Sociedad Andaluza de Patología Digestiva La motilidad en la práctica clínica

Tema 16: Disinergia defecatoria

DISINERGIA DEFECATORIA

María Teresa Ramos-Clemente Romero

UGC Aparato Digestivo
Hospital Puerta del Mar (Cádiz)

INTRODUCCIÓN

La disinergia defecatoria se produce por la falta de coordinación entre las contracciones

abdominales y la función del esfínter anal, lo que provoca una contracción paradójica o una
relajación incompleta (<20%) inexistente del mismo durante las maniobras de defecación, lo que se
traduce en estreñimiento.

Desde que Preston y Lennard-Jones1 acuñaron por primera vez en 1985 el término de anismo para
referirse a la disinergia defecatoria, se han utilizado diferentes sinónimos para esta alteración como
por ejemplo disinergia del suelo pélvico, contracción paradójica del suelo pélvico o síndrome del
suelo pélvico espástico2,3.

La disinergia defecatoria es un trastorno funcional que se engloba dentro del estreñimiento crónico
funcional; éste presenta una prevalencia variable entre un 11-18%4.

El estreñimiento crónico funcional se clasifica según su fisiopatología en 4 subtipos: estreñimiento

con tránsito normal que es el más frecuente con un 60% del total, estreñimiento de tránsito lento
que representa un 13% de casos, trastornos de la defecación con un 25% de casos y una
combinación de estos dos últimos que aparece en un 3% de casos5.

En lo referente al subtipo trastornos de la defecación o defecación obstructiva, el origen de los

mismos puede ser anatómico (por una alteración estructural como el rectocele, enterocele,
sigmoidocele, intususcepción interna rectal, hernia perineal posterior, prolapso mucoso oculto,
úlcera rectal solitaria y síndrome del periné descendente) o funcional (anismo).

En cuanto a la fisiopatología de la disinergia defecatoria se considera un defecto de la conducta

adquirido no orgánico, que se puede reeducar con terapia biofeedback obteniendo excelentes
resultados6,7.

Sabemos que el estrés y la ansiedad participan negativamente en el desarrollo de este trastorno,

debido a que provocan un aumento de la tensión en la musculatura7.

Para ayudar en la homogeneización de conceptos se definieron por consenso los criterios

diagnósticos de Roma, en vigor los Roma IV desde la primavera de 20168. La disinergia defecatoria se
clasifica según dichos criterios dentro de los trastornos funcionales anorrectales.

Página 1 de 10
 Sociedad Andaluza de Patología Digestiva La motilidad en la práctica clínica
Tema 16: Disinergia defecatoria

Para su diagnóstico (Figura 1) es necesario en primer lugar cumplir criterios diagnósticos de

estreñimiento funcional y/o síndrome de intestino irritable tipo estreñimiento (éste último
incorporado con respecto a los criterios de Roma III). En segundo lugar, demostrar durante repetidos
intentos de defecación, la presencia de una evacuación alterada en 2 de los 3 test siguientes: test de
expulsión del balón, manometría o electromiografía anal, pruebas de imagen.

Los sujetos que cumplen estos criterios se dividen en dos subcategorías (modificado con respecto al
consenso anterior de Roma III):

Propulsión defecatoria inadecuada, acompañada o no de una contracción alterada del esfínter anal
y/o de los músculos del suelo pélvico, evaluado mediante manometría.

Disinergia defecatoria, con contracción del suelo pélvico alterada valorado mediante manometría
anorrectal o sonda anal de electromiografía, con una correcta propulsión defecatoria durante la
maniobra de defecación.

Estos criterios deben ser cumplidos durante los últimos tres meses con inicio de los síntomas desde
al menos seis meses antes del diagnóstico.

Estos criterios se definen para edad y sexo apropiados a los valores normales de la técnica.

