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    Formato Reembolso Asistencial

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    SOLICITUD DE REEMBOLSO ASISTENCIAL POR ATEL

    SUCURSAL FECHA DE SOLICITUD (DD/MM

    DATOS DEL SOLICITANTE


    NOMBRES Y APELLIDOS
    TIPO Y N° DE IDENTIFICACIÓN TELEFONO(S) DE CONTACTO
    CIUDAD Y DIRECCION DE DOMICILIO
    ABONO EN CUENTA AHORROS CORRIENTE PAGO EN CHEQUE
    NOMBRE DE LA ENTIDAD N° DE CUENTA

    RELACION DE REEMBOLSOS POR TRANSPORTE

    Tipo de traslado
    N Destino (Ciudad, Dirección y Nombre (Urbano,
    Fecha del traslado (dd/mm/aaaa) Origen (Ciudad y Dirección)
    ° de la IPS ó MD que atiende el servicio) Intermunicipal,
    Taxi, Otro)

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    VALOR TOTAL DE LA SOLICITUD DE REEMBOLSO $


    VALOR SOLICITUD (EN LETRAS)

    FIRMA Y CEDULA DEL SOLICITANTE DEL REEMBOLSO

    CAMPOS PARA DILIGENCIAR UNICAMENTE POR COLMENA SEGUROS


    TIPO DE EVENTO ACCIDENTE DE TRABAJO ENFERMEDAD LABORAL N° DEL ATEL
    OBSERVACIONES:
    QUIEN AUTORIZA: N° AUTORIZACIÓN
    VALOR AUTORIZADO $
    VALOR AUTORIZADO (EN LETRAS)
    INSTRUCCIONES GENERALES PARA EL DILIGENCIAMENTO DEL FORMATO

    Nota: La elaboración del reembolso se deberá diligenciar en letra legible

    Fecha de elaboración: Se debe de colocar la fecha en que se diligencio el Reembolso.


    Datos del solicitante

    Diligenciar nombre completo del Solicitante, cédula de ciudadanía del solicitante, ciudad y dirección completa, teléfonos de contacto (fijo y celular).
    Si el pago se solicita por transferencia electrónica diligenciar número de cuenta, entidad bancaria, tipo de cuenta (ahorros/corriente)
    Si el pago se solicita en cheque, señalar el campo indicado
    Fecha de traslado: fecha en la cual el paciente asistió a cada una de sus citas y terapias.
    Origen: Ciudad y dirección de donde se traslada el paciente.
    Destino: Nombre de la entidad donde se brindó la atención al paciente.
    Tipo de traslado: Indicar si el traslado se realizó en Taxi, Bus, Metro, Intermunicipal.
    Acompañante: Indicar si el paciente asistió a su cita y/o terapia acompañado.
    Valor del traslado: Indicar el valor asumido para cada uno de los trayectos.
    Valor Total: Se debe colocar en número y letras el valor exacto a reembolsar, en caso de utilizar mas de 1 hoja se debe totalizar en la última.
    Firma del solicitante: Firma del solicitante del reembolso

    NOTA:
    *EL DOCUMENTO NO PUEDE PRESENTAR TACHONES, ENMENDADURAS NI CORRECCIONES.
    *POR CADA FECHA RELACIONADA SE DEBE ADJUNTAR COPIA DE LA HISTORIA CLÍNICA Y/O CONSTANCIA DE LAS TERAPÍAS.
    ATEL

    CITUD (DD/MM/AAAA)

    QUE
    A

    Soportes (SI /NO)


    Acompañante Valor del
    (Espacio para diligenciar
    (SI / NO) traslado
    por Colmena Seguros)
    AOF-F-07 V1.4 06/2015
    TO

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