TEMA 1:

INTRODUCCIÓN AL CAMPO DE LAS PSICOTERAPIAS

El campo de las psicoterapias es amplio, diverso y posee una historia.

Para adentrarnos en los debates y problemáticas actuales, nos parece
relevante recordar parte de las vicisitudes que se dieron en salud mental, para
luego detenernos en las psicoterapias y sus debates hoy.

Los modelos en salud mental sufrieron cambios a través de la

historia (fines del S.XIX y durante el S. XX).
Según cómo concebían la etiopatogenia (causas), encontramos:


Modelo del Psicoanálisis (Freud y

Modelo Anátomo funcional psiquiatría dinámica).
(Psiquiatría). Freud descubrió que cuadros clínicos
Este es el Modelo biomédico, conocidos y prevalentes, como la
paradigma que predominó en neurastenia, la histeria, la melancolía
psiquiatría, centrado en (depresión), entre otros, no seguían el
la causalidad. modelo anátomo-funcional, sino que se
Busca situar la lesión que explicaban mejor a partir de conflictos
genera la patología. inconscientes.
Las causas principales de la patología
se buscan en la realidad interna. La
noción de conflictos inconscientes y el
papel de la historia de la persona pasan
a tener más relevancia. Trabajará en el
ámbito del significado (hermenéutica).

Estos paradigmas han estado en conflicto durante gran parte del siglo XX.
Aportes más recientes han permitido salir de esta dicotomía.

Modelo biopsicosocial (Engel 1977) postula que en toda enfermedad

humana hay siempre factores causales de los tres ámbitos: biológico,
psicológico y social.
Posteriormente, la revolución de las neurociencias (Kandell, 2000- integra
factores psicosociales en los mecanismos patogenéticos cerebrales, abre el
camino a la investigación de los mecanismos de acción molecular de la
psicoterapia), y las investigaciones empíricas en procesos y resultados en
psicoterapia asociada al estudio imageneológico de los cambios producidos por
psicoterapia han aportado para el surgimiento del paradigma del pluralismo
explicativo.

Proponemos un MARCO INTEGRATIVO,

que entiende los Trastornos mentales como
fenómenos complejos.

.
En el plano de las psicoterapias implica la integración de teorías
intrapsíquicas e interpersonales.

En la bibliografía del presente tema, se señalan también algunos de los

supuestos de las teorías y enfoques psicodinámicos.
También, resulta relevante que estudiemos los alcances y limitaciones de las
teorías y sus aplicaciones en dispositivos terapéuticos.
Es entonces que nos interesa en la cursada hablar de la Investigación en
Psicoterapias.

El campo de las psicoterapias, desde la década del ´60, ha sufrido una

importante transformación. Las hipótesis de los modelos teóricos están siendo
objeto de estudio empírico.

La Psicoterapia basada en la evidencia, llamada así en los ’90 y 2000, en la

actualidad psicoterapias con apoyo empírico, tienen como objetivo validar
tratamientos específicos para cuadros clínicos.

Se refiere a la aplicación de un tratamiento psicológico teniendo en cuenta los

resultados de la investigación científica que ha demostrado qué es más
eficaz para qué problema. El concepto integra y combina los planteamientos
y resultados obtenidos en la investigación empírica con el juicio, la habilidad y
destrezas clínicas. Intenta mejorar la calidad de la atención clínica con los
menores costos posibles, integrando la mejor evidencia disponible con las
habilidades de psicólogo, el contexto de las características del paciente, su
cultura y sus preferencias.
No se busca la psicoterapia que sirva para todo sino la más apropiada
 Encontramos distintos tipos de estudios :
 Estudios clínicos aleatorios controlados (Randomized Control Trial -
RCT).
 Pruebas pragmáticas (refleja naturalmente la población clínica y los
criterios de exclusión se son bajos).

A principios de los ‘60 las investigaciones discutían acerca de la eficacia

de la psicoterapia. En las últimas dos décadas, el foco se ha desplazado hacia
la pregunta ¿Qué funciona y para quién? (What Works for Whom?) que titula la
conocida revisión de Roth y Fonagy (1996). Las investigaciones de proceso han
ganado terreno en psicoterapia sobre las de resultado, con el objetivo de
identificar los factores responsables del cambio terapéutico para entender
o explicitar cómo se produce el mismo.

Las investigaciones en psicoterapia se han ido centrando en identificar los

Factores de Cambio
Dentro de los factores responsables del cambio, la alianza terapéutica es
entendida como una relación positiva y estable entre el analista y el paciente,
relación que les permite llevar a cabo de manera productiva el trabajo
terapéutico (Zetzel y Meissner, 1974). Es considerada uno de los factores
comunes.

Según los resultados de las investigaciones

 Los Factores comunes (comunes a todas las formas y orientaciones en
psicoterapia) contribuyen al cambio terapéutico en un 30%.
 Los Factores específicos (rasgos propios de las distintas orientaciones)
explican en no más del 15% de la varianza de los resultados en
psicoterapia. (Lambert, 2013).

Entre algunos de los Factores comunes que explican el cambio terapéutico

resaltamos:.

 Habilidad para comprometer al paciente en la indicación de psicoterapia

 Habilidad para desarrollar y mantener una buena alianza terapéutica y
para entender la perspectiva y la visión de mundo del paciente
 Habilidad para trabajar con contenidos emocionales;
.
El desafío de la investigación y de la clínica está en estudiar la interacción entre
los niveles explicativos y aplicar de manera coherente los resultados de las
investigaciones a la práctica clínica, la cual se asienta, en la relación terapeuta
– paciente (encuentro intersubjetivo).

Uno de los principales objetivos de la materia es brindar herramientas técnicas y

conocimientos específicos para realizar diagnósticos y planificar tratamientos.
 En la actualidad existen profundos debates respecto de la utilidad y adaptación
de los sistemas diagnósticos operacionalizados (CIE, DSM, OPD, PDM).
Uno de los objetivos conocer estos debates y la aproximación al uso clínico de
estos sistemas, en particular el DSM. Nos abocaremos desde este punto sobre
algunos de los trastornos que predominan en la consulta: Trastornos de
Ansiedad, Trastornos depresivos, Trastornos de Personalidad. En todos los
cuadros trabajaremos a su vez, los aportes psicodinámicos actuales.
 EJES PRINCIPALES TEMA 2: DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Lévi-Strauss (1962) hace referencia a que el pensamiento humano tiende a
clasificar, ordenar y jerarquizar. La clasificación es inherente al orden simbólico
de la cultura, es una forma de poner un orden al caos sensible de la naturaleza
humana.

Destaca que las clasificaciones son un modo de actividad sistemática general.

QUÉ ES DIAGNOSTICAR…

 Proceso analítico para identificar fenómenos, de acuerdo con un sistema

conceptual (referencia).

 Definir un problema clínico de modo claro y accesible.

 En las ciencias de la salud: identificar la situación de una persona en relación con

sus procesos de salud y enfermedad

 Diferenciar, etiquetar y diagnosticar

 Aproximación, siempre es una construcción a ser revisada.

 Facilita la comunicación entre los investigadores de

diferentes modelos teóricos y la investigación de los
resultados de diferentes tratamientos propuestos para
un problema. Permite que las investigaciones sean
comparables.
Hacer un
 Permite establecer la problemática del paciente,
diagnóstico
delimitar los trastornos a los que el sistema de salud debe
dar cobertura.
Identificar la respuesta a los tratamientos estrategia
terapéutica
 Permite toma de decisiones en distintos campos de
aplicación de la psicología.
 Facilita los estudios epidemiológicos

 Aumento de diagnósticos psiquiátricos

 Uso estigmatizante (rotulación)
Algunas críticas:
 Uso insdiscriminado de prescripción de
psicofármacos
 Historia de clasificaciones
Desde temprano en la historia se ha intentado establecer clasificaciones sobre la salud mental.
Algunas de ellas son:

 Hipócrates (S.IV a.c.) describió algunas patologías (manía, epilepsia, paranoia, fobias,
histeria etc.)

 Kraepelin (S.XIX): síndrome (delimitación de grupos con sintomatología homogénea).

Causas orgánicas: hereditarias, metabólicas, endócrinas, cerebrales.

 Clasificación Internacional de enfermedades CIE (1900/38)

 1945 DSM. (Clasificación Americana).

 1948 primera clasificación de enfermedades mentales.

SISTEMAS DIAGNÓSTICOS OPERACIONALIZADOS

Enfoques de clasificación diagnóstica

CATEGORIAL DIMENSIONAL

 Método binario.  Mide diferencias cuantitativas de un mismo

 Procura establecer substrato. Grados de intensidad (por lo
categorías precisas menos 3 valores).
(presencia / ausencia de  Intenta ordenar síntomas según grados de
ciertas propiedades). intensidad.
 DSM5 (2013)- reconoce naturaleza continua
de grados de intensidad de algunos
fenómenos.

SISTEMAS DE DIAGNÓSTICOS ACTUALES (fundados sobre consensos de

expertos con diferentes perspectivas)

 CIE – 10 (Clasificación Internacional de la Enfermedades- OMS – 1992).

Clasificación oficial en Argentina, a pesar de haberse adoptado más
DSM

 MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE TRASTORNOS

MENTALES (DSM IV 1994 - DSM5 2013 Asociación Americana de
Psiquiatría)

 OPD2 (Europa) y PDM (USA). Diagnósticos psicodinámicos

operacionalizados.

 Usos: clínico, educacional, investigación.

 Importancia del juicio clínico y pericia del profesional.

 DSM5

• Proporcionar directrices
diagnósticas capaces de
fundamentar decisiones
OBJETIVOS terapéuticas y asistenciales

• Lograr un lenguaje común entre

los clínicos

Organización de los Trastornos en el Manual:

1) Los que se dan en fases iniciales del desarrollo evolutivo (Ej.

Trastornos del Neurodesarrollo y Psicosis)

2) Los que suelen manifestarse en la adolescencia (Bipolar y Depresión)

3) Los de edad adulta (Ej. Trastornos Neurocognitivos)

A diferencia de las versiones anteriores se incluyen: aspectos

vinculados con desarrollo y cuestiones referidas a aspectos
culturales.

Los trastornos mentales se definen en relación a las normas y valores

culturales, sociales y familiares.

Se incluyeron diferencias de género (biológico y representación).

Trastorno Mental:

Síndrome
• caracterizado por alteración clínicamente significativa del estado
cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento.
•
Disfunción de procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo
•
Criterios:
•
 Presencia /ausencia del síntoma
•
 Temporal
•
 Descarta enfermedades médicas o uso de sustancia

 Excede respuesta social esperable. Malestar: social, laboral, afectivo.

 Trastorno de Personalidad:

Patrón permanente de experiencia interna y comportamiento en por lo menos 2 áreas

(cognición, afectividad, actividad interpersonal, control de impulsos).

Modo inflexible, estable y de larga duración.

Se aparta de las expectativas de la cultura del sujeto

En el DSM 5 Los TP son definidos como fallas en el desarrollo del sentido de la

identidad del self y de la capacidad para el funcionamiento interpersonal que
serían adaptativos en el contexto de las normas y expectativas de la cultura del
individuo.

Estas fallas se manifiestan como perturbaciones nucleares del funcionamiento

de la personalidad y como características extremas de al menos algún rasgo de
la personalidad. Los TP ya no se diagnostican sumando síntomas como en el
DSM-IV, sino combinando la evaluación en los diferentes dominios señalados.
Se hace también una evaluación a través de la combinación de rasgos.

CONCEPTO DE SITUACION CLINICA

 Interrelación de factores: intrapsíquicos

interpersonales

contextuales

Entrecruzamiento de ejes diacrónicos y

sincrónicos

Series y Niveles Diagnósticos (Fiorini ).

 SITUACIÓN: causalidad multideterminada por diversas series

que configuran un diagnóstico. Resultante de la coexistencia
de diversidad de fenómenos de series independientes.

 Serie: clase homogénea de fenómenos que responden a

cierta legalidad. Se indaga la historia.
Los Niveles Diagnósticos exploran diversos aspectos

Diagnóstico multidimensional:

 Psicodinamismos, defensas, autorregulación, mentalización

 Dinamismos interpersonales y del contexto. Componentes
grupales y psicosociales.
 Momento evolutivo
 Vínculo terapéutico
 Recursos del sujeto
 Redes de apoyo

Estrategia y

Abordaje
EJES TEMA 3 DESARROLLO PSÍQUICO TEMPRANO
TEORÍA DEL APEGO – JOHN BOWLBY

John Bowlby (1907 - 1990). Algo de su historia

Nació en Londres. Primero estudió Ciencias Naturales y Psicología en

Cambridge. Al finalizar esos estudios, comenzó a trabajar en una escuela
especial de niños con problemas de conducta.
En 1929 volvió a Londres donde continuó sus estudios de Medicina. Le
aconsejaron además formarse en Psicoanálisis en dos lugares: Clínica
Tavistock y el Instituto de Psicoanálisis.
Al recibirse de médico, trabajó como psiquiatra infantil en hospital. Esto
sumado a sus conocimientos en Psicología Evolutiva, lo llevó a interesarse
en la hipótesis sobre la relación entre psicopatología y experiencias

reales de la vida interpersonal (contrastando con la propuesta kleiniana

sobre la prevalencia de la fantasía y de procesos endógenos en los

desarrollos

psicopatológicos).
Fue miembro de la Asociación Psicoanalítica Británica, tuvo afinidad con el
grupo Independiente.

Es decir, su formación psicoanalítica, su trabajo con jóvenes

con comportamientos antisociales, la observación de
situaciones de separación prolongada de niños de sus padres, y
los aportes de la etología fueron determinantes en el desarrollo
de la teoría del Apego.

Aportes de la Etología:

 Estudios de Konrad Lorenz (1952) sobre imprinting filial y sus funciones

de protección y supervivencia. Las crías buscan la proximidad de un
adulto y la sostienen. Factor de supervivencia.

 Estudios de Harlow, y colaboradores (1959, 1966). La conducta de

búsqueda de proximidad es independiente de la de búsqueda de ser
alimentado. Los experimentos demostraron que el contacto establecido
en virtud de la calidez o suavidad del modelo inducían a desarrollar una
conducta afectiva, en tanto que no ocurría así en el caso de los alimentos.

 Para Bowlby, es central el valor de la OBSERVACION para cotejar las

hipótesis teóricas.
 APEGO E INVESTIGACIONES

 Trabajo de los Robertson (1948)

Observación sistemática de niños pequeños separados de sus madres. Aportan
videncia acerca de que las experiencias de separación entre un niño pequeño y su
madre ponen en movimiento una secuencia de reacciones psicológicas que
posiblemente tengan efectos a largo plazo.
 Mary Ainsworth (1978)
Interacción temprana entre madre – infante (Kampala; Baltimore)
Diseño del dispositivo Situación Extraña (activa la conducta de apego del niño).
Patrones de Apego
 Mary Main (1985)
Relación entre Situación Extraña y discurso de padres. Entrevista de Apego de
Adultos (AAI). Busca clasificar el estado mental del sujeto en relación a sus
vínculos.
 Fonagy y otros (1998) Estudios sobre Función Reflexiva.

Sistemas motivacionales y apego

El ser humano nace con una serie de sistemas motivacionales interrelacionados cuyo
objetivo es promover la satisfacción y regulación de necesidades básicas. Los
sistemas se activan ante determinados estímulos externos o internos. Hay cinco
sistemas, uno de ellos es el de apego.
1. Sistema de apego (búsqueda de protección)
2. Sistema de afiliación (pertenencia a un grupo)
3. Sistema de alimentación
4. Sistema sexual
5. Sistema exploratorio. (Necesidad de reconocer el ambiente).

DEFINICION CONDUCTA DE APEGO

Toda conducta por la cual un individuo

mantiene o busca proximidad con otra
persona considerada como más fuerte.
Es consecuencia de la activación de sistemas de conductas específicos. Este
tipo de conducta afectiva se puede comparar en importancia a la conducta de
apareamiento, cumple una función biológica al igual que ésta.
La meta de la conducta de apego es conservar la proximidad o la
comunicación con la figura de apego.

Conceptos centrales de la teoría:

 Es propio de la naturaleza humana la tendencia a formar vínculos

afectivos estrechos y duraderos.
 Disposición para buscar proximidad y contacto con una figura específica
para sentir seguridad (protección, apoyo, consuelo).
 La tendencia a vincularse a otro es primaria, y no una pulsión secundaria (a
partir de la satisfacción de las necesidades orales).
 La alteración o amenaza, de esos vínculos puede provocar fuertes
emociones y psicopatología.
 Se utiliza el cuidador principal como base segura, para explorar los
entornos desconocidos. Se retorna como refugio en momentos de alarma.
 Con posterioridad, la exploración no sólo es espacial sino mental
(descubrimiento de emociones, identificando deseos y creencias).
 Un buen apego incluye dos aspectos: base segura y exploración
 El apego se organiza intersubjetivamente y tiene relación directa en cómo
lo trataron los padres (o cuidadores principales).
 Provee prototipo de las relaciones posteriores
 Permite explicar psicopatología según la pauta establecida
 El sistema de Apego funciona como regulador emocional.

 Factores internos: capacidad de la persona de

reconocer figuras confiables, y ser capaz de contribuir
Construcción a que la relación se mantenga. Mutualidad.
intervienen

 Factores externos o ambientales: disponibilidad o

no de una persona confiable para el sujeto que
proporcione una base segura.
 Respuesta empática y
sensible cuidador
BASE SEGURA

Bebé necesidad Sentimiento

proximidad, lazos de
afectivos seguridad

Situación
Capacidad
alarma
exploratoria
/estrés

La pauta organizada se logra hacia el final del primer año de vida.

Se mantiene toda la vida y se activa ante circunstancias que tienen que ver con
la búsqueda de seguridad.

Las experiencias relacionales se incorporan en

modelos representacionales

Bowlby describió: Apego Seguro o Inseguro.

Modelos de Funcionamiento Interno (internal working models).

Son “mapas cognitivos, representaciones, esquemas o guiones que un individuo tiene de sí

mismo y de su entorno”. Incluye aspectos cognitivos y afectivos.

Este concepto integra elementos de la psicología cognitiva y evolutiva de Piaget, del procesamiento
de información, de la cibernética (metáfora del computador), y del Psicoanálisis (relaciones
objetales).

Importante: concepto de feedback. A través de estas interacciones se organizan estructuras,

estableciéndose y manteniéndose la homeostasis.

Estos modelos de funcionamiento interno se definen como estructuras dinámicas. Son estables,
pero pueden sufrir modificaciones ya que no son fijas,

Son representaciones de “estar con” (Stern, 1985). El énfasis está puesto en la experiencia
interactiva para la construcción del self.
 PATRONES DE APEGO (AINSWORTH 1978)

 Modelo de funcionamiento interno de confianza en el

cuidador.
 Situación extraña: infante muestra ansiedad, angustia y
disgusto frente a la separación, y reaseguramiento al
volver a encontrarse.
 Explora el mundo con seguridad
 Equilibrio entre: protección, estimulación de
APEGO independencia emocional y autonomía. Regulación
afectiva abierto y flexible (Plasticidad).
SEGURO
 Relación con sensibilidad materna a señales del infante
(padres accesibles y sensibles).
 Permanecer relativamente estable frente a estrés.
 Puede integrar experiencia en narrativas reflexivas
(emocional y cognitivo).

 Desconfianza en la disponibilidad del cuidador.

