cognitivo-con- milies to reduce relapse. British Journal of Psychiatry, 153, 532-542.
ductual individual aplicada a los síntomas psicóticos. 1. Revisión de los Tarrier, N., Beckett, R., Harwood, S., Baker, A., Yusupoff, L., & Ugarte-
diseños experimentales de caso único aplicados al tratamiento de las buru, I. (1993a). A trial of two cognitive-behavioural methods of trea-
ideas delirantes. Apuntes de Psicología, 17, 31-46. ting drug-resistant residual psychotic symptoms in schizophrenic pa-
Perona, S ., & Cuevas, C. (1999b). Ef ectividad de la terapia cognitivo-con- tients: I. Outcome. British Journal of Psychiatry, 162, 524-532.
ductual individual aplicada a los síntomas psicóticos. 2. Estudios alea- Tarrier, N., Sharpe, L., Beckett, R., Harwood, S., Baker, A., & Yusupoff,
torizados con grupos control. Apuntes de Psicología, 3, 249-274. L. (1993b). A trial of two cognitive-behavioural methods of treating
Randolph, E., Spencer, E., Glynn, S., Paz, G., Leong, Shaner, A., Strachan, drug-resistant residual psychotic symptoms in schizophrenic patients:
A., Van Hort, W., Escobar, J., & Liberman, R. P. (1994). Behavioral fa- II. Treatment specific changes in coping and problem-solving skills.
mily management in schizophrenia: Outcome of a clinic-based inter- Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 28, 5-10.
vention. British Journal of Psychiatry, 164, 501-506. Tarrier, N., Wittkowski, A., Kinney, C., McCarthy, E., Morris, J., &
Roder, V., Brenner, H. D., Hodel, B., & Kienzie, N. (1996). Terapia inte - Humphreys, L. (1999). Durability of the effects of cognitive-behaviou-
grada de la esquizofrenia. Barcelona: Ariel. ral therapy in the treatment of chronic schizophrenia: 12-month follow-
Roder, V., Studer, K., & Brenner, H. D. (1987). Erfahrungen mit einem in- up. British Journal of Psychiatry, 174, 500-504.
tegrierten psychologischen therapieprogramm zum training kommuni- Tarrier, N., Yusupoff, L., Kinney, C., McCarthy, E., Gledhill, A., Haddock,
kativer un kognitiver fähigkeiten in der rehabilitation schwer chronisch G., & Morris, J. (1998). Randomised controlled trial of intensive cog-
schizophrener patienten. Schweizer Archiv für Neurologie und Psy - nitive behaviour therapy for patients with chronic sc hizophrenia. Bri -
chiatrie, 138, 31-44. tish Medical Journal, 317, 303-307.
Rund, B., Moe, L., Sollien, T., Tjell, A., Bochgrevink, T., Hallert, M., & Theilemann, S. (1993). Comparing cognitive ther apy with sociotherapy in
Naess, P. (1994). The psychosis project: Outcome and cost-effective- reducing cognitive disturbances of schizoaffective disorders. Never -
ness of a psychoeducational treatment program for schizophrenic ado- narzt, 64, 587-593.
lescents. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89, 211-218. Turkington, D., & Kingdon, D. (1996). Using a normalising rationale in
Schaub, A., Andres, K., Brenner, H. D., & Donzel, G. (1996). A group for - the treatment of schizophrenic patients. In G. Haddock & P. D. Slade
mat coping-oriented treatment programme for schizophrenic patients : (Eds.), Cognitive-behavioural interventions with psychotic disorders
Developments and first results. Paper presented at the V Congress (pp. 103-115). London: Routledge.
World Association for Psychological Rehabilitation, Rotterdam. Vallina Fernández, O., & Lemos Giráldez, S. (2000). Dos décadas de in-
Schooler, N., Keith, S., Severe, J., Matthews, S., Bellack, A., Glick, I., Har- tervenciones familiares en la esquizofrenia. Psicothema, 12, 671-681.
greaves, W., Kane, J., Ninan, P., Frances, A., Jacobs, M., Lieberman, J., Vallina Fernández, O., Lemos Giráldez, S., Roder, V., García Saiz, A., Ote-
Mance, R., Simpson, G., & Woerner, M. (1997). Relapse and rehospi- ro García, A., Alonso Sánchez, M., & Gutiérrez Pérez, A. M. (2001a).
talization during maintenance treatment of schizophrenia: T he effects Controlled study of an integrated psychological intervention in schi-
of dose reduction and family treatment. Archives of General Psy - zophrenia. European Journal of Psychiatry, (aceptado).
chiatry, 54, 453-463. Vallina Fernández, O., Lemos Giráldez, S., Roder, V., García Saiz, A., Ote-
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (1998). Psychosocial inter - ro García, A., Alonso Sánchez, M., & Gutiérrez Pérez, A. M. (2001b).
ventions in management of schizophrenia: A na tional clinical guideli - An integrated psychological treatment program for schizophrenics.
ne. Edinburgh: author. Psychiatric Services, (aceptado).
Vaughn, C., Doyle, M., McConaghy, N., Blascynski, A., Fox, A., & Ta- Xiong, W., Phillips, M. R., Hu, X., RuiWen, W., Dai, Q., Kleinman, J., &
rrier, N . (1992). The Sidney intervention trial: A controlled tr ial of re- Kleinman, A. (1994). Family based intervention for schizophrenic in
latives’ counselling to reduce schizophrenic relapse. Social Psychiatry China: A randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry,
and Psychiatric Epidemiology, 27, 16-21. 165, 501-506.
Velligan, D. I., Brown-Thomas, C., Huntzingel, C., Rithch, J., Ledbhetter, Yu s u p o ff, L. , & Hadd o ck, G. (1 998). Options and clin ical d ecision
N., Prihoda, T., & Miller, A. (2000). Randomized control trial of the making in the as sess ment an d psy ch o l ogical tre atment of pers i s-
use of compensator strategies to enhance adaptive functioning in out- tent hallucinations an d delu sio ns. In C. Pe rris & P. D. McGorry
patients with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 157, (Eds .), C og n i t ive p sych o t h e r apy of psychotic and perso nality d i -
1317-1328. s o rd e rs: Han dboo k o f th eo ry and p ra c t i c e (p p. 111 -128). New
Wallace, C. J. (1984a). Community and interpersonal functioning in the Yo rk : Wi l ey.
course of schizophrenic disorders. Schizophrenia Bulletin, 10, 233-257. Yusupoff, L., Haddock, G., Sellwood, W., & Tarrier, N. (1996). Cognitive-
Wallace, L. M. (1984b). Psychological preparation as a method of reducing behavioural therapy for hallucinations and delusions: Current practices
the stress to surgery. Journal of Human Stress, 10, 62-79. and future trends. In P. M. Salkovskis (Ed.), Trends in cognitive and be -
World Health Organization. (1997). Psychosocial rehabilitation: A con - havioural therapies (pp. 133-146). London: Wiley.
sensus statement. Geneva: Iniciative of Support to People Disabled by Yusupoff, L., & Tarrier, N. (1996). Coping strategy enhancement for per-
Mental Illness (SUPPORT): Division of Mental Health and Prevention sistent hallucinations and delusions. In G. Haddock & P. D. Slade
of Substance Abuse. (Eds.), Cognitive-behavioural interventions with psychotic disorders
Wykes, T., Tarrier, N., & Lewis, S. (1998). Outcome and innovation in psy- (pp. 86-102). London: Routledge.
chological treatment of schizophrenia: The way ahead? In T. Wykes, N.
Tarrier, & S. Lewis (Eds.), Outcome and innovation in psychological
treatment of schizophrenia (pp. 1-16). Chichester, UK: Wiley. Aceptado el 20 de marzo de 2001
praxis
I.S.S.N. publicación impresa: 0214-347 X
praxis
María Modrego Muñoz, Marina Baquero Tomás, Jesús Santolaya Prego de Oliver, Esperanza Dongil Collado y Antonio Capafons
I.S.S.N.: 1989-9076
doi: dx.medra.org/10.14635/IPSIC.2018.115. (2018) 115, 39-53
Somatizaciones en Atención Primaria. Oportunidades de

