Apoyo al automanejo y

gestión de casos en ECICEP

RED SSMSO

Actualizada a enero de 2024

 TRABAJO CONJUNTO

Dr Víctor Nta Carolina

Arancibia Ibacache
HLF La Florida

EM Claudia
Nta María José
Alcayaga
Fernández
Universidad
SSMSO
Católica
OBJETIVO DE ESTE MÓDULO

Reconocer las bases teóricas de

la ECICEP y su instalación en el
SSMSO.
POBLACIÓN TOTAL: 1.161.268
INSCRITA
VALIDADA
FONASA RED Mayores de 65 Menores de 15
años
SSMSO, 2024 15%
años
17%

De 15 a 64
años
68%
COMPOSICIÓN DE LA RED SSMSO
 VISIÓN DEL CAMBIO LOCAL

Queremos ser una red que integre la ECICEP en los

establecimientos de todos los niveles de atención,
desarrollada con pertinencia local y de manera coordinada
como red, contando con equipos capacitados y fortalecidos a
través de procesos de acompañamiento continuo, junto con
una comunidad participante en la construcción local y activa
en el automanejo de sus patologías crónicas.
URGENCIA DEL CAMBIO

70%
ENS 2010
ENS 2017
13,7% 7,9%
11,9% 17,5%

de los adultos tiene 2 o más

condiciones crónicas que 22,2%
requerirían atención médica 21,0%
individual*

53,4%
52,5%
0 1 2-4 5+ 0 1 2-4 5+

*13 Enf. Crónicas incluidas: Obesidad, Hipertensión, Diabetes, Insuficiencia renal,

Depresión, Alto RCV o Enf. CV sintomática, Dislipidemia, Enf. Musculoesquelética
no traumática con dolor al menos moderado, Bebedor perjudicial o dependiente ENS 2016-2017. Fuente: Dra. Paula Margozzini. Depto Salud
del alcohol, dependencia al tabaco, disfunción tiroídea, elevación de enzimas Pública UC
hepáticas, o deterioro cognitivo.
 MAGNITUD DEL PROBLEMA
“La magnitud de población que requiere atención médica y
cuidados crónicos supera la capacidad de respuesta del
sistema de salud. Urgen fuertes estrategias preventivas de
tipo poblacional (medidas regulatorias masivas)
complementadas con una priorización de las estrategias de
alto riesgo individual más costo efectivas.”

Fuente: MARGOZZINI, Paula; PASSI, Álvaro. ARS MEDICA Revista de Ciencias Médicas,
[S.l.], v. 43, n. 1, p. 30-34, jun. 2018. ISSN 0719-1855
 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Médico
IC a especialidad
Enfermera
Consultas de morbilidad
Nutricionista Receta 1
PSCV Consultas a urgencia
ACG 2017,Fondo
SSMSO de ojos
Hospitalización
Evaluación de pie
45 años Exámenes

Médico IC a especialidad
Salud mental Sicólogo Receta 2 Gestión de casos de morbilidad
Consultas
7% Exámenes Alta Consultas a urgencia
Hospitalización

Gestión de Enfermedad y Apoyo al

26% Moderada automanejo
IC a especialidad
Sala ERA Médico Consultas de morbilidad
Kinesiólogo Receta 3
Consultas a urgencia
Diabetes Exámenes Apoyo al automanejo
Hospitalización
Depresión
34% Baja
Asma
Dolor crónico de hombro
Prevención y promoción de
Vive con sus 2 hijos de
la salud
25 y 20 años. 33% sin complejidad calculada IC a especialidad
Médico
Rehabilitación Consultas de morbilidad
Kinesiólogo Receta 4
Consultas a urgencia
Terapeuta ocupacional
Hospitalización
Exámenes
 TRANSFORMACIÓN ESPERADA
De la forma de atender