 Situación extraña: infante muestra poca ansiedad durante
la separación y desinterés en el posterior reencuentro.
 Sobreregulación de los afectos. Tendencia a minimizar
los afectos
 Tienden a no esperar apoyo y empatía en relaciones.
APEGO Autoprotección (autosuficiente).
ANSIOSO/  Las narrativas de sus experiencias muestran falta
EVITATIVO correspondencia entre memoria semántica y episódica.
EVITATIVO

 No sabe si el adulto será sensible y accesible o lo

ayudará por eso se muestra ansioso e inseguro ante
la exploración.
 Situación extraña: infante muestra ansiedad ante
separación. No se tranquiliza con el reencuentro. Los
intentos de calmar de madre fracasan en reasegurarlo
APEGO  Limitada exploración y juego.
INSESURO  Subregulación afectiva. Tendencia a incrementar los
RESISTENTE/ afectos
AMBIVALENTE  Propenso al aferramiento, dependencia
 Establecen relaciones fácilemnte (adhesivas,
ambivalentes)
 Las narrativas tienden a mostrar preocupación por
relaciones pasadas o presentes. Pueden no ser claras y
tener contradicciones, por ej. cuando adjetivos positivos
no son respaldados o entran en contradicción).
  Desconfianza ante la figura parental. Los adultos se
ubican como fuente de reaseguro y de temor
APEGO simultáneamente, activando intensas motivaciones
DESORGANIZADO conflictivas
(descripto por  Situación extraña: infante muestra conductas
Main, 1985) aparentemente no dirigidas hacia un fin (inmovilización,
golpeteo con las manos, golpeteo con la cabeza, altos
niveles de ansiedad, deseo de escapar de la situación
aún en presencia de la madre).
 Desorganización y desorientación (Main y Solomon,
1990).
 Desregulación afectiva y conductual
 En AAI presentan narrativas con importantes
contradicciones y rupturas de razonamiento.
 Causas probables: episodios traumáticos severos
en la infancia.

Mary Main se ocupó de estudiar el discurso de los padres en relación a su propia

historia, para profundizar en los aspectos representacionales de la teoría del Apego.
A partir del estudio de las narrativas, describió tres tipos de apego del adulto:
Seguro–autónomo, Desentendido y Preocupado.

Diseñaron la Entrevista de Apego Adulto - AAI (Adult Attachment Interview,

(George, Kaplan y Main 1984,1986,)

Es una entrevista semi-estructurada, que consiste entre quince y dieciocho

preguntas. Por ejemplo, se pide una descripción global de la relación con ambos
padres durante la infancia; luego, se piden cinco adjetivos o frases que describan
las relaciones en la infancia con la madre y con el padre. Después de eso, a los
participantes se les pide justificar sus elecciones, adjetivo por adjetivo con escenas
concretas.
Se realiza un análisis minucioso de las narrativas tomando diversos aspectos
tales como, claridad, cantidad, relevancia en las mismas.

Apego Seguro -autónomo

Se mantiene un discurso coherente y colaborador mientras el entrevistado

describe las experiencias relacionadas con el apego y sus efectos, ya sean
favorables o desfavorables.
 Desentendido
Descripciones positivas y normalizantes de los padres (“excelente, una madre
muy normal”) que no se sostienen o se contradicen con incidentes específicos.
Tiende a referir que las experiencias negativas han tenido poco ningún efecto.
Los relatos son cortos, a menudo debidos a insistencia en la falta de memoria.

Preocupado
Relato que muestra preocupación por experiencias aparentemente de enfadado;
confundido y pasivo o asustado y abrumado. Tendencia a presentar algunas
frases complicadas gramaticalmente, llenas de frases vagas (bla,bla, bla) o jerga
psicológica. Los relatos son largos con algunas respuestas irrelevantes.

Fonagy tomará estos estudios para el estudio de la mentalización.

SINTESIS

El eje central de la teoría radica en la reciprocidad de las relaciones

tempranas.
El apego se organiza intersubjetivamente.
Relación directa con experiencias de la infancia. Provee prototipo de
las relaciones posteriores.
Importancia en cuidadores primarios:
¢ Presencia, disponibilidad y compromiso en cuidados
¢ Proporcionar estado de confianza y protección
¢ Capacidad de contacto intersubjetivo, reconocer sentimientos y
estados mentales
¢ Equilibrio entre: protección, estimulación de independencia
emocional y autonomía
Combinación entre la capacidad de establecer lazos estrechos y
autonomía.
Tema 3: Desarrollo Psíquico temprano
Con posterioridad a la Segunda Guerra Mundial cobra difusión la obra de ciertos autores que
ponen el acento en la importancia de los factores ambientales para la constitución del
psiquismo

El ser humano se constituye y se

desarrolla intersubjetivamente.

D. Winnicott
Nace en Inglaterra (1896-1971)
Médico y psicoanalista
A sus teorías subyace un planteo vitalista, influenciado por Bergson y el existencialismo
heideggeriano.

Planteo vitalista

El bebé nace con potenciales heredados que podrán desplegarse

según los encuentros con los primeros objetos. Gesto espontáneo.

El bebé no puede pensarse separado del objeto maternante (no necesariamente madre
biológica).
Hay una unidad inicial (mamá/bebé) por eso la frase “el bebé no existe”, el yo se va
construyendo (a diferencia de Klein: el yo funciona tempranamente).
El medio se constituye en facilitador del desarrollo psíquico, si falla devendrá patología
(pacientes con trastornos tempranos del desarrollo).

Unidad inicial: mamá-bebé

Madre medio ambiente: madre que satisface las necesidades. Garantiza la

supervivencia. Sostiene la continuidad existencial.
Ilusión de que el pecho es parte de él. Omnipotencia primaria (lo crea y lo
destruye según su necesidad)

Madre suficientemente buena

Es la que por medio de su función posibilita el tránsito en el infante de la dependencia absoluta,

pasando por una dependencia relativa, a la independencia (no se logra nunca completamente) y
si todo va bien se dará la integración
La madre (habitualmente sensible, vulnerable, resistente) deberá sobrevivir al odio del bebé.
 DESARROLLO EMOCIONAL PRIMITIVO (1945)

Está dado por procesos que permiten logros psíquicos fundamentales, posibilitados
por la función materna.

Objeto
maternante
Sostén (holding)
Incluye tanto la forma en que el bebé es
sostenido, como la capacidad para
identificarse con él

Manipulación (handling)
Funciones Adecuada manipulación del cuerpo del niño

Presentación de objetos (object

presentation)
Presentación gradual de los objetos de la
realidad. Se construirá la capacidad de
relacionarse con objetos.
Tránsito del objeto subjetivo al objeto
objetivo.

El Self se va construyendo en estos intercambios.

3 Procesos:

1. Integración
2. Personalización (vivir en su propio
cuerpo)
3. Realización/ comprensión (toma de
contacto con realidad)
 1. Integración:

Winnicott postula la no integración primaria.

Inicialmente hay una fusión madre-bebé y no un sujeto independiente. El bebé tiene
un conjunto de diferentes registros: olfativo, gustativo, táctil, etc, no integrados.
Se parte de experiencias parciales. Por su continuidad y sostén le permiten al infante
no percatarse del desamparo.
La integración la posibilita la función de sostén, que no es sólo físico, sino que
también es psicológico (por ej. es sostenido en los abrazos, el estado anímico de la
madre)
Se da por las interacciones que se producen entre cuidados infantiles (bañado,
acunado, nombrado) y vivencias que emanan del mundo pulsional del bebé.

Estados disociados serán consecuencia de fallas en la integración.

2. Personalización

Sentimiento de habitar el propio cuerpo (integración psique-soma) sentirlo propio,

estable, confiable.
Es posibilitada por la función de manipulación (cuidados corporales y toda la
estimulación placentera recibida en estos intercambios). Estas experiencias van a constituir
esbozos de diferenciación interior-exterior.
En fenómenos de despersonalización (patológicos o no) se ve el proceso fallido.

3. Realización/Comprensión

La madre será la presentadora de los objetos (realidad externa)

En los encuentros madre-bebé se irá dando.
Procesos de Ilusión (crea el objeto que encuentra - omnipotencia primaria)
Tránsito desde el objeto subjetivo (objeto está bajo la órbita de la omnipotencia
primaria), a la relación con los objetos compartidos (se reconoce la alteridad de los
objetos).
Los objetos y fenómenos transicionales forman parte de este tránsito (base para la
simbolización (se relaciona con la metabolización de la separación).
La etapa temporal a la que se refiere rondaría los 5/6 primeros meses de vida.
Los logros no se deben dar por terminados sino como consiguiéndose de manera
continuada a lo largo de la vida.
Sostiene que Freud dio por sentado los logros de los estadios tempranos del
desarrollo que conforman el narcisismo primario y que no se ocupó de los casos en
los que esos logros no se dieron adecuadamente (diferencia de pacientes que
asistía cada uno)

Describe dos tipos de pacientes

Los que tuvieron cuidados Los que sufrieron déficits en

suficientes sus cuidados tempranos

 El sufrimiento actual es  Pacientes con trastornos

derivado de los clásicos tempranos del desarrollo.
conflictos profundos
anímicos (culpa,  No significa que no vayan a llegar
ambivalencia, conflictos nunca, el tratamiento es visto como
edípicos). segunda oportunidad de
desarrollo. Se presentarán con
valor simbólico algunas condiciones
 Son pacientes al decir de que estuvieron ausentes.
Winnicott que pueden
relacionarse con personas  Pacientes borderline más graves y
completas. psicóticos

 Conflictos en el nivel de las  Presencia de angustias diferentes a

relaciones interpersonales la angustia de castración, sino que
(celos, rivalidad, culpa) son vividas como partirse en
pedazos, angustia de aniquilación
 Diferencian sujeto - objeto ,
yo-no yo  No diferencian externo - interno. No
hay buena diferenciación yo-no yo.
 Defensa principal: represión
 Cambios en la transferencia
(fusional) y en las intervenciones.
 En la transferencia funciona
el “como sí”.o  Objetivo del análisis: buscar la
integración del self (sostén a partir
de la relación con el analista).
 Objetivo del análisis: trabajar Hospitalidad: establecer un contacto
en el mundo de las humano.
relaciones personales y sus - Valor del encuadre, por la
fantasías conscientes e estabilidad y continuidad que
inconscientes. brinda. Importante en pacientes con
traumas tempranos.
EJES TEMA 3 DESARROLLO PSÍQUICO TEMPRANO

MENTALIZACIÓN

Integra conceptos psicoanalíticos y de la Teoría del Apego articulados con

desarrollos de las neurociencias (Fonagy 2006)

Capacidad de percibir y comprender la conducta propia y la de los demás en

términos de estados mentales (pensamientos, sentimientos, deseos y anhelos).

 Es un proceso psicológico, actividad imaginativa, predominantemente

preconciente.
 Implica un componente autorreflexivo y un componente interpersonal
 Posibilita al individuo la capacidad de distinguir la realidad interna de la
externa.
 Los estados internos son opacos. Sólo podemos hacer inferencias sobre éstos
por lo tanto la mentalización es falible.
 Permite comprender que a las conductas o comportamientos de las personas
subyacen intenciones y emociones que son inobservables, cambiantes y
dinámicas.
 Es una habilidad clave en la organización del self y en la regulación de los
afectos. El sentido de continuidad se percibe por la relación entre nuestras
experiencias pasadas y las presentes.
 La mentalización se relaciona con la posibilidad de crear una trama
representacional..
 La mentalización es una función específica de la regulación afectiva.

MENTALIZACION
A- Identificación: nombrar la emoción que uno
DE AFECTOS siente.

B- Modulación de los afectos: ajuste del afecto que

pueda estar alterado de algún modo (manejo de su
intensidad).
Tres
procesos
C- Expresión de los afectos: puede ser interior o
exterior
Se adquiere a través de las relaciones interpersonales tempranas. Depende de
la calidad del entorno en el que aprende el niño, sus relaciones familiares y sus
apegos tempranos.
Construcción de la capacidad de mentalizar

Tres componentes

Especularización: espejamiento de la afectividad

Los infantes tienen una capacidad innata de responder a los gestos de sus
cuidadores.

Éstos responden automáticamente y en forma exagerada (markedness) a los

balbuceos y expresiones de sus bebés.

Alude al proceso por el cual el cuidador refleja la experiencia interna emocional

del infante y la organiza, al calmar y reafirmar en lugar de intensificar sus
emociones.

Los padres calman al combinar una especularización con un despliegue emocional

diferente del afecto desplegado por el niño. Función calmante (representaciones
simbólicas de segundo orden).

Constituye un papel importante en el desarrollo de procesos de control y

regulación del afecto.

Si hay fallas, el infante percibe la emoción negativa como real, favorece la

desregulación afectiva

Parentalización reflexiva: cuidado atento y flexible.

.
La atribución al niño de una mente diferente a la propia favorecerá el desarrollo
de la capacidad del yo para aprender a discriminar exterior-interior.

Capacidad de los padres de percibir los cambios en los estados del niño (capacidad
de cuidado sensible).
 Cambio desde realidad psíquica dual a singular:

Los niños pequeños operan con modelos no mentalísticos (teleológicos de la

conducta). Los estados mentales no son considerados como representaciones. La
conducta de los objetos se interpreta por lo que se ve, y no infiriendo.

Este modo de funcionamiento se llama equivalencia psíquica (igualdad de lo

interno con lo externo). La realidad mental se equipara a la realidad exterior.

También se desarrolla la modalidad “como sí” (los sentimientos e ideas como

representacionales y simbólicos, separadas del mundo exterior, por ej. cuando un
niño pequeño juega al pirata).

Progresivamente, se da una adquisición de la capacidad del niño de modular y

simbolizar la experiencia afectiva a través del lenguaje que produce un salto crucial
en el 4° año de vida con el establecimiento de una teoría de la mente. Este proceso
es posibilitado también por la función reflexiva de sus otros significativos.

Se integran estas dos modalidades para llegar a la capacidad de mentalizar o

función reflexiva (permite el puente entre lo interno y externo).

La realidad interna y externa están relacionadas pero se acepta que son

diferentes.

Estas modalidades prementalísticas, son las que prevalecen en gran medida en los
Trastornos Límite de la Personalidad.

Fallas en desarrollo de mentalización

1-En situaciones de maltrato, en forma defensiva el niño inhibe su

capacidad de mentalizar para evitar la representación de actitudes
manifiestamente hostiles por parte de los adultos a cargo de su cuidado a
quienes lo liga una relación de dependencia afectiva.
2-Estos traumas tempranos modifican la actividad cerebral interfiriendo
en el proceso de mentalización
3- El trauma en relación al apego puede generar hipersensibilidad a
situaciones de apego y un modo inapropiado de buscar intimidad con
otros.
INVESTIGACION:

Funcionamiento Reflexivo FR: operacionalización para el contexto de la

investigación del concepto de mentalización.(Fonagy P., Steele M., Moran G.,
Steele H., Higgitt A., 1993).

Se evalúa en AAI.
ENTREVISTA DE APEGO PARA ADULTOS (George, Kaplan y Main 1996). •Evalúa
la capacidad de pensar sobre las representaciones y sus significados (estado mental
sobre vínculos).

Se retomará y ampliará el tema Mentalización al desarrollar los temas 8 y 9 del

programa
TEMA 4: PATOLOGÍAS DE CONFLICTO Y DEFICIT
Psicodinamismos. Estrategias de Abordaje

La psicoterapia psicoanalítica de la teoría del apego (Juri, 2013)

● Las pautas de apego (prototipo de relaciones) establecidas en las primeras etapas del
).
desarrollo, se activan ante situaciones experimentadas como amenaza en búsqueda de
seguridad (regulador de emociones).

● John Bowlby plantea que dichas pautas son modificables y ahí está la utilidad de la
psicoterapia desde la teoría del apego, es vista como un proceso similar a la teoría del
desarrollo.

● El terapeuta acompaña al paciente a descubrir los modelos representacionales internos, que

son fuente de angustia, inseguridad y frustración.

● Partiendo de la confianza que el paciente tenga en su terapeuta se conformará una

base segura empática que habilite la exploración de pensamientos y emociones
(exploración no sólo espacial sino mental: sentimientos, emociones).

● Base psicoterapéutica segura: confianza, empatía sumadas a la aceptación sin juicios

ni críticas.

● Conforma un ambiente facilitador que va permitiendo la exploración del psiquismo

TERAPEUTA EXPLORACION PSIQUISMO

BASE SEGURA

CONFLICTO y DÉFICIT

INTRODUCCIÓN: Teoría freudiana y técnica

A partir de cuestiones que le presentaba la clínica, se fueron dando cambios en las

teorizaciones de Freud.

Mencionaremos de forma sucinta algunos de ellos, ya que nos permiten pensar en

problemáticas psíquicas (psicodinámicas) psicopatológicas.

Es así como distintos momentos de sus teorizaciones se pueden relacionar con problemáticas
que encontraremos en la clínica y también con la utilización de distintos tipos de intervenciones,
esto último profundizado por autores posteriores.
 Primera tópica (1900): inconsciente sexual deseante - represión de contenidos vividos como
peligrosos o prohibidos, inconciliable para el yo consciente

Angustia de castración

Tarea terapéutica: develar deseo, hacer consciente lo inconsciente

Introducción del Narcisismo (1914): problemática del yo como representación

Importancia del objeto en la constitución psíquica y en la patología

Angustia de aniquilación (intrusión)

Tarea terapéutica: construcciones

Más allá del Principio del Placer (1920): Pulsión de muerte

El trauma y lo no inscripto

Angustia de aniquilación (vacío)

Tarea terapéutica: Construir representaciones, producir ligazones

El yo y el ello (1923): Modelo estructural - instancias psíquicas

Los cambios en la metapsicología de 1915, con la introducción de conceptos como Narcisismo,

Identificaciones, desembocarán en la Segunda Tópica.

La noción de inconsciente se complejiza. El inconsciente no es solamente reprimido como en

la Primera Tópica, sino que hay aspectos inconscientes en el Ello, el Yo (mecanismos de
defensa) y el Superyo.

Patologías de Conflicto y Patologías de Déficit

A medida que se expandieron los estudios psicoanalíticos varios autores señalan que la
técnica clásica no resulta suficiente para dar respuesta una serie de patologías que
presenta la clínica Surge la necesidad de ampliar los alcances de la técnica

A partir de desarrollos de autores como Winnicott, Anna Freud, Psicología del Self (Kohut),
sumados a las investigaciones sobre la teoría del apego (Bowlby) y desarrollo temprano:
Se describen patologías de conflicto y déficit

Los derivados del conflicto y del déficit están organizados juntos, dando
lugar a complejos patrones de carácter (expresiones de diferentes
cualidades).

Las intervenciones deberán adaptarse según el estado del yo del paciente, la variación
puede darse entre un paciente y otro o dentro de un mismo paciente en momentos distintos o
entre un área de la personalidad y otra.

Cuando se habla de déficit no se habla de la persona completa sino aquella parte de la

constitución psicológica que ha derivado del déficit.