intervención
Somatizations in Primary Care. Intervention
opportunities
Fecha de recepción: 26-03-2018 María Modrego Muñoz
Fecha de aceptación: 21-06-2018 Universidad Católica de Valencia “San Vicente Mártir”. España
Marina Baquero Tomás
Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir.
Jesús Santolaya Prego de Oliver
Universitat de València
Esperanza Dongil Collado
Antonio Capafons
Universitat de València
resumen/abstract:
Las somatizaciones constituyen uno de los problemas mentales con mayor prevalencia entre la población, generando
elevados niveles de sufrimiento, reduciendo la calidad de vida y contribuyendo a la discapacidad funcional de las
personas que lo padecen. Sin embargo, siguen existiendo ciertas dificultades, tanto de tipo conceptual como a la hora
de realizar el diagnóstico, que implican limitaciones para llevar a cabo estudios que clarifiquen la naturaleza de este
trastorno y permitan desarrollar intervenciones eficaces. El objetivo de este trabajo consiste en mostrar, de forma
sintética, el estado de la cuestión sobre las somatizaciones, aludiendo a la problemática presente respecto a su propia
denominación, criterios diagnósticos, la situación existente en Atención Primaria (AP) a la hora de atender este tipo de
sintomatología, su detección en AP y los últimos avances en intervención.
Somatizations are one of the mental problems, with a higher prevalence among the population, generating high levels
of suffering, reducing the quality of life and contributing to the functional disability of the people who suffer from it.
However, there are still certain difficulties, both at conceptual and diagnostic level. This implies limitations in carrying
out studies to clarify the nature of this disorder and in allowing the development of effective interventions. The objective
of this work is to show, in a synthetic way, the knowledge collected to date on somatizations. It includes problems
regarding its own denomination, diagnostic criteria, existing situation in Primary Care at the time of addressing this
type of symptomatology, assessment tools and the latest advances in intervention.
palabras clave/keywords:
Somatización, Trastorno de Síntomas Somáticos, Trastorno Somatomorfo, Síntomas físicos sin explicación médica,
Atención Primaria, Tratamiento Cognitivo-Conductual.
Somatization, Somatic Symptom Disorder, Somatoform Disorder, Medical Unexplained Symptoms (MUS), Primary Care,
Cognitive-Behavioral Treatment.
correspondencia: [email protected]
39
(2018) 115, 39-53

praxis
Introducción
El concepto de somatización ha recibido multitud de denominaciones acompañadas de di-
ferentes teorías que han intentado ofrecer una explicación acerca de dicho fenómeno (Hein-
rich, 2004). Algunos de los términos utilizados para denominar a los trastornos psicosomá-
ticos han sido: psicógenos, psicosomáticos, conversión, somatización, hipocondría. Como
consecuencia de esa gran variedad de terminología utilizada, hasta mediados del siglo XX,
los diagnósticos psiquiátricos relativos a somatizaciones eran bastante inconsistentes y, sólo
con la llegada de los sistemas de clasificación (Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales, DSM; y la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE) se lle-
varon a cabo investigaciones que arrojaron luz sobre esta cuestión (Moldovan et al, 2015).
Desde la primera edición del DSM, las somatizaciones han recibido diferentes denomina-
ciones y sufrido modificaciones hasta llegar a su conceptualización actual.
Tabla 1.- Evolución del diagnóstico y conceptualización de somatizaciones a lo largo de las distintas
ediciones del DSM.
Año de Edición Denominación Conceptualización
publica-
ción
1952 DSM-I Trastornos Psiconeuróticos Reacciones de origen psi-

cógeno o sin cambio estruc-
tural o causa tangible clara-
mente definida
1968 DSM-II Neurosis histérica Angustia como caracterís-

Neurosis hipocondriaca tica principal, tanto si era
sentida y expresada, como
controlada inconscientemen-
te mediante mecanismos de
conversión, desplazamiento
u otros
1980 DSM-III Trastornos somatoformes Síntomas físicos sin hallaz-

gos orgánicos demostrables,
relacionados con factores
psicológicos
(continúa)
40
(2018) 115, 39-53

praxis
1987 DSM-III-R Trastornos somatoformes Igual DSM-III
1994 DSM-IV Trastornos somatoformes Síntomas físicos que sugie-

ren condición médica gene-
ral, y que no son explicados
por enfermedad física, efec-
tos de una sustancia u otro
trastorno mental
2000 DSM-IV-TR Trastornos somatoformes Igual DSM-IV
2013 DSM-5 Trastornos de síntomas somá- Múltiples síntomas somáti-

ticos cos que provocan malestar e
interferencia,aparezca o no
justificación médica. Pensa-
mientos y sentimientos des-
proporcionados como parte
fundamental del diagnóstico
Nota: DSM = Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
Estado de la cuestión
El término somatización está muy extendido dentro del campo de la salud mental y, sin
embargo, su significado y delimitación diagnóstica distan de estar claramente establecidos
(López-Santiago y Belloch, 2002). Esta falta de claridad hace que resulte complicado reali-
zar un diagnóstico. Por otro lado, existe la tendencia en la práctica clínica de dar preferencia
a los diagnósticos emocionales y de ansiedad cuando aparece sintomatología física asociada
a estados emocionales (Sánchez-García, 2014). Aun así, nos encontramos ante uno de los
problemas mentales más prevalentes y con alta comorbilidad psiquiátrica, lo que implica
elevados niveles de sufrimiento, reducción de la calidad de vida y contribución a la disca-
pacidad de las personas que lo padecen, sin olvidar la gran cantidad de costes económicos
que genera. Además, los resultados de las intervenciones han sido cuestionados tanto por su
eficacia como por no dejar claro cuál es su componente activo (Allen, Escobar, Lehrer, Gara
y Woolfolk, 2002). Por todo ello, centrando nuestra atención en AP, trataremos de reflejar de
41
(2018) 115, 39-53

