Guías Clinicas Uso Opioides

AAD
Guías de recomendaciones de práctica clínica para el buen uso médico

de los opioides de prescripción en el tratamiento del dolor crónico no-
oncológico.
Redactores:
Esperanza Regueras: Doctora en farmacia por Universidad de Navarra.
Luis M Torres: Presidente de la Sociedad Española Multidisciplinar del Dolor y jefe de
Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Puerta del Mar (Cádiz)
Ignacio Velázquez: Coordinador del Plan Andaluz de Atención a las Personas con Dolor
y Presidente de la Asociación Andaluza del dolor
CON LOS AVALES DE:

Sociedad Española Multidisciplinar del Dolor (SEMDOR)
Asociación Andaluza del Dolor (AAD)
Sociedad Andaluza de Neurología (SAN)
Sociedad Andaluza de Médicos Generales y de Familia (SEMG-Andalucía)
ÍNDICE:
1. Resumen
2. Introducción
3. Metodología
4. Papel de los opioides en el tratamiento del dolor
5. Guías clínicas para el inicio y seguimiento del tratamiento con opioides
6. Conceptos erróneos sobre opioides frente a los hechos y la evidencia
7. Uso de opioides crónicos en pacientes con dependencia a drogas
8. Recomendaciones sobre cómo debe realizarse la prescripción, dispensación
y seguimiento del paciente con tratamiento opioide
9. Conclusiones
1
1. Resumen
Los analgésicos opioides son fármacos imprescindibles e insustituibles en el tratamiento
y control del dolor. Por otra parte, no debemos olvidar que el control del dolor es,
además, un derecho humano reconocido internacionalmente, sin embargo, el miedo y
rechazo al uso de opioides como consecuencia de la situación de epidemia vivida en
Estados Unidos, ha llevado a un infra tratamiento de los pacientes, tal como declaran
Meyers y Quenzer en su libro de psicofarmacología, donde hablan de que un miedo
infundado a la adicción ha privado a muchos pacientes de recibir un adecuado alivio de
su dolor1. El tratamiento del dolor es responsabilidad de varios profesionales sanitarios
siendo los médicos de Atención Primaria2 los que más prescriben estos fármacos ya sea
por decisión propia o por continuación de una prescripción del especialista. Por otro
lado, la incidencia y prevalencia del dolor se espera que siga creciendo en los próximos
años debido fundamentalmente a la mayor supervivencia de los pacientes que sufren
patologías oncológicas y no oncológicas. En este entorno se hace fundamental aportar
pautas para la correcta utilización de los fármacos opioides por parte de los
prescriptores y dispensadores. Con este objetivo se presentan estas guías clínicas sobre
1
Meyer JS, Quenzer LF. Psychopharmacology, drugs, the brain and behavior. International second
edition. Oxford University Press, 2018.
2
Regueras E, López J. Prescripciones de opioides en España entre 2019 y 2020: qué especialidades
médicas lo están prescribiendo y en qué indicaciones. Multidisciplinary Pain Journal; 1, 2021
2
cómo realizar un buen uso médico de los fármacos opioides para tratar el dolor crónico
no-oncológico (persistente o recurrente) de duración superior a 3 meses. En estas guías
se ofrecen pautas concretas para abordar la selección del paciente elegible a
tratamiento con opioides, así como para el inicio, seguimiento, monitorización o
discontinuación del tratamiento. Adicionalmente se establecen recomendaciones sobre
las responsabilidades y recursos que afectan a médicos, farmacéuticos y pacientes.
Finalmente se aportan puntos de mejora que se deberán implementar en relación al
manejo de los fármacos opioides a nivel de los sistemas sanitarios para mejorar los
sistemas de medición de prescripciones y eventos adversos, optimizar la dispensación
con el uso de nuevas tecnologías, avanzar en la coordinación multidisciplinar y
establecer medios rápidos y sencillos para comunicar las guías clínicas como la que aquí
se presenta.
Como advertencia especial, hay que destacar que la intención de estas guías no es la de
contradecir ninguna otra guía o protocolo establecido a nivel de sociedades científicas
o instituciones sino servir de guía y ayuda en el día a día de la práctica clínica
incorporando las recomendaciones que consideramos más adecuadas a la realidad
clínica con el objetivo de orientar a los médicos prescriptores hacia el buen uso médico
de los fármacos opioides.
3
2. Introducción:
La prescripción de opioides está sometida a estricta vigilancia, a permanente crítica y a
continua sospecha desde que se declaró la epidemia de opioides en Estados Unidos. La
correcta prescripción de estos medicamentos requiere un buen conocimiento de su
farmacodinamia y farmacocinética (1), una buena formación en la fisiopatología del
dolor, así como de conocimiento sobre las posibles alternativas terapéuticas que
puedan sustituir o combinarse con estos medicamentos en una estrategia multimodal
(2).
La profunda preocupación y reciente polémica acerca del “sobre-uso” de opioides en
3 4 5
Estados Unidos, considerado actualmente una auténtica “epidemia” que se ha
asociado a graves consecuencias6 en forma de adicciones y mortalidad, así como de
aumento de costes 7 8.
La epidemia de opioides en Estados Unidos ha tenido un gran impacto, no sólo en la
cantidad y forma de prescribir estos fármacos, sino también en la estigmatización de los
pacientes tratados con estos medicamentos, debido fundamentalmente a la creencia de
que son medicamentos asociados a un gran riesgo de adicción. Las medidas tomadas
por las agencias y el gobierno de Estados Unidos han generado una nueva era de
3
Roehr B. Trump declares opioid public health emergency but no extra money. BMJ. 2017;359.
4
Gostin LO, Hodge JG Jr, Noe SA. Reframing the Opioid Epidemic as a National Emergency. JAMA.
2017;318(16):1539-1540.
5
McCarthy M. US declares opioid epidemic a "national emergency”. BMJ. 2017;358(14).
6
Bonnie RJ, Kesselheim AS, Clark DJ. Both Urgency and Balance Needed in Addressing Opioid Epidemic: A
Report From the National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. JAMA. 2017;318(5):423-
424.
7
Kirson NY, Scarpati LM, Enloe CJ, Dincer AP, Birnbaum HG, Mayne TJ. The Economic Burden of Opioid
Abuse: Updated Findings. J Manag Care Spec Pharm. 2017;23(4):427-445.
8
Pollack HA. So Prescription Opioid Disorders are a $785 Billion Problem. Med Care. 2016;54(10):899-
900.
4
opiofobia que está generando un clima de “bloqueo al acceso al control del dolor,
estigma y hostilidad en el sistema sanitario”9.
Los analgésicos opioides son fármacos imprescindibles e insustituibles en el tratamiento
y control del dolor. Por otra parte, no debemos olvidar que el control del dolor es,
además, un derecho humano reconocido internacionalmente, sin embargo, el miedo y
rechazo al uso de opioides como consecuencia de la situación de epidemia vivida en
Estados Unidos, ha llevado a un infra tratamiento de los pacientes, tal como declaran
Meyers y Quenzer en su libro de psicofarmacología, donde hablan de que un miedo
infundado a la adicción ha privado a muchos pacientes de recibir un adecuado alivio de
su dolor10.
Por otro lado, en nuestro país se ha observado una creciente preocupación entre los
médicos prescriptores con respecto al uso de opioides para tratar el dolor siendo
algunos de ellos reacios o incluso contrarios a su uso, lo que puede suponer una
limitación en el correcto tratamiento de los pacientes. El riesgo de adicción se
contrapone al riesgo de infra tratamiento del dolor por lo que se hace imprescindible
encontrar el óptimo equilibrio entre ambas fuerzas.
En este contexto, es de vital importancia aportar pautas para su correcta utilización por
parte de los prescriptores y dispensadores. Con este objetivo se presentan estas guías
clínicas sobre cómo realizar un buen uso médico de los fármacos opioides para tratar el
dolor crónico no-oncológico (persistente o recurrente) de duración superior a 3 meses.
El tratamiento crónico con opioides se puede definir como aquel que dura más de 12
9
Rose ME. Are prescription opioids driving the opioid crisis? Assumptions vs Facts. Pain Medicine.
2018;19: 793-807.
10
Meyer JS, Quenzer LF. Psychopharmacology, drugs, the brain and behavior. International second
edition. Oxford University Press, 2018.
5
semanas11. Las últimas guías de la EPF (European Pain Federation) marcan los siguientes
horizontes temporales en relación al uso de fármacos opioides: corto plazo (4 a 12
semanas), medio plazo (13 a 26 semanas) y largo plazo (>26 semanas)12.
Como advertencia especial, hay que destacar que la intención de estas guías no es la de
contradecir ninguna otra guía o protocolo establecido a nivel de sociedades científicas
o instituciones sino servir de guía y ayuda en el día a día de la práctica clínica
incorporando las recomendaciones que consideramos más adecuadas a la realidad
clínica con el objetivo de orientar a los médicos prescriptores hacia el buen uso médico
de los fármacos opioides. Estas guías son recomendaciones y como tales presentan a los
médicos un marco de actuación sobre el que se deberá individualizar la decisión clínica
final en base a la situación concreta del paciente y sus circunstancias particulares. En
ningún caso, estas guías presentan una regulación por acción u omisión, que haya sido
acordada por una institución legalmente legítima, fijada por escrito y publicada. No es
vinculante para el área legal de una institución y no dará lugar a sanciones definidas, si
no se siguen. Las recomendaciones solo se vuelven clínicamente efectivas si la fuerza de
la recomendación se considera se integra en la atención individual del paciente, incluida
la toma de decisiones compartida con los pacientes. La decisión de si se ha seguir una
recomendación debe ser tomada por los médicos, teniendo en cuenta las circunstancias
de los pacientes individuales y los recursos disponibles.
11
Karmali, R. N., Bush, C., Raman, S. R., Campbell, C. I., Skinner, A. C., & Roberts, A. W. (2020). Long-
term opioid therapy definitions and predictors: A systematic review. Pharmacoepidemiology and Drug
Safety, 29, 252–269. https://doi.org/10.1002/pds.4929
12
Haüser W et al. European Clinical practice recommendations on opioids for chronic noncancer pain.
Part 1: Role of opioids in the management of chronic noncancer pain. Eur J Pain 2021; 25:949-968.
6
3. Metodología
La elaboración de estas guías se ha basado en el análisis y adaptación de las guías EPF
de 201713 y 202114 15. Hemo realizado un análisis detallado de dichas guías para realizar
sus comentarios y adaptación. Una vez alcanzado el consenso, las guías fueron
sometidas a revisión y comentarios por parte de los miembros de las juntas directivas
de las sociedades científicas Asociación Andaluza del Dolor (AAD) y Sociedad Española
Multidisciplinar del Dolor (SEMDOR) Ambos organismos son multidisciplinares
incluyendo profesionales sanitarios de las siguientes ramas: médicos (atención primaria,
unidad de dolor, anestesia, rehabilitadores…), farmacéuticos, enfermeros, psicólogos
clínicos, ondontólogos y fisioterapeutas entre otros.
4. Papel de los opioides en el tratamiento del dolor
La EPF público en 2017 un documento sobre su posicionamiento respecto al uso

