Heridas CAP.3.

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Capítulo 3.3

PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Fernando Martínez Cuervo, J. Javier Soldevilla Agreda, Luis M. Novillo Briceño,
Teresa Segovia Gómez

INTRODUCCIÓN
La problemática de las úlceras por presión (Upp) en el territorio español es una
realidad, según los datos que se desprenden del primer Estudio Nacional de Preva-
lencia de úlceras por presión realizado por el GNEAUPP. Situación que acarrea gra-
ves repercusiones en diferentes terrenos: se verá afectada la salud del paciente por-
tador, su calidad de vida y la del entorno de cuidados, el consumo de recursos pa-
ra el sistema de salud e incluso en el plano legal al tratarse de lesiones de carácter
evitable como apuntan al respecto numerosos autores: “El 95% pueden prevenir-
se” (Pam Hibbs).
El interés por el control y disminución de su presencia en nuestro entorno de cui-
dadores nos lleva a la necesidad de disponer de estrategias de educación y prevención
basadas en las mejores evidencias científicas disponibles e integrarlas en guías de prác-
tica clínica interdisciplinares que consideren las distintas realidades asistenciales.

VALORACIÓN DEL RIESGO

Independientemente del nivel asistencial en el que nos encontremos, debemos con-
siderar a todos los pacientes potenciales de riesgo. Se hace preceptivo realizar una va-
loración del riesgo en el momento de su incorporación en cualquier institución de sa-
lud o socio-sanitaria o en programas de atención domiciliaria. La valoración inicial de-
be ser continuada con valoraciones periódicas según se establezca o dependiendo de
la aparición de cambios en el estado general del paciente que así lo sugiera.
Todas y cada una de estas valoraciones del riesgo deben quedar registradas en
la historia clínica del paciente, al igual que las actividades planificadas, superficies
especiales para el manejo de la presión sugeridas, plan de cuidados ejecutado y sus
resultados, con el fin de que nos permita evaluar la efectividad del programa de cui-

Martínez F, Soldevilla JJ, Novillo LM, Segovia T. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Prevención de úlceras por presión.
En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atención Integral de las Heridas Crónicas, 1ª Ed. Madrid: SPA; 2004; 197-208.

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Atención integral de las heridas crónicas

dados, y también como única salvaguarda legal consistente ante posibles deman-
das por mala praxis.
Los principales documentos de consenso, tanto a nivel nacional como interna-
cional, recomiendan el uso sistemático de Escalas de Valoración del Riesgo a desa-
rrollar úlceras por presión (EVRUPP).
Las EVRUPP son instrumentos objetivos que nos facilitan la cuantificación del ries-
go global de desarrollar Upp y los factores de riesgo específicos de cada paciente.
La identificación individual de los factores de riesgo nos permite iniciar precozmen-
te programas preventivos basados en la individualización de los cuidados según las
necesidades de cada paciente.
Las EVRUPP deben adaptarse a la idiosincrasia del contexto asistencial en el que
nos encontremos; estar validadas respecto a su sensibilidad, especificidad, valor pre-
dictivo y variabilidad interobservador y, en ningún caso, deberían modificarse sin
proceder a su validación. Para una mayor profundización en el tema puede revisar
el capítulo 3.4 dedicado a las EVRUPP.