praxis
forma sintética y clarificadora, cuál es la situación actual de las somatizaciones con respecto
a su diagnóstico, prevalencia y comorbilidad, evaluación y últimos avances en intervención.
Criterios Diagnósticos
Las somatizaciones aparecen como el denominador común de los trastornos somatomorfos
dentro del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM. El trastorno
de síntomas somáticos (TSS), tal y como se presenta en la quinta edición de este manual
(DSM-5; APA, 2013), se caracteriza por la presencia de múltiples síntomas somáticos, espe-
cíficos o inespecíficos, que causan malestar e interfieren en las actividades de la vida diaria,
aparezca o no justificación médica. Los pacientes somatizadores tienden a experimentar
pensamientos, sentimientos o conductas excesivas en relación con sus síntomas, realizando
evaluaciones erróneas e interpretaciones catastrofistas sobre los mismos. En los casos más
graves, los problemas de salud pueden convertirse en el centro de la vida de la persona do-
minando incluso sus relaciones interpersonales. Con frecuencia existe un elevado número
de visitas a los servicios sanitarios, aunque este hecho rara vez disminuye la preocupación
de estos pacientes. Además, parecen no responder a los tratamientos médicos y las nuevas
intervenciones pueden incluso agravar la sintomatología. Por ello, no es de extrañar que
estas personas consideren que tanto la evaluación por parte de los profesionales médicos
como el tratamiento recibido no han sido suficientes (APA, 2013).
En la anterior edición de este manual, DSM-IV-TR (APA, 2000), las somatizaciones que-
daban recogidas dentro del capítulo Trastornos Somatomorfos bajo la característica común
de la existencia de sintomatología física que podría indicar la presencia de una enfermedad
médica y para la que, sin embargo, no existe justificación médica que explique por comple-
to dicha sintomatología. Una de las principales limitaciones de esta clasificación, es el ele-
vado número de superposición entre las distintas entidades nosológicas que constituyen los
trastornos somatomorfos y la ausencia de límites claros entre las mismas, especialmente en-
tre el trastorno por somatización y el trastorno somatomorfo indiferenciado (Vallejo Pareja,
2014). Estos criterios focalizaban su atención en la importancia de sintomatología física sin
explicación médica, contribuyendo así a reforzar el dualismo mente-cuerpo (APA, 2013).
Para superar estas limitaciones, el DMS-5 (APA, 2013), elabora una reorganización de los
antiguos trastornos somatomorfos pasando a denominarlos TSS y trastornos relacionados,
con el objetivo de que esta nueva denominación resulte más útil en el ámbito de la AP. Esta
reorganización incluye dentro del TSS tres de las entidades nosológicas incluidas dentro del
capítulo de trastornos somatomorfos del DSM-IV-TR: trastorno de somatización, trastorno
somatomorfo indiferenciado y trastorno por dolor. Uno de los aspectos principales de esta
nueva clasificación respecto al TSS, reside en la consideración de características psicopato-
lógicas como pensamientos y sentimientos desproporcionados como parte fundamental del
diagnóstico, mientras que ya no se requiere la presencia de síntomas somáticos en ausencia
de explicación médica. De este modo, cualquier persona que padezca una determinada en-
fermedad conocida, siempre y cuando cumpla con el resto de criterios, puede incluirse den-
tro de esta categoría diagnóstica (Vallejo Pareja, 2014). A pesar de su corto tiempo de vida,
el DSM-5 (APA, 2013) ya acumula críticas sobre esta nueva categoría. La principal reside
42
(2018) 115, 39-53

praxis
en la posibilidad de que se produzca una inflación en el diagnóstico, o del mismo modo, un

infradiagnóstico de enfermedades físicas a favor de esta categoría (Katz, Rosembloom y
Fashler, 2015).
Por su parte, la undécima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-
11), propone un nuevo concepto, el Síndrome de Estrés Corporal. Este síndrome requiere
múltiples síntomas somáticos no causados por patología física conocida y asociado con
angustia o disfunción. Este concepto se propone como sustituto de la categoría “quejas
somáticas no explicadas médicamente” presente en la CIE-10, puesto que se considera una
oportunidad para establecer un mejor diálogo con el paciente (Goldberg et al., 2016).
De esta forma, se pone de manifiesto la variabilidad de términos empleados para denominar
a este tipo de sintomatología. Frecuentemente, se opta por la utilización del término global
“síntomas físicos sin explicación médica” o sus siglas en inglés “medically unexplained
symptoms (MUS)” (Kleinstäuber, Witthöft y Hiller, 2011). Esta ausencia de límites claros
respecto a la denominación y consideración de este tipo de trastornos supone dificultades
a la hora de contar con un mejor conocimiento de su naturaleza, patogénesis y por tanto de
establecer intervenciones eficaces.
Prevalencia y comorbilidad
La existencia de somatizaciones en los diferentes cuadros clínicos es un fenómeno muy ha-
bitual en la práctica clínica. Un estudio llevado a cabo por Kirmayer, Groleau, Looper y Dao
(2004), establece una prevalencia de somatizaciones en población general que varía entre
un 0,38% y un 4,4%. Sin embargo, en los servicios de AP, estos datos varían entre el 5% y
el 35% (Roca et al., 2009). Según Haro et al. (2006), en España, la prevalencia de somatiza-
ciones es del 14,7%. Esta alta prevalencia presenta, a su vez, una elevada variabilidad que
resulta todavía imprecisa, puesto que se considera la existencia de un infradiagnóstico de
los mismos (Sánchez-García, 2014). Este autor argumenta que uno de los motivos que pue-
den estar contribuyendo a este infradiagnóstico son los elevados niveles de comorbilidad
que los síntomas somáticos presentan con entidades como la ansiedad y la depresión, lo que
de alguna manera puede enmascarar parte del impacto clínico de las somatizaciones.
Las somatizaciones presentan una elevada comorbilidad con los trastornos de ansiedad y
depresión. Un estudio llevado a cabo por Barsky, Orav y Bates (2005), encontró que el 31%
de los participantes que presentaban somatizaciones, cumplían criterios para el diagnóstico
de un trastorno depresivo mayor y el 19% presentaba un trastorno de pánico. Según Löwe
et al. (2008), al menos un tercio de los pacientes que experimentan somatizaciones presenta
ansiedad o trastornos depresivos de manera comórbida. A su vez, la sintomatología somáti-
ca añade complejidad y gravedad a los trastornos de ansiedad y depresivos provocando un
mayor nivel de deterioro a nivel funcional. (APA, 2013). El impacto conjunto de estos tres
tipos de trastornos sobre el deterioro funcional resulta sustancialmente mayor que el de cada
uno de ellos por separado (Löwe et al., 2008). En cualquier caso, queda reflejado que se
trata de un problema de gran relevancia a nivel clínico y económico, del que, sin embargo,
seguimos sin tener un adecuado conocimiento acerca de su etiología y patogénesis.
43
(2018) 115, 39-53

praxis
Correlatos psicológicos
Las teorías que pretenden dar respuestas sobre cuáles son los mecanismos implicados en la
somatización, recurren a modelos multifactoriales donde intervienen aspectos ambientales,
biológicos, culturales, psicosociales y genéticos (Mai, 2004). Brown (2004), elaboró un
modelo conceptual integrador señalando como aspectos fundamentales en la aparición de
esta sintomatología los mecanismos atencionales y esquemas preexistentes en nuestra me-
moria. Estos esquemas pueden tener su origen en la observación de enfermedad ajena o la
propia experiencia con la enfermedad. Así, la existencia de este tipo de sesgos contribuye a
llevar a cabo patrones disfuncionales mediante interpretaciones erróneas del mundo senso-
rial y las señales corporales que, acaban considerándose “síntomas reales”.
En los últimos años, diversos estudios han tratado de establecer la relación existente entre
somatización y distintos procesos cognitivos. Estos procesos desempeñan un papel impor-
tante tanto en el desarrollo como en el mantenimiento de las somatizaciones. Se mencionan
algunos a continuación:
Problemas de regulación emocional. Los hallazgos encontrados señalan la estrecha
relación que la somatización mantiene con las emociones, siendo las estrategias de regula-
ción emocional fundamentales en su desarrollo. La alexitimia, entendida como la dificultad
o incapacidad para percibir, nombrar y expresar las propias emociones, es un mecanismo
deficitario provocando que estos pacientes interpreten los componentes físicos de las emo-
ciones como síntomas que constituyen evidencia de enfermedad (Subic-Wrana et al., 2010).
Asimismo, las personas somatizadoras se implican menos con aquellos estímulos de valen-
cia positiva (Nikolova, Fellbrich, Born, Dengler y Schröder, 2011; Sánchez-García, Martí-
nez Sánchez y Van Der Hofstadt, 2011a, 2011b) mientras que aquellos estímulos con una
valencia neutra o negativa son valorados como aún más negativos (Nikolova et al., 2011;
Sánchez-García et al., 2011b).
Sesgos en el procesamiento de la información. Los pacientes somatizadores parecen
contar con un sesgo atencional que les hace dirigir su atención hacia aquellos estímulos
que les resultan amenazantes (Lautenbacher et al., 2010). Asimismo, se refleja en ellos la
existencia de creencias sobreexcluyentes acerca de tener buena salud (por ejemplo, “estoy
sano únicamente cuando no experimento ninguna sensación corporal”) (Riebel, Egloff y
Witthöft, 2013).
Autoconcepto y autocompasión. Otro de los hallazgos realizados destaca la presencia
en estos pacientes de un autoconcepto más estrechamente relacionado con la enfermedad
llevandoles a comunicar una percepción propia de ser débil y no tolerar el estrés (Riebel et
al., 2013). Por otro lado, los pacientes somatizadores presentan niveles de autocompasión
más bajos que los encontrados en la población general, lo que se ha asociado con un mayor
número de síntomas físicos y peor calidad de vida. Así, la autocompasión parece constituir
un factor general de resiliencia que tendría un efecto amortiguador a la hora de manejar las
situaciones estresantes (Pinto-Gouveia, Duarte, Matos y Fraguas, 2014). De este modo, van
der Ven et al. (2017), refieren que potenciar la autocompasión respecto a las condiciones
médicas podría tener como consecuencia un mejor manejo de la sintomatología y, por tanto,
dar lugar a una mejor calidad de vida de los pacientes.
44
(2018) 115, 39-53

