PERSPECTIVAS Gac Méd Caracas 2021;129(3):707-716

DOI: 10.47307/GMC.2021.129.3.18

La historia clínica: Una mirada desde la bioética

The medical history: A vision from bioethics

Germán Rojas Loyola

RESUMEN requiere una norma objetiva regulatoria en la ley del

ejercicio de la medicina y otras profesiones sanitarias.
La deliberación bioética es la vía inmejorable para
La Historia Clínica (HC) es el documento esencial este proceso.
del aprendizaje y la práctica clínica. Reconocida
como elemento fundamental en la relación médico - Palabras clave: Historia clínica, relación médico
paciente, se fundamenta en la semiología, el método paciente, responsabilidad médica, bioética.
clínico; parámetros bioéticos y legales para su
elaboración, calidad y gestión administrativa. Su
auditoría periódica garantiza una adecuada asistencia SUMMARY
al paciente y actividad sanitaria. La recolección de
información debe observar el principio de calidad, con
facetas de finalidad, pertinencia y veracidad, como The Medical History (MH) is the essential document
proceso de un acto médico moral que integre la Lex of learning and clinical practice. Recognized as a
Artis del médico. Los retos de la seguridad de datos fundamental element in the doctor-patient relationship,
en su versión digital, desde la tecnología y el derecho, it is based on semiology, the clinical method; bioethical
no deben ser motivo de resistencia, pues es una salida and legal parameters for its elaboration, quality,
óptima en el logro de calidad del servicio de salud. Se and administrative management. Its periodic audit
guarantees adequate patient care and health activity.
The collection of information must observe the principle
of quality, with aspects of purpose, relevance, and
truthfulness, as a process of a moral medical act that
DOI: https://doi.org/10.47307/GMC.2021.129.3.18
integrates the Lex Artis of the doctor. The challenges
of data security in its digital version, from technology
ORCID: 0000-0003-2681-7871 and law, should not be a reason for resistance, since

Especialista en Pediatría y Puericultura. Magister Scientiarum

en Bioética. Profesor asistente de la Escuela de Ciencias
de la Salud de la Universidad de Oriente, Núcleo Nueva
Esparta. Miembro Titular de la Sociedad Venezolana de
Puericultura y Pediatría (SVPP). Miembro de Número del Correspondencia: Germán Rojas Loyola
Centro Nacional de Bioética (CENABI). Miembro de la Calle Concepción Qta. Doña Clara. La Asunción. Municipio
Sociedad Venezolana de Salud Pública (SVSP). Invitado Arismendi. Edo. Nueva Esparta. Código postal: 6311.
de Cortesía de la Academia Nacional de Medicina (ANM). Venezuela.
Tel: 0416-6950763
Recibido: 16 de julio 2021 E-mail: [email protected]
Aceptado: 28 de julio 2021