La personalidad actúa como una unidad dinámica y el cambio en una de sus partes afecta
a las partes restantes.
 Patología de Conflicto Déficit-Patología del Desarrollo

 Conflicto intersistémico ● Intrasistémico

● Oposición entre los 3 sistemas estructurales  Hay una falla en la estructuración del sí
de la personalidad: yo - ello - superyó - y la mismo
realidad
● Diferenciación de estructuras ● Previo a diferenciación de estructuras
● Diferencia representación del sí mismo y ● Difusión identidad (dificultad diferenciación
objeto (yo- no yo) yo-no yo)

● Camino patología: deseo pulsional edípico, ● Necesidades evolutivas no satisfechas

represión, regresión formación de síntomas por fallas en la capacidad de feedback
emocional del cuidador (Carencia- exceso-
● Manifestaciones sintomáticas sustitutivas y inadecuación)
con valor simbólico ● Manifestaciones directas (confusión- vacío)

● Sí-mismo como entidad independiente  Representaciones de sí-mismo confusas

o difusas.

● Constancia objetal  Falta de constancia objetal

● Diferencia entre causa y efecto  Atribución errónea de la causalidad

 Baja capacidad de postergar impulsos
 Tolerancia a la frustración lábil

 Intencionalidad secundaria (como intento

● Intencionalidad primaria. Se vive como
de organización posterior transfiere malas
centro estratégico
intenciones de otras relaciones conflictivas
● Iniciador de pensamientos y acciones
al trauma para otorgarle significado)
● Atemorizan sus malas intenciones (culpa)
● Sentimiento de culpa autoimpuesto
● Sentimiento de culpa por deseos
como intento de control sobre el objeto
prohibidos hacia el objeto
● Angustia aniquilación (sensación
● Angustia castración (señal) pone en
pérdida identidad)
funcionamiento las defensas (evitar saber de
quién, qué teme)

● Mecanismo de defensa principal: represión ● Mecanismos de defensa primitivos (Ej

escisión, proyección, idealización)

● Estrategia : develar significados ocultos ● Estrategia: creación de significados

● Objetivo: Apoyar al Yo en la tarea de ● Objetivos: Ayudar al Yo a experimentar el

enfrentarse a impulsos y afectos arcaicos significado mismo.
hacia representaciones objetales ● Corregir y separar representaciones sí
internalizadas (que son proyectadas al mismo-objeto (discriminar)
terapeuta) ● Estructuración de aspectos de relaciones
objetales no alcanzadas
● Alianza paciente-terapeuta para descubrir
significados ocultos
● Transferencia: repetición de necesidades  Transferencia: repetición de necesidades a
dirigidas a representaciones de objeto objetos no internalizados
Funciona el “como sí”
Es una externalización directa o
repetición de una estructura
subdesarrollada o distorsionada
Transferencias masivas

● Intervención: interpretación (develar el ● Interpretaciones son sentidas como

sentido Inconsciente de los síntomas ) intrusión, ataque

● Intervenciones afirmativas: convalidan la

experiencia del sí mismo
● Elementos de existencia, de relación, de
valor y de validez de la experiencia (no
siempre los 4)

El analista debe entender la naturaleza específica de la falla empática de los cuidadores

vía transferencia y cómo esa falla ha afectado la estructura de la personalidad del
paciente.

El paciente necesita otro capaz de otorgarle una relación que coincida con el tipo o las
características de déficit que presentan.

Déficit y Mentalización:

Los pacientes con Déficit tienen incapacidad de expresar en palabras o símbolos las
experiencias emocionales, es decir presentan fallas en el proceso de mentalización.
El paciente necesita otro capaz de otorgarle una relación que coincida con el tipo o las
características de déficit que presentan.

1- Representar en forma de símbolos y palabras

NO
los estados emocionales
2- Experimentar los afectos como propios
PUEDEN
3- Relacionarse consigo mismo como agente
(de acciones pensamiento)

Disfunciones dan lugar a malinterpretaciones de los estados mentales (propios y de los

demás) al no lograr lo anterior.
No responden a la interpretación (debe poder posponer satisfacción y requiere un funcionamiento
yoico elevado), por eso la necesidad de ampliar las intervenciones.

Intervención afirmativa:

La experiencia de sentido (propio del ser humano) se logra por medio de respuestas
afirmativas provenientes de objetos externos o representaciones internas de objeto.

Respuesta afirmativa:
“Comunicación formulada al sujeto que proviene de un objeto o una
representación de objeto y que consigue retirar la duda sobre la validez
de la experiencia del sujeto”.
Expresa y convalida de modo empático la calidad de la experiencia del sí mismo de la
persona.

FORTALECE EL SENTIMIENTO Del YO (sí mismo), fortalece los puntos débiles

Efectos de la intervención afirmativa en el self (según modos de relación con
los objetos)

● Experiencia de ser visto- Sostiene el sentimiento de ser (Me ve, existo)

● Experiencia de ser escuchado- Sostiene sentimiento de sustancia
(Debo ser alguien que vale la pena escuchar- soy algo)

● Experiencia de ser entendido – Sentimiento de relación (Puedo ser

entendido por otro, estoy relacionado)

● Experiencia de que otro acuerde con uno- Sentimiento de justificación

(Acuerda conmigo, mi punto de vista vale, tengo razón)

Soy alguien con valor propio, que está en relación con otro y que tiene
derecho a serlo.

Constituyen una experiencia de codificación emocional espontánea:

“El paciente simplemente siente”. No apunta al contenido de la representación sino que otorga
cualidades de existencia, valor, apego y legitimidad.

Inmediatos:

a- Alivia el aislamiento, el analista se vuelve

emocionalmente accesible (nosotros).
b- Reduce la duda paralizante (originada en
sentimiento de sí poco confiable) introduce secuencia
EFECTOS causa- efecto, lo que le permite estar justificado.

Ganancias más a largo plazo

Primero expresar sentimientos y convalidarlos, para

luego entender el sentido de la medida defensiva
implementada.

La diferenciación estructural del sí mismo aumenta con el

tratamiento, se va dando paso a proceso de
mentalización.

Para tener efecto afirmativo deben usarse palabras simples y directas.

No interrogaciones. No es lo que dice sino la experiencia

La entonación es muy importante, central para la comunicación emocional (el bebé se

comunica con su medio por medio de la entonación mucho antes de hablar), por eso los aspectos
preverbales como la tonalidad, ritmo y lo gestual son importantes para la intervención afirmativa.

Las patologías de Déficit se entienden como Trastornos de personalidad.

Las patologías de Déficit se entienden como Trastornos de personalidad.

 Recordemos la definición del DSM5 de Trastorno de Personalidad:
Patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta
acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, es un fenómeno
generalizado y poco flexible. Tiene un inicio en la adolescencia o edad adulta temprana.
Es estable en el tiempo y da lugar a malestar o deterioro, que se presenta en por lo
menos dos áreas: cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de
impulsos.

Etchevers, M., Helmich, N., Giusti, S. (2018). Trastornos de la personalidad y apego:

diagnóstico y evolución.

- El texto va a ahondar especialmente en los Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) que

veremos en los temas 8 y 9 con amplitud y detalle.

- Importancia de hablar de los altos costos que demanda a los sistemas de salud los trastornos de
personalidad.

- Éstos constituyen el 12 % de los problemas psicopatológicos y especialmente el TLP

constituye entre el 2 y 3% de la población general. Con muchos tratamientos por recaídas.

- Alta comorbilidad de TLP con trastornos afectivos.

- Podemos explicar los trastornos de personalidad como fallas anteriores al complejo de Edipo,
justamente fallas tempranas en la conformación del psiquismo.

- Abordaje centrado en recreación en el marco de la terapia de una relación sólida reparadora y

empática.

Modelo de los 5 factores (Modelo de los 5 grandes o Big Five. Goldberg 1993)

La perspectiva dimensional asume que los trastornos mentales no son cualitativamente

diferentes de la normalidad sino que representan un extremo por exceso o déficit.

Los trastornos de personalidad serían

expresiones disfuncionales del modo de ser
de los individuos.

El modelo de los 5 factores proporciona una estructura coherente, conceptual y empírica y

proponen considerar a los Trastornos de la Personalidad como variantes desadaptativas de la
personalidad.

Es un cuestionario que permite explicar la personalidad en general analizando 5 factores

 a- Apertura a la experiencia. Presencia de imaginación, capacidad de
introspección o curiosidad intelectual
b- Responsabilidad. Capacidad de controlar impulsos. Actuar según propósitos
o metas, planificar, proyectar
c- Extraversión. Tendencia a comunicarse con las personas, ser asertivos,
activos y verbalizadores.
d- Amabilidad. Rasgos para establecer vínculos sociales, altruismo,
preocupación por los demás (empatía).
e- Neuroticismo. Predisposición a experimentar emociones negativas como
miedos sentimientos de culpa, enojo, tristeza, inestabilidad emocional

Los Trastorno Límite de la Personalidad presentan puntaje bajo en agudeza y

conciencia y alto en neuroticismo.

Las características nucleares de los Trastorno Límite de la Personalidad son:

- Inestabilidad emocional
- Impulsividad
- Conflictos interpersonales
- Comorbilidad

Se ampliarán en Tema 9 del programa.

TEMA 5: RELACIÓN PACIENTE TERAPEUTA
Diferentes aspectos del vínculo terapéutico: Transferencia, Contratransferencia, Empatía,
Alianza Terapéutica.

TRANSFERENCIA
 Desarrollado por Sigmund Freud (1912, 1915, 1917) es introducido para referirse a la
repetición, que se produce en el tratamiento, de modelos de relación infantiles
(clisé), dando lugar a la redirección inconsciente de los mismos de una persona a
otra.
Freud (1912) conceptualiza la transferencia en su aspecto positivo (motor del
tratamiento) y negativo (obstáculo). En un primer artículo de 1912, sostiene que la
transferencia deviene resistencia al tratamiento no sólo cuando es de carácter
negativo (hostil) sino también cuando es de carácter positivo erótico. Toda
transferencia proviene de una fuente de carácter sexual e infantil; en este sentido, siempre
involucra la reedición de un amor infantil (edípico) en la cual el analista es amado por lo
que representa, dando lugar a lo que Freud (1915) conceptualiza como “neurosis de
transferencia". En su aspecto positivo, es esperable que ese amor se exprese de forma
moderada habiendo sido sometido al proceso que denomina sublimación, siendo así que
bajo esta forma la transferencia constituye la herramienta fundamental con la que
cuenta el analista para poder conducir el tratamiento.
El trabajo analítico apunta a que el paciente pueda salir de la repetición (un afecto que
pertenece a una relación infantil hacia figuras parentales tempranas), al recuerdo de esos
afectos inconscientes, es decir hacer conciente lo inconciente. Las dificultades que se
presentan en este trabajo son semejantes a lo que ocurre en el sueño, el paciente
atribuye condición de presente y realidad objetiva a su transferencia.

En la transferencia se produce un falso enlace, ya que el afecto es desplazado a un

vínculo que no le pertenece.
Cuando el tratamiento se acerca a los complejos en su parte inconsciente, se transfiere
parte del contenido a la figura del analista, y de esa manera se constituye en resistencia.
Pero también posibilita al analista conocer ese material inconsciente e interpretarlo en
tanto sea posible poder así, insertar esas mociones de sentimiento en la trama del análisis
y en la de su biografía. Pero se produce una lucha entre discernir y actuar.
 Anna Freud mantuvo la misma postura respecto a los conceptos de transferencia y
contratransferencia, al menos en el tratamiento de adultos.
 M. Klein entendía a la transferencia como una reproducción en la figura del analista, de
todos los objetos primitivos y las relaciones de objeto internalizadas en el paciente, de las
pulsiones, de las fantasías inconscientes y de ansiedades. Es la puesta en escena de las
fantasías. Su teoría de la transferencia se basa en las etapas tempranas del desarrollo.
El cambio psíquico se logra por la interpretación de la fantasía en la situación de
inmediatez de la situación. Generaliza el concepto de transferencia a todo lo que
sucede en el espacio terapéutico.
 Bowlby pensaba que la transferencia era la manifestación directa, en las situaciones
interpersonales, de los modelos operativos internos del individuo. El objetivo al
interpretarla es examinarla y si es posible modificarla.
Se repite el modelo de cómo se relacionaron con uno, cómo lo trataron las figuras
significativas.
No toda comunicación dentro de la sesión analítica es transferencia, hay percepciones
adecuadas. Solo ciertas comunicaciones pueden ser indicativas de fenómenos
transferenciales.
 Kohut. El paradigma central de la Psicología del Self es que la respuesta empática de la
figura primaria es esencial para el funcionamiento óptimo del self.
Los procesos transferenciales son el resultado de revivir, en una situación actual, la
búsqueda de objeto-self, y el miedo a que esta necesidad se frustre, como ocurrió en
la infancia. El paciente busca una nueva experiencia que le permita continuar y completar
un desarrollo detenido.
Para este autor las necesidades se captan por empatía.
TRANSFERENCIAS NARCISISTAS:
Transferencia idealizadora: En su desarrollo el niño idealiza la figura paterna (Imago
parental idealizada), en la relación analítica el paciente trata de idealizar al analista en un
intento de transformar a éste en un objeto narcisista del self.
Transferencia especular: El analizado, inconscientemente, busca ser admirado por el
analista con la esperanza de lograr así una experiencia grandiosa del self. Necesidad
de ser reflejado.
 Para la Psicología del Self (Kohut)

 Objetos del self: objeto cargado narcisísticamente que contribuye a

constitución del self.
 Objeto reflejante (especular). Narcisiza al infante
 Imago parental idealizada (modelo). Le da protección al infante, cuenta
con figura idealizada que comprende y protege.
 Alter ego: experiencia afectiva y de semejante.

RELACION REAL

La “relación real” difiere de la transferencia en cuanto al grado de relevancia, inadecuación,

exactitud e inmediatez de lo que se expresa.
Lo “no transferencial” es adaptativo y fácil de modificar mediante la realidad interna y externa.
Real es experimentar y percibir al otro en términos que encajen con él o ella (en lugar de
proyecciones que se basan en miedos y deseos que se relacionan con los otros significativos del
pasado); de esta forma, lo real se opone a la transferencia. Por lo tanto, para describir el
concepto de lo real es necesario considerarlo en conjunto con su contraparte, la transferencia

CONTRATRANSFERENCIA
Freud (1910) llamó al influjo inconsciente que el paciente ejerce en la persona del analista y
recomendó que fuera detectado y dominado a partir del análisis del propio analista. El
fenómeno contratransferencial generalmente no fue considerado como una fuente de
conocimiento o un fenómeno posible de ser utilizado en beneficio del tratamiento, como sí lo fue
en corrientes posteriores.

ALIANZA TERAPEUTICA

Desde las investigaciones existe un fuerte consenso acerca del valor de la

Alianza terapéutica (AT) en diferentes modelos de psicoterapia, ya que ésta es
considerada un fuerte predictor de los resultados de la misma (Del Re,
Flückiger, Horvath, Symonds & Wampold, 2012; Gelso, 2009; Horvath, Del Re,
Flückiger & Symonds, 2011).

Su origen se da a partir de los debates en autores como Sterba (1934) y Bibring (1937) sobre el
papel del yo en el proceso terapéutico. Plantean una disociación del yo en una parte que
colabora con el analista (ego alliance) y otra que se opone e integra en sí misma los impulsos del
ello, las defensas del yo y los dictados del superyó. Dichos debates plantean una alianza entre
las partes saludables del paciente y del analista (Etchegoyen, 2010).
 Elizabeth Zetzel (1956): la Alianza Terapéutica (therapeutic alliance), es la parte no
neurótica de la relación entre terapeuta y paciente que posibilita el insight y el uso de las
interpretaciones del terapeuta para distinguir entre las experiencias relacionales del pasado
y la relación real con el terapeuta. Es entendida como "una relación positiva y estable
entre el analista y el paciente, relación que les permite llevar a cabo de manera
productiva el trabajo del análisis” (Zetzel & Meissner, 1973).

 Greenson (1965) ha resaltado la idea de que la Alianza de Trabajo (working alliance) es

esencial para la terapia psicoanalítica y la define como “el rapport razonable, racional y
no neurótico que el paciente tiene con el analista y que le permite trabajar
intencionalmente en la situación analítica a pesar de sus impulsos transferenciales.”
Sostiene que para que la alianza se produzca es necesaria "un área libre de conflictos”.

 De manera similar, ha definido la alianza terapéutica como una relación compuesta por la
"relación real” y la "alianza de trabajo”. La primera refiere al vínculo entre el paciente y el
terapeuta mientras que la segunda alude a la capacidad de ambos para trabajar
conjuntamente según los objetivos previstos (Hartley,1985) .

 Luborsky (1976) destaca dos tipos de AT según la fase o etapa de la terapia

 Bordin (1979), la delimita como un constructo multidimensional

Una alianza deteriorada o pobre puede llevar a la terminación prematura del tratamiento.
En relación a esto, Hilsenroth y ot. (1998) sugieren que la capacidad o necesidad del
paciente de establecer vínculos afectivos es un predictor en la continuación de la
terapia, mientras que el egocentrismo y la indiferencia predicen el abandono.
 Gunderson (2002) en los Procesos Terapéuticos en el Trastorno Límite de la
Personalidad desarrolla tres formas de Alianza Terapéuticas que se dan de forma
consecutiva durante la terapia.

La importancia de la Alianza Terapéutica a la luz de las investigaciones-

 Investigadores de distintos marcos teóricos de la psicoterapia, postulan que la

alianza terapéutica es un elemento esencial del proceso terapéutico, ya que
han encontrado consistentemente que la alianza se relaciona con el resultado del
tratamiento (Horvath & Symonds, 1991; Høglend, 2014).
 La calidad de la alianza es más importante que el tipo de tratamiento en la
predicción de los resultados terapéuticos positivos (por ej., Safran & Muran, 1995).
 La Alianza terapéutica es identificada como factor común en las psicoterapias.
 Diferentes investigaciones se ocupan del modo en que las características del
vínculo terapéutico propician la adherencia a los tratamientos (Jiménez, 2005).
Safran (2003) se interesó por la ruptura de la alianza terapéutica, considerándola
como períodos de tensión o quiebre en la comunicación y la colaboración entre
paciente y terapeuta. Retoma el concepto de —negociación“, desarrollado por
Bordin, para explicar la necesidad de que terapeuta y paciente se beneficien de la
colaboración constructiva diseñando metas y tareas específicas
 EMPATIA

La empatía es la capacidad de conectar con la experiencia de otra

persona.
Es la capacidad de comprender al otro y ponerse en su lugar

En sentido restringido es un aspecto del vínculo que es una operación exclusiva de la psique del
terapeuta. Es un instrumento clínico que permite conocer a los demás

Hace referencia a la tendencia a experimentar de forma vicaria (aprendizaje observacional) los

estados emocionales de otros. Se trata de una compleja forma de inferencia psicológica en la que
la observación, la memoria, el conocimiento y el razonamiento se combinan para poder
comprender los pensamientos y sentimientos de los demás.
La empatía humana, a diferencia de la observada en otros animales, implica mentalización
Una definición multidi-mensional de la empatía, considera que esta capacidad se compone de
aspectos cognitivos y afectivos (DAVIS):

a) La empatía cognitiva basada en la capacidad de adoptar la perspectiva del otro, proceso

en el cual las funciones ejecutivas serían relevantes, permitiendo mayor flexibilidad
cognitiva y autorregulación.
b) La empatía emocional o afectiva, que sería la reacción ante el estado emocional de otra
persona, en la cual sería relevante la percepción e imitación de expresiones emocionales
 Psicoterapias 1-
Ejes teóricos Tema 6: TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Los Trastornos de Ansiedad se caracterizan por:

Miedo y ansiedad excesivos + alteraciones en conducta asociadas.