CUIDADOS ESPECÍFICOS

LA PIEL
La piel, como órgano más externo de nuestro organismo, se ve influida por la
edad y un conjunto de factores medioambientales en el desarrollo normal de su fun-
cionamiento. El control de estos factores nos permitirá optimizar sus condiciones,
prolongar “su vida” y prevenir procesos indeseables.
Los cuidados de la piel requieren como premisa previa, realizar al menos una ins-
pección diaria, especialmente de las zonas de riesgo, tales como prominencias óseas
(sacro, talones, caderas...), zonas expuestas a un exceso de humedad (por inconti-
nencia, estomas, secreciones...) o por presencia de sequedad, escoriaciones, erite-
mas, induración, etc. También debemos tener en cuenta las zonas en contacto con
dispositivos terapéuticos especiales, tales como sondas nasogástricas y vesicales, mas-
carillas, férulas, órtesis, etc.
La higiene diaria nos permite mantener la piel del paciente limpia y seca. Para
ella, utilizaremos jabones neutros o sustancias limpiadoras que no irriten ni alteren
el pH de la piel, agua tibia, aclarando bien los restos de jabones y realizando un se-
cado minucioso por contacto, evitando friccionar esas zonas más vulnerables.
Para potenciar la hidratación de la piel nos valdremos de cremas hidratantes, ase-
gurándonos cuando se aplique su completa absorción y evitaremos la utilización de
cualquier producto que contenga alcohol (colonias, alcohol de romero...), ya que re-
secan la piel y pueden producir una vasoconstricción.
Estudios recientes han demostrado la efectividad de los ácidos grasos hiperoxi-
genados (Corpitol® y Mepentol®) en la prevención de Upp, al posibilitar una óptima
hidratación de la piel, lo que mejora la resistencia de la piel frente a la fricción y pre-

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Úlceras por presión

Prevención de las úlceras por presión

sión, aumenta la resistencia de la piel senil, favorece el aumento de circulación ca-

pilar y mejora las condiciones locales de la piel expuesta a isquemias prolongadas,
considerándose de gran valía también en el tratamiento de las úlceras de estadio.
Al igual que en las cremas hidratantes, la aplicación de los ácidos grasos hiperoxi-
genados deberá efectuarse sin aplicar masaje (Figura 1).
Es aconsejable la utilización de lencería de tejidos naturales.
Cuando se utilicen apósitos para pro-
teger ante la fricción y/o presión se de-
berá exigir de ellos que permitan la ins-
pección diaria de la zona afectada y que
sean compatibles con otras medidas de
cuidado local como los ácidos grasos hi-
peroxigenados.
No deben realizarse masajes sobre pro-
minencias óseas puesto que podríamos fa-
vorecer o potenciar la destrucción de los
tejidos que hay entre la epidermis y la zo-
na de prominencia.
Figura 1. Aplicación de ácidos grasos
Ante el riesgo de recurrencia de deter-
hiperoxigenados en zona de presión.
minadas lesiones por presión, debemos de-
dicar una atención especial a las zonas don-
de existieron lesiones previas. Distintos estudios han demostrado que la fuerza ten-
sil de la cicatriz (resistencia que ejerce la piel para evitar su rotura) es menor que la
de la piel normal. En los capítulos 1.1 y 1.2 podrá encontrar más información sobre
la piel y sus cuidados.

EXCESO DE HUMEDAD:
INCONTINENCIA, TRANSPIRACIÓN O DRENAJES DE HERIDAS
La presencia de incontinencia, estomas, fístulas, drenajes o heridas muy exudati-
vas al igual que padecer una sudoración profusa, si no están controladas pueden ge-
nerar un exceso de humedad que favorezca la deshidratación de la piel y el reblan-
decimiento del estrato córneo de la epidermis. Este exceso de humedad puede ser el
factor coadyuvante o desencadenante de una pérdida de continuidad en la piel.
Para evitarlo, realizaremos después de cada episodio de micción o defecación o an-
te la presencia de un exceso de humedad de cualquier otro origen, una adecuada hi-
giene de la zona. Siempre que sea posible tendrá que procederse al tratamiento de la
incontinencia o en su defecto será necesario seleccionar adecuada e individualmente el
amplio arsenal de absorbentes, colectores, etc., para mitigar sus efectos indeseables.
Existen en el mercado productos barrera que protegen la piel contra el exceso de
humedad o exudados, siendo eficaces tanto en situaciones de incontinencia como
en el resto de procesos ya enunciados. Comercializado en España como Cavilon®, se
presenta un derivado polimérico, libre de alcohol, que forma una película transpa-

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rente e impermeable a fluidos, compati-

ble, tanto con los dispositivos de ostomía,
como con los apósitos adhesivos utilizados
en la curación de heridas (mejorando su
adhesividad y protegiendo la piel perile-
sional de forma efectiva) y fístulas. Los pro-
ductos barrera nos permiten visualizar la
evolución del proceso y pueden aplicarse
sin riesgo sobre mucosas (Figura 2).
Cuando existe una sudoración profusa
(generalmente en procesos febriles) será
Figura 2. Aplicación de película barrera necesario el cambio, tanto de la ropa del
en zona de denudación. paciente como de la cama.