Gac Méd Caracas 707

 LA HISTORIA CLÍNICA

it is an optimal way out in achieving quality of health y la destreza del personal médico suelen ser
service. An objective regulatory standard is required puestos a prueba. La información contenida en
in the law of the practice of medicine and other health ella puede obtenerse por diferentes vías, a través
professions. Bioethical deliberation is the best way del método clínico y del trabajo semiológico.
for this process.
La anamnesis constituye la recolección de la
Keywords: Medical history, doctor-patient información de la entrevista médica y es la más
relationship, medical responsibility, bioethics poderosa herramienta diagnóstica del médico,
siempre y cuando se use de manera adecuada
y responsable; el médico también requiere
INTRODUCCIÓN fortalecer nexos con las esferas psicológicas y
sociales relacionadas con el paciente, ya que
los seres humanos son considerados como
La Historia Clínica (HC) es el documento seres biopsicosociales y cada indicación o
esencial del aprendizaje y la práctica clínica. tratamiento médico debe ser individualizado
En más de veinticinco siglos de su historia y flexible con cada paciente. Los síntomas
ha pasado del papiro al formato electrónico, referidos en la anamnesis se complementan
alcanzando una gran complejidad en documentos con los signos encontrados durante el examen
y pruebas complementarias; se ha convertido en físico y se integran en un pensamiento médico
multidisciplinar y de obligado cumplimiento (1). lógico, para resolver los problemas de salud. Las
La primera parte de la intervención del médico con pruebas o exámenes complementarios indicados
un paciente radica en la obtención de información y sus resultados deben quedar plasmados en la
que conduzca al análisis del problema clínico; evolución de la HC, así como la constancia en el
esta tarea ha sido trabajada a lo largo del tiempo modelo de complementarios de dicho documento.
de formas muy diferentes y ha marcado la manera Uno de los acápites más importantes de la HC
en cómo se enfocan los problemas de la salud. consiste en la valoración evolutiva del proceso
El eje de ese proceso ha sido la HC, que ha patológico del paciente, su evolución, así como
cursado en diferentes modalidades en las diversas el tratamiento que se realice al paciente de
escuelas de medicina; todas ellas conformando forma consecutiva, además del señalamiento
el principio de la propedéutica médica (2). La al final de cada sesión de lo que se realizará en
HC no es el simple relato, ni la descripción de la próxima (6). La entrevista en la HC, como
una enfermedad aislada, comprende además proceso de comunicación humana, es adoptada
el comentario, las consideraciones que hace el por el médico con distintas posturas acorde
médico al terminar de analizar el enfermo y valorar a los diversos modelos asistenciales; además
los datos recogidos según su criterio (3). Durante con una serie de cualidades, como la empatía o
la elaboración de la HC se recaba información capacidad para comprender los pensamientos y
que permite comprender a la persona con la que emociones del paciente, la calidez, la concreción,
se trata. De esta forma, se estructura el estado el respeto y la seguridad en el desempeño de sus
basal del paciente buscando identificar quién es funciones. El lenguaje en la HC, como elemento
él, sus condiciones generales, su diagnóstico, de comunicación entre médico y paciente, es
el estadio, la agresividad de la patología, las esencial para el adecuado tratamiento de este,
complicaciones generadas por dicha patología, así como para el intercambio de la información
la comorbilidad que acompaña a la patología entre ambos (7). La HC representa la experiencia
en estudio, o que ya presentaba previamente el y formación profesional del médico y hace un
paciente, así como los tratamientos previos a examen de sus capacidades (8); es uno de los
causa de la entidad clínica en estudio, por sus elementos más importantes de la relación entre
complicaciones o comorbilidad (4). No es un médico y paciente, entre quienes se establece una
registro “neutral”, sino un vívido retrato tanto típica relación de contrato consensual; la misma
del paciente como del médico que permite tomar se constituye en demostración de la diligencia o
mejores decisiones en el presente teniendo en negligencia del médico (9). Se han descrito como
cuenta el pasado y para ello se necesita el registro funciones de la HC: la asistencial, docente, de
“confiado y leal”, importante para el médico que investigación, gestión clínica y planificación de
atiende (5). En la HC es donde los conocimientos recursos asistenciales, jurídico - legal y control

708 Vol. 129, Nº 3, septiembre 2021

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de calidad asistencial (10). Consulta Externa de Psiquiatría en Perú (2020),

