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    ANEXO 2 - Estudio Epidemiológico de Caso

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    SISTEMA NACIONAL DE SALUD

    ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO


    SUIVE-2-2020

    I. IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD
    UNIDAD NOTIFICANTE: CLAVE CLUES: CLAVE SUAVE DE LA UNIDAD:
    L O C A L I D A D: M U N I C I P I O: JURISDICCIÓN O EQUIVALENTE:
    ENTIDAD O DELEGACIÓN: INSTITUCIÓN:

    TERMINACIÓN DE
    FECHA DE NOTIFICACIÓN: INICIO DE ESTUDIO:
    ESTUDIO:
    Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

    DIAGNÓSTICO PROBABLE: DIAGNÓSTICO FINAL:

    II. IDENTIFICACIÓN DEL CASO


    Nombre: Núm. de afiliación o expediente:
    Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

    Sexo: M F Edad: Años Meses Días

    Lugar de residencia:
    Calle y Núm. o Lugar de Residencia

    Municipio Clave Entidad Clave Colonia o Localidad C.P. Teléfono (s)

    LUGAR LABORAL/ ESCOLAR


    Nombre de la escuela o sitio laboral
    Grado y Grupo/Area de trabajo

    Domicilio
    Calle y Número Colonia Telefono

    III.a DATOS CLÍNICOS


    Fecha de inicio de sígnos
    y síntomas: Día Mes Año

    Signos y síntomas:

    III.b TRATAMIENTO

    IV. LABORATORIO Y GABINETE V. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS (marque con una "X")

    Estudio T Fecha Resultados PROCEDENCIA: Local Importado


    Día Mes Año
    Indique el lugar de procedencia para caso importado

    Localidad Municipio Estado

    Periodo de estancia en esa localidad


    Llegada: Salida:
    Día Mes Año Día Mes Año

    EXISTEN ENFERMOS SIMILARES EN LA LOCALIDAD: Si No

    SITIO DE CONTACTO CON PERSONAS CON CASOS SIMILARES

    FUENTE DE INFECCIÓN. Investigada Confirmada


    (marque con una "X")

    Otra persona
    Alimentos
    Agua
    Fomites
    Animales
    Otras
    MECANISMOS DE TRANSMISIÓN: (marque con una "X")

    Persona a persona
    Aérea
    Digestiva
    Fomites
    Vectores
    Otros
    T= Tipo: PR= Preliminar CF= Confirmatorio CT= Control
    ESTE FORMATO SE REQUISITA POR CUADRUPLICADO: ORIGINAL PARA EL EXPEDIENTE, UNA COPIA PARA LA JURISDICCIÓN SANITARIA RESPECTIVA,
    OTRA COPIA PARA EL NIVEL ESTATAL Y LA ÚLTIMA COPIA PARA LA DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA
    UTILIZAR PAPEL CARBÓN. EN CASO NECESARIO SE PUEDEN AGREGAR HOJAS
    SISTEMA NACIONAL DE SALUD
    ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO
    SUIVE-2-2020
    CONTACTO** CASO
    VI. ESTUDIO DE CONTACTOS EDAD SEXO VII. ACCIONES Y MEDIDAS DE CONTROL
    NOMBRE Y DOMICILIO I E Si No

    VIII. EVOLUCIÓN Si No X. COMENTARIOS Y CONCLUSIONES


    ¿Se estableció integramente? Agua
    1.- Agua para consumo humano
    ¿Quedó con secuelas? Hervida
    Clorada
    ¿Quedó como portador? Purificada Marca
    Plantas de relleno Ubicación
    ¿Se perdió? Llave

    ¿Falleció? 2.- En la escuela o sitio de trabajo de donde toma agua


    Garrafon Marca
    Fecha de la defunción: Plantas de relleno Ubicación
    Día Mes Año
    Llave
    Otra
    IX. PREVENCIÓN Y CONTROL Si No Núm. 3.- Agua para manejo intradomiciliario
    En caso afirmativo, anote cuántas acciones Llave
    Platicas de fomento para la salud Pipa
    Pozo
    Vacunación Otra

    Tratamientos individuales Alimentos


    3.- Consume alimentos fuera del hogar Si No
    Tratamientos familiares
    4.- Compra alimentos en la escuela o sitio de trabajo
    Cloración Si No
    En caso de si especificar el sitio
    Letrinización

    Otras actividades

    Día Mes Año

    Nombre y cargo de quien elaboró Vo. Bo. del Director Vo. Bo. del Epidemiólogo Fecha de envío al nivel inmediato superior

    EDAD EN AÑOS O MESES CUMPLIDOS. LOS MESES SERÁN INDICADOS CON UNA "m"
    ** I= INTRADOMICILIARIO, E= EXTRADOMICILIARIO ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO POR EL EPIDEMIÓLOGO O PERSONAL DESIGNADO

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