- Ansiedad y Preocupación excesivos acerca de varios acontecimientos

 El miedo es una respuesta  Ansiedad es una respuesta

emocional a una amenaza anticipatoria a una amenaza
inminente, real o imaginaria. futura.
tiende a estar asociado a un
 Se asocia con la tensión muscular
aumento de la frecuencia cardiaca
y excitación autonómica. y la vigilancia en la preparación
para el futuro peligro.
 El miedo activa los
 Tiende a involucrar conductas de
mecanismos para luchar o huir.
evitación.

Trastornos ansiedad .DSM

Es un Trastorno mental (síndrome caracterizado por alteración clínicamente
significativa del estado cognitivo, la regulación emocional y /o el comportamiento y
que conlleva una disfunción en diversos procesos).miento

 Se clasifican según el tipo de objetos o situaciones que inducen el miedo,

la ansiedad o las conductas evitativas, y según la cognición asociada.
 Se diferencian del miedo o la ansiedad normal por ser excesivos o
persistir (suelen tener una duración de 6 meses o más).
 Muchos se inician en la infancia, si no se tratan persisten.
 El diagnóstico lo hace el clínico teniendo en cuenta el contexto cultural

 Trastornos de ansiedad por separación

 Mutismo selectivo
 Fobia específica
 Fobia social
 Trastorno de pánico
DSM5
 Agorafobia
TIPOS
 Trastorno de ansiedad generalizada
 Trastorno de ansiedad inducido por
sustancias/medicamentos
 Trastorno de ansiedad debido a otra condición médica.
 Otro trastorno de ansiedad especificado.
 Trastorno de ansiedad no especificado
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA. TAG- 300.02 (F41.1)

 Ansiedad y preocupación excesivas acerca de una serie de

acontecimientos o actividades
 Intensidad, preocupación y frecuencia de ansiedad es desproporcionada
 No controla preocupación
 Pensamientos interfieren su vida diaria
 Se preocupan por todo
 Causan malestar significativo
 Deterioro en varias áreas (ej. social, laboral)
 No es causado por efectos de sustancias
 No se explica por otro trastorno mental
 Puede darse en niños pero es frecuente su aparición cercana a los 30 años
 Se diferencia de la ansiedad normal en que no puede ser aplacada.
 Se mantiene por lo menos durante 6 meses.

Ansiedad y preocupación en diversas áreas, acompañada

por al menos de 3 síntomas:

1- Inquietud
2- Fatigabilidad
3- Falta concentración
4- Irritabilidad
5- Tensión muscular
6- Trastornos del sueño

 En niños es suficiente con la presencia de uno.

TRASTORNOS DE PANICO- DSM- 300.01 (F41.0)

 Presencia de recurrentes e inesperados ataques de pánico (aparición súbita

de los síntomas, miedo intenso o malestar).
 La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un
estado de ansiedad.
 Alcanza su máxima expresión en minutos
 La preocupación y ansiedad (ansiedad anticipatoria) es lo más invalidante
del trastorno.
 Al menos a uno de los ataques le ha seguido al mes (o más) uno o los dos
hechos siguientes:
1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de
pánico o de sus consecuencias (p. ej. pérdida de control, tener un
ataque al corazón, “volverse loco”).
2. Un cambio significativo de mala adaptación en el
comportamiento relacionado con los ataques (p. ej.;
comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como
evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares).
 Suelen asociar los ataques de pánico con algunas situaciones como conducir,
cruzar una calle, etc.
 Se desencadenan nuevos ataques por una anticipación de la exposición a
estas situaciones
 Se inicia una evitación debido a la creencia de que son éstas las que
desencadenan la crisis
 La frecuencia varía, en algunas personas pueden darse varios al día, otros son
de periodicidad moderada.
 No es atribuible a efectos de sustancias, ni afección médica.
 No se explica mejor por otro trastorno.

ATAQUE DE PANICO

Episodio de intenso malestar o miedo durante el cual se dan

al menos cuatro de los siguientes síntomas:

1- Palpitaciones
2- Sudoración
3- Temblor o sacudidas
4- Sensación de dificultad para respirar o de
asfixia
5- Sensación de ahogo
6- Dolor torácico
7- Náusea o dolor abdominal
8- Sensación de mareos, inestabilidad,
aturdimiento o desmayo
9- Escalofríos o sensación de calor
10- Parestesias (hormigueo)
11- Sentimientos de desrealización o
despersonalización
12- Miedo a perder el control o volverse loco
12- Miedo a morir

Cuál es la diferencia entre ataque de pánico y trastorno?

 El ataque de pánico no constituye por sí mismo un trastorno mental
 Se pueden producir en el contexto de otro trastorno de ansiedad u otros
trastornos mentales
 Se dan de manera infrecuente en la población general. El 15% de la población
padece alguno en algún momento de su vida
Trastornos mentales que cursan con ataques de pánico:
 Fobias específicas
 Fobia social
 Depresión mayor
 Trastorno por estrés post-traumático
 Trastorno obsesivo-compulsivo
 Intoxicación por estimulantes
 Síndromes de retirada de sustancias

TRASTORNOS DE ANSIEDAD - PERSPECTIVA PSICODINÁMICA -

Los primeros trabajos de Freud (1895) fueron sobre pacientes con neurosis de
angustia. Identificó un síndrome de angustia libremente flotante observado en la
Neurosis de Angustia. Éste guarda similitud con la descripción del Trastorno
de Ansiedad Generalizada (TAG).
La angustia en algunos casos, vía desplazamiento defensivo, se debe a un
conflicto intrapsíquico (ej., Juanito (1909).
En las Neurosis Actuales falta de proceso psíquico de la libido. La angustia, es
una manifestación automática, una descarga somática (ansiedad libremente
flotante), para Freud, por causa biológica.

Los modelos post freudianos incorporan la vinculación entre psicopatología y

déficits en las relaciones tempranas.
 Patologías originadas en déficit en la constitución del self (angustia de
aniquilamiento y pérdida del objeto, angustia interminable, etc.)
 Ansiedad o angustia frente a la pérdida de amor del objeto y pérdida de
amor del super yo (neurosis). Patología de conflicto (Killingmo 1989).

Los modelos actuales consideran en los Trastornos de Ansiedad:

- Historia vital de cuidadores con ansiedad, incapaces de lograr y transmitir un
sentido de calma y seguridad, ni de sostener estados de organización (apego
inseguro) Crits-Christoph, 2002.
- Eventos traumáticos en la infancia.
- Conflictos inconscientes pueden estar centrados en:
a- separación e independencia
b- hostilidad
c- sexualidad (Milrod y ot. 1997)

Se caracterizan por :
• Creencia central patológica sobre sí mismo y los otros,
• Sentimiento de estar en constante peligro por fuerzas
desconocidas.
• Los otros pueden funcionar como fuente de peligro o protección.
-Tienden a presentar desregulación afectiva, fallas de estrategias de
afrontamiento y defensas para mitigar el natural desarrollo del miedo.
 Tratamiento Psicodinámico Interpersonal para el TAG- Crits Christoph (2008)

La preocupación (rasgo central) en el TAG es vista como una forma de

evitación de recuerdos emocionalmente más perturbadores

 La ansiedad en el TAG es una forma de evitación en pensar en esos temores al

preocuparse por eventos actuales. (Mecanismo de defensa).
 Propone la hipótesis de que experiencias interpersonales peligrosas o traumáticas
conducen a creencias, deseos básicos de uno mismo y otras personas. Dejando ansiedad
de base.
 TAG está asociado con modalidades de apego inseguro (un adulto inaccesible sienta
bases de percepción del mundo como inseguro).
 Vínculo entre factores interpersonales y TAG.
 La ansiedad responde a múltiples fuentes, lo elemental es el temor persistente a no
obtener lo que se necesita de las relaciones, la ansiedad surge como respuesta
defensiva.

Terapia de apoyo-expresiva  Se apoya en el modelo de Luborsky (1984).

(supportive-expressive  Se plantea la complementariedad de
therapy). estrategias de apoyo y sostén con aquellas
orientadas a la comprensión de contenidos y
conflictos inconscientes

Luborsky propone el modelo CCRT (Core Conflictual Relationship Theme),

para el trabajo en las sesiones de psicoterapia psicoanalítica.
Consiste en la identificación, evaluación e interpretación de los CCRT
(Conflictos relacionales centrales)
Es a partir del discurso del paciente que se identifican los episodios relacionales
típicos.

CCRT (Conflicto Relacional Central)

3 componentes:
1. Deseo del Self o expectativa (Ej ser
aceptado)
2. Respuesta percibida o esperada de los
otros (Ej rechaza su pedido)
3. Respuesta del self ante la reacción de los
otros (Ej: defensa. Ansiedad como evitación)

 No se restringe el conflicto a eventos primera infancia (Diferencia con teoría

PA clásica), los traumas o tensiones interpersonales pueden ocurrir
toda la vida.
 Una vez establecidos esos patrones se retroalimentan de manera cíclica,
por eso el foco central de la terapia será poder reconocerlo.
 Los síntomas corporales también funcionan como defensas (evitar
emociones)
 Tratamiento

 La principal tarea de apoyo es lograr una alianza terapéutica positiva.

 La primera tarea del terapeuta es identificar y formular el conflicto relacional central
para cada paciente (CCRT) y usarla como guía de intervenciones.
 Se exploran en detalle las experiencias interpersonales para que los pacientes puedan
comprenderlas y detectarlas en la vida cotidiana.
 Se trata de que el paciente gane conciencia y elaboración sobre los efectos que
produce en sus relaciones, que le son inconscientes y que forman los problemas de los
que usualmente se queja.
 Papel curativo de la relación terapéutica, paciente puede ir incorporando logros e
interiorizando funciones del terapeuta.

El tratamiento de las crisis de Pánico y el enfoque modular transformacional. H Bleichmar (1999)

 Hugo Bleichmar, psicoanalista argentino, radicado en España plantea una

concepción modular del psiquismo, basada en el principio de heterogeneidad.

Enfoque modular transformacional: es un intento de dar cuenta de la complejidad del

funcionamiento psíquico.
El psiquismo está compuesto por sistemas motivacionales que no tendrían un
determinismo o causalidad única sino que se da por articulaciones e interjuego entre los
sectores.
 Sensual sexual (pulsional)
 Sistema narcisista
 Sistema de apego
 Sistemas de hetero y autoconservación
 Regulación psicobiológica

Hay una articulación de subsistemas, cada uno cierta autonomía, leyes. No es homogéneo.
Una problemática puede originarse en un sistema (ej. narcisista) y ocupar un lugar dominante
en el conflicto, o puede por difusión, extenderse a otros sistemas (ej. heteroautoconservación).

TRASTORNOS DE PANICO

 Algunas personas ante conflictos responden con manifestaciones

corporales (Ej. somatizan)
 Algunos ante manifestaciones corporales de angustia, reaccionan con
extremo peligro y otros no, le dan significación benigna.
 Frente al pánico analizar y trabajar en varios niveles:
A. Nivel de los significados y significantes (indicios y señales) que
despiertan angustia. Qué representaciones inconscientes ponen en marcha el
circuito de la angustia en cada sujeto. Fuentes de la angustia.
Típicamente trabajado en Psicoanálisis- (intenta reducir los conflictos Icc.
intrapsíquicos e interpersonales que son fuente de la angustia frente a la
angustia).

B. Nivel neurobiológico y corporal. Cómo reacciona el cuerpo. En el

ataque de pánico hay una reacción neurobiológica específica, que
posteriormente se activará ante señal de angustia. (Nivel en el que actúan los
psicofármacos).

C. Reacción frente a la angustia.) .Codificación que la mente hace de la

angustia (típicamente trabajado en TCC). Cómo se representa el sujeto frente a la
angustia, cuán peligrosa vive a la angustia. “La angustia frente a la angustia”.
Reacción consciente ante la angustia.
Bleichmar propone detectar y trabajar sobre la representación de self en peligro
(puede tener diversos orígenes: fijación a situación traumática, discursos
parentales, identificaciones).

D. Realimentación entre circuitos anteriores.

 Sostiene que el conflicto Icc. no es suficiente para generar un ataque

de pánico, se debe agregar la especificidad de la reacción
neurobiológica y la codificación de la mente.
 En TP no es por falta de simbolización que se produce la reacción corporal
sino una particular predisposición biológica que puede hacer que ante la
angustia se responda con pánico.
 El AP puede sobrevenir de diversa maneras: por encadenamiento
discursivo (significación) o por encadenamiento de índices o señales, por
asociación por contigüidad o semejanza (crisis de pánico en el subte, lugar
cerrado.)
 En pánico perturbadas las representaciones del self del terreno
autoconservación (seguro/inseguro). Lo traumático en crisis de pánico
es la irrupción inesperada de angustia que genera sentimiento de
descontrol del cuerpo y mente.

ESTRATEGIA - Focos de acción terapéutica

 Fuentes de la angustia (conflicto o trauma, déficit narcisista). Representación

del self en peligro.
 Reacción ante la angustia.
 Potenciar sentimiento de control, de previsibilidad.
 Es importante informar al paciente sobre terapia y su modalidad. Que sienta
que dispone de recursos para enfrentar angustia. En AP el cuerpo y psiquismo
dejaron de ser previsibles para la persona. Por eso plantea cierta modalidad
tratamiento clásica puede incrementar ansiedad. Paciente y terapeuta en
rol activo de indagar.
 Vínculo terapéutico de confianza. Opera transformando las relaciones
internas de objeto.
  Plantea una relación bidireccional entre los sistemas consciente e
inconsciente (desde la experiencia consciente se puede modificar lo
inconsciente y viceversa). Esto se da en gran parte por el vínculo terapéutico
empático, sostenedor.
 La terapia analítica actúa por vía de la interpretación y a través del vínculo
terapéutico.
Objetivo:
 Restablecer sentimiento de seguridad básica
 Potenciar sentimiento de control
 Analista capaz de reactivar relaciones de confianza básica

APORTES DE LAS INVESTIGACIONES EN PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA

Milrod, Busch, Cooper y Shapiro, 1997 (Psicoterapia Psicodinámica Focalizada);

Knekt y Lindfors, 2004; Crits-Christop, 2008 (Psicoterapia Interpersonal para
TAG).
Diseñaron modelos de terapias psicodinámica que fueron testeados
empíricamente y se mostraron eficaces (Milrod y ot. 2007; Keefe y ot., 2014).

Coinciden que la terapia psicodinámica de relevancia a:

 Trabajar sobre los diferentes eslabones de circuito de angustia

 Dilucidar los conflictos Icc.
 Alentar la expresión y resolución de estados emocionales
 Explorar predisposición a la ansiedad, historia evolutiva.
 Efecto terapéutico de la relación paciente-terapeuta (Alianza Terapéutica)
 Trabajar sobre pasado y presente.
Psicoterapias1- UBA
Ejes tema 8 Trastornos de Personalidad (Semana 7):

Definición DSM 5

Un trastorno de personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y

de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la
cultura del sujeto, es un fenómeno generalizado y poco flexible, tiene un inicio
en la adolescencia o edad adulta temprana es estable en el tiempo y da lugar a
malestar o deterioro.

 Cognición (formas de percibir e

interpretarse a uno mismo, a otras
Áreas en que personas y a los acontecimientos).
se manifiesta
 Afectividad (el rango, la intensidad, la
(mínimo 2) labilidad y la adecuación de la respuesta
emocional).
 Funcionamiento interpersonal.
 Control de los impulsos.

- El patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones.

- Provoca malestar clínicamente significativo o deterioro en diferentes áreas (social, laboral,
etc.).
- Es estable y de larga duración. Inicio en adolescencia o adultez temprana.
- El patrón no se explica mejor como consecuencia de otro trastorno mental.
- No es atribuible a efectos de una sustancia ni a una afección médica.
El clínico debe valorar la estabilidad de los rasgos de personalidad a lo largo del tiempo y a través de
diferentes situaciones.
En muchas ocasiones estos rasgos son egosintónicos para el paciente, lo cual dificulta el diagnóstico.

Rasgos de personalidad
Patrones persistentes del modo de percibir, pensar y relacionarse con el entorno y
con uno mismo, que se muestran en una amplia gama de contextos sociales y
personales.
Cuando son inflexibles y desadaptativos, y causan deterioro funcional o malestar
subjetivo significativo, constituyen un trastorno de la personalidad.
Los TP desde perspectiva dimensional serían expresiones disfuncionales del modo
de ser de los individuos.
  En la cursada se estudiará en particular el Trastorno Límite de la Personalidad, del
grupo B (Tema 9 del programa).

Generalidades y Tipos
El grupo A suelen parecer raros o excéntricos.
Muestran un patrón penetrante anormal de cognición (por ejemplo sospecha y/o lenguaje
extraño) y de relación con los otros (aislamiento).
Presentan gravedad y persistencia de los síntomas.
Tipos:
1. El trastorno de la personalidad paranoide es un patrón de desconfianza, se interpretan
las intenciones de los demás como malévolas.
2. El trastorno de la personalidad esquizoide es un patrón de distanciamiento de las
relaciones sociales y una gama restringida de la expresión emocional (solitarios).
3. El trastorno de la personalidad esquizotípica es un patrón de malestar agudo en las
relaciones íntimas, de distorsiones cognitivas o perceptivas y de excentricidades del
comportamiento (raros).

El grupo B suelen parecer dramáticos, emotivos o inestables.

Muestran un patrón penetrante de violación de las normas sociales (por ejemplo conducta
criminal), comportamiento impulsivo, emotividad excesiva y grandiosidad.
Presentan dificultades en control impulsos e inestabilidad emocional (acting out
frecuentes).
Tipos:
1. El trastorno de la personalidad antisocial es un patrón de desprecio y violación de los
derechos de los demás.
2. El trastorno de la personalidad límite es un patrón de inestabilidad de las relaciones
interpersonales, de la imagen de sí mismo y de los afectos, con una impulsividad marcada.
3. El trastorno de la personalidad histriónica es un patrón de emotividad y de búsqueda de
atención excesivas.
4. El trastorno de la personalidad narcisista es un patrón de grandiosidad, necesidad de
admiración y falta de empatía.
 El Grupo C suelen parecer ansiosos o temerosos.
Muestran un patrón penetrante de temores anormales (monto de ansiedad o miedo anormal
exagerado), incluyendo relaciones sociales, separación y necesidad de control.
Focalización en evitación de ansiedad.
Tipos:
1. El trastorno de la personalidad evitativa, que es un patrón de inhibición social,
sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a la evaluación negativa.
2. El trastorno de la personalidad dependiente, que es un patrón de comportamiento de
sumisión y adhesión relacionado con una necesidad excesiva de ser cuidado.
3. El trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva, que es un patrón de
preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control.

Uno de los mayores desafíos es diferenciar aspectos situacionales o de estado de aquellos rasgos
de personalidad persistentes (Villar, 2016).
Se estima que la prevalencia en la población en general es elevada: entre el 6 y 14%, constituyen un
problema para la salud pública. La comorbilidad con trastornos del eje 1 es elevada.

MENTALIZACIÓN Y TRASTORNO DE PERSONALIDAD

Retomamos conceptos del Tema 3. Para detalles sobre los orígenes y el desarrollo de la
mentalización, los remitimos a los ejes de esa semana.

La Mentalización es el proceso por el cual damos sentido a los demás y a nosotros

mismos, implícita y explícitamente, en términos de estados subjetivos y procesos
mentales.