se calificó “por mejorar” al 54 % de las HC
auditadas no alcanzando los promedios esperados
¿Buenas o malas historias clínicas? de aceptabilidad nacionales e internacionales del
80 %; la sección datos clínicos mostró el registro
Se ha señalado la notable importancia de más bajo y las secciones evolución y plan de
que nuestros médicos hagan buenas HC y trabajo presentaron los registros más altos (15).
cómo la realidad se aleja de estos objetivos. Se
han realizado estudios en numerosos centros Todo lo anterior dirige nuevamente nuestra
hospitalarios y de forma reiterada han mostrado atención hacia la HC, como el principal registro
serias deficiencias en su calidad. Este fenómeno de todas las acciones que el equipo médico lleva
ha adquirido dimensiones alarmantes, al extremo a cabo durante la atención del paciente. Si las
de que muchos docentes plantean que las HC unidades de atención médica desean mejorar
carecen de valor científico (11); estas graves la calidad del servicio que prestan, requieren
deficiencias se han observado sobre todo en el HC de alta calidad, donde sea posible recabar
acápite de la discusión diagnóstica. La esencia información relacionada con el diagnóstico,
de este problema radica en que se exige hacer un gravedad del padecimiento, morbilidad,
mismo formato escrito del método clínico para mortalidad, características del sistema de atención
todos los casos, obviando la heterogeneidad de y datos sobre la aplicación de conocimientos
las situaciones, y a pesar de que este método científicos y técnicos, en la solución del problema
docente evaluativo es excelente, carece de de salud del enfermo (16).
utilidad práctica. La mala calidad de la discusión Otras debilidades de las HC en los ambientes
diagnóstica refleja el incumplimiento de algo hospitalarios han sido citadas: desorden y
incumplible, un esquema rígido no aplicable de falta de uniformidad de los documentos,
forma escrita a todas las situaciones. Habría que información ilegible y no inalterable;
preguntarse ¿qué objetivo tiene dejar plasmado, cuestionable disponibilidad extensiva al
ya sea correcta o incorrectamente, todo lo que acceso de la información, errores de archivado
hemos analizado paso a paso bajo un esquema parciales, dudosa garantía de confidencialidad;
inflexible? Las discusiones diagnósticas se vulnerabilidad por su circulación por el centro
debieran exigir al educando sin pretender que sanitario, deterioro del soporte documental
aparezcan redactadas en un documento que debe debido a accidentes como el agua y el fuego y
ser exacto y veraz (12). dificultad para separar los datos de filiación de
En una auditoría de 359 HC de un Servicio los clínicos (10).
de Emergencias Quirúrgicas en Perú (2020), El análisis de las HC permite una lectura
se demostró que el 73,8 % de las HC tuvieron crítica sobre las prácticas que los profesionales
una calidad de registro “por mejorar”; entre los asimilan y reproducen desde su formación, así
atributos con menores puntajes se encontraron los como sobre las condiciones y circunstancias
tratamientos, evoluciones, notas de enfermería, operativas que se les presentan. La calidad de la
reporte de exámenes complementarios e práctica asistencial está directamente influenciada
interconsultas (13). Otro estudio realizó una por ese documento, depende del registro de una
auditoría en 160 HC de un servicio de Emergencia información organizada y clara para facilitar el
y Hospitalización de Medicina Interna en entendimiento y el intercambio de informaciones
Venezuela (2015); reportando deficiencias en el dentro del equipo multiprofesional. El
orden cronológico de la evolución médica 93,8 %; registro ineficiente genera dificultades para la
bajo cumplimiento en los informes de exámenes producción científica del hospital, ya que los
paraclínicos 79,6 %, fecha y hora de solicitud de sesgos pueden influir en el análisis y perjudica la
interconsulta 69,7 %, fecha y hora de respuesta derivación, puesto que otros profesionales tendrán
de interconsulta 59,7 % y deficiencias en las dificultades para seguir la evolución del paciente.
variables del concepto médico 49,7 %, examen Todos estos factores dificultan el diagnóstico
físico 74 %, fortalezas en la anamnesis 98,9 %, y el pronóstico y, si no hay cambios, pueden
variables generales 85 % e HC 87,9 % (14). comprometer el desarrollo de los estudiantes y
En un registro de calidad de 368 HC en una

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 LA HISTORIA CLÍNICA

la calidad del sistema de salud (17). médico - paciente (20).

