Ficha Clinica Podologica

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FICHA CLINICA PODOLOGICA

DATOS PERSONALES
FECHA: N° FICHA CLINICA:
APELLIDOS Y NOMBRES: EDAD: SEXO: F( ) M ( )
DIRECCION:
N° DE TELÉFONO: TELÉF. DE REFERENCIA:
SIGNOS VITALES: P.A: P: TEMP:
GLUCEMIA CAPLIAR: SPO2:

HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE CONTROLADO (A)


DIABETES TIPO I SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
DIABETES TIPO II SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
HIPERTENSIÓN SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
HEMOFILIA SI ( ) NO ( )
HEPATITIS B SI ( ) NO ( )
TBC SI ( ) NO ( )
CANCER SI ( ) NO ( )
OSTEOPOROSIS SI ( ) NO ( )
ARTRITIS SI ( ) NO ( )
REUMATISMO SI ( ) NO ( )
VIH SI ( ) NO ( )
OTROS SI ( ) NO ( )

ALERGICO (A) ALGUN MEDICAMENTO COMO:


YODO: SI ( ) NO ( )
ANESTESIA: SI ( ) NO ( )
OTROS: SI ( ) NO ( )

ACTUALMENTE ESTA TOMANDO


ANTICUAGULANTE: SI ( ) NO ( ) ¿CUAL? :

HISTORIA CLINICA DEL PIE


ONICOMICOSIS SI ( ) NO ( ) PIE DERECHO PIE IZQUIERDO
ONICOGRIFOSIS SI ( ) NO ( )
ONICOCRIPTOSIS SI ( ) NO ( )
PIE DE ATLETA SI ( ) NO ( )
HIPERQUERATOSIS PLANTAR SI ( ) NO ( )
OTROS:

FIRMA DEL PACIENTE: ______________________


FICHA DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

APELLIDOS Y NOMBRES:__________________________________________________________________N° DE FICHA:_____________________________

FECHA CONSULTA DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO OBSERVACIÓN

FIRMA DEL PACIENTE:


CONSENTIMIENTO INFORMADO

Informe:

Paciente de 42 años de edad de apellidos y nombres Reyes Sulbaran Freddy José, quien
ingresa a la consulta de podología por presentar Hiperqueratosis Plantar y Onicocriptosis en las
uñas de los pies. Es hipertenso y diabético controlado.

Para hacer el procedimiento y tratamiento correspondiente el paciente firmara el siguiente


consentimiento informado.

Yo,___________________________________ de ____________________________
con N° de ficha clínica: __________________, autorizo al ciudadano o ciudadana de Podología
___________________________________, para cualquier procedimiento que amerite mis pies
(uñas) y el tratamiento que me indique.

____________________________ ____________________________
Firma Del Podólogo (a) Firma Del Paciente

De Fecha:___________________
CARNET DE CITAS PODOLOGICAS

APELLIDOS Y NOMBRES: N° FICHA CLINICA:

FOTO DEL PACIENTE

EDAD:__________
FECHA HORA
RECOMENDACIONES
AL PACIENTE

 LLEGAR A LA HORA INDICADA

 USAR ZAPATOS COMODOS

 CUMPLIR CON EL TRATAMIENTO INDICADO

 ASISTIR A CONSULTA DE PODOLOGIA COMO LO RECOMIENDAS DE 22 A 30 DIAS

 EL PROMEDIO DEL TRATAMIENTO ES DE 6 MESES DEPENDIENDO DE LA GRAVEDAD DE SU LESIÓN

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