Es la capacidad de percibir y comprender la conducta propia y la de los demás en

términos de estados mentales (pensamientos, sentimientos, deseos y anhelos).

Se adquiere a través de las relaciones interpersonales tempranas.

Permite comprender que a las conductas o comportamientos de las personas subyacen

intenciones y emociones que son inobservables, cambiantes y dinámicas.

CARACTERÍSTICAS DE LA MENTALIZACIÓN Bateman, A. y Fonagy, P. (2016):

 Los estados internos son opacos. Por los tanto, se infieren.

 Las inferencias son propensas a errores (falibles).
 Los estados mentales se pueden cambiar. Son Sensibles a influencias
ambientales.
 Principio de la mentalización: actitud indagadora.
 Los estados mentales influyen en la conducta.
 La mentalización se dificulta ante la ansiedad y estrés.
 La mentalización nos permite vernos a nosotros «desde el exterior» y a los demás
«desde el interior».
 Los trastornos mentales aparecen cuando la mente malinterpreta la experiencia que uno
tiene de sí mismo y de los demás, en la medida en que inferimos una imagen mental de los
otros a partir de experiencias que tenemos nosotros mismos.

NATURALEZA MULTIDIMENSIONAL DE LA MENTALIZACIÓN

Se han identificado cuatro componentes o dimensiones en la mentalización (Lieberman,

2007). No se trata del predominio de una sobre otra, sino de poder utilizar flexiblemente una y
otra En una mentalización eficaz estarán equilibradas y se aplicarán adecuadamente al
contexto.

La distinción es útil en la aplicación clínica del concepto mentalización. Los diferentes tipos de
psicopatología implementan diferentes combinaciones de deficiencias de ellas.
1. Mentalización controlada (explícita) versus automática (implícita

-La mentalización automática o implícita alude a un procesamiento rápido, tiende a

ser reflejo y que exige poca conciencia.
-La mentalización controlada refleja un proceso lento y secuenciado, ligado
generalmente al lenguaje (exige reflexión y atención). Se utiliza cuando son evidentes
errores y malentendidos en la mentalización, y la interacción requiere atención.

En la vida cotidiana tendemos a usar la automática, asociada a un apego seguro, en

contextos de relajación.
En estados de estrés la mentalización controlada puede dificultarse.

2. Mentalización sobre otros versus uno mismo

- Implica la capacidad de mentalizar nuestro propio estado o el de otras personas.

- Debe haber equilibrio entre ambas.

Cuando predomina sin equilibrio, el foco en el otro, se tiende a una mayor

susceptibilidad, al contagio emocional. Se asocia en estos casos, a la precisión en la
lectura de las mentes ajenas sin ninguna comprensión real del propio mundo interior.
El foco en uno mismo: se puede relacionar con la hipermentalización del propio
estado, o un interés o capacidad limitada para percibir estados ajenos.

3. Mentalización de estados internos versus estados externos

Mentalizar puede implicar tener que hacer inferencias sobre estados internos a partir
de indicadores externos (por ej. expresión facial) o a partir de lo que conocemos de
esa persona y su contexto.
-Foco Interno: alude a capacidad de formular juicios sobre el estado mental basándose
en los estados internos (Ej., “Por lo que ha ocurrido otras veces imagino que estás
dolido”).
Se aplica tanto a los otros como a uno mismo.
Puede asociarse a la hipermentalización acerca de posibles motivaciones y estados
mentales de los demás y de uno mismo.
- Foco externo: Mayor sensibilidad a la comunicación no verbal. Tendencia a hacer
juicios basándose en las percepciones y características externas. Saca conclusiones de
un gesto exterior.
 4. Mentalización cognitiva versus afectiva

La mentalización cognitiva implica capacidad de razonar, reconocer y nombrar

estados mentales.
La mentalización afectiva supone la capacidad de comprender los sentimientos que
acompañan estos estados.
Ambas se complementan. En momento de estrés una interfiere a la otra.

Cuando no están equilibradas puede predominar:

Foco cognitivo: Asociado a una menor empatía emocional. Considera la «lectura de la
mente» como un mero juego intelectual y racional, tendencia a hipermentalizar, vacía de
un núcleo emocional.
Foco afectivo: Hipersensibilidad a las señales emocionales y susceptibilidad
incrementada al contagio emocional. Tendencia a verse desbordado por el afecto cuando
se piensa en los estados mentales.

• Los pacientes con trastornos personalidad suelen presentar dificultades en esas

dimensiones y como consecuencia se producen fallos al mentalizar.

• Ej. cuando hay una situación emocionalmente intensa cuesta tener en cuenta el punto de
vista del otro y es probable haga suposiciones basadas en observaciones triviales (Ej.
bostezó, no quiere estar conmigo).

• La activación del sistema de apego está vinculada a la desactivación de la

mentalización.

• Cuando falla la mentalización emergen modos no mentalizadores.

MODELOS PREMENTALíSTICOS

a) Modalidad de Equivalencia
psíquica
Madurativamente es propia de niños entre dos y tres años de edad.
Equivalencia mundo interno- mundo externo.

La realidad mental se equipara a la realidad exterior.

Hay sólo una manera de ver la realidad: lo que existe en la mente existe en la realidad y
viceversa. Siente que los pensamientos son reales.
No pueden aceptar distintos puntos de vista: en tanto pensamiento y realidad no se
diferencian. Se perspectiva es la única posible.

Da lugar a la identificación proyectiva, principal mecanismo de defensa del TLP

(Kernberg, 1999).

Inevitable en situaciones donde la emoción domina a la cognición.

 b) MODELO TELEOLÓGICO
Entendimiento de los demás y de uno mismo desde el punto de vista de las conductas
físicas, observables. (Ej., “me regaló una flor, me quiere”).

Sólo se consideran verdaderos indicadores de las intenciones de los demás los

cambios en la dimensión física, expresados a través de conductas que generan
resultados observables.

Pérdida momentánea de la mentalización controlada. Focalización sólo en lo externo.

Ausencia de mentalización implícita.
Abuso de mentalización para controlar a otros (fines teleológicos).
Se da cuando el foco se centra exclusivamente en lo externo.

c) MODALIDAD COMO SÍ

Disociación total entre los estados mentales y la realidad física, entre lo interno y lo
externo.

Las ideas no tienden un puente entre la realidad externa y la interna.

El discurso del paciente le parece al oyente vacío, carente de significado,

inconsecuente y circular.

Con frecuencia los afectos no se corresponden con el contenido de los

pensamientos.

Pobre razonamiento sobre las creencias-deseos y vulnerabilidad a la fusión con los demás

Se tornan patentes la «disociación» del pensamiento, la hipermentalización o la

pseudomentalización.
Refleja que la mentalización controlada está dominada por un foco interno implícito e
inadecuado.

TEORÌA de la CONFIANZA EPISTÉMICA

Enfatiza la importancia social y emocional de la confianza que depositamos en la información que nos
trasmiten otras personas sobre el mundo social.

Las señales ostensivas promueven la confianza epistémica, que a su vez suscita un tipo especial de
atención al conocimiento que me parece relevante para «mí». Permite entender información nueva.

Apego a una persona que respondió de manera sensible durante el desarrollo temprano
proporciona una condición especial para generar confianza epistémica, brindando una ventaja
cognitiva de seguridad. Los cuidadores emiten señales ostensivas que promueven la confianza epistémica,
y que reconocen al infante como individuo y como agente mentalizador (piensa y siente).
La comunicación «caracterizada» por el reconocimiento del oyente (agente intencional) incrementa la
confianza epistémica y la probabilidad de que la comunicación sea codificada como: - Relevante para el
oyente y - Generalizable más allá de la situación inmediata.
En los pacientes con TP tiende a predominar la desconfianza epistémica, esto hace que tiendan a no
poder aceptar e incorporar experiencias o informaciones nuevas. Por eso proponen pensar al TP
como un fallo en la comunicación.
El individuo con una historia traumática tendrá pocas razones para confiar y rechazará información
que no sea consistente con sus creencias (En terapia serán de difícil acceso).
La persona no puede cambiar porque es incapaz de aceptar nueva información.

El tratamiento basado en la mentalización (MBT) buscará restablecer la confianza

epistémica. Que le permita incorporar informaciones y experiencias nuevas.
La mentalización será el foco central de la terapia.

Se ha encontrado que en los casos de Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), resultan eficaces tres
tipos de terapias diferentes: MBT (Terapia Basada en la Mentalización), TFT (Terapia Focalizada en
Transferencia) y DBT(Dialectical Behavioral Treatment).

Tienen en común que poseen un claro armazón teórico y un modelo fiable para la administración del
tratamiento.

Bateman y Fonagy sugieren que todo tratamiento eficaz implica los siguientes tres sistemas de
comunicación, que relacionan la confianza epistémica y el aprendizaje social.

Sistema de comunicación 1. Comunicación del modelo terapéutico basado en el

contenido

Fundamental en primera etapa de tratamiento:

.Se informa cómo se trabajará.

. Identificación de vulnerabilidades, discusión diagnóstico, revisión patrones apego,

psicoeducación, objetivos con paciente.

. Suministra modelo de mente y comprensión de su trastorno, se siente reconocido como

agente para tomar decisiones (entendido y reflejado).
Sistema de comunicación 2. Mentalización como factor común
 Genera apertura epistémica
REEMERGENCIA DE LA MENTALIZACIÓN
•Genuina postura de no saber.
•Exploración desde la perspectiva del paciente.
Validación empática.
•Contexto de apego para explorar.
•El paciente tiene en cuenta el punto de vista del terapeuta y viceversa.
•Se espera acceda a nueva información.

Sistema de comunicación 3. Aprendizaje social en contexto de confianza epistémica.

Reemergencia de aprendizaje social con una mentalización mejorada

•Mejora de la comprensión de las situaciones sociales propiciada por la mejora de la

mentalización, conduce a la posibilidad de comprender a otras personas importantes en la
vida del paciente.
•Focalización en respuestas sensibles de los demás y se sienta entendido.
•Reconocimiento de que las respuestas negativas no son más que eso. Poder tolerarlas.
•Las respuestas sociales pueden ser fuentes de aprendizaje (actualizan conocimiento de si y
de los demás).
•Cambio es posible si puede utilizar al entorno social de manera positiva.
•Favorecer la auto-agencia (sentirse dueño de sí). Poder anticipar cómo puede sentir ante
situaciones.
Psicoterapias 1-UBA

Ejes Tema 9: Trastornos de Personalidad Límite (Borderline)

(Para recordar las características generales de los Trastornos de Personalidad según DSM5, ver
ejes Tema 8)

TRASTORNO DE PERSONALIDAD LÍMITE (TLP)

DSM5: Trastorno de Personalidad del Grupo B

Dramáticos, emocionales, erráticos

Tipos: Limítrofe, narcisista, histriónico, antisocial

Patrón dominante  De las relaciones interpersonales

de Inestabilidad:  De la autoimagen
 De los afectos

 Impulsividad intensa.
 Comienza primeras etapas de edad adulta
 Presente en diversos contextos

Se manifiesta por 5 (o más) de los siguientes hechos:

1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo (real o imaginado).

2. Relaciones interpersonales inestables e intensas (alternancia entre
idealización y devaluación).
3. Alteración de la identidad (inestable).
4. Impulsividad en al menos dos áreas (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias,
conducción temeraria, atracones de comida).
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o
automutilación.
6. Inestabilidad afectiva /reactividad que suelen durar unas horas y rara vez
unos días.
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira.
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas
disociativos graves.

- Es el más prevalente de los trastornos de Personalidad

- Configuran entre el 30 y 60% de los diagnosticados como Trastorno de Personalidad
- 2% de la población general
- 10% de los pacientes ambulatorios
- Afecta más a mujeres que a hombres (3 a 1)
- Mayor incidencia entre 19 y 34 años
 COMPRENSIÓN PSICODINÁMICA DEL TLP

El self en el Borderline (A. Ortiz Frágola)

Trastorno de Personalidad de mayor gravedad junto con Esquizoide y Antisocial

 Pacientes que debido a los síntomas, provocan intensas reacciones
contratransferenciales y dan lugar a la frustración en los terapeutas.
 Hay un sobrediagnóstico. Su falta de reconocimiento de las propias especificidades da
lugar a falsos positivos (Provocando estigmatización e intervenciones innecesarias) y
falsos negativos (Ej. Se diagnostica como crisis vitales).
Son Trastornos del Self, perturbaciones del sí mismo, que abarcan un amplio espectro que
incluye:

2 ejes centrales:

 Narcisismo. Perturbación de la identidad (angustia existencial, estados de agitación,

vivencias de vacío, sentimientos de vergüenza, sexualidad compulsiva, hipersociabilidad
aparente, entre otros).
Pérdida transitoria de cohesión, fuerza e integración del Self.
 Intersubjetividad. Self precario y vulnerable inmerso en una matriz de relaciones arcaicas
y fallidas.
Sacuden vida familiar y el tratamiento.
-Vicisitudes del narcisismo patológico
-Problemática: necesidad de existir como sujeto a lo largo del tiempo.
-Fallas en las representaciones de sí (cohesión, coherencia, estabilidad)
-Fallas en la mentalización. Predominio de modelo teleológico no mentalizante. Funcionamiento
fraccionado de experiencia.

Afectividad y Depresión:

PSEUDODEPRESIÓN Caracterología cercana a la depresión

Sentimientos de vacío, tedio y soledad que si no se compensan dan lugar a desesperanza, rabia
y autodestructividad.
Fonagy: lo asocia con modalidades de apego inseguro (fundamentalmente resistente y
desorganizado).Da lugar al dramatismo ante las situaciones de pérdida)

Mito del fracaso terapéutico:

Muchos profesionales coinciden en la naturaleza resistente de los tratamientos

A pesar de ello:
Tanto Fonagy como Kernberg reconocen evoluciones benignas luego de
tratamientos prolongados (ambos Psicodinámicos)

 Carga genética de
ETIOLOGÍA Trastorno Afectivo
MULTIFACTORIAL  Vínculos objetales
patógenos (relaciones
(Internas y ambiente patológico) tormentosas)
 Combinación
predisposición y
vínculos perturbadores

SELF DESAFORTUNADO
No encaja. Resulta inadecuado

EVOLUCIÓN CON TRATAMIENTO:

1- Grupo que tiene evolución benigna (vidas productivas).
2- Grupo con sintomatología persistente (presentan vida tempestuosa con crisis continuas).

TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (TBM)

TBM es desarrollada Anthony Bateman y Peter Fonagy en la década del ´90 a partir del
intento de comprender y abordar el trastorno límite de personalidad (TLP).
◦Su radio de acción se ha extendido a otros cuadros clínicos como por ejemplo trastorno de
personalidad antisocial, esquizofrenia y autismo.
◦El término mentalización integra conceptos psicoanalíticos y de la teoría del apego articulados
con los desarrollos de las neurociencias (Fonagy, 2006).
(Para la comprensión del concepto mentalización los remitimos a los ejes tema 3 y tema 8)
 Sintomatología del TLP (Borderline)

 Sentido inestable del Self: Por ausencia de capacidad reflexiva. El otro es forzado a
comportarse como si fuera parte de su propia representación interna- self ajeno
externalizado,para controlarlo. Posible abandono.
 Impulsividad: debida a falta de conciencia de estados emocionales asociada a ausencia
de representación simbólica de los mismos o por dominancias de estrategias.
prementalísticas centradas en la acción,el comportamiento del otro se interpreta x lo
observable- teleológico-Sólo ve un estado final en la realidad física.
 Inestabilidad emocional e irritabilidad. Sólo existe una forma de ver las cosas, no
existen falsas creencias. No logran uso de mentalización como amortiguador ante
conductas inesperadas (Ej. me dio 5 en vez de 500 porque se confundió. En TLP lleva a
construcciones paranoides del estado efectivo del otro “me quiso estafar”).Ve el resultado
de la acción y allí la explicación.
 Intento suicidio. Temor al abandono, necesita del otro para lograr su coherencia. El
intento muchas veces es para evitar el abandono, es un último intento de restablecer la
relación. En las mujeres es más frecuente autoagresión y en hombres agresión a otros.
Implica la vuelta de aspectos ajenos del self externalizados.
 Escisión Representación parcial del otro y del self. Inicialmente idealizada y persecutoria.
 Sentimiento de vacío .Sentimiento de aislamiento por abandono de la mentalización-
superficialidad de las relaciones.

Psicoterapia: Tratamiento Basado en la Mentalización (BATEMAN-FONAGY, 2004)

Ejes Centrales

1- Centrarse exclusivamente en el estado mental actual del paciente (pensamientos,

sentimientos, deseos).

2- Objetivo: construir representaciones de estados internos.

a- Evita hacer énfasis en las preocupaciones inconscientes profundas en favor del contenido
consciente; menos énfasis en el pasado, más énfasis en el presente

b- El objetivo no es hacer insight sino lograr coherencia representacional e integración de

estados mentales.

c- Evitar describir estados mentales complejos (conflictos, ambivalencia).

3- La terapia crea un espacio transicional de relación en el que se puede jugar con

pensamientos y emociones.

4- No se interpretan en términos de su significado inconsciente sino en términos de la situación

y afectación a la misma.

Favorecer la capacidad de mentalización

Objetivo necesaria para lograr un sentido del self, de la
identidad más fuerte y seguro
Tratamiento
 Facilitación de procesos reflexivos. Ayudar a comprender y poner nombre a los estados
emocionales.
 Evitar describir estado complejos. El cambio se genera con interpretaciones breves y
específicas.
 Trabajar con los precursores de la mentalización. Transformar modelos teleológicos en
intencionales.
 El terapeuta debe ser capaz de hacer frente a los estados emocionales. En ausencia de
mentalización, la transferencia no es un desplazamiento, sino que se la experimenta como
real. Por ej. “es el abusador”, no “como si”. El terapeuta deberá convertirse en lo que el
paciente necesite de él.
 Reconocimiento afecto. Palabras, tono y postura.
 Establecer una relación de apego. Debe incorporar una base segura. Ser predecibles
(Por ejemplo evitar cambios innecesarios en encuadre).

Transformación gradual entre modo no reflexivo, con igualdad mundo interno y

externo, a otro donde el mundo interno es tratado separadamente de la realidad
física.

SINTESIS:

Reactivación mentalización
1- Establecer una relación de apego
2- FOCO: Crear un contexto interpersonal para la comprensión de
estados mentales
3- Reconocimento del self intencional para terapeuta y percibido por
paciente

Fases en la TBM :
1- Fase Inicial: Evaluación de la capacidad de mentalización, contextuándola en torno a
las relaciones afectivas significativas. Analizan patrones de relaciones.

2- Fase intermedia: se fomenta el establecimiento de la alianza terapéutica incluyendo

permanentemente el trabajo de mentalización.

Los terapeutas focalizan en el estado mental del paciente enfatizando el hecho de que los
estados mentales son opacos.

El objetivo es identificar a lo largo del proceso puntos de vista alternativos y considerar las
distintas perspectivas unas en relación con otras.

La transferencia se analiza focalizando en las distintas perspectivas.

3- La fase: comienza a los 12 meses de tratamiento

El énfasis está puesto en las relaciones interpersonales y los aspectos de funcionamiento

social junto con la consolidación de lo trabajado anteriormente.

Se elabora la separación asociada a la pérdida. Se desarrolla un plan de seguimiento.