Figura 18: Criterios diagnósticos de trastornos funcionales anorrectales (F3). Criterios diagnósticos de disinergia
defecatoria (F3b)

Página 2 de 10
 Sociedad Andaluza de Patología Digestiva La motilidad en la práctica clínica
Tema 16: Disinergia defecatoria

SÍNTOMAS

En la disinergia defecatoria lo que observamos es una dificultad a la salida de las heces, que se
traduce en la presencia de estreñimiento. Los síntomas en este trastorno funcional son
predominantemente distales como la sensación de evacuación incompleta, esfuerzos defecatorios
repetidos de intensidad excesiva, maniobras digitales de ayuda a la defecación.

Estos síntomas no pueden más que sugerirnos la presencia de un trastorno anorrectal ya que son
inespecíficos e insuficientes y no permiten diferenciar entre distintas patologías, por lo que no
lograremos alcanzar con ellos el diagnóstico definitivo.

DIAGNÓSTICO

El primer paso es excluir una causa orgánica como origen de la enfermedad: anatómicas,
metabólicas (hipotiroidismo, diabetes mellitus), farmacológicas (fármacos que provocan
estreñimiento, etc.).

Es importante detectar la presencia de síntomas de alarma acompañando al estreñimiento (test de

sangre positivo en heces, pérdida de peso, anemia o antecedentes familiares relevantes) para indicar
la realización de una pancolonoscopia previa.

Alcanzar el diagnóstico en este trastorno funcional no es sencillo ya que no se dispone de ningún

test específico ni se conoce el número de estudios positivos necesarios para ello, por lo que se
recurre a un sumatorio de exploraciones, siguiendo los criterios de Roma IV, que nos ayudarán a
alcanzar el diagnóstico definitivo.

Actualmente nos basamos en la realización de los siguientes estudios:

Anamnesis y exploración física

Test de expulsión del balón
Manometría anorrectal
Tiempo del tránsito colónico
Defecografía o resonancia magnética

Anamnesis y exploración física: para ayudarnos en la anamnesis es adecuado recomendar al

paciente que realice un diario defecatorio, con la intención de poder obtener información detallada
de los síntomas y evitar así olvidos en la consulta. Para ello se aconseja recoger los datos de los
últimos 15-30 días, acerca del tiempo de duración del estreñimiento, frecuencia y consistencia de las
defecaciones, si realiza esfuerzos defecatorios o precisa de ayuda con maniobras digitales para la
expulsión de heces, la presencia de otros síntomas asociados o el uso de fármacos.

Página 3 de 10
 Sociedad Andaluza de Patología Digestiva La motilidad en la práctica clínica
Tema 16: Disinergia defecatoria

Con respecto a la exploración física es adecuado realizar una inspección anal y un tacto rectal, para
descartar la presencia de otras patologías de tipo estructural (estenosis, masas, prolapsos), y valorar
el tono muscular del esfínter anal y del músculo puborrectal.

Para completar el estudio de la región anal, se aconseja la anuscopia o rectosigmoidoscopia que nos
ayuden a descartar lesiones inflamatorias, neoplásicas,
presencia de úlcera rectal solitaria3.

Test de expulsión de balón: es un test muy útil y sencillo de realizar, se coloca en la ampolla rectal
una sonda que lleva un balón hinchado en su extremo con la intención de simular la presencia de
heces. Normalmente el balón se rellena con 50 ml de agua templada o con la cantidad necesaria
para desencadenar la sensación de defecación obtenida mediante manometría. Se realiza
preferentemente en condiciones de privacidad (aseo individual) y en posición sentada para
asemejarse lo máximo posible a una defecación normal. Se pide al paciente que realice esfuerzos
defecatorios con la intención de expulsar el balón y se cronometra el tiempo que tarda en ello. Lo
habitual en un sujeto sano es hacerlo dentro del primer minuto, aunque dependiendo de la técnica
empleada puede variar.

Para valorar la utilidad de este test, el Dr. Mínguez9 y colaboradores del Hospital la Fe de Valencia,
realizaron un estudio con el objetivo de valorar si el test de expulsión del balón era un método capaz
de excluir disinergia defecatoria en pacientes con estreñimiento crónico funcional, evitando el gasto
en la realización de estudios innecesarios.