praxis
Somatizaciones en Atención Primaria

En España, como en el resto de Europa, los trastornos mentales están muy vinculados con
la AP. Un estudio llevado a cabo en nuestro país mediante una prueba de cribado (PRIME-
MD), mostró que un 53,6% de los pacientes españoles con trastornos mentales son atendi-
dos en AP (Roca et al., 2009). Entre los más frecuentes se encontraron las somatizaciones
(28,8%), los trastornos del estado de ánimo (35,8%) y los trastornos de ansiedad (25,6%),
entre los que se ha establecido una alta comorbilidad.
García-Campayo, Pascual, Alda y Oliván (2005), apuntan que, en los países que cuentan
con un sistema sanitario público, las personas con este tipo de trastornos acuden fundamen-
talmente a los centros de AP. Y, a partir de ese momento, suele crearse un círculo vicioso en
el que el paciente va intercalando consultas entre el médico generalista y las diferentes es-
pecialidades médicas que incluye hospitalizaciones, procedimientos quirúrgicos y pruebas
complementarias. De este modo, el diagnóstico de este tipo de trastornos es realizado en un
primer momento por el médico de AP (MAP). La elevada utilización de estos recursos con-
lleva unos costos muy elevados, llegando a suponer en el caso de las somatizaciones un 0,2%
del PIB Español, equivalente a 1650 millones de euros anuales (Parés-Badell et al., 2014).
Como consecuencia de ello, los pacientes somatizadores suelen generar en los profesionales
sanitarios sentimientos de ira, frustración y antipatía derivados de esa insistencia por buscar
el origen de los síntomas, la imposibilidad de encajar en una categoría diagnóstica unida
a la negación del origen psicosocial del problema. Todo ello genera rechazo a la hora de
ofrecer apoyo psicológico a estos pacientes por parte de los MAPs (García-Campayo, Sanz-
Carrillo y Montón, 1999) quienes, además, en un periodo de tiempo inferior a siete minutos,
deben decidir si ese paciente cumple o no con los criterios para diagnosticar dicho trastorno,
si es necesario o no prescribir algún tipo de medicación y, en su caso, cuál, al tiempo de
considerar si ese paciente precisa ayuda especializada. La principal consecuencia de estas
limitaciones se pone de manifiesto al conocer que las intervenciones más frecuentes en es-
tos casos son las farmacológicas mientras que el tratamiento psicológico está infraprescrito.
De hecho, España se sitúa entre los primeros países de la Organización para la Cooperación
y el Desarrollo Económicos (OCDE) en porcentaje de gasto en fármacos psicotrópicos al-
canzando en 2014 un gasto de 700 millones de euros en ansiolíticos, hipnóticos y antide-
presivos (Cano-Vindel, 2016). A pesar de la creación por parte del grupo de Smith en 1991
de una serie de normas de buena práctica clínica respecto a los pacientes con trastorno de
síntomas somáticos en AP, los aspectos anteriormente descritos dificultan llevar a cabo este
tipo de estrategias. (Smith, Rost y Kashner,1995).
Puesto que la mayor parte de pacientes somatizadores son tratados a nivel ambulatorio, ya
que sólo una parte muy reducida de ellos acepta atención psicológica o psiquiátrica, los cen-
tros de AP son el contexto en el cual aparecen más probabilidades de éxito en el tratamiento
de este tipo de pacientes (García-Campayo, Sanz-Carrillo, Claraco, Arana y Montón, 1997).
De este modo, resulta esencial que los MAPs sean capaces de establecer diagnósticos ade-
cuados para este tipo de trastornos poniendo en marcha las normas de buena práctica clíni-
ca. Y que, a pesar de la infrautilización de los tratamientos psicológicos para el tratamiento
45
(2018) 115, 39-53

praxis
de las somatizaciones en AP, se incorporen en estos centros psicólogos que contribuyan a

mejorar la salud de estos pacientes, algo que en los últimos años ha comenzado a implemen-
tarse en varios países, especialmente Reino Unido (Cano-Vindel et al., 2016). Se podrían
obtener mayores beneficios en el tratamiento de este tipo de pacientes si los MAPs estuvie-
sen motivados y participasen en programas de entrenamiento específicos para su manejo
(Fink y Rosendal, 2008). Se trata de llevar a cabo un trabajo conjunto y colaborativo (Leone
et al., 2006).
Detección de somatizaciones en AP: PHQ-15
Uno de los cuestionarios más utilizados para la detección de somatizaciones, mostrando los
mejores resultados (Zijlema et al, 2013), es el Cuestionario de Salud del Paciente-15 (Pa-
tient Health Questionnaire-15, PHQ-15) (Kroenke, Spitzer y Williams, 2002). Se trata de
una versión autoadministrada derivada del Primary Care Evaluation for Mental Disorders
(PRIME-MD, REF) (Spitzer et al., 1994) y constituye uno de los módulos que conforman el
Cuestionario de Salud del Paciente (Patient Health Questionnaire, PHQ) (Spitzer, Kroenke
y Williams, 1999). Consiste en preguntar el nivel de molestia que han supuesto a los sujetos
15 tipos diferentes de síntomas durante las cuatro últimas semanas. Las opciones de res-
puesta varían entre “nada” (0), “un poco” (1), o “mucho” (2). Y la puntuación total se en-
cuentra entre 0 y 30, haciendo referencia a la severidad de los síntomas somáticos desde el
mínimo (0-4), leve (5-9), moderado (10-14) y severo (15-30). Esos 15 síntomas somáticos o
grupos de síntomas representan más del 90% de las quejas encontradas en la configuración
de AP (Kroenke et al., 2002). A pesar de haberse desarrollado bajo el influjo del DSM-IV,
las cuestiones requeridas en él no hacen referencia a “síntomas sin explicación médica”, por
lo que la utilización del PHQ-15 resulta adecuada para evaluar los TSS y otros trastornos
relacionados tal y como se conceptualizan en el DSM-5 (APA, 2013). De entre más de 40
instrumentos de autoinforme para la evaluación de este tipo de síntomas, el PHQ-15 ha
sido considerado como el más adecuado ya que presenta buenas propiedades psicométricas,
relevancia de los síntomas evaluados, es breve y está disponible y validado en numerosas
lenguas (Zijlema et al., 2013). Por otro lado, los análisis de los resultados obtenidos por
medio del PHQ-15, han contribuido también a la obtención de una estructura que nos per-
mitiría entender mejor este tipo de trastornos. Se trata de un modelo bifactorial en el que
cada uno de los síntomas estaría explicado por un factor general que podría representar un
componente más afectivo a la hora de percibir los síntomas, y factores específicos (síntomas
de dolor, síntomas gastrointestinales, síntomas cardiopulmonares y síntomas de fatiga) que
harían referencia a aspectos de tipo más fisiológico (Witthöft, Hiller, Loch, y Jasper, 2013).
A pesar de que hace falta más investigación al respecto, este descubrimiento supone una
gran oportunidad para llegar a poseer un conocimiento más comprehensivo de este tipo de
trastornos.
Intervenciones
Las guías clínicas para el tratamiento de las somatizaciones recomiendan que éste se lleve
a cabo mediante modelos de atención escalonada, colaborativa y coordinada, en los que el
MAP sea quien coordine la puesta en marcha de procedimientos adecuados tanto de diag-
46
(2018) 115, 39-53