Psicoterapias 1- Ejes tema 10: Depresión

DSM 5- TRASTORNOS DEPRESIVOS

 Rasgo común: ánimo triste, vacío o irritable, acompañado de cambios

somáticos y cognitivos que afectan significativamente a la capacidad
funcional del individuo.
 Varían según duración, la presentación temporal o la supuesta etiología.

•Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo

•Trastorno de depresión mayor (incluye el Episodio
depresivo mayor)
•Trastorno depresivo persistente (Distimia)
Sub tipos:
•Trastorno disfórico premenstrual
•Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento
•Trastorno depresivo debido a otra afección médica
•Otro trastorno depresivo especificado y otro trastorno depresivo
no especificado.

Trastorno Depresivo Mayor

 Se caracteriza por episodios determinados de al menos dos semanas de duración
(aunque la mayoría de los episodios duran bastante más) que implican cambios claros
en el afecto, la cognición y las funciones neurovegetativas, y remisiones inter
episódicas
 Leve, moderado, grave
 Remisión parcial, total, no especificada

Al menos uno debe ser:

a- Estado de ánimo depresivo (mayor parte del día triste, lloroso)

b- Pérdida placer/ interés en todas o casi todas las actividades)

c- Pérdida o ganancia de peso significativa.

SINTOMAS
d- Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5
e- Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día.
ó más f- Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
g- Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados.
h- Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o
indecisión.
i- Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente
sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan
específico para suicidarse.
 Malestar significativo, deterioro áreas sociales, laborales u otras.
 Síntomas no atribuibles a otra enfermedad médica o consumo sustancias.
 No ha habido episodio maníaco o hipomaníaco.

 Puede aparecer a cualquier edad (mayor probabilidad pubertad).

 Riesgo de 2 a 4 veces mayor aquellos tienen familiares directos con depresión.
 Se asocia con peligro de alta mortalidad

Las respuestas a pérdidas significativas y desastres pueden presentar síntomas

similares. Es el clínico, con datos historia, cultura quien deberá realizar el diagnóstico.

Trastorno depresivo persistente (distimia)

 Se caracteriza por estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día,
presente más días que los que está ausente, durante un mínimo de dos años.
 Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración ha de
ser como mínimo de un año.

a- Poco apetito o sobrealimentación

b- Insomnio o hipersomnia.
SINTOMAS
c- Poca energía o fatiga.
2
d- Baja autoestima.
ó más
e- Falta de concentración o dificultad para tomar
decisiones.
f- Sentimientos de desesperanza

 Durante dos años (un año en niños y adolescentes) de la alteración, el individuo nunca
ha estado sin los síntomas durante más de dos meses seguidos.
 Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar continuamente presentes
durante dos años.
 Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco, y nunca se han
cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
 La alteración no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo persistente,
esquizofrenia, un trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del
espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico.
 Los síntomas no atribuibles sustancia u otra enfermedad médica.
 Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.
•La depresión mayor puede preceder al trastorno depresivo persistente, y los episodios de
depresión mayor pueden ocurrir durante el trastorno depresivo persistente.

•Si los síntomas cumplen criterios suficientes para el diagnóstico de un episodio depresivo
mayor en cualquier momento de ese período, se deberá hacer el diagnóstico de depresión
mayor como un especificador del trastorno depresivo persistente.

Comorbilidad:
En comparación con los pacientes con trastorno depresivo mayor, los que tienen trastorno
depresivo persistente tienen mayor riesgo de comorbilidad psiquiátrica en general y de trastornos
de ansiedad y de abuso de sustancias en particular.

DEPRESIÓN E INVESTIGACIONES
(J. P. Jiménez, 2003 y L. Villalba, 2010)

¿Cuáles tratamientos han demostrado eficacia?

 La depresión se caracteriza por alta probabilidad de recaídas (75%).

 Han demostrado eficacia: TCC, Terapia Interpersonal (PIP) y Psicoterapia
Psicodinámica (estructurada).
 Tratamiento breve ha demostrado efecto relativamente importante evaluado
inmediatamente después de la terminación del tratamiento, pero la eficacia es pobre en el
largo plazo.
 El tratamiento farmacológico de larga duración único demostró efectividad
prevención recaídas.
 En depresiones severas lo indicado es tratamiento combinado (farmacoterapia y
psicoterapia).
 Los tratamientos a largo plazo previenen recaídas.

Terapias validadas depresión: TCC- TIP y Psicoterapia Psicodinámica

En la práctica los terapeutas toman elementos prestados de las diferentes líneas

TCC
 Beck terapia breve depresión
 Objetivo: lograr la modificación cognoscitiva (Tareas. Rol Playing)
 La meta es aportar al paciente herramientas de ayuda
 Cambiar creencias mal-adaptadas, Encontrar las razones no es visto como lo central del
tratamiento
 Terapeuta activo (apoyo y sugestión)
 Terapias más sencillas de evaluar
Psicoterapia Interpersonal – PIP o TIP

 Desarrollada por Gerald Klerman y colegas en la década del 70.

 Alternativa breve al Tratamiento de Depresión Mayor (se está ampliando a otros trastornos)
 Reconocida su eficacia por la Asociación Americana de Psiquiatría (2000)
 Tratamiento antidepresivo manualizado
 Duración limitada (12/ 20 sesiones)
 Se centra en problemas actuales interpersonales (conexión entre aparición síntomas y
problemas interpersonales)
 Énfasis en la relación entre emociones y relaciones interpersonales
 Terapeuta rol activo- no neutral- focaliza. APOYO
 Misión: aliviar los síntomas, mejorar las dificultades interpersonales/ sociales

A- Fase Inicial:

 Duración: 1-3 sesiones

 Diagnóstico (revisión síntomas con paciente)
 Se indagan cambios sociales cercanos a los síntomas y se
relaciona con ello
 Vincula los síntomas con alguna 4 áreas interpersonales
problemáticas (Duelos patológicos, conflictos de rol
interpersonal, transiciones de rol y déficits interpersonales).
FASES Determinar la más importante
Tratamiento  Contrato. Explicaciones acerca del trastorno, método de
tratamiento y pronóstico.

B- Fase Intermedia:
 Duración: 4- 10 sesiones
 Focalización en área más importante
 Estrategias de afrontamiento y resolución de problemas
 Se tiende a retirar lentamente el rol de enfermo para activar y
responsabilizar al paciente.
 Terapeuta empático

C- Fase Final
 Desaparición síntomas
 Ayudado a focalizar en los logros terapéuticos y desarrollar manera
de identificar los síntomas y enfrentarlos si aparecen en el futuro

Evidencia de eficacia en Psicoterapia Psicodinámica

 Psicoterapia Psicodinámica asociada con una mejoría en los síntomas depresivos
 Algunos estudios mostraron mejoras simultáneas en el carácter y en los mecanismos de
defensa.
 La Psicoterapia Psicodinámica puede ser útil en el tratamiento de la depresión, pero no
más que otras psicoterapias (cognitivo-conductual o interpersonal).
 APORTES PSICODINÁMICOS
Freud: (1916)
La depresión es la reacción a la pérdida de un objeto real o imaginario.
Duelo: Operación psíquica ante la pérdida. Pérdida momentánea de interés en mundo externo.
Hay un mantenimiento de sentimiento de sí. Se registran y procesan afectos penosos y se
redistribuyen investiduras libidinales objetales que se tenían con objeto perdido.
Melancolía: Pérdida de interés en el propio yo. Disminución y ataque a imagen de sí.
Autorreproches.
Dinamismos:.Regresión narcisista - La sombra del objeto ha caído sobre el yo.
Otros autores y depresion:
 Klein: Relación entre agresión, culpa y depresión
 Kohut: Relación entre déficit narcisista y depresión
 Ferenczi, Balint, Winnicott: Rol del ambiente humano
 Bowlby: Trascendencia de la pérdida de las figuras de apego
 H. Bleichmar: Personalidad y Patología como productos de la intersección de múltiples
dimensiones

H. Bleichmar

NARCISISTA: Se pierde o ataca al objeto

narcisista. CULPOSA: Se siente responsabilidad por
 Discordancia entre representación
daño al objeto.
del self y el ideal.
 Se rige por lógica Yo Ideal  Centrada en la relación con los otros.
(Totalizante)  Conflicto interno entre Yo y Superyó
 Desesperanza alcanzar Ideal
 Causas: Yo Ideal elevado/ Pobre
representación Self
H. BLEICHMAR (2003)
Ofrece un modelo integrador desde el psicoanálisis para el abordaje de la depresión.

COMPONENTES:

1- Fijación a deseo central, monopólico sentido como no realizable (Genera sentimiento

doloroso, impotencia (presente y futura)
2- Representación de sí mismo como indefenso e impotente
3- Afecto depresivo (Abulia) e inhibición psicomotriz

Deseo irrealizable por:

 Elevadas metas ideales

 El sujeto se ve desvalorizado
 Fijación a situaciones históricas limitantes
 Deseo monopólico
Deseos: de apego, de sentirse seguro, relacionados con bienestar del objeto, de
omnipotencia, de satisfacción pulsional, de dominar impulsos, etc.

Sindrome variado y complejo que tiene diversos caminos de origen impulsados

de diferentes sectores y áreas de patología.
Central ver la vía por la que llega a deprimirse. Permite planificar abordaje

LOS CAMINOS DE ENTRADA A ESTADO DEPRESIVO SON DIVERSOS

 Sentimiento de culpa
 Agresión
 Ansiedades persecutorias
 Trastorno narcisista previo
 Experiencias traumáticas
 Fantasías y estados intrapsíquicos
 Discursos parentales
 Identificación con Padres depresivos
 Déficit yoico

Se dan articulaciones entre los diferentes factores a veces de manera secundaria o

secuencial.

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA Plantea diferentes líneas de intervención según los subtipos de

depresión

 Detectar factores de génesis y mantenimiento

 Localizar el sector predominante en producción de sentimiento de impotencia y desesperanza
 Explorar identificaciones
 Transferencia. Factores de repetición y diferencia.
 Fortalecer funciones yoicas. Desarrollar recursos
 Modificar representación de sí por medio de cambio de situaciones externas (ej. relaciones).
 Salir de lógica totalizante
 Romper círculo: depresión – fracaso - depresión
 RIESGO SUICIDA

Suicidio “Es el acto deliberado de quitarse la

vida” (OMS, 2010)

Intento de suicidio “Es toda acción autoinflingida con el

propósito de generarse un daño
potencialmente letal actual y/o referido
por el consultante y/o acompañante”.

Espectro suicida (comportamiento suicida): es el continuum autodestructivo que

incluye:
•A) La ideación de la autodestrucción (deseo de morir, representación
suicida)
• B) Amenazas suicidas (expresiones verbales o escritas)
•C) Gestos suicida (tiene los métodos a disposición pero sin llevarlo a cabo)
• D) Intento de suicidio
•E) Hecho consumado

Proceso complejo y multideterminado

PREJUICIOS Y PRECONCEPTOS:
 Factores de riesgo
OMS

• Factores Psiquiátricos: depresión, esquizofrenia, trastornos ansiedad, abuso

sustancias, impulsividad, sensación de desesperanza
• Factores de riesgos biológicos y médicos: los antecedentes familiares de suicidio.
Insomnio crónico. Enfermedad terminal.
• Acontecimientos de la vida como desencadenantes: pérdida de un ser querido,
maltrato o abuso
• Factores sociales y ambientales: disponibilidad de un medio para cometer el suicidio, el
lugar de residencia, situación laboral o migratoria, credo religioso, situación económica.

Otros factores de riesgo generales (Perez Barrero, S, 2005, 2013

 Ämbito familiar: Estilos parentales rígidos y autoritarios.
 Fracaso escolar o académico.
 Cambios abruptos en personas débiles o inseguras.
 Rupturas o quiebres afectivos y/o económicos.
 Accidentes reiterados.
 Marginación social y aislamiento elegido o forzado.

Existen factores de riesgos propios de cada grupo etáreo (ver bibliografía obligatoria).

Factores de Protección

• Buen nivel de comunicación familiar.

• Apoyo de la familia
• Buenas relaciones interpersonales.
• Buenas habilidades sociales.
• Adecuado nivel de autoestima y confianza en sí mismo.
• Buena capacidad de autocontrol.
• Búsqueda de ayuda y consejos cuando surgen dificultades.
• Receptividad hacia las experiencias y soluciones de otras personas.
• Receptividad y flexibilidad hacia conocimientos nuevos.
• Integración y participación social (clubes, deportes, instituciones)

Evaluación de riesgo:
 Guías para evaluar riesgo suicida en la atención primaria (ej. médico clínico).
 Planilla de Evaluación de riesgo para los profesionales de urgencia (guardia) (Fuente
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones. Ministerio de Salud Argentina).
 Cuestionario sugerido para realizar la evaluación de riesgo por los profesionales de
Salud Mental (interconsulta) (Fuente Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones.
Ministerio de Salud Argentina.
 Psicoterapias 1- Ejes Tema 11: Intervenciones en Psicoterapia

► Toda psicoterapia supone un encuentro entre paciente y terapeuta.

Actualmente, el proceso de cambio se concibe promovido no sólo por la
habilidad técnica del terapeuta, sino también por el hecho de que éste se vuelva
disponible para el desarrollo de una nueva relación de objeto ( Winnicott,
1965; Bowlby, 1988).

PROCESO Se define como devenir temporal de sucesos

TERAPEUTICO que se encadenan. Incluye acciones
realizadas para que haya cambios. En este
sentido, consideramos las INTERVENCIONES

INTERVENCIONES

► LAS INTERVENCIONES EN SUS DISTINTAS MODALIDADES, son las

formas en las que el psicoterapeuta procede y acciona en su intercambio
con el paciente dentro del tratamiento.

► SON parte del intercambio paciente – terapeuta.

► Tienen un objetivo o propósito.

Objetivo de proceso terapéutico

► Modificar la relación del paciente con sus propios afectos; favorecer

afectividad mentalizada. Potenciar las funciones integradoras.

INTERVENCIONES Y VÍNCULO. ALIANZA TERAPÉUTICA

FACTORES COMUNES: FACTORES ESPECÍFICOS:

Aspectos del paciente, del terapeuta y Aspectos propios de cada corriente

de la relación, comunes a cualquier psicoterapéutica
psicoterapia.

Alianza terapéutica: factor predictor

de respuesta a psicoterapia.

► INTERVENCIONES COMUNES: compartidas por más de un marco teórico.

► INTERVENCIONES ESPECÍFICAS: teorizadas o definidas por un modelo teórico en

particular.

Las técnicas de "factores comunes" se usan con mayor frecuencia que las técnicas
basadas en la teoría.

Disposiciones de paciente y terapeuta.

Una manera de clasificar las intervenciones es la que las divide según su objetivo en
INTERVENCIONES DE APOYO - INTERVENCIONES EXPLORATORIAS (Luborky, 1984;
Gabbard, 2004)

► Intervenciones de apoyo:
Refuerzan las respuestas adaptativas (defensas del yo) en el
paciente.

Reflexión, clarificación y ofrecimiento de apoyo emocional, aliento y

Clasificación consejos o directivas.
según su
Son: Validación empática - Intervención psicoeducacional -
OBJETIVO
Consejo

► Intervenciones exploratorias o interpretativas:

Las técnicas expresivas exploran y descubren (expresan) el conflicto
inconsciente detrás de los síntomas del paciente (Luborsky,
1984).

Exploración e interpretación de las defensas, de los patrones de

relación con los otros y de la transferencia.

Son: interpretación – Observación - Confrontación -

Clarificación - Estímulo a la elaboración –

INTERVENCIONES Y ESTRATEGIA (GABBARD, 2004)

Uno de los objetivos del proceso terapéutico es el cambio.

Gabbard señala, a partir del interjuego entre insight y relación, tres grupos de
estrategias:

1. Intervenciones que fomentan el insight: asociación libre, interpretación, observación

desde una perspectiva externa.

2. Intervenciones derivadas de la relación terapéutica:

 Relación terapéutica como agente de cambio.

 Experiencia de una forma diferente de relación.
 Internalización de la función terapéutica.
 Internalización de la actitud emocional de terapeuta, de su forma de autorreflexión.

3. Intervenciones o estrategias secundarias:

 Favorecen los procesos de pensamiento del paciente.

 Sugestión explícita o implícita, confrontación de creencias erróneas, intervenciones
directivas, validación empática, exposición.
 Gabbard ubica a la Afirmación dentro de este grupo.
 INVESTIGACIONES E INTERVENCIONES

En la investigación en psicoterapia encontramos dos tipos de métodos para explorar y

estudiar las intervenciones:

a- Macroanalíticos: analizan las intervenciones dentro del contexto de la

sesión.
b- Microanalíticos: analizan las intervenciones por separado, en su forma
de enunciación o frase.

► Stiles (1992) clasificó las intervenciones según los modos de respuesta verbal del
terapeuta.

► C. Hill (1992) un modelo de clasificación de intervenciones “modelo de proceso”. Estudia

las intenciones terapéuticas.

► M. Krause y ot. (2005) estudian las intenciones comunicacionales. Indagación de

secuencias de intervenciones. (Sistema de Codificación de la Actividad Terapéutica
SCAT-1.0)). Analizan la conversación terapéutica.

► Trijsburg y ot. (2002) Escala completa de Evaluación de Intervenciones Psicoterapéuticas.

Consta de una lista de intervenciones, derivadas de las principales líneas
psicoterapéuticas. Incluye intervenciones relacionadas con los factores comunes.

► Jacques P. Barber y Kevin S. McCarthy y (2009), desarrollaron La lista Multiteórica de

Intervenciones Terapéuticas (MULTI) MULTI 60 (2009). Es un listado de intervenciones
multi-teórico, que registra las percepciones de los pacientes, terapeutas u observadores
acerca de las intervenciones ocurridas en una sesión de psicoterapia.

TIPOS DE INTERVENCIONES

A. Lista de intervenciones de Fiorini.

B. Cooper y Bond (1992) Escala de Calificación de Intervención

Psicodinámica.

C. Intervenciones Afirmativas (Killingmo)

 A- LISTADO DE INTERVENCIONES. FIORINI H.

Tipos y Objetivos

1. Interrogar: Ampliar campo perceptivo. Transmitir estilo interrogativo.

2. Informar: Crear perspectiva psicosocial.
3. Confirmar / Rectificar: Consolidar confianza en recursos / Mostrar escotomas.
4. Clarificar: Aclarar relato confuso.
5. Recapitular: Estimula capacidad de síntesis.
6. Señalamiento: Relaciona datos, elementos. Favorece insight.
7. Interpretación: Hipótesis. Hacer consciente lo inconsciente.
8. Intervenciones Directivas: Prevenir. Cuando paciente no cuenta con
recursos
9. Operación de encuadre: Reajustar la tarea.
10. Meta-intervenciones: Mostrar relación de reciprocidad. Fortalecer alianza
terapéutica.
11. Sugerencia: Promover insight desde otras áreas.

La INTERPRETACIÓN es desde este punto, concebida como una hipótesis, puede abarcar
diferentes niveles o aspectos y tener diversos objetivos

► Proporcionar hipótesis sobre conflictos actuales en la vida del paciente, motivaciones y

defensas.

► Reconstruir constelaciones históricas de la vida del paciente.

► Explicitar situaciones transferenciales.

► Rescatar capacidades del paciente negadas o no cultivadas.

► Hacer comprensible la conducta de otros en función de cambios del paciente.