Para ello se realizó un estudio prospectivo desde 1994 hasta 2002 donde se incluyeron 359
pacientes con sospecha de estreñimiento crónico funcional. De todos estos se excluyeron los que
padecían enfermedades sistémicas o psicológicas severas, alteraciones colónicas o anorrectales
sintomáticas y que hubieran estado bajo tratamiento con fármacos que pudieran alterar sus
síntomas o el resultado del estudio. Tras ello quedaron 130 pacientes, 124 mujeres y 6 hombres con
una edad media de 38.4 años, que se dividieron en dos grupos, 106 sin disinergia defecatoria y 24
con disinergia defecatoria.

La disinergia defecatoria se definía por los resultados de manometría anorrectal y resonancia

magnética siguiendo los criterios diagnósticos de Roma II (vigentes en el año de publicación del
estudio).

Las variables a analizar en el estudio fueron los síntomas (recogidos diferentes síntomas a lo largo de
30 días) y el resultado del test del balón (realizado a los 130 sujetos).

En los resultados se observó que, dentro de los síntomas, solo el dolor anal fue más frecuente en el
grupo con disinergia defecatoria, y en cuanto al test de expulsión del balón, resultó positivo en 21 de
los 24 pacientes con disinergia defecatoria y únicamente en 12 de los 106 del grupo sin disinergia
defecatoria, con una especificidad del 89% y un valor predictivo negativo del 97%.

Página 4 de 10
 Sociedad Andaluza de Patología Digestiva La motilidad en la práctica clínica
Tema 16: Disinergia defecatoria

De estos datos se concluyó que los síntomas presentados eran insuficientes para diferenciar los
distintos subtipos dentro del estreñimiento crónico funcional y que el test de expulsión del balón es
una prueba útil para definir a los pacientes con estreñimiento funcional que no padecen disinergia
defecatoria.

Manometría anorrectal: es una prueba diagnóstica fundamental para el estudio de la disinergia

defecatoria.

Para su realización se tumba el paciente sobre su lado izquierdo con las rodillas flexionadas y se
introduce a través del ano una sonda con el balón rectal.

La finalidad de esta técnica es evaluar la actividad presiva de la región anorrectal, la sensibilidad

rectal, los reflejos rectoanales y la función del esfínter anal tanto en reposo como durante la
defecación.

En los sujetos normales se observa un aumento de la presión rectal acompañado de la relajación del
esfínter anal durante la maniobra defecatoria (Figura 2).

Figura 24: patrón manométrico de maniobra defecatoria normal

Para los casos de disinergia defecatoria hay descritos cuatro posibles patrones manométricos2,3
(Figura 3):

Tipo I: el paciente puede generar un esfuerzo defecatorio adecuado (aumento de la presión

intraabdominal) con una contracción paradójica del esfínter anal.
Tipo II: el paciente no puede generar un esfuerzo defecatorio adecuado (no aumenta la
presión intrarrectal) y puede presentar una contracción paradójica.
Tipo III: el paciente puede generar un esfuerzo defecatorio adecuado pero la relajación del
esfínter anal es incompleta (<20%) o está ausente.
Tipo IV: el paciente no puede generar un esfuerzo defecatorio adecuado y además la
relajación esfinteriana está ausente o es incompleta.

Página 5 de 10
 Sociedad Andaluza de Patología Digestiva La motilidad en la práctica clínica
Tema 16: Disinergia defecatoria

Figura 34: patrones manométricos de disinergia defecatoria

Tiempo de tránsito colónico: es una técnica cuantitativa, que se puede realizar mediante el empleo
de marcadores radiopacos, marcadores radioisotópicos (gammagrafía) o cápsula endoscópica.

Su resultado nos permite diferenciar la normalidad de un tránsito enlentecido o un trastorno

obstructivo a la defecación como la disinergia defecatoria.