Los temas asociados a la bioética y
código deontológico de medicina son pilares
¿Historia clínica centrada en el paciente o en el fundamentales sobre los cuales se debería basar la
médico? confección de la HC en cualquiera de sus formas.
Barreto (2000), mencionó que constituye un Existe una obligación ética y deontológica de
desafío la creación de una HC que se ajuste a reflejar fehacientemente el accionar médico y la
las concepciones más actualizadas del trabajo relación con el enfermo en beneficio de la salud
médico y que obligatoriamente refleje la esencia del paciente. No debería existir una HC que no
del complejo integral salud - enfermedad - estuviera centrada en estos objetivos y que no
entorno, en estrecha relación e interacción con reflejasen estos principios, ya que más allá de la
la no menos compleja dimensión biopsicosocial estructura técnica administrativa que conlleve,
del ser humano. Esos intentos no han cumplido el espíritu de esta debe ser la transparencia
todas las expectativas (11). Antequera (2004), y el reflejo de un acto médico moral; que es
expresó que la HC debe ser un instrumento volcar la información necesaria para el cuidado
destinado fundamentalmente a garantizar una del enfermo, basado en un correcto proceder
asistencia adecuada al paciente y un claro humano (21).
elemento facilitador de la propia actividad
sanitaria (18). Martínez (2006), señaló que el
elemento fundamental en la HC es la persona o
Historia clínica y responsabilidad médica
paciente y que pareciera que en las discusiones
sobre la HC es mayor la preocupación por El Código de Deontología Médica (CDM) en
las cuestiones médico - legales que su mismo Venezuela describe que la HC comprende: los
principio y fin (19). Wuani (2010), indicó que elementos subjetivos y objetivos suministrados por
el propósito primario de la HC es documentar la el enfermo, las aportaciones del médico tratante,
experiencia del médico en la atención y cuidado las contribuciones de los médicos que colaboraron
de un enfermo determinado, sin olvidar la esencia en el diagnóstico y tratamiento del enfermo y
humana de la actividad médica; además de servir la documentación relativa a las exploraciones
para medir las condiciones intelectuales del complementarias realizadas (artículo 169); así
médico y la calidad de su asistencia y trabajo (3). mismo, señala la responsabilidad del médico
Guzmán y col. (2012), mencionaron que la HC en la elaboración de la HC y a fin de garantizar
es uno de los elementos más importantes de su buena confección y un sistema de auditoría
la relación entre médico y paciente, donde el permanente ordenado por la dirección del instituto
profesional de la medicina, efectúa un acto médico asistencial, en colaboración el cuerpo médico
al elaborarla bajo unas normas de excelencia (artículo 171); por otro lado se hace referencia a
para ese momento, a pesar de las limitaciones la práctica altamente reprochable de anotaciones
de tiempo, lugar y entorno, y con un objetivo con comentarios peyorativos u ofensivos en
de ayuda al enfermo que se traduce en aquello la HC, así como la inclusión de datos falsos,
que se transcribe en ella (9). Gérvas (2015), enmendaduras o sustracción de hojas de la HC
señaló que en la HC se refleja tanto al paciente por no estar de acuerdo con lo allí descrito, o para
como al médico, pero más a este último; en ella ocultar errores cometidos (artículo 173) (22).
se distingue el registro de lo subjetivo y de lo
El médico debe realizar la HC con la normativa
objetivo, pero en realidad ambos registros son
correspondiente, con los pasos debidos y la
subjetivos del médico; ocurriendo muchas veces,
estructura que en ella debe reposar; es también
que no es el diagnóstico del paciente el que guía
un documento médico legal de importancia del
la prescripción, sino lo que la justifica; por lo que
acto médico sobre la relación médico - paciente.
la HC no es tanto la HC que relata el padecer
En este proceso, el derecho y la ética del acto
del paciente, sino el registro de la reacción del
médico se cruzan y la autoridad judicial tiene
médico al enfermar del paciente (5). Rosario
clara su actuación legal en la documentación
(2019), mencionó que la HC como documento
médico legal de la HC ya sea como prueba,
médico legal, está reconocida como una relación
pudiendo identificar el intrusismo, negligencia,