MANEJO DE LA PRESIÓN
El conjunto de cuidados a emprender para realizar un emprender efectivo de la
presión pasa por tener en cuenta cuatro elementos clave para su control: la movili-
zación, los cambios posturales, las superficies especiales para el manejo de la pre-
sión y las protecciones locales ante la presión.

MOVILIZACIONES
La movilidad y la actividad son dos factores predictivos del desarrollo de Upp,
muestra de ello es que forman parte ineludible de los indicadores valorados por un
gran número de EVRUPP. Es preceptivo elaborar un plan de cuidados que potencie
y mejore la movilidad y la actividad del paciente.

CAMBIOS POSTURALES
Los cambios posturales se realizarán a aquellos pacientes que no pueden cam-
biar de posición por sí mismos. La frecuencia de estos dependerá del riesgo que
presente el paciente para desarrollar Upp y la disponibilidad de superficies espe-
ciales y otros dispositivos de manejo de la presión, si bien como norma general se
aconseja su realización cada 2-3 horas en pacientes encamados, siguiendo una ro-
tación programada (decúbito supino, lateral derecho, lateral izquierdo) e indivi-
dualizada, que nos permita una continuidad y adecuación de los cuidados. Debe-
remos asegurarnos de que el paciente no apoye sobre sus lesiones en el caso que
proceda, no exista contacto entre distintas prominencias óseas, no se sobrepase los
30º de inclinación en los decúbitos laterales1 y si fuese necesario incorporar la ca-

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Existen evidencias de que inclinaciones superiores a los 30 grados pueden producir fenómenos de
isquemia en las zonas de apoyo (trocánteres).

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Úlceras por presión

Prevención de las úlceras por presión

becera, ésta no deberá de sobrepasar los

30º de inclinación como máximo mante-
niendo esta posición el menor tiempo po-
sible. Una vez colocado el paciente en la
posición elegida deberá mantener el ali-
neamiento corporal, la distribución del pe-
so y el equilibrio.
Cuando vaya a realizar un cambio pos-
tural siga las recomendaciones de salud la-
boral sobre el manejo de pesos y cargas,
evite el arrastre del paciente, disminuyen-
do así las fuerzas tangenciales y la fricción, Figura 3. Movilización de paciente
y no utilice dispositivos en forma de flota- mediante el uso de una grúa.
dor (Figura 3).
La sedestación supone un mayor riesgo para el desarrollo de Upp debido a la peor
distribución de las presiones. Durante estos períodos se realizarán movilizaciones ca-
da hora y si el paciente puede realizarlo de forma autónoma, deberemos invitarle a
hacerlo cada quince minutos.

SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA PRESIÓN

Las superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) dan nombre a un
conjunto de dispositivos que han sido diseñados específicamente para esta misión.
En el capítulo 3.5 se profundiza ampliamente sobre estos dispositivos. Los pacien-
tes de riesgo medio y alto deberán utilizar mientras estén en sedestación un cojín
con capacidad para reducir la presión en un contexto de manejo de la presión du-
rante las 24 horas del día.
En el caso de pacientes pediátricos existen en el mercado SEMP diseñadas para
cunas, incubadoras y camas pediátricas.
También existen SEMP para camillas, mesas de operaciones y pacientes con obe-
sidades mórbidas.
Las SEMP deben ser consideradas como material complementario, de tal forma
que no sustituyen al resto de cuidados, haciendo especial hincapié en la necesidad
de la movilización y cambio de postura del paciente.

PROTECCIÓN LOCAL ANTE LA PRESIÓN

Las zonas de especial riesgo para el desarrollo de Upp: talones, codos, región oc-
cipital... pueden beneficiarse de dispositivos de protección local ante la presión: apó-
sitos, sistemas bota-botín..., los cuales han de caracterizarse por permitir la inspec-
ción de la piel al menos una vez al día, ser compatibles con otras medidas del cui-
dado local y que no lesionen la piel de la zona de colocación en el momento de su
retirada.