praxis
nóstico, como de tratamiento siempre en colaboración con los especialistas de la salud men-
tal (Schaefert et al., 2012). En las últimas décadas se han desarrollado una gran cantidad de
intervenciones tanto farmacológicas como psicológicas para el tratamiento de las somati-
zaciones.
Intervenciones Farmacológicas
Los fármacos constituyen una opción en el tratamiento de las somatizaciones a pesar de que
no esté del todo claro cuál es su mecanismo de acción en este tipo de trastornos (Kleins-
täuber et al., 2014). Concretamente, los fármacos más utilizados en este caso son los anti-
depresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y
los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (Van Dessel et
al.,2014). Además, el análisis de los efectos de los antidepresivos sobre los síntomas comór-
bidos que frecuentemente aparecen junto con las somatizaciones coincide con señalar este
tipo de fármacos como adecuados en el tratamiento de este tipo de trastornos (Verdu, De-
costerd, Buclin, Stiefel y Berney, 2008). Por otro lado, los fármacos antiepilépticos también
son utilizados en el tratamiento de somatizaciones (Moore, Wiffen, Derry y McQuay, 2011).
Intervenciones Psicológicas
Terapia Cognitivo-Conductual. La terapia Cognitivo-Conductual (TCC) es una de las
intervenciones más estudiadas en el tratamiento de las somatizaciones y la que ha conse-
guido mayores niveles de eficacia (Kroenke, 2007). La TCC suele incluir los siguientes
componentes: técnicas de relajación para disminuir la activación fisiológica, actividades
agradables, incremento de la conciencia sobre las propias emociones y estrategias para me-
jorar la comunicación de las mismas y establecer una conexión entre éstas y la severidad de
los síntomas somáticos, reestructuración cognitiva, experimentos conductuales que ayuden
a cuestionar creencias disfuncionales, solución de problemas, entrenamiento en asertividad,
visualizaciones, incremento gradual del nivel de actividad, entrenamiento en habilidades
de afrontamiento, biofeedback o entrenamiento en respiración (Sharma y Manjula, 2013).
Esta intervención se presenta efectiva a la hora de reducir una gran variedad de síntomas y
trastornos del estado de ánimo asociados, al tiempo que mejora el funcionamiento físico y
social (Sumathipala, 2007). Según Hausteiner-Wiehle, et al. (2012), la TCC parece ser el
tratamiento de elección para estos síntomas, pero su efectividad es significativamente me-
nor que para otro tipo de trastornos mentales como la ansiedad y la depresión (Gottschalk,
Bleichhardt, Kleinstäuber, Berking y Rief, 2015). Todavía queda mucho por hacer puesto
que no existen muchos progresos a la hora de determinar qué componentes de la TCC resul-
tan realmente útiles y qué porcentaje del cambio terapéutico se puede atribuir a cada uno de
ellos (Sharma y Manjula, 2013).
TCC enriquecida con entrenamiento en Regulación Emocional (ENCERT). Las ele-
vadas correlaciones entre afectividad negativa y experiencia de dolor apoyan la idea del dé-
ficit en los mecanismos de regulación emocional como elemento importante en el desarrollo
de trastornos de síntomas somáticos (Bogaerts et al., 2010).
ENCERT es una extensión de la TCC. Tal y como señalan Gottschalk et al. (2015), éste
consiste en un programa cuyo objetivo es mejorar la intervención proporcionada por la
TCC incorporando estrategias de entrenamiento en regulación emocional distribuidas en
47
(2018) 115, 39-53

praxis
siete módulos: motivación para el cambio, psicoeducación sobre respuestas de estrés y en-
trenamiento en relajación, mindfulness, relación existente entre emociones, pensamientos,
conducta y síntomas, reducción de conducta de enfermedad, estrategias de manejo de estrés
y, por último, se elabora un modelo comprehensivo del problema incluyendo prevención de
recaídas. Tanto ENCERT como la TCC son eficaces en el tratamiento de las somatizaciones.
Sin embargo, ENCERT muestra mejores resultados que TCC para el tratamiento de estos
síntomas a pesar de que no existen diferencias significativas entre ambos tipos de interven-
ciones (Gottschalk et al., 2015).
Mindfulness. Mindfulness, o conciencia plena, suele conceptualizarse como un proceso
de regulación adaptativa haciendo hincapié en la atención centrada en el momento presente
y la actitud de no juzgar (Brown y Ryan, 2003). La terapia basada en Mindfulness consiste
en una intervención de bajo coste con la capacidad de mejorar la calidad de vida de los
pacientes con somatizaciones y reducir la carga que éstos generan en los servicios de salud
(Lakhan y Schofield, 2013). Esta intervención parece ser útil en el manejo de las somatiza-
ciones, pero los resultados siguen siendo ambiguos. En el caso del Síndrome del Intestino
Irritable, Lakhan y Schofield (2013), señalan que el mindfulness ha demostrado mejorar el
dolor, la gravedad de los síntomas y la calidad de vida, aunque no ha conseguido los mis-
mos resultados para depresión o ansiedad. Son necesarios más estudios que clarifiquen la
eficacia de esta intervención para el tratamiento de las somatizaciones.
Hipnosis. Un metaanálisis llevado a cabo para evaluar la eficacia de la hipnosis en
el tratamiento de los trastornos psicosomáticos (Flammer y Alladin, 2007) indicó que la
hipnosis es altamente eficaz. Sin embargo, estos resultados no resultan concluyentes, y de-
berían tomarse con precaución, ya que en dicho metaanálisis no se incluyeron estudios que
cumplieran los criterios mínimos (Molina-del-Peral, Mendoza, Capafons y Llanes-Basulto,
2016). No obstante, si se consideran como somatizaciones ciertos tipos de dolor (como
cefaleas, dolores musculares, durante la micción); reacciones, como insomnio, taquicar-
dias, presión arterial, trastornos cutáneos; o reacciones que exacerben problemas, como
el síndrome de colon irritable, fibromialgia, asma, y un largo etc.; la hipnosis se muestra
altamente eficaz como coadyuvante. Particularmente, dichos niveles de eficacia aparecen en
el tratamiento del colon irritable, asma y dolor en general. Aunque debe mejorarse la meto-
dología y abundar más en la investigación, la hipnosis constituye un procedimiento que no
debe dejarse de lado a la hora de intervenir sobre este tipo de trastornos (Molina-del-Peral et
al., 2016; Molina-del-Peral, Mendoza, Díez-González, Llanes-Basulto y Capafons, 2016).
Terapia Psicodinámica Breve. También se ha encontrado evidencia acerca de la efica-
cia de las terapias psicodinámicas breves (Abbass, Kisely y Kroenke, 2009). Recientemen-
te, la Terapia Psicodinámica Intensiva Breve ha demostrado mejorías en la reducción del
dolor, angustia, depresión y cogniciones catastrofistas con un nivel de eficacia similar a la
TCC. Sin embargo, la escasez de estudios de calidad hace que sea necesaria más investiga-
ción al respecto (Chavooshi, Saberi, Abbas Tavallaie y Sahraei, 2017).
Otras intervenciones
Carta Terapéutica. Una de las intervenciones que se ha mostrado eficaz ha sido la carta te-
rapéutica (Allen et al., 2002). Esta intervención desarrollada por el grupo de Smith (Garcia-
48
(2018) 115, 39-53