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 ROJAS LOYOLA G

imprudencia, impericia o inobservancia, que son técnica y física, así como también la falta de
conductas maleficentes; o como indicio, porque actualización sobre los avances de la ciencia
en ella no se observa, deduce o denota error médica; Negligencia: es la omisión inexcusable,
alguno (20). El médico nunca puede olvidar se encuentra en el descuido y la desatención;
que su ejercicio profesional siempre está ligado Imprudencia: es la temeridad inexcusable,
a un conjunto de normas legales que lo regulan, el sujeto actúa con exceso de confianza, de
y de normas deontológicas, que deben regir su manera que constituye una falta de previsión o
conducta profesional. La HC también posee una de precaución en la acción e Inobservancia de
doble regulación, deontológica y jurídica. La reglamentos: es la culpa que surge de la actuación
primera se encuentra en el CDM y la segunda, que, aunque prudente y diligente, está vedada
al no existir una ley positiva específica que la por una norma jurídica. Desde el derecho civil,
regule, la encontramos en disposiciones legales se busca obtener una indemnización pecuniaria
dispersas que hacen referencia a ella directa o o la reparación del daño, que se define como la
indirectamente (23). Una correcta HC completa, obligación que, al responsable de un daño, le
ordenada, legible y actualizada, constituye una corresponde para reponer las cosas en el estado
base importante en la que fundar las decisiones anterior, dentro de lo posible, y para compensar
en materia de responsabilidad profesional (24). las pérdidas que por ello haya padecido el
La relación médico - paciente, es entonces la perjudicado (20).
estructura que contiene el desarrollo del acto
médico, la base social y jurídica de todas las
consecuencias que se deriven del mismo es el Interés de la información en la historia clínica
principio efectivo y funcional tanto del ejercicio
de la medicina, como de la responsabilidad El médico tiene derecho de propiedad inte-
médica. Se describe la Lex Artis, como criterio lectual sobre la HC y sobre todo documento
fundamental para determinar la existencia o no de elaborado sobre la base de sus conocimientos
responsabilidad médica; se refiere a la ejecución profesionales (CDM artículo 170); sin embargo,
del acto médico en el marco de los criterios y todos los informes y documentos aportados
formas de proceder, admitidos en determinado por el paciente, sea en la consulta privada o
tiempo y lugar, es decir, en una situación concreta. establecimientos públicos, le deberán ser devueltos
No se trata de valorar cómo hubiera actuado cuando sean solicitados, considerándose una falta
el mejor médico en las condiciones ideales, retener alguno contra su voluntad (CDM artículo
ni siquiera si el acto médico se corresponde 172). Sólo con la autorización del paciente, el
con lo propugnado por la escuela mayoritaria; médico o las autoridades hospitalarias están
entonces no es suficiente el cumplimiento de los obligados a suministrar información requerida
aspectos estrictamente técnicos. A medida que por otro médico, en ningún caso se debe permitir
la autonomía de los pacientes se acrecienta, para el examen directo de la HC por parte del paciente
la valoración de la Lex Artis pasa a tener mayor o sus allegados, sólo puede hacerlo el médico
importancia, la observancia de los derechos de autorizado por estos (CDM artículo 176-177);
aquellos. El adecuado registro de la HC pasa a igualmente se podrá entregar copias fidedignas de
formar parte del acto médico y, por ello, a ser la información requerida a un médico autorizado
un criterio de Lex Artis. En este sentido, la HC por el paciente o sus familiares en caso de
puede valorarse según la cantidad y calidad de su fallecimiento (CDM artículo 177); tanto
la información que contiene (25). el médico como las autoridades hospitalarias
deben tomar todas las precauciones posibles
La responsabilidad profesional del médico destinadas a preservar el carácter confidencial
se analiza al margen del derecho penal y del de la información contenida en las HC (CDM
derecho civil. De acuerdo con el derecho artículo 180) (22).
penal, la responsabilidad profesional del médico
constituye una forma de responsabilidad culposa Villoldo (2014), apuntó que, en el proceso de
que como tal, comprende cuatro tipos: Impericia: recolección de datos en la HC, se debe observar el
es la ignorancia inexcusable, consiste en la principio de calidad, desarrollado en sus facetas
actuación profesional llevada a cabo con ineptitud de finalidad, pertinencia y veracidad. La finalidad
es a la vez el filtro y el marco de la recogida de