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Existe un conjunto amplio de utillaje terapéutico (sondas, catéteres, yesos, fé-

rulas, sistemas de tracción, mascarillas, tubos orotraqueales, sistemas de inmovi-
lización y sujeción...) que pueden provocar problemas relacionados con la presión
y el rozamiento sobre las zonas de apoyo, situación que obliga a una valoración
diaria de su estado, movilización de su asiento sobre piel o mucosas y como op-
ciones de utilidad invita a la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados o de apó-
sitos no adhesivos con capacidad para el manejo de la presión (espumas polimé-
ricas).
Existe otro conjunto de elementos, como cojines, almohadas, protectores loca-
les... que junto con los anteriores pueden servir para reducir localmente la presión
y evitar la fricción y las fuerzas tangenciales. Debe hacerse una mención especial
por su cotidianeidad, especialmente en el medio institucional, al uso de vendajes de
algodón sobre los talones. Este sistema reduce localmente la presión en razón di-
recta a las capas de algodón que situemos sobre esa localización. Sus moderados
beneficios se pueden tornar en serios perjuicios si no se sustituyen oportunamente,
de forma rutinaria a las 24 horas de su colocación o siempre que estén manchados
o mojados y en ningún caso utilizar sistemas tubulares de vendaje para su fijación.
En numerosos protocolos de prevención, actualmente, están siendo relevados por
apósitos con capacidad para el manejo de la presión, o en su defecto incluso por cal-
cetines de fibras naturales no compresivos.

CUIDADOS GENERALES
El control y tratamiento de las distintas entidades que pueden predisponer al desa-
rrollo de úlceras por presión será una norma básica en el programa de prevención de
éstas.
El seguimiento de pacientes crónicos, especialmente aquellos con moderadas o
graves dependencias relacionados con trastornos respiratorios, circulatorios, meta-
bólicos o neurológicos es un aliado valioso en el proceso de prevención de estas le-
siones.
Dentro de los cuidados generales para la prevención de Upp, la dimensión nu-
tricional cobra una gran importancia.
Es preciso identificar y corregir, si se precisaran, los diferentes déficits nutricio-
nales relacionados con el aporte de calorías, proteínas, vitaminas y minerales.
El mayor conocimiento del rol que operan los cuidados nutricionales en el pro-
ceso de cicatrización de las heridas crónicas, ha trascendido al espectro profiláctico,
recomendándose la administración de una dieta hipercalórica e hiperproteica en
aquellos pacientes con riesgo elevado de desarrollar úlceras por presión.
La necesidad de garantizar el ingreso de macro y micronutrientes específicos en unas
determinadas proporciones en el caso de que el paciente presentara alguna de estas le-
siones, está anclada en numerosas y recientes evidencias científicas como podrá des-
cubrir de manera detallada en el capítulo referido a la nutrición y heridas crónicas.

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Úlceras por presión

Prevención de las úlceras por presión

Existen comercializados en nuestro mercado diferentes productos nutricionales,

bien en forma de suplementos, aporte de micronutrientes esenciales en el proceso,
como la arginina o dietas enterales completas específicas para administrar por son-
da que garantizan estas exigencias en el estricto plano de la prevención.
Un estado de hidratación adecuado aumentará el potencial de resistencia de los
tejidos ante la presión o fricción.