praxis
Campayo et al.,2005) consiste en una carta remitida a los médicos de AP en la cual se ponen
de manifiesto una serie de recomendaciones a la hora de tratar con estos pacientes:
- El paciente somatizador ha de ser atendido únicamente por su médico de familia.
- Se han de planificar citas regulares con una frecuencia que no exceda las 4-6 semanas.
- Las consultas deben tener una duración breve, no superando los 10-15 minutos.
- Se ha de explorar aquella zona del cuerpo en la que el paciente experimente dolor.
- Se habrán de tener en consideración los signos y no lo síntomas, ya que éstos últimos
deben ser interpretados dentro de un marco de referencia más amplio.
- Se evitará realizar pruebas y evaluaciones innecesarias.
- Se prescindirá de elaborar diagnósticos confusos y prescribir tratamientos innecesa-
rios.
- Se intentará siempre, en la medida de lo posible, tranquilizar al paciente.
- Se derivará, cuando corresponda y de manera adecuada, a los servicios especializados
en salud mental.
Un estudio realizado por Allen, Woolfolk, Escobar, Gara, y Hamer (2006), señala la eficacia
de un tratamiento en el que se combinan TCC y carta terapéutica a la hora de reducir los sín-
tomas somáticos, mejorar el funcionamiento físico y reducir el uso excesivo de los servicios
sanitarios por parte de estos pacientes.
Atención Mejorada. Otro tipo de intervención para somatizaciones es la atención mejorada
(Van Dessel et al., 2014). Ésta consiste en recibir, además de la atención habitual por parte
de los médicos de AP, atención adicional como momentos de asesoramiento estructurado,
entrevistas psiquiátricas o entrenamiento en reatribución llevado a cabo por el propio médi-
co de AP (Rosendal et al., 2013). En un metaanálisis realizado por Van Dessel et al. (2014),
las intervenciones psicológicas, generalmente, no reflejaron mejores resultados que los ob-
tenidos por aquellas basadas en la atención mejorada.
Conclusión
Las somatizaciones constituyen una de las enfermedades mentales más prevalentes entre
la población, aun considerando la existencia de un infradiagnóstico de las mismas. Esto,
unido a los elevados niveles de comorbilidad psiquiátrica que presenta (especialmente con
los trastornos de ansiedad y depresión), los grandes costes económicos que genera y la
dificultad que supone el manejo de este tipo de pacientes para los profesionales sanitarios,
incrementan, más si cabe, la importancia clínica de este trastorno (Sánchez-García, 2014).
A pesar de ello, las somatizaciones han sido dejadas de lado en comparación con otros tras-
tornos como la ansiedad y la depresión, y el número de investigaciones llevadas a cabo es
menor (Bass, Peyeler y House, 2001). Hoy en día continúan siendo varias las dificultades
que suponen una barrera a la hora de tener un conocimiento comprehensivo y preciso sobre
este trastorno, empezando por su propia denominación y criterios utilizados a la hora de
elaborar un diagnóstico.
49
(2018) 115, 39-53

praxis
Los intentos por explicar este tipo de sintomatología recurren a modelos multifactoriales
que incluyen aspectos ambientales, biológicos, culturales, psicosociales y genéticos (Mai,
2004). De este modo, diversos estudios han demostrado la existencia de dificultades en
estos pacientes, relacionadas con regulación emocional, sesgos en el procesamiento de la
información, autoconcepto y cuidado hacia uno mismo.
Respecto a la intervención, la TCC se ha establecido como tratamiento de elección puesto
que ha demostrado ser eficaz en la reducción de la sintomatología y los trastornos comór-
bidos de estado de ánimo, produciendo también mejoras a nivel de funcionamiento físico
y social. Sin embargo, todavía no queda claro cuáles son los componentes de la TCC que
resultan realmente útiles.
Las características de los pacientes somatizadores (continuas visitas a centros médicos,
multitud de pruebas, intervenciones, insatisfacción con el diagnóstico…) hacen que su
manejo resulte complicado y que en ocasiones aparezcan sentimientos de rechazo en los
MAPs, quienes, en lugar de proporcionarles apoyo psicológico, optan por la prescripción
de fármacos (García-Campayo et al, 1999). La AP constituye el contexto ideal para llevar a
cabo intervenciones que resulten eficaces. Es necesario que los MAPs trabajen de manera
coordinada con los especialistas en la salud mental para mejorar el bienestar de los pa-
cientes somatizadores. Sin embargo, a pesar de que existen resultados prometedores acerca
de llevar a cabo intervenciones colaborativas, los esfuerzos por implementar modelos de
atención escalonada, colaborativa y coordinada siguen siendo escasos (Lowe et al., 2017).
De este modo, queda clara la necesidad de llevar a cabo más investigaciones que permitan
clarificar la naturaleza de las somatizaciones para poder así desarrollar tratamientos eficaces
basados en la evidencia científica, y en los que quede claro cuál es la utilidad de cada uno
de sus componentes. Otra de las cuestiones que cabría investigar es la integración dentro del
Sistema Nacional de Salud de intervenciones psicológicas eficaces en el tratamiento de los
pacientes somatizadores (Van Dessel et al., 2014).
Referencias
Abbass, A., Kisely, S. y Kroenke, K. (2009). Short-term psychodynamic psychotherapy for somatic disorders. Systematic
review and meta-analysis of clinical trials. Psychotherapy and Psychosomatics, 78, 265–274.
Allen, L.A., Escobar, J.I., Lehrer, P.M., Gara, M.A. y Woolfolk, R.L. (2002). Psychosocial Treatments for Multiple Unexplai-
ned Physical Symptoms: A Review of the Literature. Psychosomatic Medicine, 64, 939-950. doi: 10.1097/01.
PSY.0000024231.11538.8F.
Allen, L.A., Woolfolk, R.L., Escobar, J.I., Gara, M.A. y Hamer, R.M. (2006). Cognitive-Behavioral Therapyfor Somatization
Disorder. A Randomized Controlled Trial. Archives of Internal Medicine, 166(14), 1512–1518.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Text revision.
Washington (DC): American Psychiatric Publishing.
American Psychiatric Association. (2013). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM –
5®), 5º. Ed. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría (or. ingl., 2013).
50
(2018) 115, 39-53