apropiado de los opioides en el manejo del dolor crónico16. Los principales puntos que
podemos destacar en este documento son los siguientes:
• Los opioides analgésicos son indispensables en el manejo del dolor17.
13
O’Brien T, Christrup LL, Drewes AM, Fallon MT, Kress HG, McQuay HJ, et al. European Pain Federation
position paper on appropriate opioid use in chronic pain management. Eur J Pain (United Kingdom).
2017;21(1):3–19
14
Haüser W et al. European Clinical practice recommendations on opioids for chronic noncancer pain.
Part 1: Role of opioids in the management of chronic noncancer pain. Eur J Pain 2021; 25:949-968.
15
Skavarc NK et al. European Clinical practice recommendations on opioids for chronic noncancer pain.
Part 2: Special situations. Eur J Pain 2021; 25:969-985
16
2017;21(1):3–19.
17
Gilson AM, Maurer MA, Ryan KM, Skemp-Brown M, Husain A, Cleary J. Ensuring patient access to
essential medicines while minimising harmful use: A revised World Health Organization tool to improve
national drug control policy. J Pain Palliat Care Pharmacother 2011; 25: 246–251.
7
• Los opioides son analgésicos altamente efectivos y seguros y su uso apropiado
por parte de médicos competentes es crucial para el manejo moderno del dolor.
• Los opioides no son la panacea para cualquier tipo de dolor y sólo deben
utilizarse cuando sean estrictamente necesarios y de acuerdo con un análisis de
riesgo-beneficio.
• Los opioides no se utilizan en solitario sino como parte de una estrategia

multifacética que incluye todos los analgésicos adyuvantes necesarios,
intervenciones no farmacológicas, soporte psicológico y rehabilitación.
• Todos los profesionales sanitarios deben estar entrenados en la evaluación y

manejo del dolor y deben realizar todo aquello necesario para mantener sus
competencias y habilidades al respecto.
• Cuando un facultativo responsable lo considere clínicamente necesario, los

opioides deben estar accesibles bajo supervisión para aquellos que
legítimamente requieran esta terapia.
Estos principios representan un gran equilibrio y proponen un claro papel de los

opioides. Como veremos más adelante, la situación en Estados Unidos ha sido bien
diferente. En Europa, se reconoce que los opioides son analgésicos indispensables,
efectivos y seguros a la vez que se admite que deben formar parte de una estrategia
multimodal y ser administrados y controlados por profesionales bien formados.
Es evidente para la mayoría (por no decir totalidad) de los médicos clínicos que el control
del dolor es fundamental para el bienestar del paciente, así como para su recuperación.
Sin embargo, existen multitud de datos y estudios que reportan un alto porcentaje de
pacientes que no tienen el dolor adecuadamente controlado. Por tanto, se hace
evidente que el dolor es evitable en una gran mayoría de los casos, pero existen todavía
8
pacientes con un dolor poco o mal controlado. Esta situación indeseable puede deberse
a dos causas principalmente:
1. El dolor no está adecuadamente identificado y/o evaluado por parte del médico
y por tanto no ha sido abordado a nivel clínico-terapéutico.
2. El dolor se ha identificado correctamente y está siendo tratado, pero el

tratamiento no es el adecuado o no es suficiente para controlar el dolor
4.1. ¿Qué aportaron de nuevo las recomendaciones de EPF de

2017?
Las recomendaciones aportan algo de novedad respecto a los procesos, recursos y

criterios de elegibilidad de pacientes, así como a la hora de poner en valor el uso de los
opioides. Sin embargo, si nos fijamos en las recomendaciones que dio ya Portenoy, en
1986, encontramos que las recomendaciones básicas y fundamentales para evitar el
mal-uso de los opioides ya estaban definidos en sus trabajos18. El citado artículo de
Portenoy ha sido de los más criticados en Estados Unidos durante la epidemia de
opioides y ha sido señalado incluso como origen y causa de dicha epidemia. Sorprenden
estas acusaciones cuando ya Portenoy manifestaba en este mismo artículo que los
opioides eran seguros para el tratamiento de dolor crónico no-oncológico (en base a su
experiencia en 38 pacientes), pero qué su uso debía realizarse con las siguientes
salvedades:
• El uso crónico de opioides se debe considerar sólo cuando los intentos de control
del dolor han fallado previamente y el dolor sigue siendo un impedimento mayor
a nivel funcional
• Es necesario asociar terapias cognitivo-conductuales y físicas
• El compromiso de que un único médico evalúe el tratamiento del dolor junto a
posibles problemas psicológicos, es fundamental antes de iniciar el tratamiento
18
Portenoy RK, Foley KM. Chronic use of opioid analgesics in non-malignant pain: report of 38 cases. Pain.
1986;25(2):171-186.
9
• El médico debe evaluar la necesidad de parar el tratamiento en aquellos
pacientes que no consiguen un control adecuado o ningún control del dolor.
• Firmar el consentimiento informado
• Tras la titulación de dosis hay que ver al paciente una vez al mes, y
proporcionarle la medicación para un mes de tratamiento.
• La necesidad de dosis más altas debe ser escrutado para asegurar que el uso es
adecuado.
Si se comparan estos puntos de Portenoy de 1986 con las recientes recomendaciones

de EPF en 2017, se puede comprobar una misma filosofía y una gran cantidad de
similitudes en el espíritu de las recomendaciones. Portenoy se basó en su experiencia
positiva con 38 pacientes para decir que es posible aliviar a pacientes crónicos con los
opioides, pero parece que todos los dedos acusadores se olvidan de mencionar que dio
unas pautas muy concretas para asegurar un correcto uso de estos fármacos. Podríamos
preguntarnos: ¿cuántos médicos que han estado prescribiendo los opioides mayores de
forma crónica han seguido estas pautas?
4.2. Barreras al la correcta identificación y evaluación del dolor

en Europa
En relación al segundo punto, la EPF19 enumeró los factores que están impidiendo una
correcta identificación y evaluación del dolor en Europa, tanto a nivel del médico como
a nivel del paciente (figura 1):
• Los motivos principales por los que los médicos clínicos no están evaluando de
forma rutinaria el histórico de dolor del paciente son:
o Falta de entrenamiento y pericia
o Limitaciones de tiempo
o Excesivo foco en la enfermedad de base
o No forma parte de los protocolos de evaluación clínica estándar
19
position paper on appropriate opioid use in chronic pain management. Eur J Pain (United Kingdom). 2017.
10
• Las razones por las que los pacientes no reportan siempre el dolor, incluso
cuando se les pregunta, son:
o Consideran que el dolor es algo inevitable
o Estiman que el dolor no es el principal síntoma.
o Discapacidad cognitiva
o Consideran que el dolor es una consecuencia ineludible de su patología o
de su tratamiento
o Quieren mantener una visión positiva
o No quieren retar la posición del médico
o Tienen miedo de las consecuencias que puedan derivarse:
Hospitalización; más investigación o pruebas o más terapias, incluyendo
opioides
Médico: no ha realizado
evaluación
No correctamente
evaluado
Paciente: no ha
reportado el dolor
Dolor mal
Se necesitan fármacos
controlado/no
diferentes
controlado
Tratamiento es
inadecuado
Se necesita añadir más
fármacos: estrategia
multimodal
No correctamente
tratado
Dosis
Tratamiento es
adecuado pero
insuficientemente
prescrito
Frecuencia
Figura 1: Motivos de dolor mal controlado/no controlado. Elaboración propia en base a EPF
11
4.3. Barreras al uso responsable de opioides en Europa
Las principales barreras a un uso apropiado de los opioides han sido identificadas por
la EPF, siendo semejantes a las detectadas en nuestro país20:
• Regulaciones y reglas innecesariamente estrictas que han creado un

impedimento a proporcionar un acceso adecuado a determinados
medicamentos controlados
• Percepción negativa sobre los medicamentos controlados entre los

profesionales médicos y pacientes, que ha limitado su uso racional
• Falta de medios económicos o recursos insuficientes que han resultado en un

tratamiento inadecuado incluyendo el uso de opioides
• Grandes diferencias en el uso de los opioides entre países y médicos en cuanto

a clase, tipo, dosis y administración, así como una falta de guías uniformes dentro
de Europa.
Se concluye que la excesiva regulación, la falta de uniformidad en las guidelines, la

falta de medios y recursos y la percepción negativa asociada a los opioides están
impidiendo un uso adecuado y responsable de los mismos. La EPF no está hablando
de limitar el uso o el acceso de los opioides a los pacientes sino más bien al contrario,
aboga por hacer los analgésicos controlados más accesibles a los médicos y
pacientes, a la vez que proporcionarles formación y guidelines claras sobre cómo y
cuando utilizarlos.
El enfoque de la EPF parece el correcto y adecuado ya que el peso de la culpa no

recae tanto en el medicamento en sí sino en el uso que se hace del medicamento.
20
2017.
12
Para aportar luz sobre este punto la EPF aporta unas guías para la evaluación del
dolor y el uso adecuado de los opioides.
5. Guías clínicas para el inicio y seguimiento del tratamiento con

opioides
Los siguientes esquemas basados en la EPF han sido complementados con comentarios
adicionales propios avalados por las sociedades científicas colaboradoras y muestran de
forma clara cuáles son los pasos críticos y recomendaciones a seguir en relación al uso
crónico de opioides.
Los puntos clave que identificamos en estas recomendaciones son:
1. Se dirigen al manejo crónico de opioides que, como hemos visto anteriormente,

son el punto principal de controversia
2. Introducen el concepto de paciente candidato, adecuado o elegible para el uso

de opioides como punto de partida. Los criterios a considerar para clasificar a un
paciente como adecuado para opioides son:
a. Naturaleza del dolor

b. Respuesta previa
c. Intensidad del dolor
d. Sensibilidad esperada
e. Evaluación psicológica
f. Co-morbilidades
3. Cada paciente elegible tiene un opioide apropiado. Se debe elegir el opioide

apropiado para cada paciente (acción corta, acción rápida o PRN: Pro Re Nata or
as needed en referencia al DI). Para elegir el opioide adecuado habrá que seguir
unas pautas:
13
a. Preferencias del médico y del paciente
b. Interacciones con medicamentos del paciente
c. Establecer siempre una fase de prueba
d. Iniciar el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides
e. Establecer una fase de prueba a corto plazo siguiendo las siguientes
pautas durante unas semanas o pocos meses
f. Un único prescriptor, un único dispensador
g. Seguimiento cercano
h. Monitorización de efectos adversos y del dolor
i. Identificación de factores o comportamientos de mal-uso, abuso o
adicción
4. Empezar por la dosis más baja posible y tener en cuenta las siguientes pautas en
el momento de iniciar el opioide:
a. Usar un tratamiento de larga duración oral como pauta general

b. Precaución con las comorbilidades
c. Precaución con las benzodiacepinas
d. Vigilancia de la cumplimentación
e. Reducir el DI
f. Reducir el riesgo de abuso
5. Revisión y monitorización continua
a. Desde el inicio como parte integral del tratamiento. Llamada telefónica a

la semana de iniciado el tratamiento y visita presencial antes de los 3
meses al inicio de la terapia con opioides.
b. Relevante el control del Estreñimiento Inducido por Opioides, presente
en un 40% de pacientes (estreñimiento inducido por opioides): todos
deben recibir laxantes y/o PAMORA al inicio del opioide
c. Revisar resultado de eficacia y funcionalidad.
14
d. Revisar resultado de seguridad: efectos a nivel del SNC (sedación, efectos
psicomotores…), efectos a nivel función renal, etc.
6. Uso a largo plazo cuando es necesario
a. El tratamiento de hasta 6 meses puede beneficiar a un 25% de pacientes

con patologías dolorosas (OA, polineuropatía diabética, neuralgia post-
herpética, dolor crónico bajo espalda)21.
b. Las revisiones periódicas son claves para evaluar el dolor y su control, así
como para ver el impacto en la vida del paciente a nivel físico, psicológico
7. Discontinuación del opioide cuando
a. Se han alcanzado los objetivos terapéuticos

b. Los efectos adversos son intolerables o intratables.
c. El objetivo se ha alcanzado con otros tratamientos o terapias (cirugía por
ejemplo)
d. El paciente muestra signos de abuso o adicción
e. Decisión propia del paciente
En base a estas recomendaciones podemos establecer el proceso de inicio de un

tratamiento crónico con opioides en 7 fases (figura 2).
21
Häuser W, Klose P, Welsch P, Petzke F, Nothacker M, Kopp I. Methodology of the development of the
updated LONTS guidelines for long-term administration of opioids in noncancer pain]. Schmerz 2015; 29:
8–34.
15
Segui-
Elegir Prueba a Iniciar miento y
Dolor Paciente Disconti-
opioide corto dosis más monito-
crónico elegible nuación
adecuado plazo baja rización
continua
Figura 2: Fases en el uso de opioides para dolor crónico. Tesis de Esperanza Reguera
Para entender con más detalle cada una de estas fases, se aportan las figuras 3 y 4 donde
se describen el algoritmo de evaluación clínica de un paciente candidato a tratamiento
opioide.
En la figura 3 se detallan las fases y criterios más relevantes en cuanto a la hora de decidir
si el paciente es elegible para tratamiento con opioides, a la hora de seleccionar el
opioide y aspectos relevantes para iniciar la prueba a corto plazo, así como aspectos
importantes en el inicio de tratamiento y el manejo de los efectos adversos asociados al
opioide.
16
Paso 1 - Evaluación clínica del paciente
Criterios paso 1: Criterios paso 1:

➔ Naturaleza del dolor
➔ Origen, intensidad y repercussion functional del dolor
➔ Respuesta previa
➔ Descartar tratamiento etiológico
➔ Intensidad
➔ No existencia de patología psicológica o antecedentes de
➔ Sensibilidad esperada del dolor a los opioids
abuso de sustancias
➔ Impacto del dolor y del tratamiento
➔ Descartar otras terapias no farmacológicas
➔ Evaluación psico-social
➔ Posibilidad de seguimiento y monitorización
➔ Comorbildiades y posibles interacciones
¿Es elegible a tratamiento con opioides?
Sí No
Considerar tratamientos
Paso 2 – Selección del opioide más adecuado alternativos
Criterios paso 2:
➔ Preferencias del medico y del paciente
➔ Perfil de interacciones
➔ Perfil farmacocinético
➔ Liberación inmediata ó liberación controlada
Paso 3 – Inicio del tratamiento opioide
Criterios paso 3:
➔ Iniciar fase de prueba
➔ Empezar con la dosis más baja posible, preferiblemente oral y larga duración. Dosis máxima 120 mg equivalentes de morfina
Precauciones paso 3:
➔ Asegurar un único prescriptor-dispensador en la medida de lo possible
➔ Seguimiento y monitorización frecuente:
➔ Llamada telefónica la primera semana
➔ Consulta presencial el primer trimester
➔ Aspectos a monitorizar:
➔ Evolución del dolor
➔ Efectos adversos: estreñimiento, naúseas o efectos del SNC (sedación, efectos psicomotores)
➔ Iniciar tratamiento para estreñimiento inducido por opioides: todos los pacientes deben recibir laxantes y/o PAMORA desde el inicio
del tratamiento opioide.
➔ Nausea: prescriber antagonistas de receptors de dopaina
➔ Confirmar con el paciente el cumplimiento de la dosis y frecuencia
➔ Señales de alarma de abuso, mal-uso o comportamientos aberrantes
➔ Función renal
➔ Medicación concomitante:
➔ Evitar benzodiacepinas y estimulantes del SNC
➔ Co-morbilidades:
➔ Precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepatica (seleccionar preferiblemente moléculas según tabla 1)
➔ Confirmar si existe dolor irruptor
➔ 4 As: Analgesia, efectos Adversos, Actividad y comportamiento Aberrante
Paso 4 – Evaluar el tratamiento en función de la revisión de eficacia y seguridad
Control adecuado de dolor Control adecuado de dolor Control NO adecuado de dolor Control NO adecuado de dolor
Sin efectos adversos relevantes Hay efectos adversos Sin efectos adversos relevantes Hay efectos adversos
Tratar efectos adversos Tratar efectos adversos

Si se pueden manejar Si se pueden manejar
Seguir con la misma dosis de inicio Aumentar dosis de forma progresiva
Paso 5 – Revisiones cada 3 meses (aplicar criterios del paso 3)
Figura 3: Guía paso a paso para la iniciación de la analgesia con opioides en dolor crónico. Fuente: Elaboración propia en
base a SEMDOR y O,Brien T, Christrup LL, Drewes AM, Fallon MT, Kress HG, McQuay HJ, et al. European Pain Federation
position paper on appropriate opioid use in chronic pain management. Eur J Pain (United Kingdom). 2017.
17
Los criterios para incluir a pacientes en un protocolo de tratamiento con opioides son
los siguientes:
• Evaluación detallada del origen, intensidad y repercusión funcional del dolor

• Descartar tratamiento etiológico
• No existencia de litigios laborales
• No existencia de psicopatología o antecedentes de consumo de drogas
• Descartar otras terapias no farmacológicas
• Haya respondido al tratamiento de prueba
• Posibilidad de seguimiento a lo largo de la duración del tratamiento
El tratamiento con opioides deberá programarse con especial atención en pacientes:

• Consumo habitual de drogas o alcohol: su manejo es complicado, pero deben ser
tratados con criterio de beneficio riesgo
• Pacientes con psicopatología
El consumo de opioides estará contraindicado en pacientes con:
• Dolor leve
• No respondedores al tratamiento de prueba
• No sea debidamente controlado con opioides
• No estén indicados por la etiología del dolor
Respecto a la necesidad de descartar el tratamiento etiológico o de la posibilidad de usar

otras terapias no-farmacológicas (entendemos en relación a tratamiento
intervencionista) el uso de opioides debe estar dentro de una estrategia multimodal
pero no es necesario descartar antes la eficacia de esos otros tratamientos.
A la hora de realizar la discontinuación se deben de tener en cuenta estos criterios,

similares a los recomendados por EPF:
• Se debe realizar de forma progresiva, reduciendo la dosis paulatinamente

• Se debe considerar la discontinuación cuando
a. El paciente no responde tras 12 semanas de tratamiento y tras cambio a
otro opioide sin resultado óptimo.
b. El paciente no tolera el tratamiento y tiene efectos adversos relevantes
que no pueden ser controlados incluso tras haber probado varias
opciones de molécula y formulación
c. Cuando el paciente ha alcanzado el objetivo terapéutico y no necesita
más tratamiento
d. Cuando el paciente manifiesta su preferencia por intentar el control del
dolor mediante otros fármacos o terapias
e. Cuando el paciente muestra signos de conducta aberrante.
Los estudios clínicos a largo plazo han mostrado unas tasas de discontinuación por
efectos adversos relativamente bajas, en comparación con otros fármacos así en 3
estudios con oxicodona sola o acompañada de naloxona en dolor crónico no oncológico
18
en el que en conjunto se trataron 1.497 pacientes, la tasa de efectos adversos
relacionados con el tratamiento estuvo entre el 1% y el 4,2%22 23 24. En el estudio de
Friedmann et al25 a 12 meses en el que se incluyeron 828 pacientes con dolor moderado-
severo de origen reuma-traumatológico, procedentes de 59 centros en Estados Unidos,
sólo 5 pacientes presentaron efectos adversos serios. Un 10% de pacientes
discontinuaron el tratamiento por efectos adversos, un 8% por efectos de tipo gastro-
intestinal (náuseas, vómitos, estreñimiento), otro 5% por trastornos del sueño y un 2,7%
por somnolencia, entre otros. De forma similar, el estudio de Blagden26 reportó un 4,2%
de pacientes con efectos adversos severos en los que el investigador sospechó alguna
relación con la medicación, de nuevo la mayoría de ellos estuvieron relacionados con
eventos gastrointestinales. Finalmente, el estudio de 201727 mostró que 3,1% de
pacientes tuvieron efectos adversos severos relacionados con el tratamiento y un 8,2%
de pacientes discontinuaron el tratamiento por algún efecto adverso. Los estudios a
largo plazo con tapentadol también han mostrado tasas bajas de efectos adversos
severos y discontinuación. En el estudio Wild et al28 de 2010 se reportó una incidencia
de 5,5% de pacientes con efectos adversos serios con tapentadol y 4% con oxicodona.
La discontinuación fue más alta, con un 22% en tapentadol y un 37% con oxicodona
debido fundamentalmente a efectos gastrointestinales (8% y 21,5% respectivamente) o
efectos en el sistema nervioso central (somnolencia, mareos o dolor de cabeza). Estos
efectos adversos han de ser detectables y ajustar dosis en caso de ser posible evitar su
presentación. El estudio de extensión a 1 año de Buynak et29 al mostró una
discontinuación por efectos adversos a tapentadol de liberación retardada de un 13% la
mayor parte de ellos relacionados con eventos gastrointestinales. En este estudio hubo
también un 10,6% de discontinuación por elección del paciente. Así mismo se reportó
un 0,9% de efectos adversos serios relacionados con el fármaco. En este estudio a largo
plazo se midió de forma exhaustiva la incidencia del síndrome de abstinencia, medido
por el COWS (Clinical Opiate Withdrawal Scale) tanto al interrumpir el tratamiento de
forma abrupta como a la finalización del tratamiento de forma natural. La incidencia de
síndrome de abstinencia o dependencia física fue de un 12,2% en los que hicieron
interrupción abrupta del tapentadol y un 9,3% en los que discontinuaron de forma
natural el fármaco al finalizar. En ambos casos el 88% y el 91% de los casos fueron,
respectivamente, de carácter leve y el resto fueron moderados, no habiéndose
registrado ningún paciente con dependencia física severa tras la interrupción del
tratamiento. Basten estos datos para refrendar que el uso a largo plazo de estos
fármacos es seguro si bien es necesario prestar atención a los efectos adversos
22
Freidmann N, Klutzaritz V, Webster L. Pain medicine 2011, 12:755-760.
23
Blagden M, Hafer J, Duerr H, Hopp M, Bosse B. Long-term evaluation of combined prolonged-release
oxycodone and naloxone in patients with moderate-to-severe chronic pain: pooled analysis of extension
phases of two Phase III trials. Neurogastroenterol Motil (2014) 26, 1792–1801
24
D. Dupoiron, A. Stachowiak, O. Loewenstein, A. Ellery, W. Kremers, B. Bosse, M. Hopp. Eur J Pain 21
(2017) 1485--1494
25
Freidmann N, Klutzaritz V, Webster L. Pain medicine 2011, 12:755-760.
26
Blagden M, Hafer J, Duerr H, Hopp M, Bosse B. Long-term evaluation of combined prolonged-release
oxycodone and naloxone in patients with moderate-to-severe chronic pain: pooled analysis of extension
phases of two Phase III trials. Neurogastroenterol Motil (2014) 26, 1792–1801
27
D. Dupoiron, A. Stachowiak, O. Loewenstein, A. Ellery, W. Kremers, B. Bosse, M. Hopp. Eur J Pain 21
(2017) 1485--1494
28
Wild JE et al. Pain Pract. Sept-Oct 2010; 10 (5):416-27.
29
Buynak et al. Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 11, 2015
19
gastrointetinales y del SNC de forma que se pueda pautar tratamiento para controlar
estos eventos o se ajuste la dosis de fármaco opioide en relación al riesgo-beneficio
óptimo de cada paciente, de forma personalizada.
5.1. ¿Quién y cómo debe hacerse la evaluación y supervisión de

los pacientes en tratamiento opioide?
Las condiciones ideales para la correcta prescripción y monitorización de pacientes con

opioides implican, como veremos más adelante, una serie de recursos y circuitos
sanitarios que pueden no estar preparados para cumplir plenamente con estas
condiciones. Por ello es recomendable que se realicen los cambios necesarios para
asegurar que se cumplan los siguientes requisitos:
• La evaluación la debe hacer un médico competente