Salud
respiratoria

Salud
Otros
mental

Modelo de
Fármacos atención de Salud
cardiovascular
crónicos

Estrategias
SSR
preventivas

Salud
osteomuscular

FRAGMENTACIÓN INTEGRALIDAD
 ECICEP EN EL SSMSO

GRADUALIDAD ADAPTACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ACUERDO A LA PANDEMIA RECUPERACIÓN DE ACTIVIDADES

ACG Piloto CISAUC Escalabilidad

2024
2014 SSMSO 2017 2019-2023
 ECICEP EN EL SSMSO
GRADUALIDAD ADAPTACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ACUERDO A LA PANDEMIA

CISAUC-SSMSO 2017-2020 Escalabilidad 2019 - 2023 2024

• 7 CESFAM de la red. • Aprendizajes del piloto CISAUC- • Continuar el acompañamiento,

• Aprendizajes: SSMSO propiciando que se instalen los
• Acompañamiento. • Adaptación a la ECICEP SSMSO. procesos de expansión y
• Incorporación de otros insumos consolidación.
• Nuevos roles del equipo de salud.
relevantes (Polaris, trabajo con los • Propiciar el trabajo conjunto con los
• Gestores de caso.
médicos EDF, MAIS, etc) referentes técnicos del SSMSO.
• Enfermera de enlace.
• Instalación del VIAU. • Acompañar a los equipos de La
• QF. Pintana en el desafío de la
• Equipo de atención integral y enlace.
• Atención según nivel de Universalización de la APS.
complejidad. • Articulación de la ECICEP con otras
acciones de salud. • Mantener la vigilancia del registro
• Aumento paulatino de la • Ampliar el rol del EAIE
participación y coberturas. • Potenciar el rol del QF en APS y
• Inicio del trabajo conjunto con los explorar su rol en el nivel secundario
referentes temáticos del SSMSO. • Iniciar el proceso de Pasantías.
• Aumentar la oferta en la Plataforma
de Capacitación del SSMSO.
 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
ACG 2022, SSMSO

10% G3
En acuerdo con el
MINSAL, no
estamos usando
30% G2 la estratificación
por conteo simple
ponderado que
ellos proponen.
28% G1

32% sin complejidad calculada G0

ACG no utiliza el conteo de patologías para estratificar

NIVEL DE COMPLEJIDAD POR AÑO, SSMSO
100
8 10 8 9 10
90

80 27
28 28
30 30
70

60

50 27 29 29
28 28
40

30

20 37 33 36 34 33
10

0
2018 2019 2020 2021 2022

G0 G1 G2 G3
 FASES DE INSTALACIÓN DE LA ECICEP

Pre-implementación Implementación Expansión Consolidación

Organización interna.
Conocer los insumos
existentes a cabalidad. Inicio de las atenciones. Todos los funcionarios
Todos en el
Definir aspectos comunales Evaluación de casos de todos los sectores
y por centro.
establecimiento saben
clínicos. están involucrados en
qué hacer.
Preparación para el inicio Contacto con el EAIE. la ECICEP.
de las atenciones

Transversal: acompañamiento del SSMSO, sensibilización, gestión del cambio,

capacitación de los equipos.
AVANCES DEL MINSAL PARA IMPLEMENTAR LA ECICEP

Orientaciones
para la
Acompañamiento
Manuales desde los SS planificación y REM RUI
programación
en red
 AVANCES DEL SSMSO PARA IMPLEMENTAR LA ECICEP

Vínculo con otros

Protocolo de Diseño Reporte mensual
Acompañamiento procesos del
implementación a los equipos de Estratificación de
en el proceso de estandarizado SSMSO (rescate
de la ECICEP y del los registros en el riesgo según ACG
programación de las agendas de egresos, pauta
EAIE REM
MAIS, etc)
 EQUIPOS DE ATENCIÓN INTEGRAL Y ENLACE