El uso de marcadores radiopacos es el más empleado. Se trata de una prueba sencilla en la que se
administran vía oral 20 marcadores en tres días consecutivos, y se realizan posteriormente
radiografías abdominales de control los días cuarto, séptimo y décimo para contabilizar el número
de marcadores distribuidos de forma total, en el colon derecho, en el colon izquierdo y en el
rectosigma (Figura 4). No se permite usar laxantes ni otros fármacos que alteren el tránsito intestinal
antes de la prueba.

Figura 4: marcadores radiopacos de un estudio de tiempo de tránsito colónico, distribuidos en el total, colon
derecho, colon izquierdo y rectosigma

El tiempo de tránsito colónico se mide en horas.

Los resultados se referencian con los valores de normalidad, establecidos tras un estudio realizado
por el Grupo Español de Motilidad Digestiva10. Se trata de un estudio multicéntrico realizado en 18
hospitales españoles con la intención de establecer los valores normales de referencia nacional. Para
ello se reclutaron a 192 pacientes, 114 hombres y 78 mujeres, con una edad media de 33 años (con
un rango de edad de 18 a 88 años). Los resultados sitúan el límite de tiempo superior de normalidad

Página 6 de 10
 Sociedad Andaluza de Patología Digestiva La motilidad en la práctica clínica
Tema 16: Disinergia defecatoria

para un percentil 95, en 71,2 h para la totalidad del colon, 22 h para el colon derecho, 37,2 h para el
colon izquierdo y 37,2 h para el rectosigma. No se observaron diferencias estadísticamente
significativas por edad ni localización, por lo que se establecieron como los valores de normalidad.

Defecografía y defecografía por resonancia magnética: la defecografía es un test dinámico donde se

realiza un video mediante fluoroscopia (emisión de radiación ionizante). Es útil en la valoración del
recto y el suelo pélvico en las distintas fases de la evacuación.

Para su realización es necesaria una preparación previa del sujeto, que consiste en la opacificación
del intestino delgado, mediante la ingestión oral de un contraste baritado (ayuda a descartar
lesiones como el enterocele) y de la vagina, con una gasa impregnada de un contraste hidrosoluble e
introducida dentro de un preservativo en la misma. La vejiga no se opacifica de forma rutinaria,
únicamente en aquellos casos que se sospeche la presencia de cistocele. El medio de contraste rectal
que simula las heces es un compuesto a base de una solución acuosa de contraste de bario y puré de
patatas.

Las imágenes se obtienen mediante fluoroscopia con una proyección lateral y el paciente sentado en
una silla radiotransparente con un orificio central. Se realizan en situación de reposo, contracción
voluntaria del esfínter anal y esfuerzo defecatorio. Se analiza la anatomía pélvica y diferentes
parámetros de valoración de la función anorrectal.

Los inconvenientes que presenta la técnica se deben a la emisión de radiación ionizante, el

condicionante psicológico por la falta de intimidad (con un aumento de los falsos positivos) y la
variabilidad interobservador. Por ello actualmente en la mayoría de casos se utiliza en combinación
con la resonancia magnética.

La defecografía por resonancia magnética es un test radiológico y dinámico que no emite radiación
ionizante. Realiza un estudio similar a la defecografía, aunque con mejor definición de los tejidos
blandos que rodean a la región rectal. Analiza la anatomía del suelo pélvico para descartar la
presencia de rectocele, enterocele, sigmoidocele, intususcepción interna rectal, prolapso de órganos
vecinos..etc; y la función anorrectal a través de diferentes parámetros como el ángulo anorrectal
que está formado por el eje del canal anal y la base del recto (en sujetos sanos disminuye durante la
contracción voluntaria y aumenta durante el esfuerzo defecatorio), la apertura del canal anal, la
función del músculo puborrectal y el descenso perineal durante la defecación (Figura 5).