• Los prescriptores deben tener familiaridad con la evaluación, manejo y guías
sobre los opioides
• Los médicos que no tengan este conocimiento deben derivar a los pacientes a
un especialista en un tiempo razonable
• Los médicos no especialistas deben buscar ayuda del especialista cuando sea
necesario escalar dosis o cuando la dosis exceda un equivalente de 120 mg al día
de morfina oral.
• La dosis debe ser la mínima necesaria
• El seguimiento debe ser cercano y durante todo el tratamiento
• Los pacientes deben ser instruidos sobre el almacenaje y uso de estos
medicamentos
• La dispensación debe hacerse por farmacéuticos competentes y responsables
En la figura 4 se presentan otras recomendaciones adicionales a tener en cuenta durante

el tratamiento con opioides.
20
Recomendaciones adicionales necesarias durante el tratamiento con opioides en pacientes que han sido adecuadamente
evaluados y supervisados:
1. Todos los pacientes con dolor deben de ser evaluados de forma adecuada por clínicos competentes
2. Los prescriptores deben de estar formados en dolor y conocer: las técnicas de evaluación del dolor, las guías de
tratamiento y la farmacología-farmacocinética de los fármacos opioides disponibles.
3. Los facultativos que no posean la formación suficiente deben de poder referir o consultar con especialistas en dolor en
un rango de tiempo aceptable.
4. La decisión de prescripción debe basarse solo en criterios de beneficio clínico
5. Los farmacéuticos que dispensen opioides deben estar formados y actualizados
6. Los pacientes y las familias deben de ser informados sobre:
➔ Efectos del fármaco opioide: eficacia y efectos adversos
➔ Importancia del cumplimento del tratamiento en dosis, frecuencia y duración
➔ Criterios para contactar al medico antes de lo programado
➔ Cómo almacenar y controlar el medicamento
Figura 4: Uso de opioides en dolor crónico. Elaboración propia.
De todo lo expuesto en este apartado se pueden identificar los puntos críticos sobre los
que sería necesario actuar en España de cara a mejorar el tratamiento con opioides
minimizando el riesgo:
• Ampliar la formación a todos los niveles: especialistas, atención primaria y

farmacias
• Establecer sistemas de derivación y consulta homogéneos y sencillos para que los

no-especialistas en dolor tengan un acceso rápido y fácil a un médico especialistas
al que realizar consultas.
• Implementar sistemas de monitorización de pacientes que permitan tener un

control más cercano y continuo de los pacientes, posiblemente mediante el uso de
plataformas tecnológicas
• Diseñar unas guías claras y uniformes entre todas las especialidades médicas para
poner en valor el papel de los opioides al tiempo que ofrezca unas pautas claras
sobre las medidas de control y seguimiento a poner en marcha y que describa las
señales de alarma a tener en cuenta tanto en atención primaria como en farmacia.
5.2. ¿Cuáles son los requerimientos educacionales y de

formación que debe cumplir un prescriptor de opioides?
Conforme lo indicado en el punto anterior, se distinguen dos tipos de médicos clínicos:
• Médicos expertos en manejo de opioides, son los médicos especialistas,

principalmente los médicos de la unidad de dolor
21
• Médicos no-expertos en manejo de opioides
Los requerimientos educativos que se deben cumplir para prescribir opioides serían:
Plan de formación específico sobre el perfil y uso de opioides en todos los

profesionales sanitarios implicados en la prescripción y dispensación de
opioides, especialmente a médicos y farmacéuticos. Extender la formación en las
facultades de medicina y farmacia y elaborar programas o materiales educativos
homogéneos para los pacientes y familiares
El plan de formación debería cubrir: evaluación del dolor y clasificación, criterios

de elegibilidad al tratamiento opioide, criterios de selección del fármaco opioide,
actualización en eficacia y seguridad de los distintos fármacos disponibles,
actualizaciones periódicas sobre farmacología y farmacocinética, criterios de
derivación, criterios de discontinuación, forma de realizar la discontinuación.
Educación sobre las interacciones, dosis seguras, protocolos de cambio de un

medicamento por otro (lo que se conoce como rotación de opioides), como
monitorizar los signos de abuso, la farmacocinética y la farmacodinamia o como
establecer un programa de monitorización de la prescripción
En Europa aparecen muchos retos respecto a estas demandas, algunas de ellas

abordables de forma más rápida y otras que requieren de una inversión y recursos. Por
ejemplo, el estudio APPEAL demostró que había una falta de formación sobre el dolor y
su tratamiento al evidenciar que, entre 242 Facultades de Medicina de 15 países de la
UE, el 82% no tenían cursos dedicados al dolor30.
30
Briggs EV, Battelli D, Gordon D, et al. Current pain education within undergraduate medical studies
across Europe: Advancing the Provision of Pain Education and Learning (APPEAL) study. BMJ Open 2015;
5:e006984.
22
6. Conceptos erróneos sobre opioides frente a los hechos y la evidencia
La EPF aborda en profundidad todos los conceptos erróneos que se han asociado al
uso de opioides, fundamentalmente como respuesta a la alarma médica y social que se
ha despertado por la epidemia en Estados Unidos
Conceptos erróneos/falsos asociados a los fármacos opioides que deben desaparecer de la práctica clínica:
❌ Los fármacos opioides son peligrosos en sí mismos

❌ Los fármacos opioides acortan la vida y aceleran la muerte
❌ Los fármacos opioides se asocian al eesarrollo de una tolerancia muy significativa
❌ Los fármacos opioides resultan de forma inevitable en adicción
❌ Los fármacos opioides causan una depresion respiratoria significative
❌ Los fármacos opioides inducen somnolencia tal que las funcionalidad queda severamente comprometida
❌ Los fármacos opioides inducen confusion y desorientación
❌ Los fármacos opioides deben de reservarse de forma estricta para los momentos finales de la vida
❌ Los fármacos opioides ”matan el dolor matando al paciente”
❌ En pacientes que mueren durante el tratamiento opioide, este ha sido la causa de la muerte
independientemente de la patología de base o las co-morbilidades.
Figura 5: Conceptos erróneos a cerca de los opioides. Elaboración propia en base a EPF
Frente a los errores de concepto reseñados en la figura 5 se ofrecen las evidencias

respecto a los opioides que muestran una realidad diferente (figura 6).
Hechos asociados a los fármacos opioides demostrados con evidencia científica:
ü Los fármacos opioides son indispensables en el tratamiento del dolor y no existen alternativas equivalentes en la actualidad
ü Los fármacos opioides son seguros y eficaces cuando se usan de forma adecuada, por medicos adecuadamente formados y como parte
de una estrategia multimodal en pacientes seleccionados y monitorizados adecuadamente.
ü Los fármacos opioids no tienen ningúna influencia en la duración de la vida del paciente
ü Retener o negar el tratamiento con fármacos opioides no alargará la vida del paciente pero puede tener un impacto negativo en su
nivel de confort y calidad de vida.
ü La dependencia física es un efecto normal que se observa de forma habitual en todos los pacientes por lo que los ajustes de dosis tanto
ascendentes como descendentes han de hacerse de forma gradual. La dependencia física NO debe confundirse con adicción
(dependencia psicológica).
ü En un context clínico la aparición de depression respiratoria o adicción son raros y no deben de ser barreras al uso legítimo de estos
fármacos.
ü La disfunción intestinal es el efecto más común y preocupante y debe ser tratado de forma proactive mediante el uso de laxantes y/o
agonistas opioids periféricos.
ü Existe una gran variación inter-individual en la respuesta a estos fármacos por lo que la selección de la molécula formulación han de
realizarse de forma personalizada.
ü No existe un fármaco preferable de forma generalizada y la selección debe realizarse en función del paciente y sus circunstancias
ü En el caso de que exista mal-uso o abuso, estos fármacos pueden causar un daño al paciente, incluso la muerte. En este sentido no son
diferentes de muchos otros fármacos que se prescriben habiutalmente.
Figura 6: Conceptos y hechos verdaderos a cerca de los opioides. Elaboración propia en base a EPF.
De los datos aportados en la figura 6, se pueden extraer las siguientes conclusiones:
23
• Los opioides son una herramienta terapéutica indispensable y actualmente no
hay alternativas equivalentes
• Han demostrado eficacia y seguridad cuando se usan apropiadamente por los
médicos adecuados y dentro de una estrategia multimodal
• No afectan a la esperanza de vida del paciente, pero su no-uso puede impactar
muy negativamente en la calidad de vida y confort del paciente.
• Es básico diferenciar la dependencia física, que se producirá de forma habitual y
que requiere un ajuste de dosis de la adicción (dependencia psicológica)
• Problemas como la depresión respiratoria, tolerancia y adicción son raros en la
práctica clínica y no deben ser una barrera a un uso legítimo de los opioides
• La existencia de gran variedad de presentaciones, formulaciones y dosis tiene
gran valor considerando que existe una alta variabilidad inter-individual en la
respuesta.
• Un mal uso o abuso de los opioides produce un daño o incluso la muerte al igual
que ocurre con otros medicamentos prescritos habitualmente.
24
7. Uso de opioides crónicos en pacientes con dependencia a drogas
En el entorno de la epidemia de opioides y toda la controversia surgida a partir de ella,

se suscita una pregunta muy pertinente: ¿se pueden usar los opioides para tratar el
dolor en el paciente dependiente a otras drogas? Esta pregunta tiene una doble
vertiente: ética y clínica.
La EPF mantiene que los pacientes dependientes a drogas deben ser tratados con
opioides para aliviar su dolor, pero deja claro que son pacientes que requieren una
especial atención y seguimiento, y que son complejos por lo que deben ser derivados a
una unidad de dolor especializada. Por otra parte, aconseja además el uso de
herramientas de evaluación del riesgo como el SOAPR-R 31. La EPF no elude tampoco el
debate ético, ya que dice que los médicos no tratan el dolor en sí mismo, sino que tratan
pacientes, por lo que es vital que el médico dedique tiempo a conocer y entender al
paciente.
Con estas premisas se puede concluir afirmando que es admisible el uso de opioides en
pacientes con dependencia a drogas, con una especial atención y seguimiento y siendo,
en todo caso, una tarea de médicos especialistas en dolor.
Por otro lado, es importante señalar que hay una gran carencia de estudios clínicos y
evidencia científica sobre como abordar el tratamiento del dolor en pacientes que son
adictos a sustancias o que tienen OUD (opioid use disorder). En una extensa búsqueda
bibliográfica no se encontró nada más que un estudio clínico que hizo referencia al
manejo del dolor en pacientes, pero varias revisiones de las que podemos concluir lo
siguiente:
• Se debe usar la estrategia multimodal incluyendo terapias farmacológicas y no