► Destacar las consecuencias de encontrar el paciente alternativas para sustituir

estereotipos personales o grupales.
 B- COOPER Y BOND -1992

Escala de Calificación de Intervención Psicodinámica (PIRS), 1992

Dividen las intervenciones en

INTERVENCIONES INTERPRETATIVAS:

► Interpretaciones de defensa: explicar procesamientos que mitigan o disminuyen el afecto

en el paciente. Aspectos de conflicto dinámico.

► Interpretaciones de transferencia

INTERVENCIONES NO INTERPRETATIVAS:

► Aceptación / feedback: transmitir que se ha recibido la comunicación del paciente.

► Clarificación: busca asegurar que se ha entendido la comunicación del paciente.

► Preguntas: consultas sobre afectos o detalles de la vida del paciente,

► Asociaciones: ampliaciones.

► Reflexiones: usualmente implica la afirmación de un afecto.

► Estrategias para favorecer el trabajo terapéutico: comentarios del terapeuta que

explican el valor y la lógica de la terapia y alientan al paciente a decir lo que se le ocurra.

► Convenios sobre el contrato.

C- INTERVENCIONES AFIRMATIVAS - KILLINGMO

► Intervenciones vinculares: acento está puesto en los aspectos preverbales.

⮚ Sostener un sentimiento interno de un Yo estratégico.

⮚ Sostener la representación de sí mismo como centro y agente.

⮚ Objetivo: Promover experiencia de: ser visto – ser entendido – ser

escuchado – afirmar el sí mismo.

⮚ Validación empática: demostración en cierta forma de la sintonización

empática del terapeuta con el estado interno del paciente.
 MENTALIZACIÓN E INTERVENCIONES

Objetivo de MBT: foco sobre el proceso emocional y crear conexiones robustas entre actos,
emociones y sentimientos.

Entre las Intervenciones, se destacan:

► Apoyo y validación: validan los relatos del paciente.

► Aclaración y elaboración: reconstruir el contexto emocional e interpersonal

que condujo a la ruptura de la mentalización.

► Confrontación y desafío: favorece que paciente intente cambios en su vida

cotidiana

► Mentalización de la transferencia: cuando mentalización se torna más

compleja.

Las tareas terapéuticas buscan favorecer estos procesos:

- Clarificar y nombrar emociones

- Entender los estados precipitantes

- Ver contextos y relaciones

- Expresar emociones

- Indagar antecedentes y consecuencias de episodios

- Trabajo sobre transferencia a predominio del aquí y ahora.

La lista Multiteórica de Intervenciones Terapéuticas MULTI 60 - Jacques P. Barber y Kevin S.

McCarthy y (2009).

MULTI 30 (Solomonov; McCarthy, Gorman, Barber, 2018)

► Construyen La Lista Multiteórica de Intervenciones Terapéuticas (MULTI).

► Releva las percepciones de pacientes, terapeutas y observadores en relación a las

intervenciones realizadas durante una sesión psicoterapéutica.

► Incluye intervenciones de diferentes orientaciones de psicoterapia (conductuales,

cognitivas, dialéctico-conductuales, interpersonales, centradas en la persona,
psicodinámicas, y terapias de proceso experiencial, intervenciones de factores comunes).
► No utiliza jerga científica

► Se desarrolló originalmente para ayudar a médicos, investigadores y supervisores a

comprender mejor el proceso terapéutico en diferentes psicoterapias.

► Incluye tres formas: (i) autoinforme del terapeuta;

(ii) autoinforme del paciente;

(iii) Escala de evaluación del observador.

► Las tres formas incluyen la misma redacción de elementos y por lo tanto permiten la
comparación directa entre perspectivas.

► Cada elemento de la MULTI se califica en una escala Likert de 5 puntos, en función de la

intensidad del uso de las intervenciones en una sesión determinada. desde “Nada típico en
la Sesión”, hasta “Muy típico en la Sesión”.

► Incluye INTERVENCIONES de diversas ORIENTACIONES EN PSICOTERAPIA:

Conductual - Cognitiva - Dialéctico-conductual - Interpersonal - Centrada en la persona -

Psicodinámica - Terapia de proceso experiencia.

► Incluye intervenciones consideradas como Factores comunes.

Psicoterapias 1- Ejes TEMA 12: SITUACIÓN DE CRISIS
Crisis – Trauma

Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés

Nuevo capítulo del DSM5

Trauma and Stressor related- disorders.

 TEA
 TEPT
 Trastorno Adaptativo
 Trastorno de Apego Reactivo
 Trastorno de relación social desinhibida

Exposición a un evento traumático o factores de estrés de manera explícita

ACONTECIMIENTOS TRAUMÁTICOS QUE PUEDEN GENERAR TEPT - TEA

1. Guerra
2. Ataque violento, violación, robo
3. Secuestro o toma de rehén
4. Tortura, encarcelamiento
5. Desastres naturales o provocados por el hombre
6. Accidente automovilístico grave
7. Diagnóstico de enfermedad potencialmente mortal
8. En niños, experiencias sexuales inapropiadas para la edad
9. Observación de cualquiera de todos los hechos enumerados anteriormente.
•especialmente grave o duradero cuando el agente estresante es obra de otros
seres humanos.
•A mayor cercanía e intensidad del agente estresante, mayor probabilidad de
presentar este trastorno.

Trastorno de Estrés Agudo - TEA

•Como consecuencia de la exposición a un evento traumático
•Como respuesta a un estrés excepcional
•Es un cuadro de carácter agudo, transitorio
•Las manifestaciones clínicas aparecen dentro del plazo de algunas horas de haber
sido experimentado el suceso
•Permanencia mínima de tres días y máxima de seis semanas

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual (real o amenaza), en una (o más)
de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a
un amigo íntimo.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej.
socorristas). No aplicándose a exposición a través de medios electrónicos, televisión,
películas o fotografías, excepto esté relacionada con el trabajo.
 B- Presencia de 9 (o más) de los 14 síntomas siguientes:
Síntomas Intrusión:
 -Recuerdos angustiosos recurrentes,
involuntarios. Síntomas de evitación:
 -Sueños 1 angustiosos, recurrentes -Esfuerzos para evitar recuerdos,
(contenido/afecto). pensamientos o sentimientos asociados.
-Reacciones disociativas (p. ej., escenas -Esfuerzos para evitar recordatorios
retrospectivas) siente o actúa como si se externos (personas, lugares, objetos,etc)
repitiera el suceso. que despiertan recuerdos, pensamientos o
-Malestar psicológico intenso o prolongado sentimientos angustiosos del suceso.
o reacciones fisiológicas importantes en
respuesta a factores internos o externos que
simbolizan o se parecen al suceso. Síntomas de alerta:
-Alteración del sueño
Estado de ánimo negativo -Comportamiento irritable y arrebatos de
-Incapacidad experimentar emociones furia agresión verbal y física.
positivas. -Hipervigilancia.
-Problemas con la concentración.
Síntomas disociativos:
-Respuesta de sobresalto exagerada.
-Sentido de la realidad alterado (ej. verse
uno mismo desde la perspectiva de otro,
lentitud tiempo).
-Incapacidad de recordar un aspecto
importante del suceso (amnesia disociativa)

C. La duración del trastorno es de tres días a un mes después de la exposición al trauma.

D. La alteración causa malestar significativo o deterioro en lo social, laboral, etc.
E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección
médica y no se explica mejor por un trastorno psicótico breve.

Trastorno de estrés Postraumático - TEPT

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual (real o amenaza), en una (o más)
de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros (testigo).
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un
amigo íntimo (violento o accidental).
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej.
socorristas). No aplicándose a exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas
o fotografías, excepto esté relacionada con el trabajo.

 La duración del trastorno es de más de un mes.

 La alteración causa malestar significativo o deterioro en lo social, laboral, etc.
 La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra
afección médica.

SINTOMAS:
 CRISIS

Definiciones:

 Pérdida repentina de los aportes básicos del sujeto.

 “Desequilibrio entre la dificultad y la importancia del problema y los recursos de los

que se dispone para enfrentarla” (Caplan).

 Ruptura de un equilibrio anterior y búsqueda de nuevo equilibrio.

 “Estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado principalmente por

la incapacidad del individuo para manejar situaciones particulares utilizando
métodos acostumbrados para la solución de problemas y por el potencial para
obtener un resultado radicalmente positivo o negativo” (Slaikeu).

 Crisis se da entre la Relación entre estímulo – sujeto

 Etimológicamente:
Griego: κρισιζ (krisis) del verbo κρινειν (krinein), “separar” o “decidir”
Chino: wei ji “peligro” y “oportunidad”
 Características Centrales:

•Todas las personas pueden experimentarla

•Limitada en el tiempo
•Hay un suceso/s precipitante/s
•Resolución positiva o negativa
•Caracteriza el desequilibrio y la desproporción
•Se da dentro de una trama social

Previsibles o Vitales: se da con estímulos

teóricamente esperables, previsibles, universales,
Hay pautas culturales sobre cómo atravesarlas.
Momentos transicionales del desarrollo.
Ej.: menopausia, adolescencia, vejez, etc.
Clasificación
Imprevisibles o Accidentales: Son particulares,
repentinas, circunstanciales.
Ej.: muertes inesperadas, enfermedades, desastres
Según tipo de
naturales, etc.
estímulo que las
desencadena

Duración: Salidas:
Distinguir entre:
 Progresivas: Reestructuración del Yo
 Restablecimiento del equilibrio (historización, dotar sentido a lo vivido,
Plazo corto (4 a 6 semanas según restablecer continuidad pasado-futuro)
Caplan)
 Regresivas: Desorganización, Falso
 Resolución Self o Sobreadaptación
Puede implicar varios años

Depende de los Recursos:

•Personales: fuerza del Yo e historia previa
•Materiales: dinero, vivienda, comida y
transporte
•Sociales: apoyo material, emocional y de
información

FASES DE LA SITUACIÓN DE CRISIS .Caplan (1963)

1- Impacto que eleva la tensión y se inician las respuestas habituales para solucionar problemas
Puesta en acción de mecanismos homeostáticos.
2- Falta de éxito, el estímulo continúa y aparece el sentimiento de trastorno e ineficacia.Elevación de
tensión.
3- Se movilizan otros recursos que pueden tener éxito o no (más extremos)
Aumento mayor de tensión.
4- Si no cede, se produce una desorganización emocional grave.
Problema continúa. Desorganización psíquica.
FACTORES QUE INFLUYEN EN DESENLACE DE CRISIS (Caplan, 1963)

1. ¿Está relacionada simbólicamente con problemas similares del pasado?

Fracasos previos en resoluciones, constituyen una carga adicional y si fueron resueltas
adecuadamente serán guía/ayuda para la nueva situación.

2. La percepción de la situación como penosa depende de la experiencia.

Depende de la cultura y la personalidad se vivencie como exigencia, pérdida, amenaza

La nueva estructura de superación pasa a formar parte de su repertorio de respuestas

Influencias socioculturales:
 La crisis se enfrentan ayudados o trabados por los que nos rodean (familia, amigos,
vecindario, nación, etc.) que actúan por medio de valores introyectados para la resolución
de problemas.
 Lo ideal es que se pueda seguir formando parte grupo.
 Cualquier cambio puede alterar su rol y en consecuencia el sistema del que forma parte.

Influencias familiares:
 Se tiende a buscar respuestas según tradición o experiencia de ese grupo primario.
 Un grupo bien organizado dará apoyo (roles intercambiables)
 Importante que el grupo ofrezca posibilidades para enfrentar y no evitar.
 La historia de las resoluciones tienen importancia.
 En Crisis el sujeto es más dependiente de las relaciones.

Influencias miembros comunidad:

 En crisis el sujeto es influenciable fundamentalmente por lazo primarios y aquellos
que se adecuan a necesidades de autoridad y dependencia.
Roles formales: sacerdotes, médicos, enfermeros, asistentes sociales etc.
Roles informales; gente mayor con sabiduría, taxistas etc. que poseen dotes naturales de
empatía. Puede ser útiles pero por falta de objetividad pueden llevar a salidas
enfermizas.

Asistentes profesionales
 Asistentes formales que por su profesión los pone en contacto con personas en crisis.
Maestros, médicos, enfermeras, psicólogos.
 Se evidencia falta instrucción en la asistencia en crisis (es importante se implemente).
 Situación en la que aspectos humanos son centrales (gestos, tonos)
 Cada crisis representa tanto la oportunidad de desarrollo como el peligro de
deterioro.

La salida de la crisis depende entonces del reacondicionamiento complejo de fuerzas

conflictivas, interacción de fuerzas endógenas (experiencias pasadas) y exógenas
(medioambiente).
Importancia de las intervenciones.

CRISIS - APORTES PSICOANALITICOS

•Impacta en el Yo

•Abarca situación traumática y el trabajo del yo para encontrar salida.

  Acumulación de representaciones
TRAUMA Y CRISIS
penosas
La imposibilidad de ligar la
 Intensa significación conflictiva de
energía en representaciones.
un suceso
Por:
 Debilitación de la instancia
simbolizadora (Yo)

¿Qué le sucede al Aparato Psíquico?

 Ingresa exceso de energía
 No puede simbolizarse
 Se inscribe como representaciones traumáticas
 Desencadena Angustia Automática
 Defensas extremas: Negación, Proyección, Escisión
 Descargas: de acción y/o corporales

Fractura en el equilibrio narcisista. Sacude identificaciones. Rompe continuidad de saber

del Yo sobre sí mismo.

Proyecto identificatorio (permanencia de referentes identificatorios y dar sentido al pasado e

investir futuro – P. Aulagner)

ETAPAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN (PEREZ LLOVERAS)

 Confusión desestructurante: Tiempo de caos que se vive como irrepresentable,

sentimiento de enloquecimiento, no se entiende que ha pasado, corte temporal y se
borran los límites interno-externo. Vivencia de corte en la continuidad temporal, deseos de
detener el tiempo.
La ansiedad es confusional, no se entiende qué ha pasado, no puede ser pensado.
Fallan las defensas habituales.
Es lo mejor que puede hacer para sobrevivir, esta inadaptación es temporal. Sufrimiento
narcisista.
Importante evaluar el contexto.

 Enfrentamiento paranoide: Primer esbozo de organización rudimentaria que consiste

en encontrar un enemigo.
Se restablece un adentro y un afuera, al depositarse afuera la rabia y el dolor se hacen
más tolerables.
Predominio de la ansiedad paranoide.
Es iatrogénico incrementar de afuera este modo de reacción (ej estimular venganzas)

 Trabajo de duelo: Comienza a restablecerse la temporalidad, la preocupación por uno

mismo y los demás. Se reconoce que algo se ha perdido, hay cierta aceptación y se
reorganiza la imagen de sí mismo.

 Adaptación al cambio: Hay un cambio en la posición subjetiva, comienza el

investimiento de metas y nuevos objetivos.
Hay un sentimiento de aceptación del cambio.
A veces hay reconocimiento de cierto aprendizaje o descubrimiento de nuevas
capacidades.
REARMADO IDENTIFICATORIO. Metabolización, nuevas inscripciones.
 CRISIS – CLÍNICA

•Aumento de ansiedad
•Confusión – extrañamiento de sí mismo y sus tareas
•Desconfianza
•Inseguridad, impotencia
•Mecanismos de defensa regresivos
•Retracción yoica, inhibición
•Paralización
•Sujeto abierto a ayuda

ABORDAJE TERAPËUTICO:

 OBJETIVOS:
Ampliar percepción, crear experiencia grupal (nosotros), favorecer pensamiento (consciente
preconsciente, proceso secundario).
Terapeuta receptivo (tolerando depositación de aspectos confusionales /persecutorios), continente.

 INTERVENCIONES
Amplio repertorio de intervenciones verbales que tienden a introducir nexos causales de
pensamiento (clarificación, confirmación, recapitulación, directivas, información, señalamiento,
vinculares contenedoras).

Crisis, resiliencia y vínculo terapéutico. Abordaje en psicoterapias (Stordeur,

2017)

● Desde las teorías de la complejidad podemos pensar a la situación crítica como una
oportunidad que mediante la transformación del azar en organización el psiquismo puede
engendrar nuevas formas y desarrollar potencialidades. (Morin 1998)
● En la crisis fracasa la posibilidad de ligar el aumento de la excitación psíquica, por la
intensidad o suma de eventos que aisladamente podrían haber sido tolerados; por el incremento
pulsional de una crisis evolutiva y también por razones cualitativas (significación de un suceso o
cuando resignifica una representación con importante carga afectiva).
● Se quiebra la continuidad, la historicidad del sujeto. La posibilidad de mantener una
línea identificatoria en el tiempo se discontinúa.
● La pérdida de cohesividad del self es vivida como ausencia de futuro.
● Siempre algo se pierde y si se detiene el duelo por esa pérdida no es posible realizar una
elaboración.
RESILIENCIA:
“Es la capacidad humana para enfrentar, sobreponerse y ser fortalecido o
transformado por las experiencias de adversidad”
● no significa protegerse de una situación adversa, sino vivirla.
● No es algo con lo que se nace, ni es algo que se mantiene estable a lo largo de la vida, sino
que uno puede ser más o menos resiliente según el momento.
● En las situaciones donde se investigaron personas que mostraron resiliencia se vio que en
los que lo habían logrado siempre había habido una persona que los había aceptado (familiar o
no), fomentado sus logros y reconocido sus acciones. Se vio que fracasan aquellos que no
contaron con apoyos
● El vínculo terapéutico podrá funcionar como ese apoyo necesario. En un primer
momento sostiene los excesos de excitación, y en un segundo momento, otorga alguna
significación a esto irrepresentado, adquiriendo calidad de lo nuevo.
Psicoterapias 1.
Ejes Tema 13: SITUACIONES DE EMERGENCIA Y CATÁSTROFES SOCIALES

Psicología de la Emergencia

“Estudio del comportamiento humano antes, durante y

después de las situaciones de emergencia” (Valero, 2001).

Un evento no es en sí mismo traumático depende de las condiciones subjetivas

del afectado.
Situaciones Aquellas que por sus características pueden
TRAUMATOGÉNICAS provocar efectos adversos permanentes en la
(Potencialmente Traumáticas) salud psicofísica de las personas.

Definición de Crisis:
“Estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado principalmente por la
incapacidad del individuo para manejar situaciones particulares utilizando métodos
acostumbrados para la solución de problemas y por el potencial para obtener un
resultado radicalmente positivo o negativo” (K. Slaikeu,1999).