Página 7 de 10
 Sociedad Andaluza de Patología Digestiva La motilidad en la práctica clínica
Tema 16: Disinergia defecatoria

Figura 5: defecografía por resonancia magnética en fase de evacuación

Las imágenes se pueden realizar con el sujeto sentado en un sistema de resonancia abierta o en
decúbito supino en un sistema cerrado.

La ventaja principal es la alta resolución de imágenes del esfínter anal, elevador del ano y tejidos
blandos circundantes al recto. El inconveniente fundamental es la escasa disponibilidad en la
mayoría de centros.

Esta técnica radiológica está indicada en la actualidad ante la sospecha de una alteración mayor a
nivel del recto susceptible de cirugía (típicamente rectocele o intususcepción rectal).

Para concluir el apartado de diagnóstico, reincidir en que las distintas técnicas son complementarias
entre sí, ya que ningún test es específico por sí mismo. Para alcanzar el diagnóstico de disinergia
defecatoria según los criterios actuales de Roma IV, se necesita el sumatorio de al menos dos de los
siguientes test positivos (test de expulsión del balón, manometría anorrectal, defecografía por
resonancia magnética).

TRATAMIENTO

Dentro del arsenal terapéutico disponemos de tratamiento médico y medidas higiénico-dietéticas,

son el estándar para el estreñimiento y se usan en primer lugar, la terapia con biofeedback que es el
pilar principal en el tratamiento de la disinergia defecatoria, y la toxina botulínica y la cirugía que se
indican como última opción en casos refractarios muy seleccionados3.

Tratamiento médico y medidas higiénico-dietéticas: se aconseja aumentar la ingesta de fibra y

líquidos en la dieta, realizar ejercicio de forma regular y evitar fármacos que provoquen
estreñimiento. Se puede emplear laxantes de forma inicial para controlar el estreñimiento.

En cuanto a las costumbres en la defecación, no demorar el momento de la misma (intentar

establecer horarios regulares), ni prolongar el tiempo dedicado al esfuerzo defecatorio. Prevenir la
impactación fecal. No realizar esfuerzos máximos para la expulsión, aconsejamos al paciente realizar

Página 8 de 10
 Sociedad Andaluza de Patología Digestiva La motilidad en la práctica clínica
Tema 16: Disinergia defecatoria

un esfuerzo de 7/10 en una escala imaginaria, ya que el esfuerzo repetido de forma crónica provoca
la denervación del nervio pudendo, y esto paradójicamente, es causa a la larga de incontinencia
fecal.

Biofeedback: es el tratamiento de elección cuando se dispone de personal cualificado. Se realiza de

forma ambulatoria, en varias sesiones (4-6 sesiones de unos 30 minutos de duración) separadas
entre sí por 1-2 semanas.

Se utilizan sondas de manometría o electrodos electromiográficos colocados en el recto y en el canal

anal. Se realizan los primeros estímulos rectales con el llenado que sabemos por la manometría
basal que el paciente reconoce, y vamos intentando reducir ese volumen de llenado a valores
progresivamente menores con el objetivo de que el paciente sea capaz al final de las sesiones de
identificar un volumen normal. Conseguir este objetivo mejora los resultados, aunque existen
patologías neurológicas subyacentes que lo dificultan (esclerosis múltiple o lesionados medulares).

Los objetivos de la terapia con biofeedback son corregir la incoordinación de la musculatura

abdominal-pelviana y mejorar la hiposensibilidad rectal reeducando la percepción del llenado rectal.
Es fundamental realizar un aprendizaje y entrenamiento para relajar la musculatura del suelo pélvico
durante la defecación. Para ello seguiremos cuatro pasos, educar al paciente (enseñarle,
apoyándonos en los medios audiovisuales, su error al realizar de forma inadvertida una contracción
o no relajación del esfínter), mejorar el esfuerzo de empuje (utilizando el sensor rectal para
aprender la forma adecuada de realizar el esfuerzo de empuje abdominal y diafragmático), entrenar
la relajación de los músculos del suelo pélvico (con apoyo visual que nos enseña las presiones que
mantenemos en el canal anal) y practicar de forma repetida defecaciones simuladas (con el balón
inflado en el recto)8.