farmacológicas, así como soporte psicológico32
31
Chou R, Ballantyne JC, Fanciullo GJ, Fine PG, Miaskowski C. Research gaps on use of opioids for chronic
noncancer pain: findings from a review of the evidence for an American Pain Society and American
Academy of Pain Medicine clinical practice guideline. J Pain. 2009;10(2):147-159.
32
Vadivelu N, Mitra S, Kai AM, Kodumudi G, Gritsenko K. Review of perioperative pain management of
opioid-dependent patients. J Opioid Manag. 2016 Jul-Aug;12(4):289-301
25
• Tratar las comorbilidades como la ansiedad33. Más del 50% de pacientes
muestran psicopatologías particularmente ansiedad, desórdenes afectivos y
depresión34.
• Evitar la estigmatización, al mismo tiempo que tener una actitud empática35
• Revisar las medicaciones que está tomando el paciente junto con atención
primaria o los responsables del tratamiento de su adicción36. Es necesario
conocer la dosis equivalente de morfina que ha estado tomando el paciente37.
• Considerar que el control dolor agudo en pacientes con tolerancia a opioides
puede requerir dosis superiores a las habituales. Algunos estudios demuestran
que el mal control del dolor agudo puede resultar en una mayor auto-
medicación posterior por parte del paciente que resulta en recaída en la
adicción38.
• Vigilar la posible presencia de hiperalgesia inducida por opioides: fenómeno que
implica cambios neuroplásticos en NMDA (N-metil-D-aspartato) y en los
receptores opioides, resultando en un aumento de la sensibilidad a la
nocicepción (aumento del dolor) 39.
• Antes de dar el alta al paciente asegurar que tiene suficiente soporte para el
seguimiento del tratamiento analgésico40. El manejo de los pacientes crónicos
supone un reto para los médicos, pero no debe suponer, de entrada, la negación
del control de su dolor de forma efectiva ya que la falta de control del dolor es
en sí mismo un factor de riesgo de recaída en la adicción41.
33
Vadivelu N, Mitra S, Kai AM, Kodumudi G, Gritsenko K. Review of perioperative pain management of
opioid-dependent patients. J Opioid Manag. 2016 Jul-Aug;12(4):289-301
34
Quinlan J, Cox F, FRCNb. Acute pain management in patients with drug dependence syndrome. Pain
reports 2017; 2: e611.
35
reports 2017; 2: e611.
36
reports 2017; 2: e611.
37
Vadivelu N, Lumermann L, Zhu R, Kodumudi G, Elhassan AO, Kaye AD. Pain Control in the Presence of
Drug Addiction. Curr Pain Headache Rep 2016; 20: 35
38
39
40
reports 2017; 2: e611.
41
26
8. Recomendaciones sobre como debe realizarse la prescripción,
dispensación y seguimiento del paciente con tratamiento opioide
Los medicamentos opioides actúan sobre el sistema opioide endógeno que es

tremendamente complejo, lo que hace que estos medicamentos sean de difícil manejo,
sin embargo, siguen siendo una pieza insustituible en el arsenal terapéutico para tratar
múltiples tipos de dolor.
Hasta el momento, no existe ninguna alternativa terapéutica que sustituya por

completo a los opioides y han sido declarados por la EFIC como analgésicos
indispensables en el manejo del dolor, altamente efectivos y seguros cuando su uso es
apropiado.
Este uso apropiado se concreta en varios aspectos que deben de cumplirse, tanto por
parte del médico, como por parte del paciente y del farmacéutico:
8.1. Cómo debe proceder el médico
Las recomendaciones sobre como actuar antes y durante un tratamiento con opioides
se resumen aquí:
• Evaluación de la elegibilidad del paciente según

o Naturaleza del dolor
o Respuesta previa a otros tratamientos o a otros opioides
o Intensidad del dolor
o Sensibilidad esperada al tratamiento
o Evaluación psicológica
o Co-morbilidades
o Medicación concomitante: anticipación de posibles interacciones,
especialmente con benzodiacepinas.
o Otras circunstancias sociales o familiares que puedan afectar al paciente
27
o Identificar otras posibles señales de alarma que afecten a la eficacia o
seguridad del tratamiento, incluyendo factores que puedan indicar
riesgo de abuso
• Realizar un inicio de tratamiento controlado
o Establecer fase de prueba a corto plazo (semanas o pocos meses)
o Empezar con mínima dosis posible
o Iniciar pauta de prevención del estreñimiento inducido por opioides
o Uso como parte de un tratamiento multimodal
o Preferentemente utilizar opioides de larga duración
o Reducir el dolor irruptor
o Prescripciones con tratamientos para 1 mes
• Revisiones y seguimiento
o Frecuentes, al menos mensualmente y más frecuentemente en la fase
de inicio de tratamiento
o Revisar eficacia y seguridad del tratamiento
o Confirmar adherencia y cumplimentación del tratamiento
o Confirmar que el paciente sigue las pautas prescritas de dosis, duración
y frecuencia
• Discontinuación del tratamiento
o Cuando se ha alcanzado el objetivo terapéutico, existen efectos
adversos o intolerancias, el paciente no responde o el paciente muestra
signos de abuso o adicción
o De forma progresiva haciendo una retirada paulatina
8.2. Qué medios deben ofrecerse al médico prescriptor de

opioides
Del trabajo de esta tesis se recoge la necesidad de que los prescriptores tengan:
• Una formación adecuada respecto a mecanismos de acción, protocolos, efectos

adversos esperados, dosificación y cambios de dosis, cómo realizar una rotación
de opioides, cuando discontinuar y cómo, farmacocinética y farmacodinamia.
• Formación sobre el dolor y el papel de los opioides en el tratamiento del dolor,
como fármacos eficaces y seguros que requieren un manejo experimentado.
28
• Conocer en detalle las presentaciones, formulaciones y dosis.
• Conocimientos y medios para realizar identificar situaciones potenciales de
riesgo
• Tiempo suficiente para entender la situación global del paciente, como por
ejemplo características psicosociales.
• Acceso a los protocolos y guías médicas nacionales e internacionales donde se
establezcan de forma clara la utilidad clínica, el procedimiento de uso según el
tipo de dolor y tipo de paciente, medidas de control y seguimiento, señales de
alarma y cómo actuar ante ellas.
• Acceso a interconsultas con especialistas en dolor mediante teléfono o medios
telemáticas, especialmente en el caso de que sean necesarias dosis de 120 mg
de morfina o equivalente al día o más.
• Acceso a derivaciones rápidas a especialistas o unidad de dolor: sistemas de
derivación homogéneos y sencillos para médicos no especialistas de forma que
puedan resolver dudas de una forma rápida o inmediata.
• Acceso y coordinación de forma fácil y rápida con los farmacéuticos que
dispensan los medicamentos para tener conocimiento de cualquier situación de
riesgo (interacciones, duplicidades, etc.)
• Materiales y recursos para ofrecer a los pacientes donde se les den instrucciones
concretas sobre: la importancia de seguir las pautas prescritas, cómo almacenar
el medicamento de forma segura, cómo identificar signos de tolerancia y
dependencia que son normales y diferenciarlos de abuso o adicción, cuándo
acudir al médico si se detecta cualquier incidencia fuera de lo esperado.
• Datos y conocimiento para trasladar a los pacientes y reducir los miedos de los
pacientes en tratamiento con opioides: son herramienta indispensable, han
demostrado eficacia y seguridad cuando se usan de forma adecuada, no afectan
a la esperanza de vida, como diferenciar dependencia física de la psicológica,
como identificar depresión respiratoria, pero al mismo tiempo dar tranquilidad
de que es un efecto poco frecuente, como manejar el estreñimiento, etc…
• Facilitar medios y sistemas de monitorización del paciente con los que poder
hacer seguimiento inmediato y seguro de los pacientes con opioides de forma
que se puedan identificar las posibles desviaciones y prevenir situaciones de
riesgo.
Las responsabilidades del médico, así como los medios a ofrecerle se resumen en la
figura 7.
29
!
MEDICO
Responsabilidades
Segui-
Elegir miento y
Dolor Paciente Prueba a Iniciar dosis monito- Disconti-
opioide
crónico elegible adecuado corto plazo más baja rización nuación
continua
Medios a ofrecer:
ü Formación en mecanismos, protocolos, EA, dosificación, cambios dosis, cambios
opioide, discontinuación
ü Formación en dolor, rol del opioides, formatos y presentaciones Ø Post-grado dolor
ü Conocimiento y medios para diagnosticar paciente de riesgo Ø Guidelines y protocolos
ü Tiempo para entender al paciente y sus circunstancias psico-sociales Ø Sistema digital interconsulta
ü Guías médicas claras para cada tipo de dolor Ø Sistema digital coord. Fcia
ü Interconsultas AP-Unidad dolor Ø Material para pacientes
ü Derivaciones rápidas Ø App monitorización paciente
ü Coordinación Hospital-AP-Farmacia
ü Materiales para educar al paciente en todo lo relacionado con opioids
ü Sistemas de recogida de datos y monitorización integrados e inmediatos
Doctorado Esperanza Regueras, Universidad de Navarra Pamplona, 20 octubre 2021 107
Figura 7: Responsabilidades del médico en relación a los fármacos opioides y recursos necesarios a
facilitarle. Elaboración en base a tesis doctoral de E.Regueras
8.3. Cómo debe proceder el farmacéutico
Los farmacéuticos que dispensan medicamentos opioides deben de:
• Asegurar el cumplimiento de los requisitos legales de la receta

• Identificar posibles interacciones de medicamentos del paciente
• Asegurar que el paciente entiende los riesgos de estos medicamentos y
ofrecerles educación al respecto: importancia de seguir las pautas prescritas,
cómo almacenar el medicamento, cómo actuar ante un efecto adverso, etc..
Poniendo especial atención en los grupos de población de mayor riesgo
(adolescentes, personas con comorbilidades especialmente de enfermedad
mental, personas con posibles alteraciones del metabolismo, presencia de otras
adicciones o histórico de adicciones a sustancias estupefacientes o al alcohol…)
• Identificar situaciones de riesgo y consultarlas-comunicarlas al médico
prescriptor, en caso de dudas relevantes deben retener la prescripción hasta su
aclaración.
30
• Estar disponibles para los pacientes ante cualquier duda que surja respecto al
tratamiento con opioides proporcionando siempre una información actualizada
y fiable, coordinada con el medico, evitando el exceso de confianza o el miedo.
• Proporcionar al paciente toda la información y formación necesaria para que
cumpla adecuadamente con su tratamiento y le comunique cualquier incidencia
que pueda producirse.
• Identificar pacientes en situación de abuso y comunicarlo al médico prescriptor
y derivar al paciente lo antes posible.
8.4. ¿Qué medios deben ofrecerse a los farmacéuticos

dispensadores de opioides?
Los siguientes recursos deben de ponerse a disposición de todos los farmacéuticos que
realizan dispensación de medicamentos opioides en cualquier ámbito de salud:
• Una formación adecuada respecto a mecanismos de acción, efectos adversos

esperados, dosificación y rotación, interacciones, farmacocinética y
farmacodinamia.
• Conocimientos y medios para realizar una correcta evaluación y monitorización
del tratamiento
• Tiempo suficiente para entender la situación global del paciente, como por
ejemplo características psicosociales.
• Acceso a los protocolos y guías médicas nacionales e internacionales donde se
establezcan de forma clara la utilidad clínica, el procedimiento de uso según el
tipo de dolor y tipo de paciente, medidas de control y seguimiento, señales de
alarma y cómo actuar ante ellas.
• Sistemas de acceso y coordinación de forma fácil y rápida con los prescriptores
para poner en conocimiento cualquier situación de riesgo (interacciones,
duplicidades, etc.).
• Materiales y recursos para ofrecer a los pacientes donde se les den instrucciones
concretas sobre: la importancia de seguir las pautas prescritas, cómo almacenar
el medicamento de forma segura, cómo identificar signos de tolerancia y
31
dependencia que son normales y diferenciarlos de abuso o adicción, cuándo
acudir al médico si se detecta cualquier incidencia fuera de lo esperado.
• Sistemas que permitan el control y registro de los opioides que son depositados
en el punto SIGRE para mejor control, anotación de estos depósitos en las fichas
del paciente.
• Sistemas de dispensación electrónica que permitan tener información completa
del paciente, sus tratamientos actuales, fechas de dispensación de medicaciones
anteriores y concomitantes, médicos que han prescrito dicha medicación.
• Receta electrónica transfronteriza que permita realizar control similar en
pacientes procedentes de otros países de la unión.
Todos estos recursos deben de ser homogéneos a nivel nacional y proporcionados de