Gac Méd Caracas 711

 LA HISTORIA CLÍNICA

los datos sensibles que deben incorporarse solo clínica debe ser la misma que para cualquier otra
si están justificados por su objeto o destino: documentación generada en el proceso asistencial
la curación, docencia, investigación, gestión y debe quedar incluida en la HC. Su acceso debe
(administrativa, económica o estadística), ser restringido a los facultativos que participan
control o inspección. La pertinencia se matiza en el proceso asistencia y el acceso con fines
por la referencia al caso concreto, afinando y judiciales, epidemiológicos, de salud pública,
evitando los requerimientos genéricos o sin de investigación o docencia. Al paciente, se le
motivación, debiendo permitirse, no obstante, debe facilitar la protección de sus derechos de
un cierto margen atendiendo a que la medicina privacidad (principio de autonomía); en el caso
no es una ciencia exacta y que la obligación del de que sea posible su posterior exhibición y
médico no es de resultados sino de medios. Por siempre que se trate de una fotografía que permita
último, la veracidad obliga a extremar el cuidado identificar al paciente, es necesario obtener
para no incorporar datos falsos, incompletos, una autorización para dicha exhibición donde
desactualizados o erróneos, por la trascendencia conste específicamente la finalidad concreta de
que puede tener para recuperar la salud (26) Brito exhibición, ya sea, como finalidad docente o de
y col. (2014) expresaron que este es un derecho publicación científica (31).
fundamental del paciente para poner en ejercicio
Los pacientes tienen derecho a conocer toda
su libertad e involucra principios éticos (27).
la información disponible respecto a cualquier
El médico va a generar información y va a actuación en el ámbito de su salud y será el
obtener información del paciente, va a utilizar médico responsable del paciente quién garantice
la información proporcionada por este y la el cumplimiento de dicho derecho; la información,
generada por otros profesionales durante su como regla general, se proporcionará verbalmente,
actividad asistencial; existe un riesgo objetivo dejando constancia en la HC de la finalidad y la
de vulnerar derechos de paciente al utilizar una naturaleza de cada intervención. De este modo,
información proporcionada con otros fines. La el paciente informado puede ejercer los derechos
utilización de la información clínica debiera que tiene legítimamente reconocidos como
hacerse con la autorización del paciente, y usuario de cualquier servicio sanitario. También
si este se negara, el médico debería hacerlo existe el derecho a que se respete la voluntad del
constar en su informe (28). Resulta de vital paciente de no ser informado (32). La obligación
importancia conjugar y compaginar el acceso de cuidado del médico debe encerrar la discreción
a información en la HC con el debido respeto a en el ámbito público, la confidencialidad en el
los derechos fundamentales de la persona y con ámbito privado y la dignidad en el ámbito íntimo.
las oportunas garantías para que estos no se vean Independiente de lo criticable de las normas y
menoscabados (29). El mayor debate en cuanto la legislación vigente sobre la HC, estas son
a la HC se centra en el uso de la información herramientas para valorar los principios bioéticos
que allí se contiene y el deber del secreto en la relación clínica. Es un marco regulador
profesional. Cuando se habla de información homogéneo tratando de enfatizar el principio
de los pacientes, necesariamente nos remitimos de justicia y los derechos de los usuarios (33).
al derecho médico, a la asistencia en salud y a
los derechos y obligaciones que se involucran en
la relación médico - paciente, que junto a toda
una serie de características implícitas, hacen El consentimiento informado en la historia clínica
del tema un asunto de mayor complejidad al El Consentimiento Informado (CI) es una
inicial acercamiento que pretenda quien quiera herramienta de valor en la confección de una HC
conocer sobre los derechos de confidencialidad, integral; está basado en el derecho del paciente a
intimidad, reserva e inclusive la relación de la recibir información y decidir de manera voluntaria
protección de datos y el derecho sanitario. La los procedimientos y alternativas que acepta o
HC es un concepto que continúa en proceso de rechaza. Tanto la información como la autonomía
estructuración jurídica, al igual que la noción de son derechos del paciente; el consentimiento
responsabilidad médica (30). es un deber ético y legal del personal de los
En relación con la gestión de la imagen servicios de salud que garantizan la libre elección