La eficacia observa en la terapia con biofeedback para la disinergia defecatoria es del 70-80%4 en
estudios controlados randomizados, tanto a corto como a largo plazo11. Es una técnica más eficaz
que las demás empleadas, placebo, diazepam, ejercicios de suelo pélvico, etc3,12.

Es una terapia muy segura a la que no se asocian efectos adversos y su uso únicamente está limitado
a aquellos pacientes con demencia o patología neurológica que comprometa su aprendizaje.

Otros tratamientos13: la toxina botulínica tiene un efecto terapéutico limitado. Se realiza con
inyecciones de la toxina en el músculo puborrectal (10 si se hacen en cada lado del músculo o 20 si
se hacen únicamente en la región posterior).

Por otro lado, la cirugía consiste en la sección posterior o lateral del músculo puborrectal, con
resultados insatisfactorios, por lo que se emplea únicamente en casos muy seleccionados.

Página 9 de 10
 Sociedad Andaluza de Patología Digestiva La motilidad en la práctica clínica
Tema 16: Disinergia defecatoria

BIBLIOGRAFÍA

1- Preston DM, Lennard-Jones J. Anismus in chronic constipation. Dig Dis Sci 1985; 30: 413-8.
2- Lozano-Lanagrán M, Romero-Ordoñez MA, Pérez-Aisa A. Enfoque diagnóstico terapéutico en
disinergia defecatoria. Revista Andaluza de Patología Digestiva Online 2013; 36: 231-236.
3- Rao S. Dyssynergic defecation and biofeedback therapy. Gastroenterol Clin North Am 2008; 37(3):
569-586.
4- Rao S, Patcharatrakul T. Diagnosis and treatment of Dyssynergic Defecation. J Neurogastroenterol
Motil 2016; 22 :423-435.
5- Nyam DC, Pemberton JH, Ilstrup DM, Rath DM. Long-term results of surgery for chronic
constipation. Dis colon rectum 1997; 40: 273-279.
6- Rao S. Advances in diagnostic assessment of fecal incontinence and dyssynergic defecation.
Clinical Gastroenterology and Hepatology 2010; 8: 910-919.
7- García M, Rey E, Díaz-Rubio M. Trastornos funcionales anales. En: Díaz Rubio M, Rey E. Trastornos
motores del Aparato Digestivo. 2º ed. Buenos Aires; Madrid: Médica Panamericana; 2007, p. 257-
266.
8- Rao S, Barucha A, Chiarioni G, Felt-Bersma R, Knowles C, Malcolm A et al. Anorectal disorders.
Gastroenterology 2016; 150: 1430-1442.
9- Minguez M, Herreros B, Sanchiz V, Hernández V, Almela P, Añón R et al. Predictive value of the
balloon expulsion test for excluding the diagnosis of pelvic floor dyssynergia in constipation.
Gastroenterology 2004; 126: 57-62.
10- Grupo Español para el estudio de la Motilidad Digestiva. Medida del tiempo de tránsito colónico
(total y segmentario) con marcadores radiopacos. Valores de referencia nacional obtenidos en 192
sujetos sanos. Gastroenterol Hepatol 1998; 21: 71-75.
11- Rao S, Valestin J, Brown K, Zimmerman B, Schulze K. Long-term efficacy of biofeedback therapy
for dyssynergic defecation: randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2010; 105: 890-896.
12- Mínguez M. Tratamiento del estreñimiento funcional. En: Lacima G, Serra J, Mínguez M, Accarino
A. Tratado de Neurogastroenterología y Motilidad Digestiva. Vol 2. 1 ed. Madrid: Médica
Panamericana; 2014, p. 201-212.
13- García-Armengol J, Moro D, Ruíz MD, Alós R, Solana A, Roig JV. Defecación obstructiva. Métodos
diagnósticos y tratamiento. Cir Esp 2005; 78 (Supl 3): 59-65.

Página 10 de 10