forma ágil y actualizada a través de nuevas tecnologías. La propuesta sería implementar
un sistema similar al ARMIN de Alemania (medication management process) donde el
farmacéutico tiene acceso a la medicación e información histórica del paciente, al plan
médico, la posibilidad de interactuar con los prescriptores para proponer o comentar
cambios de planes de prescripción en caso necesario. Este sistema debería ser único
para todo el territorio nacional e integrarse dentro de una red similar a nivel de la UE.
Así mismo, se deberían establecer claramente los roles, responsabilidades y sistemas-
procesos a seguir y proporcionar a médicos y farmacéuticos un entorno de confianza
mutua para actuar de forma coordinada y eficiente. En este sentido, en un intento de
empezar a implementar medidas concretas se han realizado dos actividades al amparo
de esta tesis: una sesión entrevista con un médico de primaria y un farmacéutico que
incluyen un video y un artículo, y una ponencia en el I congreso de SEMDOR (papel de
la farmacia en la epidemia de opioides) y a través del curso de experto en dolor para
farmaceúticos de la Universidad de Cádiz.
Las responsabilidades del farmacéutico, así como los medios a ofrecerle se resumen en
la figura 8.
32
!
FARMACÉUTICO
Responsabilidades
Identificar Identificar identificar

Asegurar Explicar al Comunicar Educar al
interaccion situaciones uso
receta es paciente riesgo al médico paciente aberrante
Medios a ofrecer:
ü Formación en mecanismos, protocolos, EA, dosificación, cambios dosis, cambios
opioide, discontinuación
ü Formación en dolor, rol del opioides, formatos y presentaciones
ü Conocimiento y medios para evaluar al paciente y monitorizarlo
Ø Post-grado dolor
ü Tiempo para entender al paciente y sus circunstancias psico-sociales
Ø Guía para farmacéuticos
ü Guías médicas claras para farmaceúticos para cada tipo de dolor
Ø Mejoras en receta electronica
ü Sistemas digitales para coordinación médicos
Ø Material para pacientes
ü Materiales para educar al paciente en todo lo relacionado con opioids
ü Digitallización e integración del máximo de información de cada paciente
ü Receta electronica unificada a nivel España y a nivel EU
Figura 8: Responsabilidades del farmacéutico en relación a los fármacos opioides y recursos necesarios a
8.5. Cómo debe proceder el paciente
El paciente tiene derecho a recibir el mejor tratamiento posible para su dolor y tiene
derecho al alivio del dolor, que ha sido considerado un derecho humano como hemos
visto en este trabajo. Tiene derecho a conocer y ser informado y formado sobre los
medicamentos que le son administrados, así como a recibir información sobre como
debe proceder en determinadas situaciones o ante efectos adversos que puedan
producirse. Estos derechos llevan aparejada la obligación de seguir las recomendaciones
prescritas por el médico tanto en el uso del medicamento como en su almacenaje y
eliminación. Por lo tanto, podríamos resumir los siguientes puntos en relación a como
sería deseable que actuara un paciente en tratamiento con opioides:
• Seguir las indicaciones del médico
• Conocer los potenciales efectos de los opioides y las interacciones así como la
forma adecuada de tomar la medicación en relación a otros medicamentos o
alimentos
• Notificar al médico cualquier modificación de las pautas prescritas tanto por
exceso como por defecto
33
• Mantener un registro adecuado y fiable de la medicación tomada para poder
reportarla al médico, así como de cualquier efecto adverso o efecto en general
que se haya producido asociada potencialmente a estos medicamentos
• Notificar al médico y al farmacéutico toda la medicación que está tomando en
ese momento
• Asegurar un almacenaje y control adecuado en el domicilio
• Depositar la medicación sobrante en la farmacia para evitar que quede
remanente una vez terminado el tratamiento
• No proporcionar medicación opioide a ningún tercero, familiar o amigo con
intención de aliviar dolor o con cualquier otra intención
8.6. ¿Qué medios deben ofrecerse a los pacientes en tratamiento

con opioides?
Para poder cumplir adecuadamente con lo expuesto en el punto anterior, los pacientes
deben recibir los siguientes recursos:
• Formación y educación sobre el tratamiento que están recibiendo, tanto a nivel
de su eficacia como a nivel de su seguridad y potenciales efectos adversos
• Educación sobre cómo los opioides puede interaccionar con otra medicación que
pueda comprometer su seguridad
• Educación sobre la relevancia de seguir las indicaciones del médico y de sus
consecuencias (tanto en exceso como en defecto)
• Información sobre cómo hacer un registro adecuado de la medicación que toma
y de los efectos que pueda estar percibiendo el paciente durante su tratamiento
• Información sobre cómo realizar un adecuado control y almacenaje en su
domicilio
• Formación sobre las posibles consecuencias de administrar medicación a una
persona ajena
Estas actividades de formación e información han de establecerse de forma coordinada

entre los diferentes niveles asistenciales (hospital y primaria) así como entre los médicos
prescriptores y los farmacéuticos que dispensan la medicación de forma que los
mensajes que se dan al paciente sean coherentes y se refuercen entre sí sin crear
34
confusión ni desconfianza. Mi propuesta es realizar una aplicación digital en la que los
pacientes con estos tratamientos puedan tener toda la información actualizada y al
mismo tiempo puedan registrar su toma de medicación y cualquier efecto que puedan
sufrir al respecto. El objetivo de este programa de educación en información al paciente
sería doble, por un lado, proveerle de la información médica más actualizada y fiable y
por otro lado, prevenir comportamientos de riesgo ya sea por exceso de confianza o por
miedo al tratamiento.
Las responsabilidades del paciente, así como los medios a ofrecerle se resumen en la
figura 9.
!
PACIENTE
Responsabilidades
Notificar al Notificar
Conocer NO dar
médico médico y Almacenaje
Seguir px potenciales cualquier fco toda su SIGRE medicación
efectos seguro a 3º
cambio medicación
Medios a ofrecer:
ü Formación sobre su tratamiento
ü Posibles interacciones
ü Objetivos realistas
ü Relevancia de seguir indicaciones
ü Como registrar adecuadamente las tomas Ø Guía para pacientes
ü Como realizar control y almacenaje Seguro Ø Sistema monitorización digital
ü Donde y a quien notificar eventos o cambios: Sistema accesible rápido
ü Consecuencias de dar medicación a 3ª
ü No banalizar / No alarmar
Figura 9: Responsabilidades del paciente en tratamiento con fármacos opioides y recursos necesarios a
8.7. Responsabilidades de las autoridades sanitarias
El papel de las autoridades sanitarias es crítico relación a poder implementar lo

descrito en los puntos 7.1 a 7.6. De esta forma, las dos principales responsabilidades
de las autoridades son:
• Proporcionar a profesionales y pacientes los recursos necesarios ya descritos
en los puntos anteriores
• Asegurar el derecho fundamental de todos los pacientes al tratamiento de su
dolor y por tanto asegurar que el tratamiento con fármacos opioides está
disponible y es accesible a todos los pacientes que puedan beneficiarse de su
uso.
35
8.8. Comentarios sobre otras recomendaciones publicadas
anteriormente en España
Para poder comparar estas recomendaciones con otras realizadas anteriormente en