•Un incidente será crítico cuando desborda la capacidad de afrontamiento de la persona,

por interrupción temporaria de los recursos adaptativos.
•Lo anormal es el evento vivido, por eso no se habla de pacientes sino afectados

1. FISICAS. Ej: cansancio, taquicardia, sudoración

REACCIONES 2. EMOCIONALES. Ej; tristeza, culpa, irritabilidad
“normales” 3. COMPORTAMIENTO. Ej: aislamiento, hiperactividad,
alteraciones del sueño
4. COGNITIVAS. Ej: confusión, falta concentración,
rumiación

Tipo de Suceso que provoca la crisis:

 Comparten: amenaza, riesgo, imprevisibilidad

 Diferencia: número de involucrados y disponibilidad de recursos de asistencia

Urgencia o accidente: afecta a pocas personas y no tiene impacto a nivel comunidad (Ej.
accidente auto con pocos involucrados) Los recursos son suficientes para su atención.
Emergencia: el grupo afectado es mayor, tiene impacto social. No excede la capacidad de
respuesta (Ej. choque 2 ómnibus)
Desastre: involucra a gran parte de la población, se agotan las estructuras de asistencia. Incluye
múltiples emergencias (Ej. inundación de una región)
Catástrofe: afecta a la colectividad de forma global, incluidos sus sistemas de respuestas. Se
requiere ayuda externa (Ej. Tsunami).
 Tipos de Intervenciones

Primer orden Segundo orden

•Dentro de las 72 hs. •Procesos psicoterapéuticos
•Apuntan al restablecimiento que apuntan a la
equilibrio y activar recursos translaboración de la crisis
de afrontamiento (PAP/PAE) (duran semanas /meses)
•Personal capacitado •Profesionales de la salud
mental

 Antes: todas las actividades de preparación,

capacitación y entrenamiento (físico y emocional) del
Gestión de una crisis equipo profesional.
3 momentos  Durante: aplicación de los PAE o PAP propiamente
dichos, apuntando a disminuir el impacto de la crisis.
 Después: finalizada la intervención. Implementación
de técnicas de cuidado y prevención de los afectados
y del equipo.

Primeros Auxilios Psicológicos/ Emocionales

Intervenciones de ayuda y soporte emocional para quienes acaban de vivir una situación crítica.
Primera atención que reciben los afectados.

Objetivos: ( OPS 2002, OMS, 2012, Cruz Roja, 2014)

 Detener el proceso agudo de descompensación psicológica, aliviando las manifestaciones
sintomáticas y el sufrimiento.
 Estabilizar al individuo y protegerlo de estrés adicional, reduciendo los sentimientos de
anormalidad o enfermedad.
 Evitar complicaciones adicionales.
 Restaurar las funciones psíquicas y readaptar a la persona a las nuevas condiciones tan
rápido como sea posible.
 Prevenir y mitigar el impacto del estrés pos traumático.
 Facilitar u orientar la asistencia profesional a mediano o largo plazo si fuera necesario.

 Existen pautas protocolizadas que detallan secuencia actuaciones, son procedimientos

consensuados que apuntan a facilitar la intervención simplificando el accionar.
 SER HUMANO Entidad BIO PSICO SOCIAL

En procesos de salud y enfermedad siempre están involucrados aspectos biológicos,

psicológicos y sociales (Engel, 1977)
 Condiciones normales: responde a estímulos integrando emoción y cognición
(coordinado por sistema límbico)
 Situaciones de estrés agudo, la nueva información sensorial excesiva no puede acceder
a los circuitos de memoria y asociación produciendo una DISOCIACIÓN TEMPORARIA
El afectado pierde la capacidad de discernir información, retenerla, operar asertivamente.
Prima la respuesta emocional
En el profesional de asistencia entrenado, por efecto aprendizaje prima la respuesta
cognitiva por sobre la emocional que le permite operar

TRIAGE PSICOLOGICO: identifica a quiénes necesitan prioridad en la atención

Previo a la intervención:
intervencióncación:
 Todo el personal evaluar si se está en condiciones de trabajar
 Ponerse al servicio del coordinador tarea
 Obtener información sucedido
 Identificar a las personas que requieran asistencia
 Agruparlas según categorías, respetando pautas culturales y necesidades de cada grupo

Lugar de aplicación:

 Fuera de la zona del suceso, en un espacio seguro (evitar la re exposición innecesaria)

 Protegidos de curiosos y medios comunicación (biombos)
Procedimiento: (Síntesis)

 Establecimiento de contacto y presentación (de manera empática y no intrusiva)

 Brindar alivio, protección y contención (cubriendo las necesidades básicas y proveyendo alivio
físico y emocional)
 Recogida de información (identificando las necesidades inmediatas y preocupaciones)
 Brindar asistencia práctica (para paliar las necesidades)
 Establecer conexión con las redes de apoyo (primaria y red comunitaria)
Diversos organismos
 Provisión establecen
de pautas protocolos para la atención, coincidiendo en la siguiente
de afrontamiento
secuencia.
 Conexión con servicios de ayuda
 Secuencia de aplicación

 El primer contacto es fundamental. Siempre contemplar variantes culturales y aspectos

legales involucrados.
 Solicitar permiso para hablar.
 Presentarse (nombre, rol y objetivo).
 Preguntar nombre y siempre referirse utilizándolo.
 Hablar pausadamente (frases cortas, actitud calma y tolerante. Tener presente disociación).
 Establecer una adecuada comunicación (coherencia entre lenguaje verbal y no verbal).
 Brindar información (lenguaje cognitivo. Responde a preguntas qué, quién, cómo, cuándo,
dónde).
 Implementar técnicas tendientes a estabilizar personas en shock que ayuden a
recuperación de la calma.
 Identificación de necesidades y preocupaciones prioritarias (comida, bebida, ayuda médica,
información).
 Brindar toda información disponible (desconocimiento aumenta confusión).
 Planificación (prioridades de las necesidades).
 Establecer conexiones con redes de apoyo (reagrupación familiar).
 Brindar información psicoeducativa (entregar escrito breve). Se detallan las reacciones
físicas y psicológicas posibles.
 Facilitan recursos de atención (datos)
 Si se evalúa la necesidad se debe dejar establecido el enlace con las redes de ayuda
disponibles a mediano y largo plazo.

Protocolo comunicación malas noticias

 Contar con información clara y certera (no anticiparse)

 Corroborar la identidad de las personas a hablar
 Presentarse (nombre, tarea, pedir nombres)
 Buscar un lugar privado
 Contar material auxiliar (agua, teléfono, pañuelos, etc.)
 Preguntar por la información que poseen (empáticamente)
 Brinda información necesaria (clara, sin metáforas). Pueden presentarse reacciones
emocionales de descarga.
 Permanecer el tiempo necesario (acompañado y respetado. Pueden darse reacciones
emocionales).
 Responder a preguntas y necesidades
 Todo dato específico que deba darse, hacerlo por escrito

Es central no incrementar reacciones de desborde ni el sufrimiento emocional

Medidas de Protección del equipo

• Magnitud de la experiencia estresante puede superar la capacidad de afrontamiento

• Presentar síntomas similares a los asistidos, TEA , TEPT , depresión
• Las exigencias siempre son superiores a las posibilidades de respuesta
• Un profesional debe reconocer sus límites y las del equipo para preservarse
• La sociedad pide héroes capaces de inmolarse (aumentando Nro de víctimas)
• Capacitación y entrenamiento

 Trabajar con compañero (apoyo mutuo- incrementa

seguridad)
 Turnos 4 /6 horas con descansos
 Conocer técnicas de autocuidado
 Someterse a sesión Defusing al terminar cada
RECOMENDACIONES intervención
 Si es necesario Debriefing Psicológico (hasta 72 hs.
posteriores)
 Indicación seguimiento, psicoterapia a aquellos en los
que se detecte su necesidad
 Evaluación de necesidad de licencia o rotación de
tareas
Algunas técnicas utilizadas:

•Ejercicios respiratorios para el manejo del estrés y la ansiedad. Permite la recuperación de la

calma equilibrando los ritmos cardíaco y respiratorio. Indicados en situaciones en que la persona
no logra contener su emoción.
•Plan manejo de estrés: ayuda a la normalización de niveles tolerables de estrés, atendiendo a
los tres planos (bio-psico-social). El plan es semanal con objetivo de sostenerlo 6/y 8 semanas.
Instala rutinas saludables que ayudan al tránsito del duelo (dieta, caminata atenta, actividad
placentera, actividad social, ejercicios respiratorios).
•Técnica de estimulación sensorial: permite sincronizar los sentidos con estímulos positivos de
manera simultánea, facilitando la calma. Muy breve. Evita se acumulen experiencias
desagradables

Defusing (Mitchel 1983):

 Respuesta a los riesgos de disociación peri traumática

 Intervención inmediata luego del traumatismo (primeras horas)
 Verbalización emocional inmediata (des shocking)
 Describir sentimientos y reacciones (no es ventilación emocional)
Los protocolos no son rígidos, carecen de rigor y eso hace controvertido el uso
Duración: breve entre 20 minutos y una hora
Objetivos: informar (suceso, acciones realizadas, estrés sufrido). Minimizar reacciones. Reforzar
red apoyo. Analizar bienestar y necesidades

 Las posibles y graves consecuencias que derivan de las situaciones de emergencias y

catástrofes requieren la necesidad de implementación de intervenciones de primera
respuesta.
 Reducción de multiplicación de víctimas innecesarias.
 Necesaria inclusión de la formación en la temática en la currícula académica de carreras
vinculadas con la salud mental.
Bessoles: Aporte Psicoanalítico

 Acuerdo en la necesidad de intervenciones inmediatas que permitan normalizar

reacciones, prevenir efectos y ofrecer tratamiento si fuera necesario.

Prevenir la instalación de traumas y su morbilidad

Debreafing: técnica preventiva

Dos modalidades:

1. Creado por Mitchell- 1983. Línea cognitiva- conductual. Inicialmente destinada para
personal de ayuda. Promueve una aproximación cognitiva al acontecimiento. Es
educacional y readaptativo.

2. Francés- enmarcado dentro de una psicoterapia temprana postraumatica. Enlace

afecto percepción. Promueve aspectos preventivos y terapéuticos. Tratamiento
terapéutico temprano.

1- Debreafing: Cacterísticas
o Es una estrategia de prevención secundaria
o Basado en principios de intervención en crisis y educacionales, más que
psicoterapéutica
o Debe emplearse entre 24 y 72 hs. del incidente
o Efectiva si se aplica correctamente
o Permite brindar apoyo y consuelo .Que se empiecen a ordenar los hechos,
Rellenen lapsos memoria
o Empezar a procesar lo sucedido

FASES: Mitchell 1983

I- Introducción (se explica proceso, normas, presentación)

II- Relato de Hechos (descripción experiencia vivida)
III- Relato de Pensamientos e Impresiones (reflexión). Ej: Pensé que era.
IV- Relato de emocionales (Explicar las emociones que sintieron)
V- Resumen y Normalización (Se hace relato común reacciones y síntomas compartidos)
VI- Planificaciones futuras y afrontamiento (enseñanza, estrategias )
VII- Disolución del Grupo (conclusión) prepara para volver al hogar. Explicar seguimiento
(llamar, otra reunión etc)
 Psicoterapia temprana post-traumática

Fundamentos:

 Trauma psicodinámico (penetra los límites entre uno mismo y el otro). Sobrepasa el
nivel de la representabilidad
 Establecer un entorno psíquico y físico reasegurador para contener y ser contenido
(proveer una cobertura psíquica temporaria). Clínico contiene
 Evaluar riesgo
 Propone regulación de la explosión de afectos.
 Reconstrucción envoltura psíquica
 Construcción de espacio transicional (que el afecto pueda ser expresado sin amenaza
de retaliación)
 Promover procesos ligaduras afecto -representación
 Terapeuta como vocero y portador del pensamiento

Las características del Trastorno de Estrés Postraumático según DSM5 fueron incluidos en los
ejes del Tema 12 junto con Trastorno de Estrés Agudo
Ejes Tema 14: Proceso Terapéutico – Tratamientos Combinados

● El proceso terapéutico entraña la variable temporal: es todo lo que sucede desde inicio al
cierre de un tratamiento.
● Es el devenir temporal de sucesos que se encadenan.
● Incluye las acciones realizadas para que haya cambios.
● Los cambios en psicoterapias se suceden por diversos factores y se pueden dar en
diversos niveles (internos, interpersonales y en las capacidades de acción).

Cuando hablamos de proceso terapéutico exploramos el tema:

CAMBIO VS NO-CAMBIO

● Diagnóstico y proceso van entrelazados.

- los determinantes actuales

● En el trabajo se toman en cuenta - los determinantes históricos
- se evalúa el ambiente en el
que está inserto el paciente

Thoma y Kachele (1985)

A todo proceso terapéutico subyace un modelo de proceso (representación

acerca de cómo debe darse el sobre proceso).
No sólo la personalidad del analista sino el modelo de proceso que tiene en
mente influyen en el trabajo terapéutico

- Introducir orden en procesamiento de

MODELO información.
Función - Evaluar su adecuación para diseñar
estrategias terapéuticas efectivas

Los modelos procesales están compuestos por aquello que la orientación psicoterapéutica
considera esencial para el curso de la terapia. Es decir, siempre hay un modelo de proceso. Lo
relevante es evaluar si son adecuados o no para deducir estrategias de acción terapéutica
efectivas.
Los modelos pueden ser:
✔ Explícitos (nivel de observación; verificar/refutar hipótesis)
✔ Implícitos

Modelos sobre secuencia:

-Curso natural: Busca poner en marcha el proceso detenido por la enfermedad.
Secuencia de fases (principio de continuidad genética).
 ● El analista deja que se desplieguen los procesos transferenciales y se dedica a
interpretarlos.
● Se orientan según un curso natural esperado, que es análogo a sus teorías sobre el
desarrollo infantil temprano.
-Principio de Retroacción: acción de lo actual sobre el pasado.
En Freud podemos discernir los dos tipos de principios: continuidad genética y retroacción.

Modelos que toman criterio del papel del terapeuta

Rol del terapeuta en proceso terapéutico.

El analista participa activamente

Cada interpretación impulsa el proceso y lo lleva por nuevos caminos
Lo que se interprete y la forma en que se lo haga imprime al proceso su sello
El analista no solo es objeto de la transferencia sin también Sujeto de en la interacción diádica,
contribuye a crear vínculo

Intentan defender un modelo de proceso flexible que busque cuáles son las condiciones de
cambio mejores para el paciente (Modelo de Ulm).
Modelo: combinar flexibilidad orientada al paciente singular, más regularidad sobre función
terapéutica.

✔ La relación paciente terapeuta moldea el tratamiento

✔ Para Thoma y Kachele, siempre el analista de alguna manera junto con el paciente
trabajan focalizadamente.
✔ El proceso terapéutico es dirigido estratégicamente.
✔ El analista no es un espejo. Es inevitable la percepción selectiva.
✔ El proceso Psicoanalítico se da en interacción
✔ La terapia psicoanalítica es una terapia focal continuada, de duración indefinida y de foco
cambiante.
✔ Los focos son el resultado de un proceso de intercambio entre las necesidades del
paciente y las posibilidades de comprensión del analista.

“Consideramos el foco configurado interaccionalmente como plataforma

giratoria del proceso, por este motivo concebimos al tratamiento
psicoterapéutico como una terapia focal continuada de duración indefinida
y foco cambiante”

PROCESO TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES

● Cuando se interviene se prioriza algo del material clínico a partir de cierta comprensión que
hace el terapeuta
● Su comprensión supone alguna clase de teoría, que influye sobre la selección de datos.
 DINAMISMOS Y NIVELES DE CAMBIO:

✔ Al individuo se lo concibe inserto en grupos, instituciones y situaciones con diferentes

órdenes de complejidad.
✔ La diversidad y heterogeneidad de las influencias de cambio se ponen en juego en el
proceso terapéutico.

Los cambios en el paciente pueden darse en diversos niveles.

Es relevante tomar todos en cuenta:

- Síntomas
- Variación en repertorio defensivo
- Cambios en relaciones interpersonales
- Autoestima más realista
- Mayor eficiencia en tareas adaptativas
- Ampliación de la conciencia y del trabajo preconciente (mayor capacidad
reflexiva y de auto observación)
- Cambios en las funciones yoicas (pasar de un yo más rígido y defensivo a
otro flexible, elaborador y creativo
- Cambios en los otros por cambios en el paciente
- Cambios en representaciones de sí

Evaluar los cambios permite establecer objetivos terapéuticos escalonados.

El Proceso terapéutico como Segunda Oportunidad (Ávila Espada)

✔ Destaca la importancia central de las ideas de Winnicott en el Psicoanálisis
Contemporáneo (importancia ambiente para desarrollo, sostén, verdadero y falso self, madre
suficientemente buena, etc.).

Hay una “analogía” entre los procesos de desarrollo psicológico

✔ observables en la infancia y los procesos de cambio que se dan en un
proceso terapéutico.

Es importante entender que la transposición al adulto no es directa ya que

no encuentra al mismo sujeto del desarrollo (infantil), no dispone de la capacidad
madurativa de esa etapa.

No va a recorrer las etapas del desarrollo infantil en tratamiento, sino que va

a tener una segunda oportunidad para el desarrollo (restauren funciones, se
completen déficits mediante aportes vinculares).

Se recrean procesos intersubjetivos que sirvan al desarrollo en la medida en

que haya disponibilidad para el encuentro.
 Ser en desarrollo.
Se puede completar el desarrollo y restaurar déficits

✔ La relación terapéutica crea las condiciones para el cambio, constituye un entorno

emocional favorable donde puede desplegarse la función de sostenimiento
✔ El objetivo del analista es entrar en contacto con el verdadero self del paciente
facilitando su desarrollo y su expresión con las ganancias estructurales que implica.
✔

La relación terapéutica es en sí misma experiencia (mutua), ámbito de observación,

entorno favorable y lugar decisivo para la integración de la subjetividad.

El proceso psicoanalítico es visto como un espacio transicional que favorece el

desarrollo y el analista un objeto transicional del paciente a través de los fenómenos
transferencia- contratransferencia usados técnicamente de forma activa.

Camino de la dependencia absoluta, dependencia relativa, hacia la independencia

Tratamiento combinado (TC)

Es la aplicación conjunta de dos modalidades terapéuticas diferentes.

✔ En general se utiliza para referirse al empleo conjunto de psicoterapia y tratamiento

psicofarmacológico.

Hay estudios para el establecimiento de criterios consensuados.

TC formal: implementado siguiendo conocimientos clínicos y teóricos.

Pueden ser simultáneos, secuenciales o alternados

Simultáneo: alude a la implementación conjunta desde el inicio de la fase aguda (hay
evidencia en tratamiento de depresión severa con comorbilidades).

Secuencial: para aumentar la respuesta del primero y alcanzar remisión.

Diferentes pacientes responden a diferentes estrategias, por eso puede iniciarse el

tratamiento con una monoterapia y luego incluir otra secuencial (evidencia en pacientes
depresión recurrente).

TC informal: combinaciones que utilizan los usuarios del sistema de salud siguiendo criterios
basados en creencias e influenciados por cuestiones culturales o que no están integradas al sistema
de salud.
Se habla de medicinas complementarias cuando el tratamiento se hace en forma simultánea
al biomédico en tanto alternativa cuando lo reemplaza. Es frecuente la integración de
prácticas biomédicas y orientales.

Medicina alternativa: son parte de la tradición de un país

Hay investigaciones que demuestran el éxito del tratamiento combinado en el tratamiento de la
depresión (la medicación actúa más rápidamente y la psicoterapia muestra efectos duraderos).

Provoca adherencia al tratamiento la percepción de que ambos profesionales (Ej.

psiquiatra y psicólogo) están de acuerdo con el rumbo del tratamiento

Hay tratamientos combinados que están en manos de un solo profesional (el mismo profesional
lleva a adelante la psicoterapia y el control farmacológico) y otros en manos de dos
profesionales. Estos últimos en ocasiones son tratamientos que siguen cursos divididos (no
siendo beneficiosos para el paciente) y en otras se trabaja de manera colaborativa.

Trabajar sin superponerse y de manera integrada implica considerar

los avatares del triángulo (terapeuta- psiquiatra- paciente).

Implica una labor importante pero que colaborará con el tratamiento.