712 Vol. 129, Nº 3, septiembre 2021

 ROJAS LOYOLA G

del paciente (34). Requiere de un proceso y confiable (37); al disponer de registros de

comunicativo y deliberativo entre el médico y el HC legibles, confiables y aceptables (38). Sin
paciente, en el que se ayuda al paciente a tomar embargo, también se aumentan los riesgos de
las mejores decisiones sobre su problema concreto seguridad y accesos indebidos, con la posible
de salud. Además de la información verbal, pérdida de la confidencialidad o fallos en el
requiere un formulario de CI que debe tener como soporte informático, aspectos que no pueden
finalidad informar mejor al paciente y no buscar la ser desconocidos (20). La implementación de
protección jurídica de los profesionales (32). Para la HCE es un proceso de cambio tecnológico
el logro de este objetivo, la comunicación es una que se encuentra superpuesto con otros cambios
herramienta que puede empoderar a los pacientes del sistema de salud. La incorporación de las
y familiares en el ejercicio de su autonomía, las tecnologías de la información y comunicación
fallas en la comunicación imposibilitan el debate (TIC) en el quehacer de los profesionales
y la conducta de acuerdo con los preceptos médicos es uno de los principales desafíos de
bioéticos (35). Los juristas examinan también si este proceso, que conlleva superar barreras
en la HC consta el CI, pero no simplemente para para su uso y apropiación. El uso de la HCE
observar si se respeta la autonomía del paciente, no implica su apropiación, esto último consiste
sino para evaluar si su emisión es correcta o no en el uso significativo de la misma, es decir,
para la responsabilidad profesional que surge su utilización adecuada maximizando los
en los casos de intervenciones médicas que se beneficios en la atención del paciente y en
ha materializado de un riesgo no informado el sistema de salud. Algunas de las barreras
al paciente; es decir, cuando ha fallado esa pueden ser modificadas directamente desde la
comunicación a la que hemos venido haciendo gestión del proyecto (usabilidad del software
referencia (7). El CI integra la Lex Artis y o el factor tiempo); sin embargo, hay otras que
ninguna discusión sobre sus aspectos formales implican cambios vinculados al comportamiento
puede olvidar que su valor es producto natural de los profesionales médicos, que suelen estar
de una buena relación clínica, en el marco del relacionados con sus valores y sus creencias,
respeto a la autonomía, los valores y el derecho razón que hace más compleja la intervención
a una decisión consciente del paciente (27). para el cambio (39). La seguridad de los datos
Por último, se ha sugerido diligenciar de forma de salud contenidos en la HCE es uno de los
obligatoria el formulario de CI para el mejorar la muchos retos que todavía hoy se mantienen en
calidad de las HC en las auditorias de los centros materia de derecho de protección de datos. Y
hospitalarios (14). es que, si bien se trata de un ámbito en el que
se han producido notables avances durante los
últimos años, los datos que arroja la práctica
La historia clínica y la tecnología demuestran que el acceso indebido a la HC
por parte del personal sanitario sin vinculación
La producción científica latinoamericana
asistencial sigue siendo una constante; esto se ha
sobre historias clínicas electrónicas (HCE) en
convertido en una tarea compleja. Se requiere
revistas indexadas ha crecido exponencialmente
una normativa de protección de datos, que pueda
por año, especialmente en Brasil y Argentina;
procurar la seguridad desde la propia creación de
se suma una gran colaboración internacional,
los sistemas de HCE, al tiempo que se vela por
especialmente con países como Estados Unidos,
la correcta formación de los profesionales. Sólo
Reino Unido y Alemania. Estos resultados están
así, aplicando todas estas medidas en conjunto,
en correspondencia con las políticas y líneas de
podrá avanzarse en la prevención de acceso
investigaciones que trazan los países, en función
indebido a la HCE (40).
de elevar la calidad de los servicios de salud (36).
Se ha señalado que poder contar con la HCE es Marsiglia (2006), señaló que en una situación
un avance muy significativo en la medicina y ideal, los enfermos son cada vez más favorecidos
prestación del servicio de salud, toda vez que por la ciencia y la tecnología médica, que al
les facilita a los profesionales de la medicina mejorar sus logros diagnósticos y terapéuticos,
obtener la información detallada de cada paciente abrevian considerablemente su sufrimiento, pero
y poder realizar los tratamientos de forma segura seguramente, nada les dará mayor confianza,