España se analizaron varias guías o documentos sobre el uso seguro de los opioides, ya
sea por sociedades científicas42 43 44 45 o en diversos informes del Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad en el año 2015 46 y 2017, este último elaborado en consenso
con algunas sociedades científicas47.
En estos documentos existen una serie de carencias que se han intentado suplir en este
trabajo. El documento de 2015 centra la atención en el manejo clínico de los fármacos
haciendo incluso un apartado específico para cada molécula, pero no hablan de las
medidas de salud pública o los necesarios cambios de sistemática y coordinación ni de
programas de formación a prescriptores y dispensadores.
Mención especial merece la guía consenso de 2017, que es el más extenso, donde he
encontrado varios errores de análisis y diagnóstico de la situación en España:
42
Jara C et al. SEOM clinical guideline for treatment of cancer pain (2017). Clin Transl Oncol 2018;20:97–
107.
43
Grupo de trabajo de Opioides. Sociedad Española de Dolor. Decálogo en el manejo de opioides. Última
actualización12 de marzo de 2018. Accedido 10 abril 2021. Disponible en
https://www.sedolor.es/download/decalogo-correcto-manejo-opioides/
44
Grupo de trabajo de Opioides. Sociedad Española de Dolor. Conclusiones de la jornada del Grupo de
Opioides. Madrid 10 de marzo de 2018. Accedido 10 abril 2021. Disponible en:
https://www.sedolor.es/download/conclusiones-la-jornada-del-grupo-opioides-madrid-10-marzo-2018/
45
Guía consenso sobre el buen uso de analgésicos opioides. Gestión de riesgos y beneficios. SEMFyC,
FAECAP, SECPAL. Financiado por el Ministerio de Sanidad. Valencia, Junio de 2017. Accedido el 10 de abril
de 2021. Disponible en:
https://pnsd.sanidad.gob.es/profesionales/publicaciones/catalogo/bibliotecaDigital/publicaciones/pdf/
2017_GUIA_Buen_uso_opioides_Socidrigalcohol.pdf
46
Prácticas seguras para el uso de opioides en pacientes con dolor crónico. Informe 2015. Documento de
consenso sobre prácticas para el manejo seguro de opioides en pacientes con dolor crónico. Ministerio
de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Madrid 2015. Accedido el 10 de abril de 2021. Disponible en:
https://www.mscbs.gob.es/gl/biblioPublic/publicaciones.do?metodo=detallePublicacion&publicacion=1
6593
47
Guía consenso sobre el buen uso de analgésicos opioides. Gestión de riesgos y beneficios. SEMFyC,
FAECAP, SECPAL. Financiado por el Ministerio de Sanidad. Valencia, Junio de 2017. Accedido el 10 de abril
de 2021. Disponible en:
https://pnsd.sanidad.gob.es/profesionales/publicaciones/catalogo/bibliotecaDigital/publicaciones/pdf/
2017_GUIA_Buen_uso_opioides_Socidrigalcohol.pdf
36
Þ Expone que en las últimas dos décadas se ha pasado de una opiofobia a una opiofilia
y que esto ha impactado sobretodo en el aumento de uso de opioides en el
tratamiento de dolor crónico no oncológico y detalla que entre las causas de este
aumento se encuentra que la sociedad tolera menos el dolor y el sufrimiento, la
mayor sensibilización de los profesionales frente al dolor y la creación de unidades
específicas contra el dolor. Desde el punto de vista ético es más que discutible el
apuntar a la sociedad como culpable al no tolerar el dolor suficientemente ¿cuál es
el nivel adecuado de dolor que debe soportar la sociedad?, culpan también a los
profesionales sanitarios por ser sensibles al dolor ¿cuánta indiferencia debe tener
un médico ante el dolor de un paciente según estos autores? Y por último hablan
también de que las creaciones de las unidades de dolor han sido parte de los
culpables, cuando es más que reconocido que el papel de especialistas en dolor ha
ahorrado gran sufrimiento a los pacientes agudos, crónicos o terminales.
Þ El análisis que realizan de la situación en Estados Unidos es erróneo al tomar los
datos relacionados con opioides totales (prescripción o ilegales) en lugar de los datos
sólo debidos a prescripción, y de hecho hace alusión a opioides como heroína que
quedan fuera del medio sanitario.
Þ Se habla de alcanzar un equilibrio entre el uso de opioides en aquellos pacientes que
lo precisen mientras que consideran que se ha producido una excesiva prescripción
de opioides en pacientes con dolor crónico no oncológico que usan dosis elevadas a
largo plazo. Al mismo tiempo consideran que la carga económica de usar parches de
fentanilo es muy alta y recomiendan el uso de morfina oral, mucho más económica
a pesar de que la vía transdérmica ofrece una farmacocinética y una forma
farmacéutica de menor riesgo.
Respecto al inicio de tratamiento recomiendan una serie de formularios para
determinar el riesgo de adicción como el Opioid Risk Tool (ORT), Screener and Opioid
Assessment for Patients with Pain-revised versión (SOAPP-R), el Pain Assessment
and Documentation Tool (PDAT) o el Current Opioid Misuse Measure (COMM).
Todas estas herramientas provienen de Estados Unidos donde sabemos que la
situación, el sistema sanitario, la forma de prescripción y la dispensación de estos
medicamentos es diferente por lo que cabe la duda de que estas herramientas sean
adecuadas a nuestro entorno y en cualquier caso, antes de implementarse en
37
nuestro país deberían de ser validadas y testadas clínicamente. Mientras esta
validación se realiza, recomendamos utilizar el SOAPP-R o ORT cuando sea preciso
evaluar el riesgo del paciente.
Þ Respecto a la estratificación del riesgo de adicción a analgésicos opioides,
consideramos que es una clasificación demasiado generalista y poco implementable
a nivel de la práctica clínica, en especial en lo referente a aspectos como la
comorbilidad psiquiátrica, la dependencia física del paciente o los antecedentes
familiares o personales de adicción ya que estos grupos de pacientes serían
clasificados como de alto riesgo y recomiendan evitar o limitar el uso de opioides en
estos grupos.
Þ En otro punto del documento hablan de que los trastornos depresivos y de ansiedad
se asocian a mayor intensidad de dolor y “más quejas”. Dado que el dolor es definido
como una sensación subjetiva y desagradable, que no se han conseguido objetivar
hasta el momento, no parece adecuado puntualizar que las personas con estos
trastornos del humor puedan ser discriminados o que su dolor tenga que ser menos
creíble. De hecho, el documento habla de dolor emocional48 y de dolor psicogénico
o funcional49, términos que nos parecen difícilmente objetivables o diagnosticables.
Lo que sí es objetivable es que los pacientes con determinada medicación
concomitante (como benzodiacepinas) deben de ser monitorizados de forma muy
estrecha, no tanto por su patología sino por la interacción de estos con los opioides,
punto que sí queda adecuadamente reflejado en el documento.
Þ Respecto a la definición de uso indebido y conductas aberrantes, no se realiza en el
documento ninguna distinción de las posibles situaciones clínicas por lo que agrupa
en un mismo término a situaciones muy distintas en su causa y en las medidas de
corrección que se precisan. De hecho, en el término “uso indebido” agrupan tanto
la incorrecta comprensión de las pautas, como la automedicación o el uso de
medicamentos prescritos a terceras personas. Como consecuencia de lo anterior,
48
Definición de Dolor emocional según Guía consenso 2017. Término que hace referencia al com- ponente
psicológico del dolor (sufrimiento y emoción).
49
Definición de Dolor psicógeno o funcional según guía consenso 2017. Dolor que no es causado por una
estimulación nociceptiva ni por una alteración neuronal, sino que tiene una causa psíquica o está pro-
ducido por la intensificación psicógena de un dolor or- gánico. El problema central es la amplificación y la
dis- torsión que ocasiona este estado psicológico.
38
realizan una definición de abuso que es incorrecta a nuestro modo de ver, ya que
incluye el uso intencional no médico para lograr efecto físico o emocional. Nosotros
hemos diferenciado de forma más exhaustiva las posibles situaciones clínicas (figura
10) ya que el abordaje de cada una de ellas necesita poner en marcha medidas y
actividades diferentes. Según nuestra clasificación, un paciente que está realizando
un abuso de su propia prescripción es diferente de la persona (no paciente) que está
usando una medicación o receta que no es suya, en este caso hablamos de adicción.
Es evidente, que ambas situaciones tienen causas diferentes, en el primer caso
puede tratarse de un paciente que está tomando el opioide con más frecuencia de
la prescrita ¿puede ser que esté con dosis demasiado bajas y no tenga bien
controlado el dolor? En el segundo caso no existe una prescripción, ni un paciente
ni un médico que estén controlado ese consumo. El no diferenciar adecuadamente
estas situaciones fue también un grave error en el abordaje de la epidemia en
Estados Unidos y vemos que este error se repite en la mencionada guía consenso de
2017 donde hablan de pseudoadicción para referirse al paciente que busca opioides
con fines analgésicos, un término anticuado (de 1989) y que no resulta de ninguna
utilidad clínica y puede resultar confuso.
Þ Por último, mencionar que las estrategias preventivas que plantea el documento se
centran en las autoridades sanitarias y en los pacientes, pero no implican a los
médicos prescriptores ni a la dispensación, además, se centran en campañas de
formación, control de prescripción, grupos de trabajo o fomentar la investigación en
analgésicos no opioides, pero sin definir de forma concreta el cómo, cuándo y quien
debe realizar tales tareas.
39
Buen-uso médico: Tolerancia-
Dependencia
Prescrito correctamente
Adicción por uso médico

Uso médico
No prescrito correctamente
Uso, mal-uso, abuso de
Potencial riesgo de adicción

(mal uso médico)
Prescripción
Propio paciente
opioides
Potencial riesgo de adicción

(abuso paciente)
Uso no-médico
Otra persona distinta para fines
no-médicos Adicción
(abuso no-paciente)
Ilegal Adicción a opioides ilegales
Figura 10: Clasificación de posibles situaciones asociadas al uso de opioides. Importancia de diferenciar: buen-
uso, mal-uso, abuso y uso no-médico. Fuente: tesis doctoral de E. Regueras.
Tras la 1ª epidemia de opioides se produjo una época de opiofobia50 e infra tratamiento

que se asoció a gran sufrimiento por parte de los pacientes con dolor. Los médicos,
sociedades científicas51 52
y la OMS53 alzaron la voz para erradicar un sufrimiento que
era evitable. Los datos analizados en esta tesis pueden indicar que estamos ante una
nueva época de opiofobia e infra tratamiento que puede estar empujando a muchos
pacientes a aliviar su dolor utilizando producto legal en canales ilegales lo que puede
acabar en uso de producto ilícito.
8.9. Recomendaciones de actividades a implementar en España

para evitar una situación de epidemia de opioides de prescripción
Para elaborar estas recomendaciones se tiene en consideración el proceso que llevó a

desencadenar la epidemia de opioides en Estados Unidos.
50
Zenz M, Willweber-Strumpf A. Opiophobia and cancer pain in Europe. Lancet, 1993; 341(8852): 1075-
6.
51
Campbell JN. Presidential address. Pain Forum. APS. 1996; 1(5)(85-8).
52
TJC The Joint Commission. Joint Commission. [Online].; 2018 [cited 2019 Febrero. Available from:
https://www.jointcommission.org/facts_about_joint_commission_accreditation_standards_for_health_
care_organizations_pain_assessment_and_management/.
53
World Health Organization. Cancer pain relief. [Online].; 1986 [cited 2019 Enero. Available from:
http://www.who.int/iris/handle/10665/43944.
40
Como consecuencia de un deficiente de diagnóstico y cuantificación del problema, las
medidas implementadas por los Estados Unidos ante la epidemia de opioides fueron,
generalmente, dirigidas a las consecuencias en lugar de las causas.
En la figura 11 se presenta lo que, en mi opinión, fueron las verdaderas causas de la

epidemia.
Análisis erróneo de
la situación
Implementación
Medidas
tardía del
dirigidas a
sistema control
consecuencias
dispensación
no las causas
PDMP
Figura 11: principales errores cometidos en Estados Unidos ante la epidemia de opioides. Tesis doctoral de E. Regueras
De estos 3 errores fundamentales se han derivado el resto de errores que han hecho
que la epidemia de opioides en Estados Unidos haya tardado muchos años en ser
controlada y han generado, además, una corriente de opiofobia que podría haberse
evitado. De hecho, este trabajo parece indicar que algunos pacientes elegibles para un
tratamiento legítimo con opioides, han sido expulsados del sistema y obligados a buscar
un alivio del dolor en fuentes ilegales.
A partir del proceso desarrollado en este documento y la realidad española, nuestra

sugerencia sobre cómo debería abordarse el problema se muestra en la figura 12:
41
Medición
Control
Homogeneidad
dispensación
Guías
Coordinación
tratamiento y
multidisciplinar
seguimiento
Figura 12: Claves a implementar para evitar una situación de epidemia en España. Tesis doctoral de E. Regueras
Pasamos a comentar estos ejes, que deberían ser los que se apliquen en España o en
cualquier otro país antes incluso de que se presente la epidemia:
• Medición en cuanto a que se han de establecer estudios de prevalencia,

observacionales y poblacionales para medir de forma fehaciente el número de
pacientes que, estando en tratamiento con opioides, desarrollan dependencia,
adicción, abuso, parada-cardiorespiratoria, sobredosis o mortalidad atribuible al
opioide. Estos estudios deberían de ser anuales y tendrían que ser específicamente
diseñados para los opioides de prescripción, recogiendo, al menos, las siguientes
variables utilizando nuevas tecnologías y sistemas informáticos integrados del SNS
de forma que los profesionales sanitarios no tengan que realizar ninguna tarea
adicional:
Þ Número de pacientes tratados