praxis
Barsky, A.J., Orav, E.J. y Bates, D.W. (2005). Somatization increases medical utilization and costs independent of psychi-
atric and medical comorbidity. Archives of General Psychiatry, 62, 903−910.
Bass, C., Peveler, R. y House, A. (2001). Somatoform disorders: severe psychiatric illnesses neglected by psychiatrists.
The British Journal of Psychiatry, 179, 11–14.
Bogaerts, K., Janssens, T., De Peuter, S. et al. (2010). Negative affective pictures can elicit physical symptoms in high
habitual symptom reporters. Psychology & Health, 25, 685–698.
Brown, K.W. y Ryan, R.M. (2003). The benefits of being present: mindfulness and its role in psychological well-being.
Journal of Personality and Social Psychology, 84, 822-848.
Brown, R.J. (2004). Psychological mechanisms of medically unexplained symptoms: an integrative conceptual model.
Psychological Bulletin, 130(5), 793-812.
Cano-Vindel, A. (2011). Bases teóricas y apoyo empírico de la intervención psicológica sobre los desórdenes emociona-
les en Atención Primaria. Una actualización. Revista Ansiedad y Estrés, 17(2-3), 157-184.
Cano-Vindel, A. (2016). Psicología Clínica en Atención Primaria. Recuperado de: https://riuma.uma.es/xmlui/hand-
le/10630/12558
Cano-Vindel, A., Muñoz-Navarro, R., Mae Wood, C., T. Limonero, J., Medrano, L.A., Ruiz-Rodríguez, P., Gracia-Gracia,
I., Dongil-Collado, E., Iruarrizaga, I., Chacón, F. y Santolaya, F. (2016). Transdiagnostic Cognitive Behavioral
Therapy Versus Treatment as Usual in Adult Patients with Emotional Disorders in the Primary Care Setting
(PsicAP Study): Protocol for a Randomized Controlled Trial. JMIR Research Protocols, 5(4). Recuperado de:
http://www.researchprotocols.org/2016/4/e246
Chavooshi, B., Saberi, M., Abbas Tavallaie, S. y Sahraei, H. (2017). Psychotherapy for Medically Unexplained Pain: A
Randomized Clinical Trial Comparing Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy and Cognitive Behavior
Therapy, Psychosomatics, 58(5), 506-518. doi: 10.1016/j.psym.2017.01.003
Dewsaran-van der Ven, C., van Broeckhuysen- Kloth, S., Thorsell, S., Scholten, R., De Gucht, V. y Geenen, R. (2017).
Self-compassion in somatoform disorder. Psychiatry Research, 262, 34-39. doi: 10.1016/j.psy-
chres.2017.12.013
Fink, P. y Rosendal, M. (2008). Recent developments in the understanding and management of functional somatic symp-
toms in primary care. Current Opinion in Psychiatry, 21, 182–188.
Flammer, E., & Alladin, A. (2007). The efficacy of hypnotherapy in the treatment of psychosomatic disorders: Meta-
analytic evidence. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 55(3), 251-274.
doi:10.1080/00207140701338696
García-Campayo, J., Pascual, A., Alda, M. y Oliván, B. (2005). Tratamiento psicológico en el trastorno de somatización:
eficacia y propuestas de intervención. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 10(1), 15-23.
García-Campayo, J., Sanz-Carrillo, C y Montón, C. (1999). Dificultades en la relación médico-paciente en somatizadores
(I): expectativas del paciente. Medicina Clínica, 112, 102-105.
García-Campayo, J., Sanz-Carrillo, C, Claraco, L.M., Arana, A. y Montón, C. (1997). The challenge of somatization - the
need for liaison units: mental health in primary care. Primary Care Psychiatry, 3, 163-169.
Goldberg, D.P., Reed, G.M., Robles, R., et al. (2016). Multiple somatic symptoms in primary care: A field study for ICD-11
PHC, WHO’s revised classification of mental disorders in primary care settings. Journal of Psychosomatic
Research, 91, 48–54.
Gottschalk, J.M., Bleichhardt, G., Kleinstäuber, M., Berking, M. y Rief, W. (2015). Extension of Cognitive Behavioral The-
rapy by Emotion Regulation Training in Patients with Multiple Somatoform Symptoms: Results of a Controlled
Pilot Study, Verhaltenstherapie, 25, 13–21.
Haro, J.M., Palacín, C., Vilagut, G., Martínez, M., Bernal, M., Luque, I., et al. (2006). Prevalence of mental disorders and
associated factors: Results from the ESEMeD-Spain study. Medicina Clínica, 126(12), 445-451.
Hausteiner-Wiehle, C., Schäfert, R., Häuser, W., et al. (2012). Umgang mit Patienten mit nichtspezifischen, funktionellen
und somatoformen Körperbeschwerden. Deutsches Ärzteblatt, 47.
51
(2018) 115, 39-53

praxis
Heinrich, T.W. (2004). Medically unexplained symptoms and the concept of somatization. Wisconsin Medical Journal,
103(6), 83-87.
Katz, J., Rosenbloom, B.N. y Fashler, S. (2015). Chronic pain, psychopathology, and DSM-5 somatic symptom disorder.
The Canadian Journal of Psychiatry, 60(4), 160–167.
Kirmayer, L.J., Groleau, D., Looper, K.J. y Dao, M.D. (2004). Explaining Medically Unexplained Symptoms. The Canadian
Journal of Psychiatry, 49(10), 663-672.
Kleinstäuber, M., Witthöft, M. y Hiller, W. (2011). Efficacy of short-term psychotherapy for multiple medically unexplained
physical symptoms: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31, 146-160.
Kleinstäuber, M., Witthöft, M., Steffanowski, A., van Marwijk, H., Hiller, W. y Lambert, M.J. (2014). Pharmacological inter-
ventions for somatoform disorders in adults (Review). The Cochrane Library, 11.
Kroenke K., Spitzer, R.L. y Williams, J.B.W. (2002). The PHQ-15: validity of a new measure for evaluating the severity os
somatic symptoms. Psychosomatic Medicine, 64, 258-66.
Kroenke, K. (2007). Efficacy of treatment for somatoform disorders: A review of randomized controlled trials. Psychoso-
matic Medicine, 69, 881–888.
Lakhan, S.E., Schofield, K.L. (2013). Mindfulness-Based Therapies in the Treatment of Somatization Disorders: A Systema-
tic Review and Meta-Analysis. Public Library of Science, 8(8). doi: 10.1371/journal.pone.0071834.
Lautenbacher, S., Huber, C., Schöfer, D., Kunz, M., Parthum, A., Weber, PG., Roman, C., Griessinger, N. y Sittl, R. (2010).
Attentional and emotional mechanisms related to pain as predictors of chronic postoperative pain: A compa-
rison with other psychological and physiological predictors. Pain, 151, 722-731.
Leone, S.S., Huibers, M.J., Kant, I. et al. (2006). Long-term efficacy of cognitive-behavioral therapy by general practitio-
ners for fatigue: a 4-year follow-up study. Journal of Psychosomatic Research, 61, 601–607.
López Santiago, J. y Belloch, A. (2002). La somatización como síntoma y como síndrome: una revisión del trastorno de
somatización. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 7(2), 73-93.
Löwe, B., Lau, K., Daubmann, A., Härter, M., Wegscheider, K., König, H.H. y Shedden-Mora, M. (2017). Effectiveness of
a stepped, collaborative, and coordinated health care network for somatoform disorders (Sofu-Net): A con-
trolled cluster cohort study. Psychosomatic Medicine, 79(9), 1016-1024.
Löwe, B., Spitzer, R.L., Williams, J.B.W., Mussell, M., Schellberg, D., Kroenke, K. (2008). Depression, anxiety and
somatization in primary care: syndrome overlap and functional impairment. General Hospital Psychiatry,
30, 191–199.
Mai, F. (2004). Somatization Disorder: A Practical Review. The Canadian Journal of Psychiatry, 49, 652-662.
Moldovan, R., Radu, M., Baban, A. y Dumitrascu, D.L. (2015). Evolution of Psychosomatic Diagnosis in DSM. Historical
Perspectives and New Development for Internist. Romanian Journal of Internal Medicine, 53(1), 27-32.
Molina-del-Peral, J. A., Mendoza, M. E., Capafons, A. y Llanes-Basulto, Y. (2016). Hipnosis clínica: Evaluación de su efica-
cia y calidad de la investigación en psicología. Revista del Hospital Psiquiátrico de la Habana, 13(2).
http://www.revistahph.sld.cu/2016/Nro%202/hipnosis%20clinica.html
Molina del Peral, J. A., Mendoza, M. E., Díez-González, L., Llanes-Basulto, Y., y Capafons, A. (2016). Hipnosis clínica: Eva-
luación de su eficacia y calidad de la investigación en medicina. Revista del Hospital Psiquiátrico de La
Habana, 13(3). http://www.revistahph.sld.cu/2016/Nro%203/revisiones.html
Moore, R.A., Wiffen, P.J., Derry, S. y McQuay, H.J. (2011). Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in
adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3. doi: 10.1002/14651858.CD007938
Nikolova, Z.T., Fellbrich, A., Born, J., Dengler, R. y Schröder, C. (2011). Deficient recognition of emotional prosody in pri-
mary focal dystonia. European Journal of Neurology, 18, 329-336.
Parés-Badell, O., Barbaglia, G., Jerinic, P., Gustavsson, A., Salvador-Carulla, L. y Alonso, J. (2014). Cost of disorders of the
brain in Spain. Public Library of Science, 9(8). doi:10.1371/journal.pone.0105471
Pinto-Gouveia, J., Duarte, C., Matos, M. y Fráguas, S. (2014). The protective role of selfcompassion in relation to psycho-
pathology symptoms and quality of life in chronic and in cancer patients. Clinical Psychology & Psycho-
therapy, 21, 311-323.
52
(2018) 115, 39-53