Hospital Dra Complejo CRS Hospital

Hospital Padre Hospital San José
Eloísa Díaz de La Hospitalario Dr Provincia
Hurtado de Maipo
Florida Sótero del Río Cordillera
• Dr Victor • Dra Paulina • EU Paula Reyes • EU Marion • Unidad de
Arancibia Cuevas • EU Consuelo Lecaros gestión de camas
• Dra Camila Moya • EU Nickol Ramírez • EU Nazhaly Yavar
• EU Ignacio Ramírez • Nta Daniela
Rodriguez Rojas
• Unidad
continuidad de
la atención y
enlace
SI YA ESTÁ TODO ESO AVANZADO, ¿QUÉ
DEBE HACER LA COMUNA Y EL EQUIPO
DEL ESTABLECIMIENTO?
 RUTA DEL CAMBIO EN LA COMUNA Y EL CENTRO

Formación de un Plan de gestión

Difusión y Plan de gestión de Aspectos técnicos
equipo para el trabajo en
Sensibilización cambio interno administrativos
implementador red y los usuarios

Dirección Comunicar la Aplicación de la

Jefes de Sector, urgencia de pauta de Cuenta pública.
Programación.
Área Biomédica y cambio autoevaluación. Diseño del
Psicosocial Diseño de agendas
Experiencias discurso.
exitosas de pares Flujograma del
Realizar Reuniones con la
proceso inicial
Nombrar a un Resultado presentación local comunidad.
líder esperados de los avances.
 RUTA DEL CAMBIO EN LA COMUNA

Programación Hay videos y planilla estandarizada

Agenda estandarizada Usar el estándar SSMSO

Vigilar el correcto
registro REM Trabajo conjunto con Estadísticas

Generar estándares
Receta unificada Trabajo conjunto con el QF comunal
comunales

Carné de los usuarios

Existen diseños disponibles de 3 comunas,
¡úsenlos de referencia!

Rescate de egresos
hospitalarios y de Conozca el proceso estandarizado instalado
urgencia en la red SSMSO

Vincularse con otros Trabaje en conjunto con todos los referentes

procesos relacionados de ciclo vital.
 La persona como un todo

La dolencia, la salud y la
¿Cuál es el cambio enfermedad
en el proceso de Aproximarse a:
atención?
Definición colaborativa de
problemas
Potenciar la relación del equipo
de salud con la persona
consultante
 Sobre la gestión del cambio.

Identificar si
Asumir que Asumir que todas las
los cambios las personas personas Definir roles y
organizaciona son comparten la manejar las
les son resistentes al sensación de expectativas
complejos cambio “urgencia de
cambio”
 DESAFÍOS ECICEP 2024
En el SSMSO Con APS Con el nivel hospitalario

•Potenciar el trabajo coordinado con los • Mantener el acompañamiento a los • Actualizar el protocolo del equipo de
referentes técnicos de las diversas áreas del equipos comunales y de los atención integral y enlace.
ciclo vital. establecimientos. • Aumentar la participación del equipo
•Cardiovascular
• Acompañar a los equipos de La en las reuniones de acompañamiento
•Respiratorio
Pintana en el desafío de la con APS.
•Oncológico
Universalización de la APS • Potenciar el registro en la ficha clínica
•Salud Mental
•Salud odontológica • Aumentar la cobertura de las y en el REM de las atenciones y
•Salud de la mujer
atenciones integrales. gestiones realizadas.
•Participación • Evaluar la calidad de las atenciones. • Explorar el rol del QF en el enlace.
•Farmacia • Potenciar el acompañamiento sobre
•Dirección de APS aspectos de la nueva Pauta MAIS
•Estadísticas relacionados con la ECICEP.
•Etc • Potenciar el uso de las alertas
•Mantener el proceso de inducción continuo informáticas y expandirlo a toda la
y autónomo iniciado en 2022 y ampliar la red.
oferta.
APRENDIZAJES ESPERADOS DE ESTE MÓDULO

Reconocer las bases teóricas

de la ECICEP y su instalación
en el SSMSO.
GRACIAS