Þ Molécula prescrita
Þ Número de prescripciones al año por paciente
Þ Dosis, duración y frecuencia en cada prescripción
Þ Dosis por prescripción
42
Þ Parámetros de elegibilidad al tratamiento opioide a nivel clínico, de
comorbilidades y a nivel psico-social.
Þ Indicación terapéutica
Þ Medicación concomitante
Þ Visitas de seguimiento realizadas por el médico
Þ Parámetros de abuso = ha tomado el medicamento de forma diferente a la
prescrita, es decir con más dosis, más tiempo o con más frecuencia.
• Control de la dispensación: implementación de un sistema integrado de receta

electrónica de estupefacientes interoperable en todo el país e incluso interoperable
con otros países de la UE, considerando que España llega a recibir 80 millones de
turistas al año. Este sistema debería integrar también información médico-sanitaria
del paciente que pueda ser relevante para valorar la dispensación del opioide en un
paciente, por ejemplo:
Þ Medicación concomitante que aumenta el riesgo de efectos adversos, como
pueden ser benzodiacepinas
Þ Histórico de prescripciones de opioides, detallando dosis, frecuencias,
médico prescriptor que permita identificar si hay varios prescriptores, varias
moléculas o dosis y frecuencias que no se hayan revisado en mucho tiempo
Þ Histórico de visitas de control y seguimiento con el médico prescriptor
• Guías de tratamiento y seguimiento: en este punto sería fundamental escribir,

consensuar y difundir las siguientes guías de opioides:
Þ Transcribir y adaptar las guías EPF sobre el uso de opioides y generar un plan
de difusión y educación médica de las mismas
Þ Documentos de educación médica a prescriptores y otros profesionales
sanitarios sobre los mecanismos de acción de los opioides, perfiles de
farmacocinética y farmacodinamia, diferencias entre ellos.
Þ Guías sobre el uso de opioides de forma crónica en dolor
Þ Guías y protocolos de uso de opioides en post-cirugía de forma homogénea
en todo el país
43
Þ Análisis científico sobre la fisiopatología del dolor y diferencias, si existen,
entre dolor oncológico y no oncológico
Þ Guías de control y seguimiento del paciente en tratamiento con opioides, si
es posible generando un cuestionario validado que permita hacer
seguimiento remoto del paciente
Þ Guías de inicio y paciente elegible: cuestionario con criterios validados para
elegibilidad donde se incorporen los aspectos clínicos y psicosociales del
paciente, no con el objetivo de excluir a un paciente de alto riesgo, sino con
el objetivo de poner en marcha mecanismos de seguimiento más estrictos y
frecuentes.
Þ Guías de actuación ante un paciente con signos de abuso: cómo realizar la
retirada del medicamento de forma segura y progresiva, cómo y donde
realizar el tratamiento de deshabituación
Þ Guías para la rotación segura de opioides: en qué situaciones clínicas se
deber realizar, cómo hacer la conversión de dosis, como poner en marcha
mecanismos de control durante el proceso.
• Coordinación multidisciplinar: el problema del dolor es complejo y el manejo de los

opioides es altamente complejo, por la propia complejidad del sistema opioide
endógeno. Estas dos complejidades juntas hacen que el uso de opioides en dolor sea
un problema presenten en gran diversidad de situaciones clínicas y de entornos
médico-sanitarios. El tratamiento del dolor está en manos de muchos tipos de
médicos prescriptores como son el médico de atención primaria y especialistas de
traumatología, reumatología, unidades de dolor, cirugía, ginecología, pediatría,
oncología y casi cualquier especialidad médica tiene patologías asociadas al dolor
severo. Es por tanto imprescindible que todas las medidas que se pretendan
implementar tengan un carácter multidisciplinar para involucrar todos los
profesionales que tienen contacto con el paciente en el momento de la prescripción,
la dispensación o la monitorización de su tratamiento con opioides. Para ello será
necesario:
44
Þ Disponer de foros de coordinación y comunicación donde generar
documentos y guías consensuadas entre todas las áreas sanitarias de forma
que los criterios y medidas sean homogéneas.
Þ Ofrecer recursos digitales que permitan la coordinación fácil, inmediata de
los médicos, farmacéuticos que estén actuando sobre un mismo paciente.
Þ Establecer un sistema de consulta rápida entre los especialistas en dolor y
cualquier sanitario que precise ayuda ante un caso complejo, evitando la
necesidad de derivar al paciente y formando al prescriptor ante las dudas
que le puedan surgir.
• Homogeneidad: importante que exista una uniformidad de mensajes y criterios en

torno a los tratamientos con opioides para asegurar que las actuaciones médicas son
homogéneas y que los mensajes que se trasladan a los pacientes son sólidos y
basados en la evidencia. Los mensajes contradictorios confunden al paciente y
pueden añadir riesgo al tener el paciente la sensación de que no existe un claro
consenso sobre los riesgos asociados a la medicación opioide o con respecto a su
valor terapéutico.
En definitiva, lo que se precisa es una visión más preventiva y más holística de un

problema que puede prevenirse y controlarse fácilmente con los medios tecnológicos
actuales sin caer en la limitación o restricción que puedan comprometer el correcto y
ético tratamiento de los pacientes que sufren dolor.
45
9. Conclusiones
• Se ha observado un creciente clima de opiofobia injustificado en nuestro país

que puede poner en riesgo el adecuado tratamiento de los pacientes con dolor.
• Todos los pacientes tienen derecho al alivio del dolor, que es un derecho
fundamental
• Los fármacos opioides son elementos indispensables e insustituibles en el
control del dolor moderado-intenso y han demostrado eficacia y seguridad
incluso a largo plazo.
• El manejo de estos fármacos ha de ser realizado por profesionales sanitarios
competentes, adecuadamente formados y actualizados en relación a la
evaluación y manejo del dolor, así como en relación al manejo, control,
monitorización y dispensación de estos fármacos
• Los médicos y farmacéuticos implicados en la prescripción, dispensación y
monitorización de los pacientes en tratamiento con opioides deben disponer de
los medios y tiempo necesarios para realizar esta labor de forma adecuada.
• Las presentes guías indican de forma detallada las recomendaciones para la
evaluación del paciente, el inicio del tratamiento, la monitorización y
discontinuación del tratamiento. Son recomendaciones que en ningún caso
deben sustituir el criterio clínico del médico responsable de la prescripción.
• La prescripción y monitorización deben realizarse siempre de forma
personalizada, teniendo en cuenta las características y circunstancias del
paciente y su entorno psico-social.
• Los fármacos opioides han de formar parte de una estrategia multimodal.
• Cada medicamento opioide y cada vía de administración define un tipo de
dolor/tipo de paciente más adecuado: La elección del tratamiento ha de
realizarse de forma personalizada e individualizada
• El buen uso médico de los opioides reduce mucho el riesgo de efectos adversos
incluso en tratamientos a largo plazo.
• Los eventos adversos deben intentar anticiparse y en la medida de lo posible
tratarse, teniendo en cuenta que los más frecuentes son de tipo gastrointestinal.
46
• Debe educarse al paciente para asegurar su vigilancia activa de síntomas o
eventos adversos, así como para conseguir una adecuada monitorización,
cumplimentación y control de la medicación.
• Las presentes guías presentan también las responsabilidades de médicos,
farmacéuticos y pacientes, así como los recursos que estos necesitan para
cumplir con ellas.
• Las autoridades sanitarias tienen la responsabilidad de proveer de estos recursos
y de asegurar que todos los pacientes tengan acceso al tratamiento opioide si así
lo determina el médico responsable de su tratamiento.
• El tratamiento con fármacos opioides no debe negarse a ningún paciente que
sufra dolor, incluyendo a pacientes con historia de abuso de sustancias o
pacientes con patología psicológica o psiquiátrica. Estos pacientes tienen
derecho al control del dolor, aunque supongan un reto más complejo para el
sistema.
• El objetivo de alcanzar un buen uso médico de los fármacos opioides para
controlar de forma óptima del dolor de los pacientes se debe conseguir
implementando nuevas medidas y recursos, nunca a limitando el acceso o el uso
de estos fármacos.
• Las medidas a implementar en los próximos años pasan por aumentar los
mecanismos de medición de prevalencia e incidencia, mejorar los sistemas de
control de dispensación homogéneos y conectados electrónicamente,
desarrollar de forma más exhaustiva guías como las que se presentan en este
documento, favoreciendo la coordinación multi-nivel y multi-disciplinar dentro
del sistema sanitario y actuando de forma homogénea en todos los niveles
asistenciales y regulatorios.
47

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Guías de recomendaciones de práctica clínica para el buen uso médico

CON LOS AVALES DE:

Los analgésicos opioides son fármacos imprescindibles e insustituibles en el tratamiento

además, un derecho humano reconocido internacionalmente, sin embargo, el miedo y

rechazo al uso de opioides como consecuencia de la situación de epidemia vivida en

Meyers y Quenzer en su libro de psicofarmacología, donde hablan de que un miedo

infundado a la adicción ha privado a muchos pacientes de recibir un adecuado alivio de

su dolor1. El tratamiento del dolor es responsabilidad de varios profesionales sanitarios

años debido fundamentalmente a la mayor supervivencia de los pacientes que sufren

patologías oncológicas y no oncológicas. En este entorno se hace fundamental aportar

no-oncológico (persistente o recurrente) de duración superior a 3 meses. En estas guías

se ofrecen pautas concretas para abordar la selección del paciente elegible a

tratamiento con opioides, así como para el inicio, seguimiento, monitorización o

discontinuación del tratamiento. Adicionalmente se establecen recomendaciones sobre

las responsabilidades y recursos que afectan a médicos, farmacéuticos y pacientes.

Finalmente se aportan puntos de mejora que se deberán implementar en relación al

sistemas de medición de prescripciones y eventos adversos, optimizar la dispensación

con el uso de nuevas tecnologías, avanzar en la coordinación multidisciplinar y

contradecir ninguna otra guía o protocolo establecido a nivel de sociedades científicas

o instituciones sino servir de guía y ayuda en el día a día de la práctica clínica

incorporando las recomendaciones que consideramos más adecuadas a la realidad

de los fármacos opioides.

La prescripción de opioides está sometida a estricta vigilancia, a permanente crítica y a

continua sospecha desde que se declaró la epidemia de opioides en Estados Unidos. La

correcta prescripción de estos medicamentos requiere un buen conocimiento de su

farmacodinamia y farmacocinética (1), una buena formación en la fisiopatología del

puedan sustituir o combinarse con estos medicamentos en una estrategia multimodal

La profunda preocupación y reciente polémica acerca del “sobre-uso” de opioides en

asociado a graves consecuencias6 en forma de adicciones y mortalidad, así como de

La epidemia de opioides en Estados Unidos ha tenido un gran impacto, no sólo en la

cantidad y forma de prescribir estos fármacos, sino también en la estigmatización de los

pacientes tratados con estos medicamentos, debido fundamentalmente a la creencia de

estigma y hostilidad en el sistema sanitario”9.

Los analgésicos opioides son fármacos imprescindibles e insustituibles en el tratamiento

además, un derecho humano reconocido internacionalmente, sin embargo, el miedo y

rechazo al uso de opioides como consecuencia de la situación de epidemia vivida en

Meyers y Quenzer en su libro de psicofarmacología, donde hablan de que un miedo

infundado a la adicción ha privado a muchos pacientes de recibir un adecuado alivio de

limitación en el correcto tratamiento de los pacientes. El riesgo de adicción se

encontrar el óptimo equilibrio entre ambas fuerzas.

dolor crónico no-oncológico (persistente o recurrente) de duración superior a 3 meses.

horizontes temporales en relación al uso de fármacos opioides: corto plazo (4 a 12

semanas), medio plazo (13 a 26 semanas) y largo plazo (>26 semanas)12.

contradecir ninguna otra guía o protocolo establecido a nivel de sociedades científicas

o instituciones sino servir de guía y ayuda en el día a día de la práctica clínica

incorporando las recomendaciones que consideramos más adecuadas a la realidad

médicos un marco de actuación sobre el que se deberá individualizar la decisión clínica

final en base a la situación concreta del paciente y sus circunstancias particulares. En

no se siguen. Las recomendaciones solo se vuelven clínicamente efectivas si la fuerza de

la recomendación se considera se integra en la atención individual del paciente, incluida

la toma de decisiones compartida con los pacientes. La decisión de si se ha seguir una

de los pacientes individuales y los recursos disponibles.

La elaboración de estas guías se ha basado en el análisis y adaptación de las guías EPF

Multidisciplinar del Dolor (SEMDOR) Ambos organismos son multidisciplinares

incluyendo profesionales sanitarios de las siguientes ramas: médicos (atención primaria,

unidad de dolor, anestesia, rehabilitadores…), farmacéuticos, enfermeros, psicólogos

clínicos, ondontólogos y fisioterapeutas entre otros.

4. Papel de los opioides en el tratamiento del dolor