Gac Méd Caracas 713

 LA HISTORIA CLÍNICA

apoyo y esperanza, que observar en el médico contenidos en historias clínicas electrónicas

una actitud de verdadero interés por su persona (HCE) sigue siendo un reto para la tecnología y
y su problemática, en la búsqueda afanosa de el derecho, y se evidencie resistencia al cambio
comprensión para pensamientos, emociones o por parte de algunos médicos; el uso de la HCE
conductas patológicas o no, en estricto apego a es una salida óptima que ha demostrado avances
las normas de consideración, respeto, discreción en la calidad del servicio de salud; es deber del
y ética, como incondicional confidente de sus médico mantener, con este formato, los valores
infortunios (41). de la HC y su significado en la relación con su
paciente.

CONCLUSIÓN Basado en el CDM, la HC no es solo propiedad

del médico o de la institución hospitalaria,
también se considera una posesión del paciente,
La relación médico - paciente tiene un por lo cual tiene derecho de acceder y adquirir
contenido de universalidad y la comunicación es una copia de este documento, a través de un
la parte más noble del arte médico. La historia médico autorizado por el paciente para la correcta
clínica (HC) es una forma de comunicación (42), interpretación de su contenido. Se considera
que se fundamenta en el trabajo semiológico, un una falta a la responsabilidad médica y/o de la
método clínico y parámetros bioéticos que no solo institución asistencial obstaculizar el acceso a
se limitan a los aspectos formales de su gestión este documento cuando el paciente lo solicite
administrativa, sino que deben orientar ese primer según el procedimiento.
encuentro del médico y paciente al momento de Se requiere una norma objetiva regulatoria de
su elaboración. Tanto el médico como el paciente la HC en la Ley del Ejercicio de la Medicina y
poseen un conjunto de normas morales y legales demás profesiones de la salud, para los aspectos
que deben ser incorporadas a una HC que es mencionados y otros que puedan surgir de las
única, como sus actores y sus circunstancias. deliberaciones interdisciplinarias ya que, a pesar
Este encuentro inicia con un médico que respete de que los actores principales de la HC son el
la autonomía del paciente como sujeto libre, médico y el paciente, existen actores secundarios
con valores, creencias y derechos que deben y una red de relaciones que deben ser valorados
ser ponderados en su particular circunstancia desde la bioética.
de salud - enfermedad; un médico que resiste
la tentación de la postura maleficente de un
paternalismo aún vigente. También requiere de
un médico que se mantenga informado sobre el
conocimiento médico, bioético y de derechos CONFLICTO DE INTERÉS
del paciente; pues lo contrario, limita en alto En cuanto a la presente revisión no ha habido
grado su capacidad para reconocer la autonomía, ningún conflicto de interés.
integrar el consentimiento informado y obrar en
forma beneficente.
REFERENCIAS
En cada sección de la HC se deben reflejar
estándares de calidad, producto de una diaria
actividad formativa y auditorías periódicas con 1. Fombella Posada MJ, Cereijo Quinteiro MJ. Historia
instrumentos confiables. Este proceso debe tener de la historia clínica. Galicia Clin. 2012;73(1):21-26.
como fin, garantizar una asistencia adecuada al 2. Valencia A, Daza P. Historia clínica pediátrica. Rev
paciente y mejorar la propia actividad sanitaria. Gastrohnup. 2011;13(Supl 1):S28-S37.
La institución hospitalaria debe ser garante y 3. Wuani H. La historia clínica. Evolución histórica,
figura moral en este proceso. La recolección objetivos. Su importancia. La tecnología y la relación
de datos en la HC debe observar el principio de médico-paciente, hoy y mañana. Med Interna Caracas.
calidad, desarrollado en sus facetas de finalidad, 2010;26(3):139-151.
pertinencia y veracidad (20), y como proceso de 4. Talavera J, Roy-García I, Pérez-Rodríguez M, Palacios-
un acto moral que integre la Lex Artis del médico. Cruz, Rivas-Ruíz R. De vuelta a la clínica. Métodos
A pesar de que la seguridad de los datos de salud II. Arquitectura de la investigación clínica. Interacción

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