Ficha Clinica Podologica
Ficha Clinica Podologica
Ficha Clinica Podologica
DATOS PERSONALES
FECHA: N° FICHA CLINICA:
APELLIDOS Y NOMBRES: EDAD: SEXO: F( ) M ( )
DIRECCION:
N° DE TELÉFONO: TELÉF. DE REFERENCIA:
SIGNOS VITALES: P.A: P: TEMP:
GLUCEMIA CAPLIAR: SPO2:
Informe:
Paciente de 42 años de edad de apellidos y nombres Reyes Sulbaran Freddy José, quien
ingresa a la consulta de podología por presentar Hiperqueratosis Plantar y Onicocriptosis en las
uñas de los pies. Es hipertenso y diabético controlado.
Yo,___________________________________ de ____________________________
con N° de ficha clínica: __________________, autorizo al ciudadano o ciudadana de Podología
___________________________________, para cualquier procedimiento que amerite mis pies
(uñas) y el tratamiento que me indique.
____________________________ ____________________________
Firma Del Podólogo (a) Firma Del Paciente
De Fecha:___________________
CARNET DE CITAS PODOLOGICAS
EDAD:__________
FECHA HORA
RECOMENDACIONES
AL PACIENTE