praxis
Riebel, K., Egloff, B. y Witthöft, M. (2013). The implicit health-related selfconcept in somatoform disorders. Journal of
Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 44, 335-42.
Roca, M., Gili, M., Garcia-Garcia, M., Salva, J., Vives, M., Garcia Campayo, J., et al. (2009). Prevalence and comorbidity of
common mental disorders in primary care. Journal of Affective Disorders, 119, 52-58.
Rosendal, M., Burton, C., Blankenstein, A.H., Fink, P., Kroenke, K., Sharpe, M., et al. (2013). Enhanced care by general-
ists for functional somatic symptoms and disorders in primary care. Cochrane Database of Systematic
Reviews, 10. doi:10.1002/14651858.CD008142
Sánchez García, M., Martínez Sánchez, F. y van der Hofstadt, C.J. (2011a). Alexitimia y reconocimiento de emociones
inducidas experimentalmente en personas con somatizaciones. Psicothema, 23, 707-712.
Sánchez García, M., Martínez Sánchez, F. y van der Hofstadt, C.J. (2011b). Influencia de la condición clínica en la relación
entre la alexitimia y el reconocimiento emocional: un estudio dimensional. Psicothema, 23, 713-718.
Sánchez-García, M. (2014). Análisis de la eficacia de un tratamiento grupal cognitivo-conductual en sujetos con somati-
zaciones. Anales de psicología, 30(2), 412-421.
Schaefert, R., Hausteiner-Wiehle, C., Hauser, W., Ronel, J., Herrmann, M. y Henningsen, P. (2012). Clinical practice guide-
line: Non-specific, functional, and somatoform bodily complaints. Deutsches Ärzteblatt International,
109, 803-813.
Sharma, M.P. y Manjula, M. (2013). Behavioural and psychological management of somatic symptom disorders: An over-
view. International Review of Psychiatry, 25(1), 116–124.
Smith, G.R.Jr., Rost, K., y Kashner, M. (1995). A trial of the effect of a standardized psychiatric consultation on health
outcomes and costs in somatizing patients. Archives of General Psychiatry, 52, 238-243.
Spitzer, R. L., Williams, J. B., Kroenke, K., Linzer, M., Verloin deGruy, F., Hahn, S. R., . . . Johnson, J. G. (1994). Utility of a
new procedure for diagnosing mental disorders in primary care: The PRIME-MD 1000 study. Jama, 272(22),
1749-1756. Doi:10.1001/jama.1994.03520220043029
Spitzer, R. L., Kroenke, K., Williams, J. B., y Patient Health Questionnaire Primary Care Study Group. (1999). Validation
and utility of a self-report version of PRIME-MD: The PHQ primary care study. Jama, 282(18), 1737-1744.
doi:10.1001/jama.282.18.1737.
Subic-Wrana, C., Beutel, M.E., Knebel, A. et al. (2010). Theory of mind and emotional awareness deficits in patients with
somatoform disorders. Psychosomatic Medicine, 72, 404–411.
Sumathipala, A. (2007). What is the Evidence for the Efficacy of Treatments for Somatoform Disorders? A Critical Review
of Previous Intervention Studies. Psychosomatic Medicine, 69, 889–900.
Vallejo Pareja, M.A. (2014). De los trastornos somatomorfos a los trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacio-
nados. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 10, 75-78.
Van der Ven, C., van Broeckhuysen-Kloth, S., Thorsell, S., Scholten, R., De Gucht, V. y Geenen, R. (2017). Self-compassion
in somatoform disorder, Psychiatry Research, 262, 34-39. doi: 10.1016/j.psychres.2017.12.013
Van Dessel, N., Den Boeft, M., van der Wouden, J.C., Kleinstäuber, M., Leone, SS., Terluin, B., Numans, M.E., van der
Horst, H.E. y van Marwijk, H. (2014). Non-pharmacological interventions for somatoform disorders and medi-
cally-unexplained physical symptoms (MUPS) in adults (Protocol). The Cochrane Library, 6.
Verdu, B., Decosterd, I., Buclin, T., Stiefel, F. y Berney, A. (2008). Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs,
68(18), 2611–32.
Witthöft, M., Hiller, W., Loch, N. y Jasper, F. (2013). The Latent Structure of Medically Unexplained Symptoms and Its
Relation to Functional Somatic Syndromes. International Journal of Behavioral Medicine, 20, 172–183.
Zijlema, W.L., Stolk, R.P., Löwe, B., Rief, W., White, P.D. y Rosmalen, J.G.M. (2013). How to assess common somatic symp-
toms in large-scale studies: a systematic review of questionnaires. Journal of Psychosomatic Research,
74, 459–68.
53
(2018) 115, 39-53

Lecturas Obligatorias Unidas Traducidas

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Lecturas Obligatorias Unidas Traducidas

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Lecturas Obligatorias Unidas Traducidas

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Asociación Española Revista de Psicopatología y Psicología Clínica Vol. 17, N.º 3, pp.

TRANSDIAGNÓSTICO: NUEVA FRONTERA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA

BONIFACIO SANDÍN, PALOMA CHOROT Y ROSA M. VALIENTE

Resumen: El transdiagnóstico ha recibido recientemente un elevado interés por parte de la psico-

Transdiagnostic: A new frontier in clinical psychology

tífica aplicada (p.ej., la medicina), la psicología ticos se incrementa la frecuencia de comorbili-

Antecedentes conceptuales del elaboró una teoría cognitiva revolucionaria so-

Tabla 1. Aportaciones de la psicopatología antecedentes al desarrollo del transdiagnóstico

El modelo ha sido probado empíricamente emocionales: (a) La primera subclase incluiría

excepto el trastorno de ansiedad generalizada). en los comienzos de la edad adulta). Concreta-

Tabla 2. Conceptos y procesos psicopatológicos transdiagnósticos

o mecanismos transdiagnósticos. Recientemen- tornos. Así mismo, concluyen indicando que el

Activación Conductual en formato grupal para ansiedad y

Rec (23 de Octubre de 2018) Acept (22 de Enero de 2020)

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

terapias contextuales, como el trabajo en valores, la aceptación y el mindfulness, característico de la Terapia de

Fuentes de información y búsqueda

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de selección de trabajos para la revisión

Resultados búsqueda Otras fuentes

Resultados tras eliminar duplicados (n Excluidos

Sreening - Revisiones o meta-análisis (n= 24)

Textos completos valorados para su Textos completos excluidos

Estudios incluidos en la revisión

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

- Escala de APT. = 0,60, p = ,09).

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

en contexto Entrevista (4 a (Pre) – Mínima/Leve (Post). - No evaluación

- Seg: 19% demanda terapia

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

65,9% en Seg-3 y 6 meses.

rurales Mujeres (n= 40) OHQ (p < ,01).

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

Características de las intervenciones psicológicas

Objetivo y contenido de la intervención.

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

patrones de comportamiento y aprendan a modificarlos, prestando especial atención a la evitación conductual.

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

Activación conductual, evitación y refuerzo recibido del ambiente

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

Satisfacción con la intervención

Limitaciones de los estudios

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

Tabla 2. Riesgo de sesgo

Artículo Generación Ocultamiento de Cegar a los Cegar Datos de Informes Otras

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

TCC GRUPAL TRANSDIAGNOSTICA PARA EL TRASTORNO DE ANSIEDAD:

TCC transdiagnóstica de grupo para los trastornos de ansiedad: Eficacia, aceptabilidad y

206 Pedro J. Norton