SITUACIONES ESPECIALES
Hay una serie de situaciones especiales en las que el paciente puede ver noto-
riamente aumentado el riesgo de desarrollar úlceras por presión, también enferme-
dades que aumentan la probabilidad de necrosis. En esos casos, sólo son necesarios
breves períodos de tiempo para que la presión sobre determinadas áreas pueda con-
cluir en lesiones definitivas.
Cabe citar la disminución de la sensibilidad y movilidad, la sedación, el dolor, la
insuficiencia vasomotora, la presión arterial baja, la vasoconstricción periférica, la in-
suficiencia cardiaca, la deshidratación, la septicemia, las alteraciones endoteliales,
los déficits nutricionales o el uso de fármacos simpaticomiméticos como situaciones
de extremo riesgo.
Estas circunstancias tendrán que ser tenidas en consideración al tiempo de pla-
nificar los cuidados preventivos.
De igual modo, ciertos grupos de pacientes encajan en un patrón de especial vul-
nerabilidad y deberán ser contemplados como tales desde el mismo momento en
que se incorporen al sistema sanitario o social en cualquiera de sus niveles.
Son pacientes muy susceptibles de desarrollar úlceras por presión:
• Todos aquellos que tienen limitada su capacidad de movilizarse de forma au-
tónoma: pacientes con alteraciones neurológicas, lesiones medulares (pacientes cua-
dripléjicos hospitalizados).
• Ancianos frágiles (por su edad elevada, aislamiento, altas recientes de institu-
ciones, consumidores de varios fármacos…), ancianos ingresados en instituciones
residenciales poco controladas y muy especialmente, pacientes ancianos ingresados
por fractura femoral.
• Personas mayores que permanecen durante largo tiempo en camillas en servi-
cios de urgencias o unidades de pre-ingreso.
• Pacientes de cualquier edad en unidades de cuidados intensivos.
• Pacientes sometidos a cirugía de larga duración, intervenciones quirúrgicas con
técnicas especiales (circulación extracorpórea, hipotermia…) o medicamentos va-
sopresores.
El rápido inicio de los cuidados y el rigor en la implementación de este pro-
grama de prevención de úlceras por presión debe garantizarse. De forma muy
especial en servicios hospitalarios, que paradójicamente no son considerados co-
mo de riesgo o donde la evitación de estas lesiones no es la prioridad en su fun-

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cionamiento. La incidencia de lesiones que puede asignarse a estos servicios jus-

tifica la obligada puesta en marcha de programas preventivos y la incorporación
sin demora de distintas superficies diseñadas específicamente para el manejo
de la presión de camillas, mesas de quirófano y radiología, incubadoras y nidos,
etc.
Trascendiendo a las unidades de hospitalización con pacientes más predispues-
tos, tales como las de Traumatología, Neurología, etc., los servicios de urgencias,
de diagnóstico, los quirófanos o las unidades de cuidados intensivos, de forma muy
relevante, acogen a diario a pacientes en situación de alto riesgo y en ellas habrá
que actuar en consecuencia.
Conviene señalar la terminalidad como una situación especial. Esta situación
en un paciente no justifica inicialmente el que haya de obviarse el objetivo de evi-
tar la presencia de estas lesiones. No obstante, se trata de una complicación fre-
cuente que precisa en estos casos de grave fracaso orgánico, de intensivos cuida-
dos ante el riesgo evidente y que sin embargo habremos de modular ajustando
las acciones a un principio único emergente por encima del resto: mantener su
confort.
En fases muy avanzadas de la enfermedad tendremos que plantear incluso la “no
necesidad-no conveniencia” de seguir realizando cambios de postura, asumiendo
los riesgos precisos. Hay diferentes superficies especiales para el manejo de la pre-
sión, especialmente estáticas, construidas con materiales viscoelásticos o fibras sili-
conizadas, que dotan de un alto grado de confortabilidad y que pueden ser usados
beneficiosamente en estas circunstancias.
En todos los casos, ante un paciente en situación terminal de su enfermedad,
desde el ámbito profesional, hemos de procurar no culpabilizar al entorno de cui-
dadores familiares por la aparición de estas lesiones por presión.

EDUCACIÓN
En la planificación, ejecución y seguimiento de los cuidados de prevención tie-
nen que estar implicados todos los miembros del equipo asistencial, los gestores, el
propio paciente y la red de cuidadores informales.
El programa de educación sobre Upp debe ser organizado, estructurado y adap-
tado a las características del paciente, previa valoración de su capacidad para par-
ticipar en su programa de prevención. También debe tener en cuenta a la familia y
a la red de cuidadores informales.
El programa de prevención tiene que estar adaptado a las necesidades y recur-
sos de cada paciente, teniendo en cuenta el nivel asistencial en el que se encuentra
y debe disponer de mecanismos de evaluación sobre su eficacia.
Disponer de información por escrito a través de guías de recomendaciones para
el autocuidado y guías para los cuidadores es un buen medio para reforzar el pro-
grama preventivo a desarrollar.

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Úlceras por presión

Prevención de las úlceras por presión

Tabla 1. Elementos claves a tener en cuenta en la prevención de las Upp

• Considerar a las Upp como un importante problema para el sistema de salud

• Considerar que la mayor parte de las Upp son evitables
• Proporcionar una atención integral al paciente
• Valorar de manera sistemática y sistematizada el riesgo de desarrollo de Upp
• Proporcionar cuidados específicos a la piel (higiene, ácidos grasos hiperoxigenados, productos barrera
y apósitos para proteger ante la fricción y la presión)
• Manejar de manera efectiva la presión (movilizaciones, cambios posturales, superficies especiales para el
manejo de la presión y protecciones locales ante la presión)
• Contemplar la dimensión nutricional y actuar en consecuencia
• Considerar los aspectos generales en la atención de un paciente que pueden tener relación directa con las Upp
• Considerar las diferentes situaciones específicas de los pacientes en relación con el riesgo de desarrollar Upp
• Proporcionar educación en prevención de Upp
• Registrar, documentar y evaluar las intervenciones en prevención

CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS

Hay que garantizar la continuidad de los cuidados de prevención en los posibles
tránsitos de los pacientes entre los niveles asistenciales. Para ello, la herramienta
más eficaz es el informe de enfermería al alta.
Los requisitos mínimos que debe cumplir son:
• Valoración del paciente por Patrones Funcionales de Salud o bien por necesidades.
• Diagnósticos de enfermería resueltos y activos.
• Cuidados de enfermería específicos.
Estos informes han de ser siempre bidireccionales.

REGISTROS, EVALUACIÓN Y MONITORIZACIÓN

Hay que tener presente que todo aquello que no se registra es como si no se hu-
biese hecho. Registrar las valoraciones de riesgo, los cuidados preventivos, las ca-
racterísticas generales y especiales del paciente, así como la disponibilidad de los
recursos materiales necesarios para la prevención, además de permitirnos la moni-
torización del riesgo, los cuidados realizados y la evaluación de todo el proceso, se
convierten en una gran ayuda en la protección legal de los profesionales responsa-
bles del cuidado de los pacientes ante posibles demandas relacionadas con la apa-
rición de úlceras por presión, como antes apuntamos.
El proceso de evaluación es un instrumento básico para mejorar la eficacia de los
cuidados y estrategias preventivas de las úlceras por presión.
Junto al proceso de evaluación es necesario establecer un programa de calidad
con el objetivo de mejorar la atención prestada a los pacientes, facilitar un trabajo
en equipo y permitir objetivar los criterios de buena praxis profesional.

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Atención integral de las heridas crónicas

Debemos recordar que la problemática de las lesiones por presión debe ser abordada
desde un enfoque interdisciplinar implicando necesariamente a las estructuras de gestión.
Los indicadores epidemiológicos que nos cuantifican los resultados de las medi-
das preventivas respecto a las úlceras por presión son la prevalencia (P= nº de pa-
cientes con úlceras por presión/total de pacientes a estudio en esa fecha) e indi-
dencia (I= nº de pacientes que desarrollan úlceras por presión en un período deter-
minado / total de pacientes en estudio durante ese período) de úlceras por presión.
Los estudios de incidencia (indica el nº de casos nuevos que aparecen en una po-
blación en un tiempo determinado) y prevalencia (indica el nº de Upp en un mo-
mento dado) tienen que realizarse periódicamente, aunque la idealidad pasaría por
la monitorización e integración dentro de una política local sobre úlceras por presión.
También es interesante tener en cuenta otros indicadores como puede ser el nú-
mero de lesiones por paciente, el porcentaje de estas lesiones por estadios y el por-
centaje de úlceras según la unidad y/o nivel asistencial donde se produce la forma-
ción. Información que nos permite conocer un poco mejor la realidad sobre la pre-
vención de úlceras por presión.

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